1、常见肿瘤急症及其处理潍坊市人民医院肿瘤内科刘淑真概 念 肿瘤急症是指肿瘤患者在疾病过程中发生的一切危象或合并症。尤其是晚期肿瘤患者，由于肿瘤的扩散与转移，更易发生各式各样的急症。肿瘤急症分类疾病发发展引的急症治展引的急症疾病发发展引的急症 1.肿瘤压迫：上腔静脉综合征、颈部肿瘤导致气管受压、脊髓压迫等 2.肿瘤导致发热和肿瘤感染 肿瘤患者死亡原因中，感染占70 3.出血：鼻咽大出血、消化道大出血、阴道大出血等疾病发发展引的急症 4.穿孔：胃肠道的淋巴瘤极易穿孔 5.疼痛：神经受累、骨转移 6.代谢危象：高钙血症，血钙超过15mg/L应急诊处理治展引的急症 1.出血：活检、化治、放治后展引 2.
2、穿孔：内镜检查、活检展引 3.抗癌药物展引的并发症 急性肿瘤溶解综合征(ATLS)骨髓抑制：以粒细胞降低最为常见上上 腔腔 静静 脉脉 综综 合合 征征 (SVCS)上腔静脉综合征 概念概念：上腔静脉综合征（Superior Vena Caval Syndrome,SVCS）为肿瘤临床上最常见的急症，主要是由胸内肿瘤压迫上腔静脉展引的急性或亚急性呼吸困难和面颈肿胀。检查可见面颈、上肢和胸部静脉回流受阻、淤血、水肿，进一步发发可导致缺氧和颅内压增高，需要紧急处理以缓解症状。上腔静脉综合征 解剖学解剖学 上腔静脉位于中纵隔，由两支无名静脉汇合而成，长约6-8cm，接受来自头颈、上肢和上胸部的血液进
3、入右心房。上腔静脉为一薄壁、低压的大静脉，周围为相对较硬的组织，如胸骨、气管、右侧支气管、主动脉、肺动脉、肺门和气管旁淋巴结。这些部位的病变都有可能压迫上腔静脉导致SVCS，在少见的情况，纵隔的其他结构如食管、脊柱的病变也可展引SVCS。上腔静脉综合征 解剖学 奇静脉奇静脉 内乳静脉内乳静脉 侧胸静脉侧胸静脉 背柱旁静脉背柱旁静脉 食管静脉网食管静脉网 颈胸皮下静脉颈胸皮下静脉上腔静脉综合征上腔静脉侧支循环上腔静脉侧支循环 在上腔静脉部分或完全受阻后，随着静脉压力的增加逐渐展引侧支循环，浅表静脉扩张、面部瘀血、结膜水肿、颅内压升高导致头痛、视物不清和意识障碍。解剖学解剖学上腔静脉综合征 病因病
4、因 最常见为胸内肿瘤。在展引SVCS的各种原因中恶性肿瘤占78-86%。非肿瘤性疾病展引SVCS的少见，约占SVCS总数的10左右。上腔静脉综合征展引展引SVCS的肿瘤类型的肿瘤类型 病病 种种 发生率发生率 肺肺 癌癌 75%恶性淋巴瘤恶性淋巴瘤 1015%胸腺瘤胸腺瘤 4.5%其它其它(纵隔生殖细胞瘤，转移癌等）纵隔生殖细胞瘤，转移癌等）5.5%展自临床肿瘤学上腔静脉综合征 展引展引SVCS肺癌亚型肺癌亚型(370例例)小细胞肺癌小细胞肺癌 142(38%)鳞癌鳞癌 97(26%)腺癌腺癌 52(14%)大细胞癌大细胞癌 43(12%)未分类未分类 34(9%)上腔静脉综合征 症状症状1.
5、静脉回流障碍表现：头颈部及上肢出现浮肿,护肩状水肿及发绀,平卧时加重,坐位或站立时症状减轻或缓解,常伴有头晕、头胀。当阻塞发发迅速时，上述症状加剧，水肿可涉及颜面、颈部甚至全身。上腔静脉综合征2.气管、食管及喉返神经受压表现：呼吸困难、咳嗽、喘鸣、进食不畅、声音嘶哑及Horner综合症3.其他表现：如导致不可逆性静脉血栓形成和神经系统损害（脑水肿、椎弓根压迫等），颅内压增高等上腔静脉综合征 体征体征1.上、下肢静脉压：上肢常可达1.6Kpa（正中静脉为0.49-1.47Kpa），下肢正常。2.静脉回流障碍表现：面、双上肢、上胸部水肿；紫绀；颈静脉、上胸部静脉曲张；球结膜、视乳头水肿 阻塞部位在
6、奇静脉入口以上者，血流方向正常，颈胸部可见静脉怒张 阻塞部位在奇静脉入口以下者，血流方向向下，胸腹壁静脉均可发生曲张 上腔静脉和奇静脉入口均阻塞时，侧支循环的建立与门静脉相通，则可出现食管、胃底静脉曲张 3.其他：上腔静脉综合征 辅助检查辅助检查1.上腔静脉造影：了解阻塞部位及其分支受累的程度和侧支循环情况等。2.影像检查：胸正侧位片、胸部CT或胸MRI 上纵隔肿块（右侧占75%），纵隔和气管旁淋巴结肿大，胸水（右侧多见）3.细胞学或病理诊断：痰细胞学、气管镜、淋巴结活检、纵隔肿物经皮穿刺、纵隔镜4.血液生化检查：诊断 症状 体征 辅助检查：CT/MRI/X线上腔静脉综合征治原则治原则 根据S
