1、精神障碍的治疗精神障碍的治疗王继军王继军 com上海交通大学医学院附属精神卫生中心上海交通大学医学院附属精神卫生中心 目目 录录药物治疗药物治疗物理治疗物理治疗心理治疗心理治疗精神药物治疗学精神药物治疗学 精神药物分类精神药物分类按适应症分以下几大类：按适应症分以下几大类：1.1.抗精神病药（抗精神病药（antipsychotic drugs),antipsychotic drugs),也被称为神经也被称为神经阻滞剂（阻滞剂（neurolepticsneuroleptics）2.2.抗抑郁药抗抑郁药 (antidepressant drugs)(antidepressant drugs)3.3
2、.心境稳定剂心境稳定剂 (mood stabilizers)(mood stabilizers)4.4.抗焦虑药抗焦虑药(Anxiolytic drugs)Anxiolytic drugs)5.5.认知改善药：包含精神激活药认知改善药：包含精神激活药 和记忆改善药和记忆改善药 精神药物用药原则精神药物用药原则个体化的药物治疗方案个体化的药物治疗方案靶症状和药物选择靶症状和药物选择剂量滴定、有效剂量判定和最低有效量的剂量滴定、有效剂量判定和最低有效量的维持治疗维持治疗用药方式及剂型选择用药方式及剂型选择疗效与安全性的综合评估和治疗方案修订疗效与安全性的综合评估和治疗方案修订影响精神药物疗效的因素
3、影响精神药物疗效的因素药效学和与药物代谢个体差异有关的基因药效学和与药物代谢个体差异有关的基因组学特征组学特征药物作用谱和靶症状药物作用谱和靶症状其他影响药物起效的因素（半衰期、起始其他影响药物起效的因素（半衰期、起始剂量和治疗剂量）剂量和治疗剂量）影响药物安全性的因素影响药物安全性的因素药物基因组学与药物不良反应的个体差异药物基因组学与药物不良反应的个体差异与药物对神经递质受体作用相关的不良反应与药物对神经递质受体作用相关的不良反应药效学相关的不良反应药效学相关的不良反应蛋白结合率相关的安全性问题蛋白结合率相关的安全性问题与药代动力学相关的药物相互作用及联合用与药代动力学相关的药物相互作用及
4、联合用药的安全性问题（肝脏药的安全性问题（肝脏P450酶）酶）过量服用的毒性作用过量服用的毒性作用抗精神病药分类抗精神病药分类(化学结构化学结构)经典经典抗精神病药抗精神病药（传统抗精（传统抗精神病药）神病药）酚噻嗪类氯丙嗪硫利哒嗪奋乃静三氟拉嗪氟奋乃静及氟奋乃静癸酸酯硫杂蒽类氟哌噻吨丁酰苯类氟哌啶醇及氟哌啶醇癸酸酯五氟利多苯酰胺类舒必利非典型非典型抗精神病药抗精神病药（新型）（新型）二苯二氮卓类氯氮平奥氮平奎硫平苯丙异噁唑类利培酮抗精神病药分类抗精神病药分类(作用机制作用机制)传统抗精神病药：传统抗精神病药：阻断多巴胺阻断多巴胺D2受体，按效价可分为：低效价与高效价受体，按效价可分为：低效价
5、与高效价药物药物 新型抗精神病药新型抗精神病药 （1）5-HT和和DA受体阻断剂（受体阻断剂（SDA）：利培酮，齐拉）：利培酮，齐拉西酮，佐替平；西酮，佐替平；（2）多受体阻断：氯氮平，奥氮平，喹硫平）多受体阻断：氯氮平，奥氮平，喹硫平 （3）DA部分激动剂或稳定剂：阿立哌唑，氨磺必利部分激动剂或稳定剂：阿立哌唑，氨磺必利 长效抗精神病药：长效抗精神病药：五氟利多（口服）、五氟利多（口服）、HD（氟哌定醇）（氟哌定醇）、FD（氟奋（氟奋乃静）、恒德（利培酮）乃静）、恒德（利培酮）、帕利哌酮帕利哌酮1.中脑边缘、中脑边缘、2.中脑皮质、中脑皮质、3.黑质纹状体通路、黑质纹状体通路、4.结节漏斗通
6、路结节漏斗通路抗精神病药作用机制（一）抗精神病药作用机制（一）主要通过阻断主要通过阻断D D2 2受体。脑内多巴胺通路有受体。脑内多巴胺通路有4 4条：条：中脑边缘中脑边缘产生抗精神病作用产生抗精神病作用 中脑皮质中脑皮质产生抗精神病作用？可能加重阴性症状产生抗精神病作用？可能加重阴性症状 黑质纹状体通路黑质纹状体通路引起锥体外系副作用引起锥体外系副作用 结节漏斗通路结节漏斗通路引起催乳素水平的升高引起催乳素水平的升高非典型抗精神病药具有非典型抗精神病药具有D D2 2和和5 5-HT-HT2 2阻断作用阻断作用，且阻断且阻断5 5-HT-HT2 2受受体体DD2 2受体，受体，5 5-HT-
