1、2015年2月3日1常用评估量表1、病人入院护理评估单2、住院患者自理能力评估表（Barthel评定量表）3、入院护理评估单4、跌倒/坠床评估表（Morse跌倒评估表）5、压疮评估表（Braden评分表）6、疼痛评估及护理记录单7、静脉血栓评估表8、导管脱落风险评估表2015年2月3日2 评估注意事项1、任何评估表格，责任护士应先收集资料、发现事实，整理分析资料。2、充分与患者、家属、医生沟通，并查阅资料3、得出的结论一定是患者真实的资料，与患者一致。2015年2月3日3 病人入院护理评估单生活状况及安全评估生活状况及安全评估一般资料特别指导心理社会方面心理社会方面入院介绍入院介绍2015年2
2、月3日4 病人入院护理评估单病人入院护理评估单G:评估表病人入院护理评估单.doc2015年2月3日5自理能力评估表（Barthel评定量表）控制小便修饰进食平地行走床椅转移如厕控制大便穿衣洗澡自理能力评估表上下楼梯2015年2月3日6自理能力评估表（Barthel评定量表）自理能力分级：自理能力分级：1、重度依赖、重度依赖 总分总分40分，全部需要他人照护。分，全部需要他人照护。2、中度依赖、中度依赖 总分在总分在41-60分，大部分需要他人照护。分，大部分需要他人照护。3、轻度依赖、轻度依赖 总分在总分在61-99分，少部分需他人照护。分，少部分需他人照护。4、无需依赖、无需依赖 总分总分
3、100分，无需他人照护。分，无需他人照护。2015年2月3日7BarthelBarthel指数指数：对患者日常生活活动的功能状态进：对患者日常生活活动的功能状态进行测量、个体得分取决于对一系列独立行为的测量，行测量、个体得分取决于对一系列独立行为的测量，总分值在总分值在0-1000-100。2015年2月3日8 护理分级护理级别：依据患者病情和自理能力分为护理级别：依据患者病情和自理能力分为特级护理、一级护理、二级护理、特级护理、一级护理、二级护理、三级护理四个级别。三级护理四个级别。分级方法分级方法1 1、患者入院后应根据患者病情严重程度确定病情等级。、患者入院后应根据患者病情严重程度确定病
4、情等级。2 2、依据患者的、依据患者的BarthelBarthel指数总分，确定自理能力的等级。指数总分，确定自理能力的等级。3 3、依据病情等级和（或）自理能力等级，确定患者护理分级。、依据病情等级和（或）自理能力等级，确定患者护理分级。4 4、临床医护人员应根据患者的病情和自理能力的变化动态调整患者的护、临床医护人员应根据患者的病情和自理能力的变化动态调整患者的护理分级。理分级。2015年2月3日9自理能力分级1、分级依据采用Barthel指数评定量表对日常生活活动进行评定，依据Barthel指数总分，确定自理能力等级。序号序号项目项目完全完全独立独立需部分需部分帮助帮助需极大需极大帮助帮
5、助完全完全依赖依赖1进食10502洗澡303修饰504穿衣10505控制大便10506控制小便10507入厕10508床椅转移1510509平地行走15105010上下楼梯15105Barthel指数总分 注：根据患者的实际情况，在每个项目对应的得分上划V。2015年2月3日10 自理能力分级 分级分级对进食、洗澡、修饰、穿衣、对进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小便、入厕、控制大便、控制小便、入厕、床椅转移、平地行走、上下楼床椅转移、平地行走、上下楼梯梯10个项目进行评定，将各项个项目进行评定，将各项得分相加即为总分，根据总分，得分相加即为总分，根据总分，将自理能力分为重度依赖、中将自理