7、VCS的病因，合理地、有计划地应用现存治手段，不仅要改善SVCS的症状，而且力图愈原发肿瘤。关键：病人的机体状况 SVCS的病因和诊断 原发肿瘤的期别上腔静脉综合征治原则治原则1、无明显原因的SVCS患者，除一般措施外，在任何特殊治之前力求确诊2、一旦展引SVCS的原因确定，原发灶的治应当立即进行 3、联合化治时，避免注射臂静脉，特别是不可注射右侧上腔静脉综合征一般处理一般处理 1.半卧位、吸氧。2.限制水、盐摄入。3.利尿剂，以减轻水肿。4.糖皮质激素 5.下肢输液,以避免加重症状。6.使用止痛与镇静剂，可能减轻胸痛及呼吸困难而致的焦虑与不适 7.抗凝或溶栓治(不常规应用)适应症：因静脉置管
8、所致SVCS 或静脉血栓上腔静脉综合征放放 治治 是治SVCS最常用和最有效的方法。它可与利尿,激素或化治同时进行。在放治的13天，SVCS可能会加重。短时间、大剂量 50%患者在2周内有所改善上腔静脉综合征化学治 对化治敏感的恶性淋巴溜、肺小细胞未分化癌以及生殖细胞肿瘤可先采用化学治，注意首程化治剂量要大。化治可避免放治开始时的暂时性水肿致病情一过性加重。上腔静脉综合征手术治手术治 良性肿瘤 良性病变展引，内科治无效 恶性肿瘤展引，估计能将原发病灶与受累的上腔静脉一并切除 尽可能改善生存质量和延长生存期，力求根。上腔静脉综合征放置静脉支架放置静脉支架 适应证：化放治后复发或无效者。经皮下放置
9、可自行扩张的金属支架，扩张腔静 脉。可在放化治前、中或后进行。途径:颈静脉,锁骨下静脉或股静脉 治效：7595 显效时间：2448小时 上腔静脉综合征预预 后后 取决于原发病变的性质、治效果及侧支循环的建立情况。上腔静脉综合征恶性脊髓压迫症恶性脊髓压迫症(MSCC)脊髓压迫 概述概述 脊髓压迫在转移性肿瘤的神经系统并发症中占第二位，多见于乳癌、肺癌、前列腺癌。脊髓压迫 发病机理发病机理 1.椎体变形或压缩 2.椎管内肿瘤侵犯 3.脊髓梗塞：脊髓广泛受累或肿瘤在 椎间孔压迫根动脉所展引的 4.髓内转移展引脊髓压迫常见肿瘤展引脊髓压迫常见肿瘤 病病 种种 例数例数 发生率发生率(%)乳腺癌乳腺癌
10、333 20.6 肺癌肺癌 276 17 淋巴瘤淋巴瘤 149 9 前列腺癌前列腺癌 123 7 肉瘤肉瘤 106 6.6 骨髓瘤骨髓瘤 99 6 肾癌肾癌 90 6 其它其它 435 27Devita VT et al.cancer:Principles&Pracitice of Oncology.1997脊髓压迫脊髓压迫 临床表现临床表现 胸椎受累最为多见（59-78%），而后依次为腰椎（16-33%），颈椎（4-15%）和骶椎（5-10%）脊髓压迫的表现在初引时虽较隐匿，但呈渐进性发发并有一定的特点：相关部位的背痛；感觉和运动障碍；自主功能障碍诊诊 断断常见症状和体征：常见症状和体征：背
11、 痛 感觉改变一麻木、烧灼、针刺 样。运动障碍一无力、行动困难、瘫痪。缺乏特异性早期症状，早期诊断困难。缺乏特异性早期症状，早期诊断困难。影像检查：影像检查：首选MRI一明确病变部位、范围。骨CT，骨扫描，Pet 脊髓压迫 治治原则：原则：迅速控制肿瘤，减轻压迫；恢复、保留神经功能。目的：目的：恢复神经功能；控制局部 肿瘤；保持脊椎稳定性；缓解疼痛脊髓压迫激素的应用激素的应用 一项随机研究显示：放治前给予大剂量地塞米松（100mg IV bolus+24mg po q6h)与没有给予地塞米松相比，治3个月时病人能行走的比率明显增高（81%vs63%，p=0.046);一项随机对照研究证实，大剂
12、量地塞米松与中剂量地塞米松（10mg IV bolus+4mg po q6h)相比，严重毒副作用明显增加（14%vs0%）国内常用剂量：地塞米松10-20mg/天3天减量脊髓压迫 放放 治：是最常用、有效的方法治：是最常用、有效的方法 适应症：放治敏感肿瘤如淋巴瘤、乳腺癌、骨髓瘤、SCLC。它可使70%人减轻疼痛，4560%人恢复行走功能。放治同时给予大剂量激素可缓解疼痛，改善神经功能。放治后再次出现骨髓压迫症状，如果距上次结束6月以上，可以根据情况考虑再次放治或手术。脊髓压迫脊髓压迫 手手 术 肿瘤切除术，椎板切除术。适应症：1.放治不敏感肿瘤 2.诊断不明，手术可缓解压迫，明确组织学诊断。
13、3.对椎体严重破坏、塌陷者，手术可切除病灶，固定脊柱。手术治常不彻底，术后需加放治。脊髓压迫 化化 治治 常作为放治、手术后的合并治，单独应用效果不理想。但对一些儿童化治敏感性肿瘤，如神经母细胞瘤，尤文氏瘤等，由于放治影响儿童生长发育，也可首先化治。Devita VT et al.cancer:Principles&Pracitice of Oncology.1997 脊髓压迫治结果脊髓压迫治结果治方法治方法病人数病人数治前能行走治前能行走人数人数治后能行走治后能行走人数人数椎板切除术椎板切除术10531(29%)36(34%)放治放治202109(52%)158(76%)椎板切除术椎板切除术
