1、第三章 骨与关节感染n骨痈疽、骨痨的概念和病因病机 n急性化脓性骨髓炎的病原学特点n慢性化脓性骨髓炎的病理学特点 n骨痈疽（化脓性骨髓炎）和关节疽毒（化脓性关节炎）、骨痨的临床表现、诊断和鉴别诊断 第 一 节 概述 骨与关节感染主要包括：n n“疽”或“骨疽”，有时并提：其病变深沉，初起皮色不变，漫肿无头，损害以骨骼为主。n“”：生于关节的，与“阴疽、骨疽”，区分开来，第 二 节 急性化脓性骨髓炎一.定 义：n急性化脓性骨髓炎是指由化脓性细菌引起的骨髓腔骨和骨膜的急性化脓性炎症。中医称为“附骨痈”。多见于10岁以下儿童，四肢长骨干骺端二 概 说：国内：灵柩*痈疽篇：疽，刺节真邪篇“骨蚀”。三国
2、志*魏书记载了第一个骨髓炎医案，为华佗所治。南北朝*陈延之小品方：附骨急痈 附骨缓痈。隋*巢元方：附骨痈，附骨疽，记载好发部位及治法。孙思邈：提出除死骨法。清：开刀除死骨并温补。国外：希波克底、盖伦时代有记录，但无系统疗法。1810 英国的威廉*海伊（William Hey）瘘管扩创，死骨 摘除，灌注疗法。1893 Friedreich 早期扩创处理新鲜开放性骨折，应用于一次世界大战。1927奥尔氏（Willorr）早期制动，石膏封闭创口处理 三十年代 抗菌素的应用，死亡率下降。四十年代 抗菌素+去局部死骨，肌肉填塞腔内疗法。三、好发部位、年龄、感染部位（1）好发部位：上肢20%，肱骨10%，
3、其他10%，下肢80%，股骨20%，胫骨50%，其他10%（2）好发年龄：儿童、男女2-12岁小儿，青壮年（3）感染部位：干骺端（血源性）四、病 因n 致病菌多为，次为，伤寒杆菌，肺炎双球菌。n 途径侵入骨内：n 中医认为主要是：热毒入骨，损伤感染，正气虚弱和发病原因。：由身体远处的某一感染病灶，通过血运播散停留骨组织。因外伤引起开放性骨折或穿透性损伤组织，也可因手术伤口感染，直接累及到骨造成骨的感染，或者手术植入物。由邻近软组织感染直接蔓延到骨组织。病理特点 n病理特点：骨质破坏、坏死、反应性骨膜增生和新骨形成相互并行。早期以破坏、坏死为主，后期以增生、新骨形成为主 转归n取决于患者的抵抗力
4、、细菌毒力和治疗措施的得当与否 n1、身体抵抗力强、细菌毒力弱、能获得及时有效的治疗，病变可能 n2、身体抵抗力弱、细菌毒力强、治疗延误或不当，病灶迅速扩大形成 n3、出现“走黄、内陷”病变，引起脓毒血症、菌血症和败血症等全身感染性病变 干骺端血供示意图五、病理（血源性为例）1 1、脓 肿 形 成途径一：病灶区的脓毒蔓延 穿破骨皮质达骨膜下 P增高，脓毒又经骨小管穿入髓腔 骨骺 关节腔 途径二：脓毒 髓腔（脓）P增高 骨膜下脓肿 软组织扩散(皮下脓肿)窦道 急性血源性骨髓炎的扩 散途径脓肿可直接进入关节腔形成化脓性关节炎2 2、包 壳 形 成 既有破坏，也有修复（增生）骨膜下脓肿形成时，被剥离
5、的一层，反应性，新骨逐渐增厚，形成，有保证骨连续性的作用。3 3、形 成 死 骨：骨骼失去血液供应 首先是 骨膜剥离+骨骼本身营养血管阻塞+死骨脓毒作用 ：骨坏死炎症控制，侧枝循环建立可复活 ：如与周围活骨完全分离称死骨。1.1.干骺端病灶 2.痊愈 3.局限性骨脓肿 4.骨膜下脓肿 5.死骨形成特 点n 急性化脓性骨髓炎的是：n 死骨未形成前为急性期，以后为慢性期 4周以上慢性期n分期：初期(1-2)、成脓期(3-4)、溃后(3周后)六、诊 断1.病史：有损伤史或其他部位有化脓性感染2.症状体征:1)发病快，病势凶，高热（39-40）惊厥或昏迷 2)局部红肿热痛，局部压痛（24-48小时明显