7、HT2 2/D/D2 2受体阻断比值高，锥体外系症状发受体阻断比值高，锥体外系症状发生率低并能改善阴性症状生率低并能改善阴性症状抗精神病药作用机制（二）抗精神病药作用机制（二）肾上腺素能受体阻断作用：肾上腺素能受体阻断作用：主要阻断主要阻断 1 1受体。产生镇静作用，体位性低血压、受体。产生镇静作用，体位性低血压、心动过速及性功能减退射精延迟等心动过速及性功能减退射精延迟等胆碱能和组胺受体阻断作用：胆碱能和组胺受体阻断作用：主要阻断主要阻断M1M1受体，产生多种抗胆碱能副作用；受体，产生多种抗胆碱能副作用；阻断组胺受体主要是阻断组胺受体主要是H1H1受体，可产生镇静作用及体受体，可产生镇静作用
8、及体 重增加重增加临床应用一般原则 适应症：适应症：禁忌症：严重心血管疾病、肝功能、骨髓禁忌症：严重心血管疾病、肝功能、骨髓抑制、青光眼、前列腺肥大、等等。抑制、青光眼、前列腺肥大、等等。早期诊断治疗早期诊断治疗 药物选择药物选择 单一用药单一用药vs联合用药联合用药 剂量选择剂量选择 疗程疗程 与其他药物相互作用（表与其他药物相互作用（表19-1）抗精神病药物的适应证抗精神病药物的适应证各种具有精神病性症状的精神障碍，包括精神各种具有精神病性症状的精神障碍，包括精神分裂症、分裂情感性精神病、躁狂发作、伴精分裂症、分裂情感性精神病、躁狂发作、伴精神病性症状的抑郁发作等。神病性症状的抑郁发作等。
9、作为侯选心境稳定剂，辅助治疗心境障碍作为侯选心境稳定剂，辅助治疗心境障碍器质性精神病和精神活性物质伴发精神障碍时，器质性精神病和精神活性物质伴发精神障碍时，可用小剂量抗精神病药对症处理可用小剂量抗精神病药对症处理抗精神病药物的禁忌证抗精神病药物的禁忌证严重过敏史者禁用严重过敏史者禁用严重肝病、造血功能障碍、锥体外系疾病，严重肝病、造血功能障碍、锥体外系疾病，青光眼，前列腺肥大，尿储留，肾功能不青光眼，前列腺肥大，尿储留，肾功能不全，严重呼吸系统疾病者避免使用全，严重呼吸系统疾病者避免使用妊娠早期、年老体弱及有较严重内脏疾病妊娠早期、年老体弱及有较严重内脏疾病者慎用者慎用老人、儿童使用时减量老人
10、、儿童使用时减量抗精神病药物选择抗精神病药物选择针对靶症状针对靶症状 兴奋躁动兴奋躁动:镇静作用强的药物，如氯丙嗪，镇静作用强的药物，如氯丙嗪，氯氮平，氟哌啶醇针剂氯氮平，氟哌啶醇针剂 以阴性症状为主：阿立哌唑，舒必利以阴性症状为主：阿立哌唑，舒必利个体化用药个体化用药 老年人及儿童，躯体情况差选新型抗精神老年人及儿童，躯体情况差选新型抗精神病药病药单一用药与联合用药单一用药与联合用药尽可能单一用药尽可能单一用药 换药要选不同作用机制药物，速度要慢换药要选不同作用机制药物，速度要慢联合不同化学结构或不同作用机制药物治联合不同化学结构或不同作用机制药物治疗，二者剂量均减低疗，二者剂量均减低抗精神
11、病药物的使用方法抗精神病药物的使用方法患者合作，以口服为主，采用逐渐加量法。起患者合作，以口服为主，采用逐渐加量法。起始剂量和加量速度视患者情况而定。从未用过始剂量和加量速度视患者情况而定。从未用过抗精神病药，年龄大或过于瘦小，躯体健康差抗精神病药，年龄大或过于瘦小，躯体健康差者，起始剂量应小，加量速度宜慢。体格健壮，者，起始剂量应小，加量速度宜慢。体格健壮，在服药基础上复发，从一种药换用另一种药时，在服药基础上复发，从一种药换用另一种药时，起始量可相应增大，增量速度可稍快起始量可相应增大，增量速度可稍快患者不配合或拒绝治疗，可采用深部肌肉注射患者不配合或拒绝治疗，可采用深部肌肉注射的方法的方
12、法疗程疗程急性期：急性期：4-64-6周周巩固期：巩固期：3-63-6月月维持期：维持期：2-52-5年年不良反应及处理（一）不良反应及处理（一）锥体外系症状（锥体外系症状（EPSEPS）：）：帕金森综合征，急性肌张力障碍，静坐不能及迟帕金森综合征，急性肌张力障碍，静坐不能及迟发性运动障碍（发性运动障碍（TDTD）。前三者是可逆的，可用抗）。前三者是可逆的，可用抗胆碱能药安坦等对抗；后者被认为是不可逆的，胆碱能药安坦等对抗；后者被认为是不可逆的，重在预防。重在预防。过度镇静过度镇静-困倦，乏力，头晕，嗜睡困倦，乏力，头晕，嗜睡 处理：缓慢加量处理：缓慢加量心血管不良反应心血管不良反应-体位性低
13、血压，窦性心动过速，体位性低血压，窦性心动过速，ST-TST-T改变，改变，QTQT间隙延长间隙延长 预防为主，升压禁用肾上腺素预防为主，升压禁用肾上腺素体重增加及糖脂代谢异常（注意询问家族史）体重增加及糖脂代谢异常（注意询问家族史）药物过敏：药物过敏：轻者可给抗组织胺药，重者应停药轻者可给抗组织胺药，重者应停药肝损害：肝损害：仅仅SGPTSGPT升高。可先予保肝、观察。出现黄疸升高。可先予保肝、观察。出现黄疸应停药应停药粒细胞减少：粒细胞减少：以氯氮平多见（以氯氮平多见（1%-2%1%-2%），定期查血象），定期查血象不良反应及处理（二）不良反应及处理（二）胆碱能改变相关不良反应：胆碱能改变