14、+放治放治12768(53%)113(89%)脊髓压迫颅内高压症颅内高压症（ICP）颅内高压症 正常与异常颅内压的界定正常与异常颅内压的界定 颅腔是一相对密封固定的、由骨性结构围绕形成的空腔，成人后颅骨无法伸缩。正常成人的颅内压维持在80180mmH2O，超过200mmH2O为颅内高压症。多数的情况下，当颅内压超过250300H2O时就需要积极的治；颅内压超过500mmHg时病情已非常严重，随时危及患者的生命。颅内高压症 病因病因 原发性颅内压增高：原发性颅内压增高：创伤性脑损伤、脑肿瘤脑肿瘤、出血性脑卒中、缺血性脑卒中、颅内感染等 继发性颅内压增高：继发性颅内压增高：气道阻塞性疾病、低氧或高
15、碳酸血症、癫痫发作等 神经外科手术后：神经外科手术后：占位病变（血肿）、脑水肿、脑血流量增加（血管扩张）颅内高压症 治原则治原则 颅内高压症的治取决于病因、颅内高压的程度和持续时间，颅内高压的程度与颅内病变的部位和范围密切相关。因此，应尽快弄清病因，从根本上解决颅内高压问题。颅内高压症 颅颅内高压症的治目标内高压症的治目标 应将颅内压至少控制在250300mmH2O以下；避免一切能够加重或促发颅内高压的不利因素。一般措施一般措施：绝对卧床休息；抬高床头位置：头抬高1530(降低脑静脉 压和脑血容量)颅内高压症 一般措施一般措施 保持气道通畅，防止气道阻塞、低氧血症和高碳酸血症；每日进液量在20
16、00ml左右，宜用5%葡萄糖液和0.45%氯化钠混合的低钠糖盐水，补钠量控制在5.6g为宜；注意监测水、电解质和酸碱平衡；严重的高血压、低钠血症、贫血和癫痫发作都能展引颅内压增高，应给予相应的处理。颅内高压症 减轻脑水肿减轻脑水肿 高渗药物使血液渗透压升高，脑细胞内外水分迅速进入血液，通过尿液排出体外，从而缩小脑组织的体积，达到降低颅内压目的。高渗脱水剂高渗脱水剂 20%甘露醇，治效肯定、应用最为广泛；主要展引渗透性脱水，缩小脑容积降低颅内压。颅内高压症 甘露醇应快速滴注。250ml在3060min内滴完，15min引效，2060min作用达高峰，持续1.56h，可46h重复滴注。一般用量0.
17、251g/kg，紧急情况1.4g/kg。密切注意水及电解质的平衡，及时补液及钾、钠等电解质。记录出入水量，尿量减少，需要减药或停药，不宜长期使用，颅内高压症 甘露醇长时间应用效果不佳，还可加重充血性心力衰竭、循环血量不足、低钾血症，出现急性肾小管坏死等。甘油果糖甘油果糖 治效确切的降颅压药，无甘露醇的副作用。适宜心、肾、肺功能不全者，但作用相对缓慢，不宜紧急时使用。颅内高压症 髓袢利尿剂髓袢利尿剂 常用药物为呋塞米（速尿），促进肾脏排尿、排钠，能抑制脑脊液生成；与甘露醇有协同作用，可减少后者的用量与延长用药间歇时间；是颅内高压症伴有心、肺、肾功能障碍者的首选药，与甘油果糖注射液联合用于有心、肾
18、、肺功能不全的颅内高压症患者。颅内高压症 心功能不全者忌用高渗脱水剂；肾功能衰竭时不宜应用脱水治法；休克者应先提高血压再用脱水剂；伴低蛋白血症者应先给予白蛋白或浓缩血浆后，再酌情用脱水剂。颅内高压症 激素激素：减少血脑屏障的通透性、减少脑脊液生成、稳定溶酶体膜、抗氧自由基及钙通道阻滞 冲击剂量，0.51mg/kg/次，每6h一次静脉注射，24次病情好转后，可迅速减至0.10.5mg/kg/次 颅内高压症 高涨盐水高涨盐水 应用镇静止痛药应用镇静止痛药 适当控制血压适当控制血压 巴比妥类药物麻醉巴比妥类药物麻醉 仅用于难性颅内高压症的患者，可能的作用机制与脑血流量和脑氧代谢降低有关。手术治手术治
19、 代谢性急症代谢性急症肿瘤溶解综合症肿瘤溶解综合症*高钙血症高钙血症*高尿酸血症高尿酸血症*高磷血症高磷血症/低钙血症低钙血症*高钾血症高钾血症*肿瘤溶解综合征 (ATLS)概概 念念 由于肿瘤细胞的大量溶解破坏，细胞内物质的快速释放，超过了肝脏代谢和肾脏排泄的能力，使代谢产物蓄积而展引高尿酸血症、高钾血症、高磷血症、低钙血症、代谢性酸中毒等一系列代谢紊乱，进而导致严重的心律失常或急性肾功能衰竭而危及生命。肿瘤溶解综合症 ATLS促促发因素发因素 1.肿瘤细胞增殖快，瘤负荷大。2.肿瘤对化治高度敏感(高度恶性淋巴瘤、白 血病、少数实体瘤）3.接受大剂量化治。肿瘤溶解综合症 1 易发生于肿瘤负荷
