1、知识要点知识要点消化性溃疡的护理（掌握）消化性溃疡的护理（掌握）消化性溃疡治疗原则（掌握）消化性溃疡治疗原则（掌握）临床表现、并发症（掌握）临床表现、并发症（掌握）消化性溃疡的定义（理解）消化性溃疡的定义（理解）4概概 念念 消化性溃疡（消化性溃疡（peptic ulcerpeptic ulcer）:是指主要发生是指主要发生在在胃胃和和十二指肠十二指肠黏膜的慢性溃疡黏膜的慢性溃疡 胃溃疡（胃溃疡（gastric ulcer,GUgastric ulcer,GU）十二指肠溃疡（十二指肠溃疡（duodenal ulcer,DUduodenal ulcer,DU）DUGU5糜烂：糜烂：溃疡：溃疡：黏
2、膜缺损限于黏膜黏膜缺损限于黏膜表层表层黏膜缺损超过黏膜黏膜缺损超过黏膜肌层肌层知识链接知识链接流行病学流行病学常见病、多发病常见病、多发病O O型血多见型血多见青壮年青壮年多发病多发病男女比：男女比：3434：1 110%10%患病患病病因和发病机制病因和发病机制v消化性溃疡发生是由于对、胃十二指 肠粘膜有损害作用的侵袭因素侵袭因素与粘膜 自身防御自身防御-修复因素修复因素之间失去平衡失去平衡的结 果。8病因和发病机制病因和发病机制v幽门螺杆菌感染（幽门螺杆菌感染（HPHP）-主要病因主要病因v胃酸和胃蛋白酶胃酸和胃蛋白酶溃疡形成的决定因素溃疡形成的决定因素v非甾体抗炎药（非甾体抗炎药（NSA
3、IDNSAID）v胃十二指肠运动异常胃十二指肠运动异常v精神遗传因素：精神遗传因素：O O型血型血v其他因素：不良饮食、生活习惯其他因素：不良饮食、生活习惯9 病因和发病机制病因和发病机制黏膜的保护因素：黏膜的保护因素：黏液和碳酸氢盐屏障、粘膜屏障、粘膜血流量、细胞黏液和碳酸氢盐屏障、粘膜屏障、粘膜血流量、细胞更新、前列腺素更新、前列腺素E E（PGEPGE）、表皮生长因子等）、表皮生长因子等损害因素：损害因素：胃酸胃酸/胃蛋白酶、胃蛋白酶、HPHP（幽门螺旋杆菌）、胆盐、胰酶、（幽门螺旋杆菌）、胆盐、胰酶、药物、乙醇、吸烟、饮酒等药物、乙醇、吸烟、饮酒等 10病因和发病机制病因和发病机制v
4、粘膜保护因素粘膜保护因素 粘液粘液粘膜保护屏障破坏粘膜保护屏障破坏 内生前列腺素合成障碍内生前列腺素合成障碍 粘膜血运循环异常粘膜血运循环异常 碱液的中和作用碱液的中和作用 G GU U主要是保护因素减弱主要是保护因素减弱 v 粘膜损害因素粘膜损害因素 HPHP感染感染胃酸、胃蛋白酶消化作用胃酸、胃蛋白酶消化作用 精神、神经、内分泌因素精神、神经、内分泌因素其他：药物、酒精、胆汁其他：药物、酒精、胆汁 DUDU主要是损害因素增强主要是损害因素增强保护因素保护因素损害因素损害因素病因和发病机制病因和发病机制非甾体抗炎药（NSAID）v长期应用NSAID，可导致一系列从糜烂到溃疡的胃肠道粘膜病变.
