1、除颤仪的原理及应除颤仪的原理及应用用阜阳市人民医院ICU朱洪阳2013.12.1除颤器的发明除颤器的发明v1947年，BECK等首次在临床上用交流电电击开胸后的心脏而使心室颤动终止。v1952年，ZOLL教授成功装置第一台除颤器-交流电胸外除颤器并应用于临床。v1962年，LOWN等证明直流电比交流电更为安全和有效。从此，成熟的直流电除颤器广泛应用于临床，挽救了成千上万病人的生命！概述概述v众所周知，自1952年美国哈佛大学医学院卓尔卓尔（PUAL ZOLLPUAL ZOLL）教授成功装置世界上第一台除颤器、1965年将体外电击除颤法引入临床以来，体外电击除颤技术与胸外按压、口对口呼吸法构成心
2、肺复苏的三大要素。v除颤电击能量的变化：v1965年：最高能量为720720焦耳。v70年代：最高能量为400400焦耳，v80年代：最高能量为360360焦耳。v90年代：双相波除颤技术逐步成熟，发展了最高能量只需要200200焦耳的低能量除颤技术。“生存链”v尽快联系医疗急救中心Dr.L.Gerber and A.Alvarezw尽早使用心肺复苏法w尽早使用除颤器w尽快进行专业治疗LP20LP12M4735M-SerialCCTNK搏动的产生：搏动的产生：1.SA Node 窦房结(60-100 bpm)2.AV Junction房室结(40-60 bpm)3.Ventricles心室(2
3、0-40 bpm)正常是从窦房结开始博动正常是从窦房结开始博动 Sustained Ventricular Sustained Ventricular TachycardiaTachycardia-室速室速 心室有一个心室有一个异位兴奋灶反异位兴奋灶反复激动复激动窦房结窦房结传导冲动传导冲动Ventricular FibrillationVentricular Fibrillation -室颤室颤 心室有无数心室有无数个异位兴奋灶个异位兴奋灶无序地激动无序地激动窦窦房结传导冲动房结传导冲动.Atrial Flutter-房扑房扑 心房有一个异心房有一个异位兴奋灶反复激位兴奋灶反复激动动窦房结传
4、导冲窦房结传导冲动动AtrialAtrial Fibrillation Fibrillation-房颤房颤 心房有无数心房有无数个异位兴奋灶个异位兴奋灶无序地激动无序地激动窦窦房结传导冲动房结传导冲动.概述v心脏骤停的心电图表现有三种形式：心室纤颤、心室停搏和电机械分离，其中室颤约占全部心脏骤停的三分之二，尤其在心脏骤停的前4分钟内，约90为室颤，所以早期除颤是患者能否存活的关键。v 室颤，是心室出现多灶性局部兴奋的结果，致使心脏完全失去排血功能，心电图表现为：QRST波群完全消失，出现大小不等，极不匀齐（形状、宽度、频率均不规则）的或大（粗）或小（细）的低小波，频率200-500次/分。什么
5、是除颤什么是除颤?所谓除颤就是让足够 的外加瞬间电流使所 有心肌细胞在同一时 间除极，然后同时复 极；由于窦房结兴奋 点最高，它首先发放 激动，恢复正常的博 动。除颤仪的分类v1.按电流：直流和交流除颤器按电流：直流和交流除颤器v2.按波形：单相和双相波按波形：单相和双相波v3.按放置位置：体外和体内按放置位置：体外和体内v4.按操作方式手动除颤器自动体外除颤仪(AED)手动除颤手动除颤完全依靠使用者v分析心率v准备工作将电极片置于病人的胸壁上或将带有导电糊的电极手柄置于病人的胸壁上v设置能量v充电v放电能量设置范围广泛（2-360J)手动除颤手动除颤自动体外除颤自动体外除颤(Auotmatd