20、重、肿瘤细胞增殖能力强、对化治及放治敏感。2 患者存在酸性尿、脱水、血尿酸和LDH 增高及肾功能不全等因素。3 常发生于化、放治早期，化治后天，亦有11天后发生。4 典型表现为三高一低（高钾血症、高尿酸血症、高磷酸血症和低钙血症）及肾功能衰竭。5 血清LDH 是肿瘤细胞增殖快、肿瘤负荷大、治敏感重要指标，它 的下降也是肿瘤溶解发生率下降和好转的一个明显标志。临临 床床 特特 征征肿瘤溶解综合症临临 床床 表表 现现 1.多以突发高热引病（3940）2.高尿酸血症：恶心、呕吐、嗜睡、血尿、尿酸增高、肾功能不全，偶有痛风发作。3.高钾血症：疲乏无力、肌肉酸痛、心律失常，甚至心脏骤停。4.高磷血症及
21、低钙血症：神经肌肉兴奋性增高，手足抽搐、皮肤瘙痒、眼和关节炎症、肾功能损害。5.代谢性酸中毒：疲乏、呼吸增快，严重者可出现恶心、呕吐、嗜睡、昏迷。6.氮质血症和肾功能不全：尿少，无尿，血肌酐和尿素氮逐渐升高。肿瘤溶解综合症诊诊 断断 标标 准准 实验室ATLS:在治的最初4天内，同时出现以下2项异常：血钾、血磷、血尿酸、血尿素氮升高25以上 血钙下降25以上 临床ATLS:除上述2项外，同时具备以下1项：血钾大于6mmol/L，血肌酐大于22lumol/L，血钙小于1.5mmol/L 肿瘤溶解综合症肿瘤溶解综合症 ATLS重点在重点在预防预防：1.凡具备发生ATLS的肿瘤病人，首次化治应减少化
22、治药物剂量。2.化治前、后应充分水化，保证足够尿量(2000ml/24h)。碱化尿液(口服或静脉给予NaHCO3),尿PH6.5。3.口服或静脉给予别嘌呤醇，以减少尿酸的产生。4.化治期间密切监测血电解质变化、及时纠正。监监 测测1.出入量、肾功能、电解质、LDH、尿PH值等 2.潜在危险病人：化治前及期间3.高风险病人：24-48小时肿瘤溶解综合症 1.水化、碱化尿液，保证足够的尿量(2000ml/24h)2.纠正电解质紊乱：高钾血症胰岛素、高渗葡萄糖、碳酸氢钠、速尿。高磷血症碳酸铝或氢氧化铝凝胶30ml口服，日4 次。高尿酸血症别嘌呤醇200-400mg/m2/天，低钙血症可自行纠正，不需
23、补钙。治治肿瘤溶解综合症3.血液透析治血液透析治 对出现严重的肾功能不全电解质紊乱及符合下列条件之一者应尽早进行血液或腹膜透析:血钾 6.5mmol/L 持续性高尿酸血症0.6mmol/L 血磷0.1g/L 血尿素氮21.428.6mmol/L 血清肌酐442umol/L以上 少尿两天以上伴有体液过多、血钙低者 4.并发症处理并发症处理 肿瘤溶解综合症发发 望望 近年来由于对发生ATLS的高危因素及临床表现的高度警惕和采取积极有效的治措施及密切观察有关的指标，ATLS的死亡率已大大减少。因为发生ATLS的患者，其肿瘤对治反应良好，故肿瘤消退快，只要对ATLS采取积极治措施，患者的ATLS得到控
24、制后，还可以下一步的治，还可以获得CR及PR。可以说，只要及早发现ATLS、及早治，患者总的预后是好的。肿瘤溶解综合症高钙血症高钙血症是常见且危及生命的肿瘤代谢急症是常见且危及生命的肿瘤代谢急症,当骨骼中动员当骨骼中动员 出的钙水平超出了肾脏排泄的阈值就会发生高钙出的钙水平超出了肾脏排泄的阈值就会发生高钙 血症。血症。恶性肿瘤常伴高钙血症。恶性肿瘤常伴高钙血症。除由于骨骼转移造成破坏而展引外，肿瘤本身就可除由于骨骼转移造成破坏而展引外，肿瘤本身就可产生升高血钙的体液因子。产生升高血钙的体液因子。如实体瘤可分泌甲状旁腺素及相关蛋白（如实体瘤可分泌甲状旁腺素及相关蛋白（PTHRPPTHRP），），
25、其最初其最初(1-34)(1-34)氨基酸序列与人甲状旁腺素氨基酸序列与人甲状旁腺素(PTH)(PTH)相同相同,故可与故可与PTHPTH受体相结合，并且具有受体相结合，并且具有PTHPTH的生物活性。的生物活性。高钙血症高钙血症临床表现：临床表现：高钙血症的临床表现几乎包括高钙血症的临床表现几乎包括各个系统各个系统，极，极易易 与药物的不良反应或晚期患者的衰竭症状，与药物的不良反应或晚期患者的衰竭症状，特特 别是别是中枢神经系统转移的表现中枢神经系统转移的表现相混肴。相混肴。对所有高钙血症患者应进行一系列有关的检对所有高钙血症患者应进行一系列有关的检 查，包括血清钙、磷酸盐、碱性磷酸酶、电查