14、相关不良反应：口干，便秘，视力模糊，尿储留口干，便秘，视力模糊，尿储留癫痫发作：癫痫发作：抗癫痫药物治疗抗癫痫药物治疗恶性综合征（恶性综合征（MSMS）：少见，但死亡率高。）：少见，但死亡率高。高热，肌紧张，意识障碍及自主神经功能高热，肌紧张，意识障碍及自主神经功能紊乱紊乱不良反应及处理（三）不良反应及处理（三）主要新型抗精神病药主要新型抗精神病药利培酮利培酮帕里哌酮帕里哌酮-九羟利培酮九羟利培酮氯氮平（二线）氯氮平（二线）奥氮平奥氮平喹硫平喹硫平阿立哌唑阿立哌唑齐拉西酮齐拉西酮氨磺必利氨磺必利起始量治疗量副反应利培酮利培酮risperidon1-21-2毫克毫克/日日2-2-6 6毫克毫克/
15、日日锥外系反应，月经紊乱，体锥外系反应，月经紊乱，体重增加，困倦重增加，困倦帕利哌酮帕利哌酮paliperidone6 6毫克毫克/日日9-129-12毫克毫克/日日头痛与失眠，锥外系反应，头痛与失眠，锥外系反应，月经紊乱月经紊乱奥氮平奥氮平olanzapine5-105-10毫克毫克/日日10-10-2020毫克毫克/日日抗胆碱副作用，嗜睡，体重抗胆碱副作用，嗜睡，体重增加，一过性肝酶增高增加，一过性肝酶增高氯氮平氯氮平clozapine25-5025-50毫克毫克/日日300-300-450450毫克毫克/日日抗胆碱副作用，嗜睡，体重抗胆碱副作用，嗜睡，体重增加，流涎，增加，流涎，粒细胞缺
16、乏粒细胞缺乏奎硫平奎硫平quetiapine25-25-100100毫克毫克/日日300-300-800800毫克毫克/日日嗜睡，体位性低血压嗜睡，体位性低血压阿立哌唑阿立哌唑aripiprozole 5-105-10毫克毫克/日日1 15-305-30毫克毫克/日日痛与失眠，静坐不能，痛与失眠，静坐不能，齐拉西酮齐拉西酮Ziprasidone4040毫克毫克/日日80-16080-160毫克毫克/日日困倦，嗜睡困倦，嗜睡氨磺必利氨磺必利amisulpride200200毫克毫克/日日400-800400-800毫克毫克/日日月经紊乱月经紊乱抗抑郁药抗抑郁药三环类三环类(tricyclic a
17、ntidepressantstricyclic antidepressants,TCAs),TCAs)丙咪嗪，丙咪嗪，阿米替林，多塞平，氯米帕明阿米替林，多塞平，氯米帕明抑制突触前单胺类神经递质的再摄取，提高突触间隙抑制突触前单胺类神经递质的再摄取，提高突触间隙5-5-HTHT和和NENE浓度，对各类抑郁症均有较好疗效。常用药物有浓度，对各类抑郁症均有较好疗效。常用药物有阿米替林，其中的多虑平对焦虑症状有效，氯丙咪嗪对阿米替林，其中的多虑平对焦虑症状有效，氯丙咪嗪对强迫症有效，对心脏有毒性作用。强迫症有效，对心脏有毒性作用。有较明显的抗胆碱能副作用，青光眼病人应禁用有较明显的抗胆碱能副作用，青
18、光眼病人应禁用2 2）单胺氧化酶抑制剂（）单胺氧化酶抑制剂（MAOIsMAOIs）-吗氯贝胺吗氯贝胺通过抑制通过抑制MAOMAO，减少单胺类降解，从而提高单胺类递质的减少单胺类降解，从而提高单胺类递质的浓度产生疗效。不宜与三环类合用浓度产生疗效。不宜与三环类合用抗抑郁药作用机制和分类（一）抗抑郁药作用机制和分类（一）选择性五羟色胺再摄取抑制剂（选择性五羟色胺再摄取抑制剂（selective serotonin selective serotonin reuptake inhibitors,SSRIsreuptake inhibitors,SSRIs）通过选择性抑制突触前受体对通过选择性抑制突触
19、前受体对5 5HTHT的回吸收，提高的回吸收，提高突触间隙的突触间隙的5 5-HT-HT浓度。适用于各类抑郁症，特别适用浓度。适用于各类抑郁症，特别适用于老年、或伴有严重躯体疾病的患者。安全性高，副于老年、或伴有严重躯体疾病的患者。安全性高，副反应少，服用方便。包括反应少，服用方便。包括氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明及西酞普兰氟伏沙明及西酞普兰抗抑郁药作用机制和分类（二）抗抑郁药作用机制和分类（二）与异构位点结合的五羟色胺再摄取抑制剂（与异构位点结合的五羟色胺再摄取抑制剂（ASRIsASRIs）西酞普兰的单一右旋光学异构体，具有占据西酞普兰的单一右旋光学异构体，具