6、e Exetmal Defibrlliator，简称AED)AED主要是供未具备高级心脏病人救护训练的初级救护人员使用 自动分析病人的心律如果需要建议使用者自动给予电击小,轻使用方便简单v使用“1-2-3”快速除颤概念“Saving a Life Is As Simple As 1-2-3”AED10除颤波形单相波单相波v该技术应用了40年之久v电击是单向传递 从“A”到“B”v一个大的能量一次性穿过病人的心脏v研究表明单相波能造成患者心肌损伤双相波双相波v双相电流的通过v电击的方向是从“A”到 “B”然后返回”A”v利用这项技术可以大大减小通过心脏的电流量v利用双相波技术可以减少心肌组织的损
7、伤ABAB突发性心脏骤停和除颤突发性心脏骤停和除颤vSCA 突发性心脏骤停不可预知的,任何人 任何地点常伴有室颤(VF)v心脏“传导系统”问题v心脏突然停止跳动v致使血压和脉搏消失v不及时治疗将导致死亡室颤唯一治疗方法v除颤v快速完成没有进行心肺复苏没有进行心肺复苏除颤太迟除颤太迟 CPR CPR CPR 除除 颤颤 0-2%生存率生存率2-8%生存率生存率20%生存率生存率30%生存率生存率%分钟分钟2 24 46 68 81010 ACLS 除除 颤颤 除除 颤颤 除除 颤颤 及时进行心肺复苏及时进行心肺复苏但除颤太迟但除颤太迟及时进行心肺复苏及时进行心肺复苏除颤较快除颤较快及时进行心肺复
8、苏及时进行心肺复苏除颤非常迅速除颤非常迅速高级生命支持及时高级生命支持及时生生 存存 率率 统统 计计除颤每拖延一分钟除颤每拖延一分钟,生还机会下降生还机会下降10%10%！发病至实行除颤治疗的时间发病至实行除颤治疗的时间:(分钟分钟)生生存存率率%时间是影响除颤成功率首要因素时间是影响除颤成功率首要因素电极位置电极位置是影响除颤成功率第二因素是影响除颤成功率第二因素两个电极的安置必须使心脏（首要是心室）位于电流的路径中心。使电流能流过整个心脏。经胸阻抗经胸阻抗是影响除颤成功率第三因素是影响除颤成功率第三因素经胸阻抗经胸阻抗 -TransthoracicTransthoracic impeda
9、nce impedance阻抗阻抗:是对于电流的一种阻力是对于电流的一种阻力高阻抗高阻抗:减少了心脏所接受到的电流值减少了心脏所接受到的电流值影响的因素：影响的因素：皮肤的状况皮肤的状况电极的大小电极的大小电极与皮肤的接触电极与皮肤的接触电击次数电击次数除颤技术着重点除颤技术着重点2000年心肺复苏和心血管急救国际指南指出：“除颤是依靠成功地选择适当的能量，产生有效的电流通过心脏（透心肌电流）来获得除颤效果，同时，对心脏产生最小的电损伤。如果能量和电流太小，一次电击则不能终止心率失常；而如果能量和电流太大，则可能对心脏产生功能性或形态学方面的损失。选择合适的电流还可以减少重复电击的次数，从而减
10、少心肌损伤。”除颤除颤技术要求技术要求 除颤的成功与否，关键因素是电流；除颤的成功与否，关键因素是电流；而选择的能量只是产生电流的手段。而选择的能量只是产生电流的手段。要在正确时间让电流流过心脏要有足够的电流流过心脏要有足够的时间让电流流过心脏要让电流通过所有的心肌细胞 同时，电流也是心肌损伤的罪魁祸首！同时，电流也是心肌损伤的罪魁祸首！电除颤分类同步电除颤：用于心房颤动、扑动，室上性及室性心动过速等的复律。利用病人心电图上的R波触发放电，其电脉冲发生在R波降支。能量选择从低开始，除颤时监测病人心电图，若未转复为窦性心律，可增加电功率，再次电除颤。非同步电除颤：仅用于心室颤动和扑动，此时病人神
11、志多已丧失，应立即除颤，除颤后通过心电示波器观察病人心律是否转为窦性。可多次间断除颤，能量由低到高。禁忌症 (1)病史多年，心脏明显肥大及心房有新鲜血栓形成或近3个月内有血栓史。(2)伴高度或完全房室传导阻滞的心房颤动或扑动。(3)伴病态窦房结综合征的异位性快速心律失常。(4)有洋地黄中毒史、低钾血症时，暂不宜电复律。五、自动体外除颤器五、自动体外除颤器v自动体外除颤器(AED):在紧急情况下使用，可以自动或半自动识别和快速治疗心律不齐。操作者不需要知道在哪些ECG波形出现时需要电击 在全自动模式下，AED可以完全靠自控。而在半自动模式下，操作者必须确认来自AED的电击请求再提供电击 除颤器的
