1、甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症 病人，女，病人，女，3030岁，怕热、多汗、多食、体重岁，怕热、多汗、多食、体重下降、突眼、脖子增粗、脾气暴躁、心慌气短下降、突眼、脖子增粗、脾气暴躁、心慌气短5 5个个多月。近日因劳累后，出现高热、心悸、急促。多月。近日因劳累后，出现高热、心悸、急促。体检：病人消瘦，神志恍惚，烦躁，体检：病人消瘦，神志恍惚，烦躁，T39.1T39.1，P142P142次次/分，分，R32R32次次/分，分，Bp100/60mmHgBp100/60mmHg，突眼，突眼，甲状腺肿大，可闻及血管杂音。实验室检查：甲状腺肿大，可闻及血管杂音。实验室检查：FTFT4 4、FTFT3
2、3升高，升高，TSHTSH降低。降低。病例导入初步诊断：甲状腺功能亢进、甲状腺初步诊断：甲状腺功能亢进、甲状腺危象。危象。结合上述病例请思考：结合上述病例请思考：1.1.为什么不诊断为为什么不诊断为单纯性甲状腺肿单纯性甲状腺肿？2.2.甲状腺功能亢进时甲状腺功能亢进时T T4 4、T T3 3、TSHTSH与与单纯性甲状腺肿单纯性甲状腺肿有什么不同？有什么不同？3.3.什么是甲状腺危象？怎样治疗、护理？什么是甲状腺危象？怎样治疗、护理？病例导入病例导入甲状腺肿大分度：概概 述述 甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进（简称（简称甲亢甲亢），系指），系指由多种病因导致的甲状腺激素（由多种病因导致的甲状腺激
3、素（THTH）分泌）分泌过多，引起的一组临床综合征。过多，引起的一组临床综合征。临床以甲临床以甲状腺毒症、弥漫性甲状腺肿、眼征为主要状腺毒症、弥漫性甲状腺肿、眼征为主要表现。表现。常见病因以常见病因以GravesGraves病（弥漫性毒性病（弥漫性毒性甲状腺肿）最常见甲状腺肿）最常见。二二.病因和发病机制病因和发病机制1.1.免疫因素：免疫因素：GDGD病人的血清中存在病人的血清中存在TSHTSH受体抗受体抗体（体（TRAbTRAb）。）。95%95%未经治疗的未经治疗的GDGD患者患者TSAbTSAb阳阳性。性。2.2.遗传因素：遗传因素：GDGD有明显的遗传倾向。有明显的遗传倾向。3.3.
4、环境因素：环境因素：如细菌感染、创伤、性激素、如细菌感染、创伤、性激素、锂剂、精神刺激等因素破坏机体免疫稳定锂剂、精神刺激等因素破坏机体免疫稳定性，使有免疫监护和调节功能缺陷者发病。性，使有免疫监护和调节功能缺陷者发病。三三.临床表现临床表现 甲状腺毒症甲状腺毒症（与病情程度成正比）（与病情程度成正比）甲状腺肿大甲状腺肿大（与病情程度不成比例）（与病情程度不成比例）眼征眼征（与病情程度不成比例）（与病情程度不成比例）高代谢综合征：高代谢综合征：低热、怕热多汗、疲乏低热、怕热多汗、疲乏无力、皮肤红润、多食易饥、体重减轻、无力、皮肤红润、多食易饥、体重减轻、脂肪分解加强，血总胆固醇水平下降等。脂肪
5、分解加强，血总胆固醇水平下降等。1.甲状腺毒症表现甲状腺毒症表现为什么？为什么？精精神、神经系统神、神经系统：兴奋性增高，易激动，烦兴奋性增高，易激动，烦躁多虑躁多虑，焦虑、失眠，注，焦虑、失眠，注意力分散意力分散。可出现口、舌、。可出现口、舌、眼睑震颤。眼睑震颤。心心血管系统血管系统：症状：心悸、气短症状：心悸、气短体征体征：心率快，：心率快，BP：脉压：脉压差大，周围血管征差大，周围血管征 心心脏大脏大甲亢心甲亢心 心心律失常律失常（房颤（房颤）造血系统造血系统：WBC降低，降低，LC增多，增多，BPC寿寿命缩短，命缩短，紫癜紫癜 血容量大血容量大 ，出现轻度贫血，出现轻度贫血生殖系统：生