20、有占据5-HT5-HT转转运体蛋白运体蛋白5-HT5-HT重吸收部位的异构位点，作用更快，重吸收部位的异构位点，作用更快，持久且稳定。持久且稳定。艾司西酞普兰艾司西酞普兰5-HT5-HT与与NENE再摄取抑制剂（再摄取抑制剂（serotonin-serotonin-norepinephrine reuptake inhibitors,SNRIsnorepinephrine reuptake inhibitors,SNRIs）文拉法辛及度洛西汀文拉法辛及度洛西汀抗抑郁药作用机制和分类（三）抗抑郁药作用机制和分类（三）5-HT5-HT2A2A受体拮抗剂及受体拮抗剂及5-HT5-HT再摄取抑制剂（再
21、摄取抑制剂（SARIsSARIs）代表为代表为曲唑酮曲唑酮，特点是镇静及抗焦虑作用强，对性，特点是镇静及抗焦虑作用强，对性功能没有影响。功能没有影响。NENE与与DADA再摄取抑制剂（再摄取抑制剂（NDRIsNDRIs）代表为代表为安非他酮安非他酮，其抗抑郁作用与，其抗抑郁作用与TCAsTCAs相当，可用相当，可用于戒烟，对食欲及性欲无影响。于戒烟，对食欲及性欲无影响。抗抑郁药作用机制和分类（四）抗抑郁药作用机制和分类（四）选择性选择性NENE再摄取抑制剂（再摄取抑制剂（NRIsNRIs）代表为代表为瑞波西汀瑞波西汀。NENE能与特异性能与特异性5-HT5-HT能抗抑郁药（能抗抑郁药（Nora
22、drenergic and specific Noradrenergic and specific serotonergic antidepressants,serotonergic antidepressants,NaSSAsNaSSAs)代表为代表为米氮平米氮平，阻断中枢突触前，阻断中枢突触前NENE能神经元能神经元2 2自身受体，可以自身受体，可以增强增强NENE、5-HT5-HT从突触前释放；同时阻断中枢的从突触前释放；同时阻断中枢的5-HT5-HT2 2和和5-HT5-HT3 3受受体。米氮平的抗组织胺受体（体。米氮平的抗组织胺受体（H1H1）的特性起着镇静作用。该药）的特性起着镇静
23、作用。该药有较好的耐受性，几乎无抗胆碱能作用，其治疗剂量对心血管有较好的耐受性，几乎无抗胆碱能作用，其治疗剂量对心血管系统无影响系统无影响 。抗抑郁药作用机制和分类（五）抗抑郁药作用机制和分类（五）非典型抗抑郁药非典型抗抑郁药 代表为噻奈普汀（达体朗代表为噻奈普汀（达体朗），其增加突触前，其增加突触前5-HT5-HT再摄再摄取，增加囊泡中取，增加囊泡中5-HT5-HT储存，使突触间隙储存，使突触间隙5-HT5-HT浓度减少，浓度减少，可能有提高可能有提高5-HT5-HT神经元传递的效应，具有良好的抗抑神经元传递的效应，具有良好的抗抑郁作用，且有抗焦虑作用，与其他药物相互作用少。郁作用，且有抗焦
24、虑作用，与其他药物相互作用少。草药草药 圣圣-约翰草，活性成分为金丝桃素约翰草，活性成分为金丝桃素。抗抑郁药作用机制和分类（六）抗抑郁药作用机制和分类（六）抗抑郁药临床用药一般原则抗抑郁药临床用药一般原则对抑郁症应尽早，足剂量，足疗程治疗对抑郁症应尽早，足剂量，足疗程治疗适应症：抑郁症、焦虑症、强迫症适应症：抑郁症、焦虑症、强迫症靶症状和药物选择靶症状和药物选择联合用药问题联合用药问题影响抗抑郁药安全性因素影响抗抑郁药安全性因素 与神经递质受体作用相关的不良反应与神经递质受体作用相关的不良反应 与药效学相关药物相互作用与不良反应与药效学相关药物相互作用与不良反应 与药代动力学相关药物相互作用及
25、不良反应与药代动力学相关药物相互作用及不良反应(表表19-219-2；表；表19-3)19-3)过量服用的毒性作用过量服用的毒性作用 戒断综合征戒断综合征（误判为症状复发）（误判为症状复发）最常用的是碳酸锂，上述抗精神病药亦最常用的是碳酸锂，上述抗精神病药亦对躁狂症有较好的疗效对躁狂症有较好的疗效 碳酸锂：适应于单、双相情感性障碍碳酸锂：适应于单、双相情感性障碍的治疗及预防的治疗及预防抗癫痫药类心境稳定剂：卡马西平、丙抗癫痫药类心境稳定剂：卡马西平、丙戊酸盐，拉莫三嗪戊酸盐，拉莫三嗪心境稳定剂心境稳定剂(抗躁狂药）抗躁狂药）适应症：主要用于治疗及预防双相情适应症：主要用于治疗及预防双相情感障碍