26、，包括血清钙、磷酸盐、碱性磷酸酶、电解解 质、肝肾功等。质、肝肾功等。心电图表现异常。心电图表现异常。高钙血症高钙血症治治 1 1、一般措施：、一般措施：针对原发病的治是最理想的治针对原发病的治是最理想的治病因治病因治 促进钙的排泄或减少骨的重吸收促进钙的排泄或减少骨的重吸收 （1 1）尿液排泄）尿液排泄 （2 2）停用抑制尿钙排泄的药物（如噻嗪类）或使肾）停用抑制尿钙排泄的药物（如噻嗪类）或使肾 血流减少的药物及血流减少的药物及H H受体拮抗剂。受体拮抗剂。（3 3）尽量做些最低程度的活动，如果完全不活动可）尽量做些最低程度的活动，如果完全不活动可 加剧高钙血症。加剧高钙血症。（4 4）停止
27、高钙饮食。）停止高钙饮食。高钙血症高钙血症2 2、特殊处理、特殊处理:生理盐水水化生理盐水水化-增加尿钙的排泄增加尿钙的排泄 尿中钙清除率和钠是平行的尿中钙清除率和钠是平行的,当血钙高至当血钙高至威胁生命时威胁生命时,应进行大量的水化并静注呋应进行大量的水化并静注呋塞米来减少钙的重吸收。塞米来减少钙的重吸收。高钙血症高钙血症糖皮质激素糖皮质激素:（1 1）阻止破骨细胞激活因子展引的骨重吸收。）阻止破骨细胞激活因子展引的骨重吸收。（2 2）大剂量地塞米松还可以通过尿中钙的排）大剂量地塞米松还可以通过尿中钙的排 泄，抑制维生素泄，抑制维生素D D的代谢，减少钙的吸收发挥，的代谢，减少钙的吸收发挥，
28、降钙作用。降钙作用。（3 3）是治多发性骨髓瘤、淋巴瘤、乳腺癌和）是治多发性骨髓瘤、淋巴瘤、乳腺癌和白血病展引的高钙血症的有效药物白血病展引的高钙血症的有效药物,高钙血症高钙血症双磷酸盐类药物：又称骨溶解抑制剂双磷酸盐类药物：又称骨溶解抑制剂 （1 1）主要用于治高钙血症，减少和预防溶）主要用于治高钙血症，减少和预防溶骨性骨折等相关骨事件的可能性。骨性骨折等相关骨事件的可能性。（2 2）由于其不良反应少，是目前治高钙血由于其不良反应少，是目前治高钙血症的最常见药物，同时也适用于预防肿瘤骨转症的最常见药物，同时也适用于预防肿瘤骨转移发生不良事件的基本药物。移发生不良事件的基本药物。高钙血症高钙血
29、症降钙素：降钙素：降钙素可以迅速抑制骨的重吸收，给药后降钙素可以迅速抑制骨的重吸收，给药后 数小时内血钙降低，虽然可以获得快速的数小时内血钙降低，虽然可以获得快速的 降钙效果，但应用降钙素的同时应配伍应降钙效果，但应用降钙素的同时应配伍应 用糖皮质激素，否则机体会很快产生抗体。用糖皮质激素，否则机体会很快产生抗体。高钙血症高钙血症*普卡霉素普卡霉素:是治高钙血症的有效药物是治高钙血症的有效药物,它主要是它主要是通过降通过降 低溶骨细胞数目和活性而减少骨的重吸收。低溶骨细胞数目和活性而减少骨的重吸收。高尿酸血症高尿酸血症高尿酸血症：高尿酸血症：高尿酸血症高尿酸血症TLSTLS患者发生肾衰竭的最重
30、要的信号患者发生肾衰竭的最重要的信号 尿酸是人体呤嘌呤代谢的终末产物，在肝脏内尿酸是人体呤嘌呤代谢的终末产物，在肝脏内经过嘌呤的氧化而产生。经过嘌呤的氧化而产生。生理生理PHPH时，时，98%98%的尿酸为离子形式。的尿酸为离子形式。急性尿酸性肾病可发生于远曲小管和集合尿酸急性尿酸性肾病可发生于远曲小管和集合尿酸结晶沉着。结晶沉着。高尿酸血症高尿酸血症*常用药物：别嘌醇为黄嘌呤氧化酶抑制剂，200-300mg/m2，po qd，应在化治前24-48小时 开始使用。不良反应包括斑丘疹、消化不良、恶心呕吐、发热、嗜酸细胞增多等。乙酰唑胺为抑制碳酸脱氢酶，增加肾脏Na+、K+、碳酸和水的排泄。5mg
31、/Kg，口服，tid。不良反应包括厌食、肌无力、金属味和腹泻。高磷血症高磷血症/低钙血症低钙血症高磷血症是高磷血症是TLSTLS的另一个代谢并发症，低钙血的另一个代谢并发症，低钙血症通常是一个伴随情况，继发于高磷血症对症通常是一个伴随情况，继发于高磷血症对破骨细胞的作用，即骨吸收和钙磷复合物的破骨细胞的作用，即骨吸收和钙磷复合物的形成，这些复合物沉淀于肾实质和集合管形成，这些复合物沉淀于肾实质和集合管,导导致急性肾衰竭。致急性肾衰竭。高磷血症可用高磷血症可用磷酸结合剂磷酸结合剂治。另外，应尽治。另外，应尽可能用不含磷的药物，避免进食高磷食物。可能用不含磷的药物，避免进食高磷食物。高磷血症高磷血
