1、类风湿关节炎类风湿关节炎患者的护理患者的护理学习目标1.掌握类风湿关节炎的临床表现、常用护理诊断及护理措施2.熟悉类风湿关节炎的病因、治疗要点3.能对风湿疾病患者进行正确护理案例 胡某，女，38岁，医生。自诉手指近端指间关节及膝关节对称性肿痛3年余，伴有晨僵，起床活动后症状缓解，阴天时症状明显。近1月疼痛加重，双下肢出现散在紫癜，米粒大小，压之不褪色。实验室检查：Hb122g/L，RBC4.31012/L，WBC9.0109/L，ASO500U，ESR39mm/h，CRP10mg/L，RF(+)。1、医疗诊断？检查？2、护理问题？护理措施？8:18ASO：人体在感染该型链球菌后，血清中可出现大
2、量的抗链球菌溶血素O抗体，正常值：ASO400UC反应蛋白(CRP)：机体受到微生物入侵或组织损伤等炎症性刺激时肝细胞合成的急性相蛋白。正常人5mg/L8:18概念 类风湿性关节炎（RA）是一种主要侵犯关节，以慢性、对称性、周围性多关节炎性病变为主要特征的全身性自身免疫性疾病。对称性，多为外周性关节疼痛、肿胀、久之关节畸形、早期有游走性的关节肿痛和运动障碍；晚期出现关节僵硬和畸形，导致关节功能丧失。8:18 我国RA的患病率为0.32%-0.36%任何年龄均可发病，以35-50岁为发病高峰。女性高于男性约2-3倍。8:18感染因子感染因子Diagram 2细菌、病毒、支原体 同卵双胞胎中发病率
3、约15%易感基因：HLA-DR4 多发生于更年期女性，怀孕期间症状减轻 Diagram 2免疫紊乱免疫紊乱遗传因素遗传因素一、病因和发病机制8:18 基本病理改变：滑膜炎 造成关节畸形的主要病理基础：绒毛，又称血管翳 血管炎：类风湿结节8:181、关节表现、关节表现功能障碍功能障碍关节关节畸形畸形强直强直晨僵晨僵疼痛疼痛肿胀肿胀8:18（二）临床表现（二）临床表现（1）晨僵 患者晨起后或经过一段时间停止活动后，病变关节出现僵硬，活动受限，影响翻身、扣衣扣、握拳等活动，需经过肢体缓慢活动后这种感觉才消失，称为晨僵。持续时间至少 1 小时者意义较大。晨僵出现在95以上的RA患者。晨僵持续时间和关节
4、炎症的程度呈正比，它常被作为观察本病活动指标之一。8:18（二）临床表现（2）关节疼痛：是RA最早症状 呈对称、持续性压痛，褐色素沉着 腕关节 近端指间关节 掌指关节 跖趾关节 膝、踝、肘、肩8:18（二）临床表现（3）关节肿 关节腔内积液或炎症8:18梭状指（二）临床表现（4）关节畸形：较晚期 手指关节半脱位 手指尺侧偏斜 屈曲畸形 天鹅颈样畸形 肌肉萎缩、痉挛畸形8:18 尺侧偏移(ulnar deviation)右手尺侧偏斜畸右手尺侧偏斜畸形形因软组织松弛无力，除拇指外，其余四指的远端，均以掌指关节为轴心因软组织松弛无力，除拇指外，其余四指的远端，均以掌指关节为轴心，向小指一侧偏斜，导致
5、手的，向小指一侧偏斜，导致手的“之之”字形。字形。天鹅颈畸形(swan-neck deformity)表现为掌指关节屈曲，近端指间关节过伸，远端指间关表现为掌指关节屈曲，近端指间关节过伸，远端指间关节屈曲。从侧面看上去，很像鹅的颈部。节屈曲。从侧面看上去，很像鹅的颈部。第、手指关节呈天鹅颈样畸形第、手指关节呈天鹅颈样畸形第手指关节呈纽扣花样畸形第手指关节呈纽扣花样畸形右手右手“纽扣花纽扣花”畸形畸形外观表现外观表现X线表现线表现 望远镜手(opera-glass hand)因掌指骨骨端骨质大量吸收，以致手指明显缩短，手指皮肤有因掌指骨骨端骨质大量吸收，以致手指明显缩短，手指皮肤有明显明显“风琴
6、样风琴样”皱纹，手指关节松弛不稳，且有异常的侧向活皱纹，手指关节松弛不稳，且有异常的侧向活动。受累手指可被拉长或缩短，好像古老的望远镜。动。受累手指可被拉长或缩短，好像古老的望远镜。（二）临床表现（5）功能障碍 根据影响生活的程度分四级（6）特殊关节表现 颈痛、肩、髋关节疼痛 颞下颌关节受累时讲话或咀嚼时加重8:18（二）临床表现2、关节外表现（1）类风湿结节 本病特异的皮肤表现，出现在20-30%患者 多位于关节隆突部及受压部位（肘部、关节鹰嘴突、骶部）的皮下 大小不一、质硬、无压痛、对称性分布 多发生在RA晚期和有严重的全身症状的患者，提示本病的活动8:18（二）临床表现8:188:18（