26、，包括躁狂相、抑郁相、快速循感障碍，包括躁狂相、抑郁相、快速循环型及混合型，也可治疗难治性抑郁症环型及混合型，也可治疗难治性抑郁症及精神分裂症；及精神分裂症；定期检测血药浓度；定期检测血药浓度；Li2CO3,Li2CO3,急性期急性期0.6-1.2mmol/L;0.6-1.2mmol/L;维持期维持期0.4-0.4-0.8mmmol/L.0.8mmmol/L.维持期治疗问题：维持期治疗问题：2-32-3年或更长时间。年或更长时间。心境稳定剂使用原则心境稳定剂使用原则抗焦虑药分类抗焦虑药分类苯二氮卓类苯二氮卓类(BDZ)(BDZ)5-HT5-HT部分激动剂部分激动剂作用于作用于BDZBDZ受体的
27、非受体的非BDZBDZ催眠药催眠药受体阻断药受体阻断药 有抗焦虑作用的抗抑郁药有抗焦虑作用的抗抑郁药有抗焦虑作用的非经典抗精神病药（奥氮有抗焦虑作用的非经典抗精神病药（奥氮平）平）药理作用：药理作用：抗焦虑抗焦虑-通过加强通过加强GABAGABA的功能发挥作用，与的功能发挥作用，与 GABA GABA受体结合，导致氯离子通道激受体结合，导致氯离子通道激 活，氯离子内流，超极化。活，氯离子内流，超极化。镇静催眠镇静催眠 肌松作用肌松作用 抗癫痫抗癫痫 抗焦虑药抗焦虑药-苯二氮卓类苯二氮卓类常见苯二氮卓类常见苯二氮卓类 长效长效(半衰期半衰期2020小时）小时）u氯硝西泮：半衰期氯硝西泮：半衰期3
28、0-4030-40小时，抗癫痫：最高可达小时，抗癫痫：最高可达20mg/20mg/日，日，抗焦虑抗焦虑0.5-2mg/0.5-2mg/日日u地西泮：半衰期地西泮：半衰期20-5020-50小时小时,4-40mg/,4-40mg/日日 中效中效(半衰期半衰期6-206-20小时）小时）u阿普唑仑：半衰期阿普唑仑：半衰期12-1512-15小时小时,0.5-10mg/,0.5-10mg/日日u劳拉西泮：半衰期劳拉西泮：半衰期10-2010-20小时小时,2-6mg/,2-6mg/日日 短效短效(半衰期半衰期66小时）小时）u艾司唑仑：半衰期艾司唑仑：半衰期680u/LALT80u/L，A25gLA
29、150/95mmHg150/95mmHg）、高血压性心脏病、主）、高血压性心脏病、主动脉瘤、严重心律失常（动脉瘤、严重心律失常（EKGEKG示频发房早、室早、左束支传导阻滞等）。示频发房早、室早、左束支传导阻滞等）。5.5.严重的肾脏疾病。严重的肾脏疾病。6 6严重的呼吸系统疾病严重的呼吸系统疾病,包括严重支气管炎、哮喘、活动性肺结核等。包括严重支气管炎、哮喘、活动性肺结核等。7 7严重的消化系统疾病严重的消化系统疾病,如严重消化道溃疡。如严重消化道溃疡。8 8严重电解质紊乱（血钾严重电解质紊乱（血钾5.0mEq/L5.0mEq/L、3.3 mEq/L10mmol/L10mmol/L）。）。9
30、.9.严重的青光眼和先兆性视网膜剥离。严重的青光眼和先兆性视网膜剥离。10.10.新近或未愈的骨关节疾病。新近或未愈的骨关节疾病。1111严重的血液系统疾病，如贫血（血红蛋白严重的血液系统疾病，如贫血（血红蛋白80g/L80g/L）、血小板的严重减少等。）、血小板的严重减少等。12.12.其他严重躯体疾病，对丙泊酚或赋形剂过敏者。其他严重躯体疾病，对丙泊酚或赋形剂过敏者。电抽搐治疗电抽搐治疗-禁忌症禁忌症电抽搐治疗方法电抽搐治疗方法 传统电抽搐治疗传统电抽搐治疗 电流：电流：90-120mA,90-120mA,时间：时间：1-31-3秒秒 改良电抽搐治疗（改良电抽搐治疗（modified el
31、ectroconvulsive modified electroconvulsive therapy,MECT)therapy,MECT)u 麻醉剂：硫喷妥钠和丙泊酚；肌肉松弛剂：氯琥珀胆碱麻醉剂：硫喷妥钠和丙泊酚；肌肉松弛剂：氯琥珀胆碱u 妥善连接各种监测仪及治疗仪。患者分别在硫喷妥钠和妥善连接各种监测仪及治疗仪。患者分别在硫喷妥钠和丙泊酚静脉麻醉下，睫毛反射消失时，静脉注射琥珀胆碱丙泊酚静脉麻醉下，睫毛反射消失时，静脉注射琥珀胆碱1 mg/kg1 mg/kg，面罩紧闭给氧，自主呼吸消失后给以相应的两，面罩紧闭给氧，自主呼吸消失后给以相应的两颞侧电流刺激。颞侧电流刺激。u治疗监测仪采用美国鹰