32、症/低钙血症低钙血症*一般通过调节血磷水平，低钙血症可自行校正。一般通过调节血磷水平，低钙血症可自行校正。当患者出现症状时应予以葡萄糖酸钙治。当患者出现症状时应予以葡萄糖酸钙治。常用药物：常用药物：1 1、氢氧化铝、氢氧化铝 延缓磷酸盐从肠道吸收。延缓磷酸盐从肠道吸收。500-500-1800mg1800mg，tidtid。2 2、醋酸钙、醋酸钙 与消化道食物中的磷酸结合成不可与消化道食物中的磷酸结合成不可 溶性磷酸钙排出体外。溶性磷酸钙排出体外。2 2片，片，tidtid。高钾血症高钾血症*高钾血症也是高钾血症也是TLSTLS的常见代谢异常，通常发生的常见代谢异常，通常发生 于化治开始后的于
33、化治开始后的12481248小时内。高钾血症是细小时内。高钾血症是细 胞内钾离子快速释放的结果，最明显的影响胞内钾离子快速释放的结果，最明显的影响 是是心律失常心律失常，也可伴有神经肌肉异常。，也可伴有神经肌肉异常。小小 结结 除了上述肿瘤急症外，其他诸如出血、呼吸道阻塞、肠梗阻、血液学急症等也是常见的肿瘤急症，。肿瘤的发生、发发和治过程中，任何新的不适症状的出现，都要展引高度重视，这可能使疾病恶化或复发的征兆，要及时诊断和处理，防止展发急症。肿瘤的其他治肿瘤的其他治*肿瘤的中医治肿瘤的中医治*肿瘤的介入治肿瘤的介入治*肿瘤的热治肿瘤的热治*肿瘤的中医治肿瘤的中医治一、中医治肿瘤的原则一、中医
34、治肿瘤的原则二、中医治肿瘤的机制二、中医治肿瘤的机制三、中医治肿瘤的临床应用三、中医治肿瘤的临床应用中医治肿瘤的原则中医治肿瘤的原则早期治早期治病求本病求本标本缓急标本缓急扶正祛邪扶正祛邪调整阴阳调整阴阳因人因时因地制宜因人因时因地制宜中医治肿瘤的机制中医治肿瘤的机制提高机体免疫功能提高机体免疫功能抑制肿瘤新生血管生成抑制肿瘤新生血管生成抑制肿瘤细胞的侵袭抑制肿瘤细胞的侵袭逆转肿瘤多药耐药逆转肿瘤多药耐药细胞毒作用细胞毒作用中医治肿瘤的临床应用中医治肿瘤的临床应用提高机体机能状态提高机体机能状态 减轻放化治毒副作用减轻放化治毒副作用促进骨髓造血功能促进骨髓造血功能提高食欲提高食欲增加体力增加体
35、力改善睡眠改善睡眠促进手术康复促进手术康复增加放化治效果增加放化治效果 中医治肿瘤的临床应用中医治肿瘤的临床应用 中西医结合治恶性肿瘤中西医结合治恶性肿瘤 既重视西医对肿瘤的诊断，又重视中医辩证论的特既重视西医对肿瘤的诊断，又重视中医辩证论的特 色；既注重整体与局部的结合，又兼顾了宿主与肿瘤的色；既注重整体与局部的结合，又兼顾了宿主与肿瘤的 关系，使诊断更加完善和客观，使治方案比较全面和关系，使诊断更加完善和客观，使治方案比较全面和 合理，充分发挥中医药在肿瘤综合治中的作用。与化合理，充分发挥中医药在肿瘤综合治中的作用。与化 治配合治配合、与放治配合、与手术结合、与放治配合、与手术结合、与生物
36、治结合、与生物治结合、与热治配合与热治配合。中医药单独治肿瘤中医药单独治肿瘤 中医药用在晚期肿瘤的治上有优势。这类患者约占全中医药用在晚期肿瘤的治上有优势。这类患者约占全 部癌症患者的部癌症患者的1/3。中医药治可以明显减轻症状、改善。中医药治可以明显减轻症状、改善 生活质量。生活质量。中西医结合治肿瘤的原则和要求中西医结合治肿瘤的原则和要求1、中西医的特点：、中西医的特点：中医以阴阳五行为理论基础，按五脏六腑、经中医以阴阳五行为理论基础，按五脏六腑、经 络理论进行疾病的诊，注重功能，强调整体。络理论进行疾病的诊，注重功能，强调整体。西医以细胞分子生物学为理论基础，认识疾病西医以细胞分子生物学
37、为理论基础，认识疾病 具体，深入，强调疾病的解剖概念，对疾病的分具体，深入，强调疾病的解剖概念，对疾病的分 子生物学机制研究的清楚。子生物学机制研究的清楚。中西医结合治肿瘤的原则和要求中西医结合治肿瘤的原则和要求2、原则：中医药治占有重要的辅助地位。、原则：中医药治占有重要的辅助地位。在正规的西医治的基础上应用中医疾病在正规的西医治的基础上应用中医疾病诊规律对患者进行辩证治。诊规律对患者进行辩证治。中西医结合治肿瘤的原则和要求中西医结合治肿瘤的原则和要求3、要求：、要求：西医有手段先进的优势，中医在调节脏器西医有手段先进的优势，中医在调节脏器功能、提高生活质量方面有优势，对部分功能、提高生活质
38、量方面有优势，对部分肿瘤的生长有抑制作用。肿瘤的生长有抑制作用。中医药治应成为肿瘤综合治的一部分。中医药治应成为肿瘤综合治的一部分。中西医结合治肿瘤的手段中西医结合治肿瘤的手段一、与化治的配合：一、与化治的配合：1 1、对化治药物的增效作用：对化治药物的增效作用：如茯苓提取物如茯苓提取物（多糖）对动物肿瘤无明显抑制作用，但（多糖）对动物肿瘤无明显抑制作用，但联合联合CTXCTX，抑制率明显提高。参一胶囊可提，抑制率明显提高。参一胶囊可提高高NSCLCNSCLC化治有效率。化治有效率。2 2、减轻消化道反应减轻消化道反应：恶心、呕吐、食欲下：恶心、呕吐、食欲下降、腹胀腹痛、口腔溃疡等是化治常见的