6、殖系统：女性月经减少甚至闭经，男性阳女性月经减少甚至闭经，男性阳痿，偶见乳房发育痿，偶见乳房发育消消化系统化系统：食欲亢进，体重食欲亢进，体重 减轻减轻 ，大，大便便次数增多（不出现便秘次数增多（不出现便秘），肝），肝大及功能损害。大及功能损害。肌肌肉骨骼：肉骨骼：主要是甲亢性周期主要是甲亢性周期性麻痹、少数性麻痹、少数发生慢性甲亢性肌病（发生慢性甲亢性肌病（肌无力肌无力和肌萎缩和肌萎缩)。2.2.甲状腺肿大甲状腺肿大v甲状腺肿大呈甲状腺肿大呈弥漫性、对称性肿大、质软、弥漫性、对称性肿大、质软、无压痛，可随吞咽上下活动无压痛，可随吞咽上下活动。肿大程度与。肿大程度与甲亢程度甲亢程度关系不大关系
7、不大。v在甲状腺上下极可触及震颤，可闻及血管在甲状腺上下极可触及震颤，可闻及血管杂音，杂音，甲状腺震颤和杂音为本病重要的体甲状腺震颤和杂音为本病重要的体征。征。3.3.眼征眼征 （突眼程度与甲亢程度不成正比）（突眼程度与甲亢程度不成正比）单纯性突眼单纯性突眼（良性突眼（良性突眼 ）v突眼度突眼度 1818mmmm，瞬目减少；瞬目减少；v向下看，上眼睑不能随眼球下落；向下看，上眼睑不能随眼球下落；v向上看，前额皮肤不能皱起；向上看，前额皮肤不能皱起；v看近物，眼球辐凑不良。看近物，眼球辐凑不良。*4 4、胫前粘液性水、胫前粘液性水肿肿 多见于胫骨前下多见于胫骨前下1 13 3部位部位 ，多呈对称
8、性。，多呈对称性。早期皮肤增厚、变粗早期皮肤增厚、变粗后期皮肤增厚如橘皮后期皮肤增厚如橘皮或树皮样或树皮样皮损有感觉过敏或减皮损有感觉过敏或减退，或伴痒感。退，或伴痒感。5.5.甲状腺危象甲状腺危象（甲亢恶化的严重表现）（甲亢恶化的严重表现）*发病机理：发病机理：交感神经兴奋交感神经兴奋 但但垂体肾上腺皮质轴应激反应减弱垂体肾上腺皮质轴应激反应减弱使使 大量大量 T3T3、T 4 T 4 释放入血释放入血*诱因：诱因：感染、精神刺激、创伤、严重的药物反应、心感染、精神刺激、创伤、严重的药物反应、心肌梗死、放射性碘治疗早期、甲亢手术前准备不肌梗死、放射性碘治疗早期、甲亢手术前准备不充分等。充分等
9、。*表现表现（重点）（重点）（1 1）原有甲亢症状加重。）原有甲亢症状加重。（2 2）高热（）高热（39390 0C C以上）、以上）、心率快（心率快（140-240140-240次次/分）、分）、呼吸急促、烦躁、大汗、呼吸急促、烦躁、大汗、呕吐、腹泻。呕吐、腹泻。（3 3）休克、昏迷、死亡。）休克、昏迷、死亡。6.6.淡漠型甲亢（老年甲亢）淡漠型甲亢（老年甲亢）多见于多见于老年人老年人，无明显高代谢综合征、眼征，无明显高代谢综合征、眼征和甲状腺肿。和甲状腺肿。主要表现主要表现神志淡漠、嗜睡乏神志淡漠、嗜睡乏力、反应迟钝、心悸、厌食、腹泻等，可力、反应迟钝、心悸、厌食、腹泻等，可伴有心房颤动。