32、赛医学技术公司生产的多功能电抽治疗监测仪采用美国鹰赛医学技术公司生产的多功能电抽搐治疗监测仪搐治疗监测仪重复经颅磁刺激重复经颅磁刺激经颅磁刺激经颅磁刺激(Transcranial Megnetic(Transcranial Megnetic StimulationStimulation，TMSTMS）rTMSrTMS（repetitive TMS)repetitive TMS)是在大脑表面进行的一是在大脑表面进行的一种非侵入性的针对神经元的磁刺激性治疗方法。种非侵入性的针对神经元的磁刺激性治疗方法。在操作过程中一股电流通过位于头皮上方的线圈在操作过程中一股电流通过位于头皮上方的线圈使其产生一个
33、磁场，在大脑表面产生电流，这股使其产生一个磁场，在大脑表面产生电流，这股电流可使神经元发生去极化，从而使神经元的功电流可使神经元发生去极化，从而使神经元的功能发生改变能发生改变(产生疗效产生疗效)。高频重复磁刺激涉及刺。高频重复磁刺激涉及刺激频率均大于激频率均大于1 Hz1 Hz，可以增加脑局部的活动性或，可以增加脑局部的活动性或兴奋性兴奋性 ；频率在；频率在1 Hz1 Hz时是慢或低频刺激，采用这时是慢或低频刺激，采用这种频率刺激时似乎可降低局部脑组织兴奋性。种频率刺激时似乎可降低局部脑组织兴奋性。适应症：抑郁症及精神分裂症的幻听适应症：抑郁症及精神分裂症的幻听经颅磁刺激（经颅磁刺激（tra
34、nscranial magnetic stimulation,TMS）rTMS刺激刺激重复经颅磁刺激禁忌症重复经颅磁刺激禁忌症禁忌症禁忌症u 癫痫发作史或强阳性癫痫家族史癫痫发作史或强阳性癫痫家族史u 严重躯体疾病患者严重躯体疾病患者u 严重酒精滥用史严重酒精滥用史u 有颅脑手术史者，脑内有金属植入物者有颅脑手术史者，脑内有金属植入物者u 植入心脏起搏器者植入心脏起搏器者u孕期妇女孕期妇女不良反应不良反应 头痛头痛 癫痫发作癫痫发作迷走神经刺激迷走神经刺激(vagus nerve stimulation(vagus nerve stimulation，VNS)VNSVNS)VNS是一种试是一种
35、试用于治疗用于治疗难治性抑郁症难治性抑郁症的手段。的手段。VNSVNS技术需要在胸技术需要在胸腔植入一个类似起搏器的脉冲发生器，然后将其腔植入一个类似起搏器的脉冲发生器，然后将其连接到一个位于颈部迷走神经处的刺激电极连接到一个位于颈部迷走神经处的刺激电极 。商用商用VNSVNS治疗系统有一个可以编程的脉冲发生器提治疗系统有一个可以编程的脉冲发生器提供低频间歇性脉冲电信号给经皮下通道和连接左供低频间歇性脉冲电信号给经皮下通道和连接左侧颈部迷走神经的双极性神经刺激电极。刺激参侧颈部迷走神经的双极性神经刺激电极。刺激参数可通过遥控器控制，刺激强度、频率、脉冲和数可通过遥控器控制，刺激强度、频率、脉冲
36、和循环系数的变化可依据个人数据进行调节。循环系数的变化可依据个人数据进行调节。过去的过去的1010年间，年间，VNSVNS技术已经成为治疗难治性部分技术已经成为治疗难治性部分发作性癫痫的常规手段之一，欧洲在发作性癫痫的常规手段之一，欧洲在19941994年、美年、美国在国在19971997年批准将其应用于临床年批准将其应用于临床深部脑刺激深部脑刺激深部脑刺激（深部脑刺激（deep brain stimulation,DBS)deep brain stimulation,DBS)是指通过深部脑刺激仪对深部脑组织的特定部位是指通过深部脑刺激仪对深部脑组织的特定部位提供刺激连续脉冲。通过外科手术的方
37、法在患者提供刺激连续脉冲。通过外科手术的方法在患者头部植人一与神经刺激器有关的趋实体装配，其头部植人一与神经刺激器有关的趋实体装配，其具体的作用模式还不是十分清楚，有研究者认为具体的作用模式还不是十分清楚，有研究者认为通过使用慢高频刺激改变某些神经回路的物质代通过使用慢高频刺激改变某些神经回路的物质代谢谢适应症适应症 强迫症（强迫症（OCD)OCD)：早期：早期-内囊和腹侧纹状体，伏内囊和腹侧纹状体，伏隔核隔核 难治性抑郁症难治性抑郁症深部脑刺激深部脑刺激心理治疗心理治疗心理治疗心理治疗 心理治疗是在治疗师与患者之间建立起良心理治疗是在治疗师与患者之间建立起良好治疗关系的基础上，由治疗师应用专