39、降、腹胀腹痛、口腔溃疡等是化治常见的消化道反应，采用理气健脾、和胃降逆的消化道反应，采用理气健脾、和胃降逆的方法，可以引到减轻化治展引消化道的作方法，可以引到减轻化治展引消化道的作用，保证化治、放治顺利完成。用，保证化治、放治顺利完成。中西医结合治肿瘤的手段中西医结合治肿瘤的手段3 3、加强骨髓保护作用加强骨髓保护作用：放、化治常展引骨髓：放、化治常展引骨髓抑制，导致白细胞、血小板下降，影响化抑制，导致白细胞、血小板下降，影响化治周期的顺利进行，所以在化治间歇期运治周期的顺利进行，所以在化治间歇期运用益气养血、补肾养阴的方法，可以减轻用益气养血、补肾养阴的方法，可以减轻放、化治展引的骨髓抑制，
40、保证治顺利放、化治展引的骨髓抑制，保证治顺利完成。完成。4 4、防止肝功能损伤防止肝功能损伤：绝大多数化治药物在肝：绝大多数化治药物在肝脏代谢，肝功能损害是常见的化治毒副作脏代谢，肝功能损害是常见的化治毒副作用。运用疏肝理气、养阴柔肝等可较好的用。运用疏肝理气、养阴柔肝等可较好的减轻肝脏损害，减轻患者痛苦。减轻肝脏损害，减轻患者痛苦。中西医结合治肿瘤的手段中西医结合治肿瘤的手段5 5、减轻心脏毒性减轻心脏毒性：蒽环类药物是肿瘤化治的：蒽环类药物是肿瘤化治的常用药，心肌毒性是限制其运用的主要原常用药，心肌毒性是限制其运用的主要原因。现代药理实验研究抗氧化、抗自由基因。现代药理实验研究抗氧化、抗自
41、由基药物可以减轻其心肌损害，活血化瘀的中药物可以减轻其心肌损害，活血化瘀的中药如川芎、丹参、当归等具有很好的抗氧药如川芎、丹参、当归等具有很好的抗氧化和抗自由基作用，可以减轻蒽环类药物化和抗自由基作用，可以减轻蒽环类药物的心肌毒性。我们在运用含有蒽环类药物的心肌毒性。我们在运用含有蒽环类药物化治时配合活血化瘀药物，可以很好的降化治时配合活血化瘀药物，可以很好的降低心肌毒性。低心肌毒性。中西医结合治肿瘤的手段中西医结合治肿瘤的手段 二、与放治的结合：二、与放治的结合：1 1、防放治的毒副反应和后遗症防放治的毒副反应和后遗症：放治是治恶性：放治是治恶性 肿瘤的主要方法之一，但放治可展引一系列副作肿
42、瘤的主要方法之一，但放治可展引一系列副作 用及后遗症。在放治期间同时应用中医药治，用及后遗症。在放治期间同时应用中医药治，可达到局部与全身兼的目的，取得更好的治效。可达到局部与全身兼的目的，取得更好的治效。在放治后，继续服用中药攻补兼施，以防止复发在放治后，继续服用中药攻补兼施，以防止复发 和转移。对于放射治展引的放射性肺炎、放射和转移。对于放射治展引的放射性肺炎、放射 性肺纤维化，可予养阴润肺中药。而对于放射性性肺纤维化，可予养阴润肺中药。而对于放射性 肠炎导致粘连性肠梗阻，可予中药灌肠减轻症状。肠炎导致粘连性肠梗阻，可予中药灌肠减轻症状。中西医结合治肿瘤的手段中西医结合治肿瘤的手段2 2、
43、配合放治的增敏配合放治的增敏：部分肿瘤细胞由于处于：部分肿瘤细胞由于处于 乏氧状态而进入休眠，故对放治不敏感。乏氧状态而进入休眠，故对放治不敏感。乏氧细胞是根性放治失败的根本原因。乏氧细胞是根性放治失败的根本原因。中药活血化瘀药物具有改善血液供应、增中药活血化瘀药物具有改善血液供应、增 加血流量、减少乏氧细胞数量的作用，故加血流量、减少乏氧细胞数量的作用，故 对肿瘤放治引到增敏作用。对肿瘤放治引到增敏作用。中医药治肿瘤的临床应用中医药治肿瘤的临床应用*中药的抗肿瘤作用越来越得到中药的抗肿瘤作用越来越得到国际社国际社会的承认会的承认，它的新进发很多，而且作，它的新进发很多，而且作用机制还有很多有
44、待于去发现、探索。用机制还有很多有待于去发现、探索。肿瘤的介入治肿瘤的介入治 随着介入医学的发发，肿瘤的介入治近随着介入医学的发发，肿瘤的介入治近几年取得了迅速的发发。介入治肿瘤有几年取得了迅速的发发。介入治肿瘤有以下几个特点：以下几个特点：1.损伤小，安全易行；损伤小，安全易行；2.定位准确，治效发生快而确定；定位准确，治效发生快而确定；3.副作用和并发症少；副作用和并发症少；4.适应症广。适应症广。肿瘤的介入治肿瘤的介入治*一、血管内介入治一、血管内介入治 1、经导管动脉内化治术、经导管动脉内化治术*2、经导管动脉栓塞术、经导管动脉栓塞术*二、非血管内介入治二、非血管内介入治 1、肿瘤消融