7、二）临床表现（2）类风湿血管炎 累及中、小动脉，有时包括小静脉 可导致下肢慢性溃疡、肢端坏疽、肠穿孔、心肌梗死、脑血管意外等 其发生是循环免疫复合物沉积诱导的结果 是疾病严重的表现8:18（二）临床表现（3）其他 弗尔他（Felty）综合症：RA伴有脾大、中性粒细胞减少，有的甚至出现贫血和血小板减少。干燥综合征：口干、眼干，全身症状，如乏力、低热等。约有2/3患者出现各系统损害。8:18（三）辅助检查1、血液检查 血常规：轻/中度贫血，活动期PLT增多 血沉增快，CRP增高2、自身抗体检查 70%类风湿因子RF阳性，滴度与本病活动性和严重性有关，是评价RA活动性的指标之一。（其他疾病及部分健康
8、人RF也有可能阳性，因此对RA的诊断不具有特异性）8:18（三）辅助检查3、关节滑液检查4、关节X线检查5、类风湿结节活检8:18（四）治疗要点目前尚无特效治疗1、一般治疗8:18急性期休息急性期休息，关节制动，关节制动恢复期进行恢复期进行关节的功能关节的功能锻炼和理疗锻炼和理疗（四）治疗要点2、药物治疗（1）非甾体抗炎药NSAID 镇痛消炎，改善症状，但不能缓解病情 吲哚美辛、布洛芬、塞来昔布（2）改变病情风湿药 甲氨蝶呤、柳氮磺胺吡啶、氯喹、金制剂、硫唑嘌呤，雷公藤等 起效时间缓慢，1-3个月起效，6-12月作用达到高峰，具有改善病程的作用。8:18（四）治疗要点（3）糖皮质激素：泼尼松、
9、强的松等 最强的抗炎药，对关节肿痛、抗炎、消炎止痛作用迅速 但效果不持久，对病因、发病机理毫无影响，一旦停药短期内即复发 长期应用导致严重副作用，仅限于严重血管炎引起关节外损害而影响器官功能者，或者经NSAIDS、慢作用药治疗效果不好、症状重、影响日常生活者。8:18（四）治疗要点8:18分分 类类优优 点点缺缺 点点代代 表表非甾体抗炎药起效快起效快,抗炎抗炎镇痛效果好镇痛效果好不能控制病程不能控制病程,停药复发停药复发胃肠道反应严重胃肠道反应严重不适合长期使用，否则易出不适合长期使用，否则易出现肾损害现肾损害消炎痛、布洛芬、扶他林、西乐葆慢作用抗风湿药控制类风关控制类风关病程，疗效病程，疗
10、效持久持久起效慢、至少三个月到半年起效慢、至少三个月到半年甲氨喋呤柳氮磺胺吡啶帕夫林来氟米特糖皮质激素起效快起效快,抗炎抗炎作用明显作用明显不能控制病程不能控制病程,停药复发停药复发抑制免疫系统抑制免疫系统泼尼松强的松（四）治疗要点（4）生物制剂和免疫性治疗 抗炎、防止骨破坏 TNF-拮抗剂、米诺环素类（5）植物药 雷公藤多苷、青藤碱、白芍总苷8:18（四）治疗要点3、手术 滑膜切除术 人工关节置换术 其他软组织手术 关节融合术三、主要护理问题 疼痛 生活自理缺陷 有失用综合征危险 预感性悲哀8:18四、护理措施1、一般护理 急性活动期限制关节活动，保持关节功能位，充足休息 症状控制后，鼓励早
11、下床活动，但活动要适度。防止关节僵硬、肌肉萎缩8:18四、护理措施 宜给予足量的蛋白质、高维生素、营养丰富的饮食、宜清淡、易消化 忌辛辣、刺激性食物。8:18四、护理措施3、对症护理（1）晨僵护理：晨起用热水浸泡/热敷僵硬的关节。睡眠时戴弹力手套保暖。疼痛者可服消炎止痛药适度活动8:18四、护理措施（2）关节痛 注意保暖，避免寒冷，潮湿加重关节疼痛，指导患者起床时用温水洗脸、手，晚上用热水泡脚 告知患者卧床休息，急性期限制受累关节活动，保护关节 给予心理护理，减轻患者心理压力，缓解紧张情绪8:18四、护理措施（3）关节畸形、移动障碍 置床档防坠床，穿防滑鞋防跌伤 增强病人及家属的安全意识 护理人员加强巡视病房，必要时协助病员活动，保证病人安全 当疼痛与活动有关时，使用辅助工具 制定活动计划避免在关节僵硬时安排治疗、实验或检查 鼓励病人在急性期后加强关节的锻炼，缓解关节僵硬，避免长时间不活动8:18四、护理措施4、用药护理（1）非甾体抗炎药 胃粘膜损伤、消化不良、恶心呕吐、消化道出血，肾损害8:18四、护理措施（2）抗风湿药甲氨蝶呤：纳差、口腔炎、脱发、肝肾损害、血液毒性羟氯喹/氯喹：胃肠道反应、头痛、神经肌肉病变、眼毒性、心脏反应金制剂：皮疹、口腔炎青霉胺：恶心呕吐、口腔溃疡、味觉丧失，蛋白尿、血尿、贫血细胞毒药物：WBC胃肠道反应、肝损害、出血性膀胱炎等8:18谢谢观看