38、业好治疗关系的基础上，由治疗师应用专业理论和技术对患者进行治疗的过程；理论和技术对患者进行治疗的过程；其目的是激发和调动患者改善现状的动机其目的是激发和调动患者改善现状的动机和潜能，以消除或缓解患者的心理问题与和潜能，以消除或缓解患者的心理问题与障碍（障碍（近期目标近期目标），促进其人格的成熟和），促进其人格的成熟和发展（发展（远期目标远期目标）。心理治疗师的工作原则心理治疗师的工作原则1.帮助患者自立的原则帮助患者自立的原则2.客观中立原则客观中立原则3.尊重患者的原则尊重患者的原则4.保密原则保密原则5.时间限定原则时间限定原则6.关系限定原则关系限定原则心理治疗中的共同因素心理治疗中的共
39、同因素治疗关系治疗关系非言语技巧非言语技巧倾听技巧倾听技巧u “好的治疗师不在于讲多少，而在于听多好的治疗师不在于讲多少，而在于听多少少”u 开放式提问开放式提问u 鼓励与重复语句鼓励与重复语句u 对质对质u 对感受的反馈对感受的反馈心理治疗的设置心理治疗的设置心理治疗概述（一）心理治疗概述（一）定义定义 是一种治疗形式和特殊人际关系过程是一种治疗形式和特殊人际关系过程 治疗者与患者之间，或集体环境下小组成员之间建立治疗者与患者之间，或集体环境下小组成员之间建立 言语或非言语的交流或沟通言语或非言语的交流或沟通 帮助患者减轻情绪障碍，改变适应不良行为帮助患者减轻情绪障碍，改变适应不良行为 促进
40、人格成长，更有效的处理和应对问题促进人格成长，更有效的处理和应对问题 分类和形式分类和形式 精神分析或精神动力学治疗精神分析或精神动力学治疗 系统治疗，如家庭治疗、集体治疗系统治疗，如家庭治疗、集体治疗 行为治疗行为治疗 认知治疗认知治疗 人本主义治疗（患者中心疗法人本主义治疗（患者中心疗法 其它：森田治疗、精神超脱心理治疗（道家认知疗法）其它：森田治疗、精神超脱心理治疗（道家认知疗法）心理治疗概述（二）心理治疗概述（二）心理治疗发展史心理治疗发展史 现代心理治疗以弗洛伊德创立精神分析治疗为开端，现代心理治疗以弗洛伊德创立精神分析治疗为开端，19501950年前年前其为精神科的主要治疗方法之一
41、其为精神科的主要治疗方法之一 二次世界大战时期，在英国创立了集体心理治疗二次世界大战时期，在英国创立了集体心理治疗 二次大战后，家庭治疗建立二次大战后，家庭治疗建立 2020世纪世纪5050年代提出行为治疗年代提出行为治疗 2020世纪世纪7070年代提出认知治疗年代提出认知治疗 2020世纪世纪8080年代整合心理治疗年代整合心理治疗 我国心理治疗发展史我国心理治疗发展史 2020世纪世纪9090年代开展和临床应用心理治疗年代开展和临床应用心理治疗 中德心理治疗讲习班中德心理治疗讲习班 中美认知心理讲习班中美认知心理讲习班 家庭治疗培训班家庭治疗培训班心理治疗适应证心理治疗适应证 主要治疗主
42、要治疗 生活中遭遇危机，有急性情绪反应的病人生活中遭遇危机，有急性情绪反应的病人 神经症性障碍神经症性障碍 人格障碍人格障碍 性功能及性心理障碍性功能及性心理障碍 行为问题，如酒依赖、物质依赖、进食障碍行为问题，如酒依赖、物质依赖、进食障碍 儿童、青少年情绪、品性及发育障碍儿童、青少年情绪、品性及发育障碍 辅助治疗辅助治疗 心理生理障碍心理生理障碍 对躯体疾病有心理反应（焦虑、抑郁）病人对躯体疾病有心理反应（焦虑、抑郁）病人 非器质性精神障碍病人及精神发育迟滞的康复期非器质性精神障碍病人及精神发育迟滞的康复期 改善症状改善症状 减轻焦虑、抑郁、强迫性思维与动作，以及躯体化问题减轻焦虑、抑郁、强
43、迫性思维与动作，以及躯体化问题 改善情绪功能，如不能体验或表达情感、过分或不恰当的情感克制改善情绪功能，如不能体验或表达情感、过分或不恰当的情感克制 提高自我意识；改善人际交往功能提高自我意识；改善人际交往功能 精神分析治疗精神分析治疗 概念：是根据理论，运用技术，对患者潜意识中的冲突和概念：是根据理论，运用技术，对患者潜意识中的冲突和不成熟的防御机制进行理解和调整，促进人格成熟不成熟的防御机制进行理解和调整，促进人格成熟 基本理论基本理论u潜意识理论潜意识理论u人格结构理论人格结构理论u内驱力的学说内驱力的学说u客体关系理论客体关系理论u性心理发展理论性心理发展理论u关于焦虑的理论关于焦虑的
44、理论u心理防御机制的理论心理防御机制的理论 精神分析技术精神分析技术 治疗联盟；自由联想；移情；反移情；阻抗；梦和梦的解治疗联盟；自由联想；移情；反移情；阻抗；梦和梦的解析；诠释与重建；修通析；诠释与重建；修通行为治疗行为治疗 概念：是根据实验心理学成果，帮助患者建立或消除某些概念：是根据实验心理学成果，帮助患者建立或消除某些行为，达到治疗目的行为，达到治疗目的 基本理论基本理论u 经典条件反射理论经典条件反射理论u 学习理论学习理论u 操作性条件反射理论操作性条件反射理论 主要技术主要技术u 行为功能分析行为功能分析u 放松训练放松训练u 系统脱敏疗法系统脱敏疗法u 冲击疗法冲击疗法u 厌恶