5、v损伤机制：a.弱酸脂溶性药物,能直接穿过胃粘膜屏障，导致H+反弥散,造成粘膜损伤.b.抑制了环氧化酶活性,从而能抑制内源性前列腺素的合成与分泌，削弱了胃粘膜的保护机制.病因和发病机制病因和发病机制胃十二指肠运动异常v部分DU患者的胃排空比正常人快，特别是液体排空，这使十二指肠球部的酸负荷量增大，粘膜易受损伤.v部分GU患者存在胃运动障碍，表现为胃排空延缓和十二指肠胃反流，前者使胃窦部张力增高，刺激胃窦粘膜中的 G细胞分泌促胃液素，进而增加胃酸分泌.病病 理理vGU多发于胃角和胃小弯。vDU多发生在十二指肠球部，前壁常见。复合性溃疡复合性溃疡临床表现临床表现1慢性过程慢性过程几年、十几年几年、
6、十几年甚至更长甚至更长2周期性发作周期性发作冬春、秋冬冬春、秋冬季节交替发季节交替发作作3节律性上腹节律性上腹部疼痛部疼痛15临床表现临床表现l主要症状主要症状 上腹部疼痛（主要、典型症状）：上腹部疼痛（主要、典型症状）：部位：上腹中部，部位：上腹中部，性质：多为隐痛、胀痛或烧灼痛、性质：多为隐痛、胀痛或烧灼痛、GU GU 进食进食-疼痛疼痛-缓解缓解 中上腹偏左中上腹偏左 餐餐后后 DU DU 疼痛疼痛-进食进食-缓解缓解 中上腹偏右中上腹偏右 餐餐前前l其他症状：其他症状：嗳气、反酸、流涎、恶心呕吐，失眠、多汗等嗳气、反酸、流涎、恶心呕吐，失眠、多汗等16临床表现临床表现v体征体征 活动期
7、活动期：剑突下固定而局限的剑突下固定而局限的 压痛点压痛点，压痛较，压痛较轻轻。缓解期：无明显体征缓解期：无明显体征。17胃溃疡（胃溃疡（GUGU）十二指肠溃疡十二指肠溃疡(DU)(DU)部位部位 性质性质 时间时间 规律规律缓解方式缓解方式 癌变癌变中上腹偏左中上腹偏左烧灼感或痉挛感烧灼感或痉挛感餐后痛餐后痛进食进食-疼痛疼痛-缓解缓解抗酸剂抗酸剂有有上腹正中偏右上腹正中偏右饥饿感或烧灼感饥饿感或烧灼感空腹痛或夜间痛空腹痛或夜间痛疼痛疼痛-进食进食-缓解缓解 抗酸剂、进食抗酸剂、进食无无比较比较思思 考考患者，男性，45岁，3年前偶发中上腹疼痛，呈间歇性，通常于饭前或饭后4-5小时发生，偶尔
8、睡眠时发生疼痛，进食后疼痛好转，有时有嗳气，反酸。问：该患者的医疗诊断？及依据？问：该患者的医疗诊断？及依据？v答案：消化性溃疡：十二指肠溃疡答案：消化性溃疡：十二指肠溃疡v依据：临床表现，餐后或空腹痛。依据：临床表现，餐后或空腹痛。并并 发发 症症21并并 发发 症症1、出血、出血(bleeding)：是上消化道出血上消化道出血最常见的原因最常见的原因轻者：黑便、呕血重者：周围循环衰竭、休克22并并 发发 症症2 2、穿孔、穿孔(perforation)(perforation)症状：剧烈腹痛症状：剧烈腹痛体征：腹肌呈板样僵直，腹式呼吸减弱或消失体征：腹肌呈板样僵直，腹式呼吸减弱或消失叩诊：
9、肝浊音区消失叩诊：肝浊音区消失听诊：肠鸣音减弱或消失听诊：肠鸣音减弱或消失23并并 发发 症症3 3、幽门梗阻、幽门梗阻(pyloric obstruction)(pyloric obstruction)分类分类 暂时性：炎症水肿和幽门平滑肌痉挛暂时性：炎症水肿和幽门平滑肌痉挛 持久性：瘢痕收缩持久性：瘢痕收缩 特征性表现：上腹饱胀不适，餐后加重，呕吐酸腐味宿特征性表现：上腹饱胀不适，餐后加重，呕吐酸腐味宿 食，胃型，食，胃型，空腹时有震水音、空腹时有震水音、抽出抽出胃液量胃液量 200ml200ml。24并并 发发 症症4、癌变、癌变少数少数GU可发生，癌变率在可发生，癌变率在1%以下，以下