6、能力分为重度依赖、中度依赖、轻度依赖、无需依赖度依赖、轻度依赖、无需依赖四个等级。四个等级。自理能力自理能力 等级等级等级划分等级划分 标准标准需要照护需要照护 程度程度重度依赖重度依赖总分总分40分分全部需要他全部需要他人照护人照护中度依赖中度依赖总分总分41-60分分大部分需要大部分需要他人照护他人照护轻度依赖轻度依赖总分总分61-99分分少部分需他少部分需他人照护人照护无需依赖无需依赖总分总分100分分无需他人照无需他人照护护2015年2月3日11 实施要求1 1、临床护士应根据患者的护理分级和医师制订的、临床护士应根据患者的护理分级和医师制订的诊疗计划，为患者提供护理服务。诊疗计划，为
7、患者提供护理服务。2 2、应根据患者护理分级安排具备相应能力的护士、应根据患者护理分级安排具备相应能力的护士2015年2月3日12 附录a（规范性附录）-Barthel指数评定量表序号序号项目项目完全完全独立独立需部分帮助需部分帮助需极大帮助需极大帮助完全完全依赖依赖1进食10502洗澡503修饰504穿衣10505控制大便10506控制小便10507入厕10508床椅转移1510509平地行走15105010上下楼梯15105Barthel指数总分 注：根据患者的实际情况，在每个项目对应的得分上划V。2015年2月3日13 附录a（规范性附录）-Barthel指数评定量表Barthel指数评
8、定细则（指数评定细则（10项）项）进食进食：用合适的餐具将食物由容器送到口中，包括筷子（勺子或叉子）取用合适的餐具将食物由容器送到口中，包括筷子（勺子或叉子）取食物、对碗（碟）的把持、咀嚼、吞咽等过程。食物、对碗（碟）的把持、咀嚼、吞咽等过程。10分：可独立进食分：可独立进食 5分：需部分帮助分：需部分帮助0分：需极大帮助或完全依赖他人，或留置胃管。分：需极大帮助或完全依赖他人，或留置胃管。洗澡洗澡5分：准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程。分：准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程。0分：在洗澡过程中需他人帮助。分：在洗澡过程中需他人帮助。2015年2月3日14 Barthel指数评定细则
9、指数评定细则入厕入厕：包括去厕所、解开衣裤、檫净、整理衣裤、冲水等过程包括去厕所、解开衣裤、檫净、整理衣裤、冲水等过程10分：可独立完成分：可独立完成 5分：需部分帮助分：需部分帮助 0分：需极大帮助或完全依赖他人。分：需极大帮助或完全依赖他人。床椅转移床椅转移：15分：可独立完成分：可独立完成 10分：需部分帮助分：需部分帮助 5分：需极大帮助分：需极大帮助 0分：完全依赖他人分：完全依赖他人平地行走平地行走：15分：可独立在平地上行走分：可独立在平地上行走45m 10分：需部分帮助分：需部分帮助 5分：需极大帮助分：需极大帮助 0分：完全依赖他人分：完全依赖他人上下楼梯上下楼梯：10分：可
10、独立上下楼梯分：可独立上下楼梯 5分：需部分帮助分：需部分帮助 0分：需极大帮助或完全依赖他人分：需极大帮助或完全依赖他人。2015年2月3日15 Barthel Barthel指数评定细则指数评定细则修饰修饰：包括洗脸、刷牙、梳头、刮脸等。：包括洗脸、刷牙、梳头、刮脸等。5分：可自己独立完成。分：可自己独立完成。0分：需他人帮助。分：需他人帮助。穿衣穿衣：包括穿脱衣服、系扣子、拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带。：包括穿脱衣服、系扣子、拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带。10分：可独立完成。分：可独立完成。5分：需部分帮助分：需部分帮助 0分：需极大帮助或完全依赖他人。分：需极大帮助或完全依赖他人。控制大便控制