10、若未及时治疗易发生甲亢伴有心房颤动。若未及时治疗易发生甲亢危象。危象。四、有关检查四、有关检查 （一）检查（一）检查血清甲状腺激素升高血清甲状腺激素升高 1 1、TTTT3 3、TTTT4 4：一般均高于正常。：一般均高于正常。2 2、FTFT3 3、FTFT4 4：升高。诊断甲亢的升高。诊断甲亢的首选指标首选指标。3 3、促甲状腺激素（、促甲状腺激素（TSHTSH）降低：降低：是反映是反映垂体轴或甲状腺功能垂体轴或甲状腺功能最敏感最敏感的指标。的指标。vTTTT3 3 、TTTT4 4诊断价值低于诊断价值低于FTFT3 3、FTFT4 4vT T4 4 意义大于意义大于T T3 3（T T4
11、 4全部由甲状腺产生，全部由甲状腺产生，T T3 3 80%80%由由T4T4转换转换 ）4.4.促甲状腺激素释放激素（促甲状腺激素释放激素（TRHTRH）兴奋兴奋 试验阴性。试验阴性。5.5.甲状腺碘甲状腺碘131131摄取率：摄碘率增高且高峰前摄取率：摄碘率增高且高峰前移。移。6 6、三碘甲状腺原氨酸（、三碘甲状腺原氨酸（T3T3）抑制试验阴性：抑制试验阴性：用于鉴别单纯性甲状腺肿和甲亢。用于鉴别单纯性甲状腺肿和甲亢。7.7.甲状腺刺激性抗体（甲状腺刺激性抗体（TSAbTSAb）阳性：阳性：是早期诊是早期诊断断GDGD的重要指标之一。的重要指标之一。五、诊断要点五、诊断要点甲状腺毒症表现、
12、甲状腺肿大、突眼甲状腺毒症表现、甲状腺肿大、突眼FTFT3 3、FTFT4 4或（或（TTTT3 3、TTTT4 4）增高增高TSHTSH降低降低六、治疗要点六、治疗要点 （一）、一般治疗v休息v心情v营养v禁忌：（二）（二）.抗甲状腺药物：抗甲状腺药物：抑制抑制T3T3、T4T4合成合成v硫脲类：硫脲类：甲基硫氧嘧啶、甲基硫氧嘧啶、丙硫氧嘧啶丙硫氧嘧啶v咪唑类：咪唑类：甲巯咪唑（他巴唑）、甲亢平甲巯咪唑（他巴唑）、甲亢平又称又称PTUPTU，阻止阻止T T4 4 转转 T T3 3，甲状腺危象首选甲状腺危象首选1 1、适、适应症：应症：病情轻、甲状腺轻度至中度肿大者。病情轻、甲状腺轻度至中度
13、肿大者。2020岁以下，或孕妇或合并严重心、肝、岁以下，或孕妇或合并严重心、肝、肾疾病等不宜手术者。肾疾病等不宜手术者。术前准备。术前准备。甲状腺次全切除手术复发而不适宜甲状腺次全切除手术复发而不适宜131131I I治治疗者。疗者。作为放射性作为放射性131131I I治疗前后的辅助治疗。治疗前后的辅助治疗。2、剂量与疗程3、不良反应：主要为粒细胞减少，重者可致粒细胞缺乏症。主要发生在初治的23个月内，也可见于治疗的任何时间。应定期随访白细胞计数和分类。最初23月内每周一次，以后每24周复查一次。当外周血白细胞低于310*9/L,或中性粒细胞低于1.510*9/L时,应当停药并使用促白细胞增
14、生药。3.3.放射碘治疗：放射碘治疗：如放射性如放射性131131I I等等4.4.手术治疗：手术治疗：甲状腺次全切除术甲状腺次全切除术破坏破坏 甲状腺甲状腺药物药物131131 I I手术手术病病 情情轻轻中中重重人人 群群各类人各类人老人、小儿、老人、小儿、孕妇、哺乳孕妇、哺乳期禁用期禁用同左同左其其 他他 术前准备术前准备各种治疗对比各种治疗对比请思考：请思考：甲亢的药物治疗及放射碘治疗的甲亢的药物治疗及放射碘治疗的适应症与禁忌症？适应症与禁忌症？5.5.甲状腺危象的抢救甲状腺危象的抢救：*去除诱因去除诱因*吸氧吸氧*降温：降温：物理，药物降温（异丙嗪物理，药物降温（异丙嗪+度冷丁）度冷