10、，DU极少癌变。极少癌变。持续粪便隐血试验阳性，持续粪便隐血试验阳性，应高度怀疑癌变可能！应高度怀疑癌变可能！25实验室和其他检查实验室和其他检查v纤维胃镜检查纤维胃镜检查：有：有确诊价值，作为首选！确诊价值，作为首选！vX线钡餐检查：有线钡餐检查：有确诊价值，直接征象：龛影确诊价值，直接征象：龛影v胃液分析：仅作参考胃液分析：仅作参考vHP检测检测：根除治疗后复查的首选方法：根除治疗后复查的首选方法v大便隐血试验：大便隐血试验：阳性溃疡有活动持续阳性癌变？26实验室和其他检查实验室和其他检查 v临床常用的临床常用的Hp检查方法检查方法 13C-和和14C-尿素呼气试验尿素呼气试验 快速尿素酶
11、试验快速尿素酶试验 血清学试验血清学试验 组织学检查组织学检查27实验室和其他检查实验室和其他检查正常胃十二指肠胃镜像正常胃十二指肠胃镜像食管胃底胃窦胃角胃体28实验室和其他检查实验室和其他检查胃溃疡胃溃疡十二指肠溃疡十二指肠溃疡293031实验室和其他检查实验室和其他检查v 龛 影实验室和其他检查实验室和其他检查龛影龛影33治治 疗疗治疗原则：五点治疗原则：五点v消除病因消除病因 v控制症状控制症状 v促进溃疡愈合促进溃疡愈合 v预防复发预防复发 v避免并发症避免并发症治治 疗疗（一）一般治疗：（一）一般治疗：1 1、急性期注意休息，减少应激；2、饮食要规律，避免刺激性食物，禁忌烟酒；3、停
12、用非甾体累抗炎药等对胃黏膜有刺 激的药物。治治 疗疗(二二)药物治疗药物治疗36治治 疗疗1.1.降低胃酸的药物降低胃酸的药物a a、碱性抗酸剂、碱性抗酸剂:如氢氧化铝、氢氧化镁如氢氧化铝、氢氧化镁饭后饭后1212小时服用，片剂嚼服，乳剂摇匀，避免与小时服用，片剂嚼服，乳剂摇匀，避免与奶制品服用，易形成络合物奶制品服用，易形成络合物不良反应：磷缺乏症，食物减退等，老年人防止不良反应：磷缺乏症，食物减退等，老年人防止骨质疏松骨质疏松镁制剂防止腹泻镁制剂防止腹泻37治治 疗疗1.1.降低胃酸的药物降低胃酸的药物b b、抑制胃酸分泌药物、抑制胃酸分泌药物质子泵抑制剂（质子泵抑制剂（PPIPPI）：）
13、：抑酸最强如奥美拉唑、兰索抑酸最强如奥美拉唑、兰索 拉唑、拉唑、泮托拉唑泮托拉唑 疗程：疗程：DU 4 6DU 4 6周，周，GU 68GU 68周周不良反应：奥美拉唑可引起头晕，服药期间不能开车不良反应：奥美拉唑可引起头晕，服药期间不能开车 H H2 2受体拮抗剂（受体拮抗剂（H H2 2RARA）:如西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁如西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁服药时间：餐中或餐后服用，也可睡前服用，服用抗酸药物服药时间：餐中或餐后服用，也可睡前服用，服用抗酸药物需间隔需间隔1 1小时小时不良反应：输液速度过快可引起低血压和心律失常，西咪替不良反应：输液速度过快可引起低血压和心律失常，西咪替丁
14、服用期间检测肾功能、肝功能和粒细胞丁服用期间检测肾功能、肝功能和粒细胞 治治 疗疗2 2、保护胃黏膜的药物、保护胃黏膜的药物硫酸铝：硫酸铝：餐前餐前1h1h服，不宜与抗酸剂、食服，不宜与抗酸剂、食物同服。物同服。-黑便黑便 枸橼酸枸橼酸铋铋钾：钾：餐前餐前3030分钟服。分钟服。-牙齿黑、牙齿黑、黑便、便秘黑便、便秘 治治 疗疗3 3、抗菌药物、抗菌药物阿莫西林：询问过敏史阿莫西林：询问过敏史甲硝唑：恶心、呕吐。餐后30分钟403.3.根除根除HP:HP:三联疗法三联疗法（疗程7-14天）根除率90治治 疗疗 PPIPPI或胶体铋剂或胶体铋剂抗菌药物抗菌药物奥美拉唑奥美拉唑 40mg/d40m