6、 3)患肢喜屈曲，不能主、被动活动3、实验室检查(1)血白细胞计数增高，中性增高,血 沉增高,红血球、血色素下降 (2)血培养阳性 (3)骨膜下穿脓脓液培养阳性4、X线 2周之内 无阳性发现 2周以上 软组织肿胀阴影 骨质疏松 骨小梁紊乱 斑点状骨质吸收,轻微骨膜反应 4周以上 骨膜增生 骨质破坏5、其他检查：CT、MRI、ECT骨扫描。红 肿 热 痛斑点状骨质吸收骨膜反应七、鉴 别 诊 断1 1、急 性 风 湿 热：(1)发热(2)关节痛，游走性，炎症消退，关节正常2 2、化脓性关节炎 （1）部位在关节，红肿热痛 （2）关节穿刺 炎性液体（3）关节活动受限 （4）X线，早期间隙增宽 发展关节
7、间隙变窄3 3、软 组 织 感 染：（1）症状轻（2）局部红肿热痛表浅（3）偏于肢体一侧 4 4、骨 结 核：（1）病史（2）全身症状，局部症状骨髓炎（3）关节穿刺（4）X线以骨质破坏为主5 5、骨 肉 瘤：（1）发热（2）年龄青少年 10-25岁（3）部位相同，症状轻 （4）夜间痛（5）白细胞高骨髓炎，AKP乳酸脱氢酶增高 （6）肿块生长快，表面静脉怒张（7）X线柯德三角 6 6、尤 因 肉 瘤：（1）体温高 （2）白细胞高，碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶 （3）X线检查 骨膜反应，葱皮样，靠近骨 干，破坏区广泛（4）活检见肿瘤细胞八、治 疗（一）全 身 疗 法（1）有效、足剂量的抗生素（二种联合应
8、用 青链 红氯 先锋，林可）中药，清热解毒，仙方活命饮，黄连解毒汤，五味消毒饮。（2）提高抵抗力，补液，纠正电解质，蛋白质，维生素，少量输血。（二）局 部 疗 法 （1）制动（牵引、固定）+中药外敷 清凉膏 双柏散。（2）有脓则排 切开引流，开窗，钻孔。皮片引流 双管引流。初期 :中西医结合，内外同治 中医中药 (消)1内治法:清热解毒 五味消毒饮 清营退热 黄连解毒汤 清热凉血 犀角地黄汤2.外治法：拔毒生肌散、双柏散、金黄膏、玉露膏 小夹板或持续牵引 西：抗生素应用 1):有效治疗浓度的抗菌药物 0.32倍 林可霉素、磷霉素 褐霉素、氟喹诺酮类、2):不耐药的抗茵药物 药敏、剂量和方法 3
9、):选择不良反应小的抗茵药物 -内酰胺类、林可霉素和磷霉素 4):不宜作局部注射成脓期 :中西医结合，内外同治 中医中药（先清营托毒，后托里透脓）1内治法:清热解毒 五味消毒饮 托里止痛 托里消毒饮 清热凉血 犀角地黄汤2.外治法：拔毒生肌散、双柏散、金黄膏、玉露膏 小夹板或持续牵引 西：抗生素应用+切开排脓 1):穿刺吸引术和局部注射抗生素 2):切开引流或钻孔开窗引流术 3):闭合性持续冲洗吸引疗法溃后 :中西医结合，内外同治 中医中药（扶正）1内治法:托里止痛 托里消毒饮 阴阳俱补 八珍汤2.外治法：拔毒生肌 小夹板或持续牵引钻孔术骨“开窗”术第二节、慢性化脓性骨髓炎慢性化脓性骨髓炎是整