12、主要性能指标除颤器的主要性能指标v最大储能值最大储能值 指在除颤器电击前，必须先向除颤器内的电容器储存电能(用充电方法实现)v释放电能量释放电能量 指除颤器实际向病人释放电能的多少，负载为50时，最大允许误差为15或4J(取较大值)。v释放效率释放效率 这是指释放能量和储存电能之比 15%（持续为30s或在除颤仪自动放电时间内）。v最大储能时间最大储能时间 指电容充电到最大储能值时所需要的时间，充电时间15s。v最大释放电压最大释放电压 指除颤器以最大储能值向一定负荷释放能量时在负荷上的最高电压值 操作步骤1.作好除颤准备，备好各种抢救器械和药品：除颤仪、心电图机、示波器、心肺复苏所需的抢救设
13、备和药品。2.病人平卧于硬板床上，开放静脉通道，充分暴露胸壁。3.术前常规作心电图并心电监护。完成心电记录后把导联线从心电图机上解除，以免电击损坏心电图机。4.选择合适电极板均匀涂抹导电胶，用生理盐水或清水纱布块清洁病人除颤部位的皮肤：贴负极(Apex)处：左腋中线腋下3横指（心尖部）。贴正极(Stenal)处：右锁骨下胸骨右缘（心底部）。5.选择非同步电复律。6.选择合适的能量：单向波形除颤仪成人一般选择300-360J，小儿每公斤体重2J。双向波形除颤仪成人一般选择150-200J，小儿每公斤体重2J。7.充电：充电前嘱其他人人员不得接触病人、病床以及与病人相连接的仪器设备以免触电，然后按
14、下充电开关，屏幕显示到预定能量即为充满。8.充电完毕后将2个电极按电极上图示正确放在病人皮肤处，并施以适当压力使电极板与别人皮肤接触完好，双手大拇指同时按下电极板上的放电键。按钮1为能量选择键按钮2为充电键按钮3为放电键 体外电除颤操作示范注意事项v1、定时检查除颤器性能,及时充电。v2导电膏涂抹要均匀，电极板放的位置要准确，并应与患者皮肤密切接触，保证导电良好。v3、两电极板间距应两电极板间距应10cm，电极之间的皮肤必，电极之间的皮肤必须擦干，否则电流将通过皮肤而不流经心脏。须擦干，否则电流将通过皮肤而不流经心脏。v4、电击时任何人不得接触患者及病床,以免触电v5、对于细颤型室颤者，应先进
15、行心脏按压,氧疗及静推副肾后,使之变为粗颤,再进行电击,以提高成功率。v6、电击部位皮肤可有轻度红斑,疼痛,也可出现肌肉痛,约35天后可自行缓解并发症及处理v心律失常 v电击后心律失常以期前收缩（早搏）最常见，大多在数分钟后消失，不需特殊处理。若 为严重的室性期前收缩并持续不消退者，应使用抗心律失常药物治疗。若产生室速、室颤，可再行电击复律。电击后也可能发生显著的窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞或房室传导阻滞。轻症能 自行恢复者可不作特殊处理，必要时可使用阿托品、异丙肾上腺素，以提高心率，个别病人 可能需要安装临时心脏起搏器。并发症及处理v低血压、急性肺水肿、栓塞 血压下降多见于高能量电击后，若仅为低血压倾向，大多可在数小时内自行恢复；若导 致周围循环衰竭者，应及时使用升压药。急性肺水肿发生率不高，老年人和心功能差者容易发生。一旦发生，应按急性肺水肿抢 救。栓塞的发生率国外报道较高，而国内报道不到 1。可为体循环栓塞，如脑栓塞等，也可为肺栓塞。抗凝和溶栓治疗的评价仍在研究中。并发症及处理v心肌损伤 电击，尤其是高能量电击可引起心肌损伤，心电图上出现 STT 波改变，血心肌酶升 高，约持续数小时到数天。除心梗患者，一般原发病处理既可。