45、疗法厌恶疗法u 阳性强化法阳性强化法认知治疗认知治疗 概念：是根据认知过程影响情感和行为的理论假设，通过认概念：是根据认知过程影响情感和行为的理论假设，通过认知和行为干预技术，从改变患者不良认知入手，改变认知结知和行为干预技术，从改变患者不良认知入手，改变认知结构，缓解症状构，缓解症状 基本理论基本理论 u认知过程是影响情感和行为的中介认知过程是影响情感和行为的中介u情绪障碍与负性认知关系密切：负性自动想法、认知曲解、情绪障碍与负性认知关系密切：负性自动想法、认知曲解、潜在的功能失调性假设潜在的功能失调性假设u常见心理障碍的认知模式常见心理障碍的认知模式 基本技术基本技术 认知治疗的过程认知治
46、疗的过程 Beck认知治疗基本技术：识别自动性想法；识别认知性错误；认知治疗基本技术：识别自动性想法；识别认知性错误；真实性体验；去注意；监察苦闷或焦虑水平；认知自控法真实性体验；去注意；监察苦闷或焦虑水平；认知自控法（SWAP）Ellis合理情绪治疗的基本步骤合理情绪治疗的基本步骤家庭治疗家庭治疗概念：是以整个家庭来规划和进行治疗概念：是以整个家庭来规划和进行治疗基本理论基本理论u 用系统理论看家庭用系统理论看家庭u 家庭内稳态学说家庭内稳态学说u 交流理论交流理论基本技术基本技术u体验式家庭治疗体验式家庭治疗u策略式家庭治疗策略式家庭治疗u结构式家庭治疗结构式家庭治疗u系统式家庭治疗系统式
47、家庭治疗咨客中心疗法咨客中心疗法概念：是基于人本主义理论，以咨客为中心非指概念：是基于人本主义理论，以咨客为中心非指导性的心理治疗导性的心理治疗基本理论基本理论u 自我理论自我理论u 心理失调的原因心理失调的原因u 咨客中心疗法的基本假设咨客中心疗法的基本假设基本技术基本技术u建立具有治疗作用的治疗关系建立具有治疗作用的治疗关系u治疗策略治疗策略u常用治疗技术常用治疗技术催眠治疗催眠治疗 概念：催眠概念：催眠-催眠师诱导受试者进入一种特殊的意识状催眠师诱导受试者进入一种特殊的意识状态的技术。态的技术。基本理论基本理论u 权威式权威式u 标准化式标准化式u 基本观点基本观点 基本技术基本技术u想
48、象想象u利用利用u非直接的暗示非直接的暗示u阻抗阻抗森田治疗森田治疗 概念：是由森田正马概念：是由森田正马19201920年创立年创立 基本理论基本理论u “神经质神经质”u 疑病性素质基调疑病性素质基调u “生的欲望生的欲望”和和“死的恐惧死的恐惧”u 思想矛盾思想矛盾u 精神交互作用精神交互作用u 顺应自然，为所当为顺应自然，为所当为 操作方法操作方法u治疗的导入治疗的导入u治疗经过治疗经过集体心理治疗集体心理治疗 概念：是指在团体情景中提供心理帮助的一种方法概念：是指在团体情景中提供心理帮助的一种方法 基本理论基本理论 可以促进其组员的心理成长，其功能在于：可以促进其组员的心理成长，其功
49、能在于：u在集体中获得情感的支持在集体中获得情感的支持u在集体中尝试积极的体验在集体中尝试积极的体验u提供安全的实验环境，相互学习提供安全的实验环境，相互学习u集体中重建理性的认知集体中重建理性的认知 基本技术基本技术 集体心理治疗中的治疗师作用集体心理治疗中的治疗师作用 确定集体活动的时间、频率及场所确定集体活动的时间、频率及场所 甄选参加集体心理治疗的组员甄选参加集体心理治疗的组员 集体治疗实施的技术集体治疗实施的技术二、认知治疗二、认知治疗Aaron Beck认知治疗认知治疗 一种心理治疗一种心理治疗 短期治疗短期治疗(12-16 节节)每星期一节每星期一节 个人个人/团体治疗团体治疗:
50、以个人为多以个人为多 目前科学证据最强的心理治疗目前科学证据最强的心理治疗 至今已有超过至今已有超过2300个关于认知治疗之研究个关于认知治疗之研究认知治疗概述认知治疗概述 概念：是根据认知过程影响情感和行为的理论假设，通过认概念：是根据认知过程影响情感和行为的理论假设，通过认知和行为干预技术，从改变患者不良认知入手，改变认知结知和行为干预技术，从改变患者不良认知入手，改变认知结构，缓解症状构，缓解症状 基本理论基本理论 u认知过程是影响情感和行为的中介认知过程是影响情感和行为的中介u情绪障碍与负性认知关系密切：负性自动想法、认知曲解、情绪障碍与负性认知关系密切：负性自动想法、认知曲解、潜在的