10、个骨组织的慢性化脓性疾病。多数是由急性感染消退后遗留的慢性病灶或窦道而引发的。也有一开始就呈慢性病变过程。一般4周后为慢性期。急性病症消退后仍有死骨、窦道、死腔。即为慢性骨髓炎。肉眼观见窦道形成X线片见 死骨、死腔一、病 因（1）感染途径：同急性骨髓炎。（2）急性失治或误治而致。二、病 理 死腔 （小死骨排出或吸收）反复 急性发展 骨包壳 骨柩 （包壳、生长，死骨被包裹）发作 慢性过程 骨瘘孔（包壳 处）与皮肤 道相通 若 细菌抑制 死腔小，消失 愈合 骨质增生病理特点：1）增生 2）硬化 3）坏死 4）死腔 5）包壳 6）痿孔 7）窦道 8）肿胀 并存反复化脓不愈。三、诊 断1、有急性化脓性
11、骨髓炎，开放性骨折合并感染等病史2、局部有压痛、叩击痛。3、有窦道数量不一，流脓，不畅时可急性发作。4、患肢增粗。5、病程长，反多发作 全身虚弱6、X线：骨干增粗 密度大 硬化 不规则。骨腔变窄或消失 死骨 等。四、并 发 症1、关节强直：关节软骨破坏、纤维性或骨性强直。2、屈曲畸形：未牵引，软组织孪缩所致。3、患肢增长或缩短：炎性刺激骨骺、骺板破坏、致过度生长或障碍。4、关节内、外翻畸形：骨骺、骺板受累使发育不对称所致。5、病理性骨折或脱位：骨皮质破坏致骨折、肌肉牵拉致脱位。6、癌变：反复炎性刺激皮肤，为鳞状上皮癌。屈 曲 畸 形病 理 性 骨 折五、鉴 别 诊 断：1 1、骨 结 核 ：如
12、前述。2 2、硬化性骨肉瘤 ：1）无感染病史。2）X线：恶性膨胀性生长，放射性骨针。3）病理检查。3 3、骨 样 骨 瘤1）持续性疼痛。2）骨干变粗致密，但有“瘤巢”1cm，死骨，葱皮样反应。3）无窦道六、治 疗 ：n扶正去邪 n内外兼治 n整体兼顾局部（一）中 医 药 治 疗1）内服法急性期：透脓散（生黄芪10g、穿山甲6g、川芎6g、当归9g、皂角刺5g）五味消毒饮（金银花15g、野菊花15g、蒲公英 15g、紫花地丁 15g、紫背天葵 10g）神功益骨汤（猫人参15g、七叶一枝花15g、虎杖根 30g、白术10g、当归10g、补骨10g、野葡萄根15g、熟地 10g、生黄芪15g）非急性
13、期：神功内托散（白术4.5g、当归6g、黄芪 4.5g、赤茯苓3g、陈皮3g、木香1.5g、甘草 1.5g、川芎3g、山甲2g、人参4.5g）十全大补汤 八珍汤 2）冲法：尤锁尔冲洗，三黄液冲洗。3）拔法：外有窦道，内有死骨，七三、八二丹（熟石膏、升丹）骨出脓尽：生肌散（制炉甘石5g、滴乳石3g、滑石10g、琥珀3g、朱砂1g、冰片1g）4）贴法：无窦道、有骨坏死：拔毒生肌散。（野葡萄根皮20g、白花蛇舌草15g、虎杖根20g、苍木10g生大黄10g、白芷10g、凡士林调）（二）、手 术 疗 法：病灶清除术（死骨、包壳分离，开放性骨折骨愈合、有窦道、死骨）1）碟形凿骨术（orr）疗法：底小口大。骨腔内填充凡士林纱布或碘仿纱条2）单纯死骨摘除术；死骨小或窦道小。3）封闭式冲洗（持续）：病灶清除术后持续冲洗。进水管出水管4）庆大霉素珠链置入法：病灶清除术后逐日拔除710天，或13个月 5）其他：肌瓣填充；转移皮瓣 病骨切除；截肢术。