11、大便：10分：可控制大便分：可控制大便 5分：偶尔失控，或需要他人提示分：偶尔失控，或需要他人提示 0分：完全失控分：完全失控控制小便控制小便：10分：可控制小便分：可控制小便 5分：偶尔失控，或需要他人提示分：偶尔失控，或需要他人提示 0分：完全失控，或留置尿管分：完全失控，或留置尿管2015年2月3日16跌倒/坠床评估表（Morse跌倒评估表）静脉输液静脉输液/置管置管/使用药物治疗使用药物治疗步态步态精神状态精神状态跌倒史跌倒史/视觉障碍视觉障碍超过超过1个医学诊断个医学诊断使用助行器使用助行器跌倒跌倒/坠床评估内容坠床评估内容2015年2月3日17跌倒/坠床评估表（Morse跌倒评估表
12、）1、病人曾跌倒（病人曾跌倒（3月内）月内）/视觉障碍视觉障碍 没有没有=0 有有=252、超过一个医学诊断超过一个医学诊断 没有没有=0 有有=153、使用助行器具使用助行器具 没有需要没有需要=0 完全卧床完全卧床=0 护士扶持护士扶持=0 丁形拐杖丁形拐杖/手杖手杖=15 学步车学步车=15 扶家具行走扶家具行走=302015年2月3日18跌倒/坠床评估表（Morse跌倒评估表）4、静脉输液静脉输液/置管置管/使用药物治疗使用药物治疗 没有没有=0 有有=205、步态步态 正常正常=0 卧床卧床=0 轮椅代步轮椅代步=0 乏力乏力/65岁岁/体位性低血压体位性低血压=10 失调及不平衡失
13、调及不平衡=206、精神状态精神状态 了解自已能力了解自已能力=0 忘记自己限制忘记自己限制/意识障碍意识障碍/躁动不安躁动不安/沟通障碍沟通障碍/睡眠障碍睡眠障碍=15 2015年2月3日19跌倒/坠床评估表（Morse跌倒评估表）1.1.评估时机：评估时机：6565岁以上患者、临床上有跌倒危险的岁以上患者、临床上有跌倒危险的病人入院时评估；病人入院时评估；4545分每周至少评估分每周至少评估1-21-2次；次；患者患者病情发生变化或者口服了会导致跌倒的药物时需评估；病情发生变化或者口服了会导致跌倒的药物时需评估；患者转到其他科室时需评估；跌倒后需评估。患者转到其他科室时需评估；跌倒后需评估
14、。2.2.使用药物治疗：指用麻醉药、抗组胺药、抗高血使用药物治疗：指用麻醉药、抗组胺药、抗高血压药、镇静催眠药、抗癫痫痉挛药、轻泻药、利尿药、压药、镇静催眠药、抗癫痫痉挛药、轻泻药、利尿药、降糖药、抗抑郁抗焦虑抗精神病药。降糖药、抗抑郁抗焦虑抗精神病药。2015年2月3日20跌倒/坠床评估表（Morse跌倒评估表）3.453.45分为高度危险，提示病人处于易受伤危险中，应采取相分为高度危险，提示病人处于易受伤危险中，应采取相应的防护措施。应的防护措施。,评分评分4545分确定为跌倒高风险分确定为跌倒高风险,25,254545分为中度分为中度风险风险,25,4545分为高分为高风险（挂警示牌、执
15、行相关防护措施。告知患者或家属并在告风险（挂警示牌、执行相关防护措施。告知患者或家属并在告知书上签字）知书上签字）4 4、相关预防措施请评估护士按照、相关预防措施请评估护士按照MFSMFS分值选择相应预防措施：分值选择相应预防措施：一般措施、标准预防措施、高危险跌倒预防措施。评估护士在一般措施、标准预防措施、高危险跌倒预防措施。评估护士在相应护理措施内根据评估分值选择填写一般措施或标准预防措相应护理措施内根据评估分值选择填写一般措施或标准预防措施或高危险跌倒预防措施。施或高危险跌倒预防措施。2015年2月3日21 压疮评估表（压疮评估表（BradenBraden评分表）评分表）潮湿活动方式感觉营养活动能力摩擦力或剪切力2015年2月3日22 压疮评估表（压疮评估表（BradenBraden评分表）评分表）难免压疮评估表G:评估表评估表成都成都现代医院难免压疮申报及监控表现代医院难免压疮申报及监控表 2.doc压疮评估量表G:评估表压疮评估表.doc2015年2月3日23压疮分期、大小、深度2015年2月3日24 疼痛评估表疼痛评估及护理记录单G:评估表疼痛评估及护理记录单.doc2015年2月3日25 静脉血栓评估表静脉血栓评估表G:评估表静脉血栓评估表.doc2015年2月3日26 管道滑脱评估表管道滑脱评估表G:评估表管道滑脱评估表.doc