15、g/d兰索拉唑兰索拉唑 60 mg/d60 mg/d胶体次枸橼酸铋胶体次枸橼酸铋480 mg/d480 mg/d 选择一种选择一种克拉霉素克拉霉素 5001000 mg/d5001000 mg/d阿莫西林阿莫西林 10002000 mg/d10002000 mg/d甲消唑甲消唑 800 mg/d800 mg/d 选择两种选择两种护护 理理 评评 估估v诱因、病因、胃炎病史、服药史（非甾体类抗炎药）、不良嗜好、发病相关因素、临床表现、此次发病与以往有无不同、实验室检查结果、对疾病的认知程度等。主要护理诊断主要护理诊断/问题问题其他其他潜在潜在并发症并发症营养失调营养失调疼痛疼痛上消化道出血、癌变
16、、上消化道出血、癌变、穿孔、幽门梗阻穿孔、幽门梗阻与溃疡疼痛导致摄食量减少与溃疡疼痛导致摄食量减少,消化吸收障碍有关。消化吸收障碍有关。（首优）（首优）与胃肠粘膜炎症、与胃肠粘膜炎症、溃疡有关（首优）溃疡有关（首优）焦虑、知识缺乏等焦虑、知识缺乏等43护理措施护理措施保健指导保健指导饮食饮食心理支持心理支持疼痛护理疼痛护理用药护理用药护理休息与活动休息与活动评估、评估、观察病情观察病情护理措施护理措施-休息活动休息活动活动性溃疡活动性溃疡或或OBOB阳性者阳性者卧床休息卧床休息夜间疼痛者夜间疼痛者加抑酸剂加抑酸剂休息与活动病情轻者可病情轻者可以边工作边以边工作边治疗，但要治疗，但要避免过度劳避
17、免过度劳累累3345护理措施护理措施-饮食饮食营养丰富、易消化、刺激性少的食物 定时定量，少量多餐，细嚼慢咽选择面食、软米饭或米粥为主脱脂牛奶，可选择在两餐之间；戒烟酒46护理措施护理措施-病情观察病情观察评估、观察病情评估、观察病情疼痛的部位、性质、程度、疼痛的部位、性质、程度、持续时间、疼痛特点、诱因、持续时间、疼痛特点、诱因、缓解因素、有无放射痛等缓解因素、有无放射痛等 47护理措施护理措施-疼痛疼痛病情允许可适当活动以分散注意力，剧烈腹痛卧床休息预防饥饿痛，可备制酸性食物，如苏打饼干等可用热水袋敷上腹部，可以缓解疼痛；或针灸止痛药物药物服用时间服用时间副作用副作用注意事项注意事项抗酸药
18、抗酸药餐后餐后1 1小时或睡前小时或睡前食欲不振、便秘食欲不振、便秘乳剂应摇匀，片剂应乳剂应摇匀，片剂应嚼服嚼服H2H2受体拮抗剂受体拮抗剂餐中或餐后餐中或餐后低血压、心律失常低血压、心律失常注意观察肾功能，哺注意观察肾功能，哺乳期应停药乳期应停药硫糖铝硫糖铝餐前餐前1 1小时小时便秘、口干、皮疹便秘、口干、皮疹糖尿病病人慎用，避糖尿病病人慎用，避免与多酶片同服免与多酶片同服铋剂铋剂餐前餐前黑便、牙齿变黑黑便、牙齿变黑使用吸管吸入使用吸管吸入奥美拉唑奥美拉唑餐后餐后初期，头晕初期，头晕避免开车或高度集中避免开车或高度集中注意力工作注意力工作护理措施护理措施-药物药物护理措施护理措施-心理心理心
19、理护理心理护理紧张、焦虑、烦躁引起迷走紧张、焦虑、烦躁引起迷走神经紧张，刺激胃酸分泌神经紧张，刺激胃酸分泌3450保健指导保健指导l生活指导：生活有规律生活指导：生活有规律,避免精神过度紧张，避免精神过度紧张，避免暴饮避免暴饮暴食和食用刺激性食物，以免加重对胃肠粘膜的损伤。暴食和食用刺激性食物，以免加重对胃肠粘膜的损伤。对嗜烟酒者，帮助制定可行的戒烟酒计划，并督促执对嗜烟酒者，帮助制定可行的戒烟酒计划，并督促执行。行。2用药指导：嘱病人慎用或勿用致溃疡的药物，如阿司用药指导：嘱病人慎用或勿用致溃疡的药物，如阿司匹林、咖啡因、糖皮质激素、利血平等，按医嘱正确服匹林、咖啡因、糖皮质激素、利血平等，按医嘱正确服药，不擅自停药和减量，学会观察药效和不良反应，防药，不擅自停药和减量，学会观察药效和不良反应，防止溃疡复发。止溃疡复发。3疾病知识指导：疾病知识指导：帮助病人认识和去除病因，预后良好。帮助病人认识和去除病因，预后良好。4、嘱病人定期复诊。、嘱病人定期复诊。