15、丁）*用药：用药：PTUPTU 复方碘溶液复方碘溶液 心得安心得安 激素激素过过1-21-2小时小时首选首选哪些诱因？哪些诱因？首选抗甲状腺药物。手术和碘首选抗甲状腺药物。手术和碘131131治治疗均可能加重突眼疗均可能加重突眼甲状腺片甲状腺片 +抗甲抗甲状腺药。状腺药。利尿剂、高枕减轻球后水肿；保护眼利尿剂、高枕减轻球后水肿；保护眼睛；糖皮质激素和免疫抑制剂；眼眶减睛；糖皮质激素和免疫抑制剂；眼眶减压术或球后放射治疗。压术或球后放射治疗。七、护理七、护理（一）护理诊断（一）护理诊断/问题问题 潜在并发症潜在并发症 甲状腺危象甲状腺危象。（二）护理要点（二）护理要点1 1促进身心休息，减少消耗
16、：促进身心休息，减少消耗：2 2、饮食护理：原则、饮食护理：原则3 3、用药护理、用药护理：不可自行减量或停服；不要摄不可自行减量或停服；不要摄入含碘过多的食物，忌用含碘药物；密切入含碘过多的食物，忌用含碘药物；密切观察有无粒细胞减少等不良反应。观察有无粒细胞减少等不良反应。4 4、心理护理：、心理护理：5 5、病情观察：、病情观察：6.6.甲状腺危象的观察及护理甲状腺危象的观察及护理 v1 1、避免诱因、避免诱因 2 2、密切观察病情：、密切观察病情：生命体征、神志、出入量、躁动生命体征、神志、出入量、躁动情况。如发现原有症状加重，出现高热、多汗、心情况。如发现原有症状加重，出现高热、多汗、
17、心率较前加快等要及时通知医生，准备急救药物。率较前加快等要及时通知医生，准备急救药物。3 3、一旦发生甲亢危象配合抢救：、一旦发生甲亢危象配合抢救：吸氧、心电监测、吸氧、心电监测、休息；环境；多饮水，计休息；环境；多饮水，计2424小时出入量；皮肤护理；小时出入量；皮肤护理；降温等。降温等。八八.健康教育：健康教育：1 1、指导用药、指导用药 2 2、防治知识教育、防治知识教育 3 3、避免甲亢危象诱因、监测病情、避免甲亢危象诱因、监测病情 4.4.预后预后 病人，女，病人，女，3030岁，怕热、多汗、多食、体重岁，怕热、多汗、多食、体重下降、突眼、脖子增粗、脾气暴躁、心慌气短下降、突眼、脖子
18、增粗、脾气暴躁、心慌气短5 5个个多月。近日因劳累后，出现高热、心悸、急促。多月。近日因劳累后，出现高热、心悸、急促。体检：病人消瘦，神志恍惚，烦躁，体检：病人消瘦，神志恍惚，烦躁，T39.1T39.1，P142P142次次/分，分，R32R32次次/分，分，Bp100/60mmHgBp100/60mmHg，突眼，突眼，甲状腺肿大，可闻及血管杂音。实验室检查：甲状腺肿大，可闻及血管杂音。实验室检查：FTFT4 4、FTFT3 3升高，升高，TSHTSH降低。初步诊断：甲状腺功能亢进、降低。初步诊断：甲状腺功能亢进、甲状腺危象。甲状腺危象。病例导入结合上述病例请思考：结合上述病例请思考：1.1.
19、为什么不诊断为为什么不诊断为单纯性甲状腺肿单纯性甲状腺肿？2.2.甲状腺功能亢进时甲状腺功能亢进时T T4 4、T T3 3、TSHTSH与与单纯性甲状腺肿单纯性甲状腺肿有什么不同？有什么不同？3.3.甲状腺危象的治疗、护理？甲状腺危象的治疗、护理？病例导入病例导入 病例分析1 1诊断分析诊断分析 该病人有甲状腺毒症表现、甲状腺肿该病人有甲状腺毒症表现、甲状腺肿大并可闻及血管杂音、突眼，大并可闻及血管杂音、突眼，FT4FT4、FT3FT3升升高，高，TSHTSH降低，符合甲亢诊断；此外病人神降低，符合甲亢诊断；此外病人神志恍惚、高热、心动过速、呼吸急促、烦志恍惚、高热、心动过速、呼吸急促、烦躁不安，符合甲状腺危象的诊断。故躁不安，符合甲状腺危象的诊断。故初步初步诊断：甲状腺功能亢进、甲状腺危象。诊断：甲状腺功能亢进、甲状腺危象。