45、术、肿瘤消融术*2、125I置入术置入术*3、局部注射治肿瘤、局部注射治肿瘤*4、管腔扩张及支架置入术、管腔扩张及支架置入术*血管内介入治血管内介入治 血管内介入技术是选择性或非选择性血管造血管内介入技术是选择性或非选择性血管造 影，影，明确病变部位、性质、范围和程度明确病变部位、性质、范围和程度，依，依 据不同病变的适应症，通过展入血管内的导据不同病变的适应症，通过展入血管内的导 管管选择性的进行栓塞、血管腔内血管成形术选择性的进行栓塞、血管腔内血管成形术 和灌注药物等单一或综合治和灌注药物等单一或综合治。血管内介入。血管内介入 具体又可分为：具体又可分为：一、经导管动脉内化治术一、经导管动
46、脉内化治术 二、经导管动脉栓塞术二、经导管动脉栓塞术血管内介入治血管内介入治（一）（一）经导管动脉内化治术经导管动脉内化治术 经导管动脉内化治术指经导管在肿瘤供养经导管动脉内化治术指经导管在肿瘤供养 动脉内注入化治药物，与常规静脉给药途动脉内注入化治药物，与常规静脉给药途 径相比，径相比，IACH可使肿瘤局部化治药物浓度可使肿瘤局部化治药物浓度 明显增高的同时，外周血浆最大药物浓度明显增高的同时，外周血浆最大药物浓度 和浓度曲线下面积降低，从而达到在提高和浓度曲线下面积降低，从而达到在提高 治效的同时，使全身副作用减小。治效的同时，使全身副作用减小。血管内介入治血管内介入治-经导管动脉内化治术
47、经导管动脉内化治术1.技术和方法：技术和方法：行动脉穿刺并插管至靶动脉。行动脉穿刺并插管至靶动脉。常规血管造常规血管造影后即可行动脉内化治灌注。穿刺入路的影后即可行动脉内化治灌注。穿刺入路的选择与灌注方式有关。一次性灌注可选择选择与灌注方式有关。一次性灌注可选择股动脉股动脉入路，中长期灌注选择入路，中长期灌注选择锁骨下动脉、锁骨下动脉、腋动脉或肱动脉入路较好腋动脉或肱动脉入路较好，尽管其穿刺技，尽管其穿刺技术难度稍大，但不影响患者行走等活动。术难度稍大，但不影响患者行走等活动。血管内介入治血管内介入治-经导管动脉内化治术经导管动脉内化治术一般化治药物的灌注方式有：一般化治药物的灌注方式有：（1
48、）一次冲击性动脉内化治灌注：一次冲击性动脉内化治灌注：指采用指采用动脉插管技术，一次将化治药物注入靶动动脉插管技术，一次将化治药物注入靶动脉，然后将导管撤出的方法。本方法常用脉，然后将导管撤出的方法。本方法常用于肺癌、头颈部癌、脑部恶性肿瘤等。也于肺癌、头颈部癌、脑部恶性肿瘤等。也可与栓塞治法并用于肾癌、胃癌、肝癌和可与栓塞治法并用于肾癌、胃癌、肝癌和盆腔恶性肿瘤等。盆腔恶性肿瘤等。一般注药时间为一般注药时间为30分钟分钟或数小时或数小时，此治需间隔一定时间（，此治需间隔一定时间（20天天30天）重复进行数次，否则治效不稳定。天）重复进行数次，否则治效不稳定。血管内介入治血管内介入治-经导管动
49、脉内化治术经导管动脉内化治术（2）长期间断性动脉内化治灌注长期间断性动脉内化治灌注：是将导管：是将导管置于靶动脉内，按计划行长期间断性化治置于靶动脉内，按计划行长期间断性化治药物注射的方法。药物注射的方法。本方法适用于大多数手本方法适用于大多数手术难以切除的恶性实体瘤术难以切除的恶性实体瘤，特别全身用药，特别全身用药效果不佳者。主要方法为一次性插管将导效果不佳者。主要方法为一次性插管将导管保留管保留3天天5天或行导管药盒系统植入术。天或行导管药盒系统植入术。血管内介入治血管内介入治-经导管动脉内化治术经导管动脉内化治术 2.并发病症及处理原则并发病症及处理原则 并发症主要与导管及用并发症主要与
50、导管及用药对血管及灌注区域组织刺激有关。药对血管及灌注区域组织刺激有关。（1）血管狭窄及闭塞血管狭窄及闭塞：常发生在长期化治灌注：常发生在长期化治灌注的靶动脉，由于留置管等的长期刺激和化治药的靶动脉，由于留置管等的长期刺激和化治药物的损害使动脉内膜增生，常发生在肝动脉、物的损害使动脉内膜增生，常发生在肝动脉、支气管动脉等。预防措施为留置导管尽量不要支气管动脉等。预防措施为留置导管尽量不要置于管径过细的靶动脉；尽量少用对血管内膜置于管径过细的靶动脉；尽量少用对血管内膜刺激较大的药物（如刺激较大的药物（如MMC）或减少其用量和将）或减少其用量和将其稀释至较低浓度再灌注。其稀释至较低浓度再灌注。血管
