1、郑辉郑辉泰达国际心血管病医院内分泌科泰达国际心血管病医院内分泌科 3C3C疗法在院内血糖管理中的优势疗法在院内血糖管理中的优势什么是什么是“3C”疗法疗法CSIICGMCareLink 什么是什么是“3C”疗法疗法安全安全快速快速精准精准 达标达标判断治疗方案有效性判断治疗方案有效性的唯一标准的唯一标准安全是基础安全是基础精准是手段精准是手段快速是效果快速是效果3C疗疗法法 安全性安全性l强化降糖的1型糖尿病患者每周至少经历10次有症状的低血糖，每年至少经历1次严重低血糖。低血糖造成6-10%的1型糖尿病患者死亡。l采用胰岛素控制血糖达标的2型糖尿病患者70-80%经历过低血糖。时间血糖值低血
2、糖界值当HbA1c达到7%时，严重低血糖发生增加3倍(DCCT)如果HbA1c8%，药物导致的血糖波动的低谷不会触及低血糖水平如果控制目标继续降低，触及低血糖水平的可能性就越大 1.J Clin Endocrinol Metab,March 2009,94(3):709728.2.Diabetes Care 2008;31(5):9226.3.Diabetologia 2006;49(2):298305.低血糖是血糖达标的主要障碍 Miller博士，观察3260 例 1 型糖尿病患者和10422 例 2 型糖尿病患者，随访时间 5 年。基础基础MI风险风险低血糖低血糖发生发生2周周6个月个月6
3、5%20%低血糖与心肌梗死（MI）Diabetologia.2009;52:4245.对25例1型糖尿病患者进行动态血糖和动态心电图监测，结果显示：1、共有13次夜间低血糖发作（8次：2.2mmol/L，5次：2.2-3.4mmol/L）2、与正常血糖比较，夜间低血糖期间QT间期延长。3、62%的夜间低血糖伴随有心率和心律紊乱，包括心动过缓、室性逸搏和P波异常。夜间低血糖导致的心律失常 6：10 01:20 04:30 窦性心动过缓多处室性逸搏耦联P波异常 3.1mmol/L 3.4mmol/L 2.3mmol/L低血糖与心律失常1-低血糖报警提示：及早预防或处置3-高血糖报警提示：及时处理，
4、预防危险三重保护-高血糖报警、低血糖报警、血糖变化趋势预测2-上下箭头速率报警提示：发现血糖变化趋势及早预防风险指南对实时动态降低低血糖风险的评价指南对实时动态降低低血糖风险的评价ESC高血压防治指南中国血糖监测指南ESC Committee for Practice Guidelines,European Heart Journal(2007)28,14621536.Giuseppe Mancia,Stephane Laurent,Enrico Agabiti-Rosei,et al.Journal of Hypertension 2009,27:21212158.受体阻滞剂经过循证医学验证
5、，适合临床使用的药物联合方式主要有：/ARBCCBCCBu成人:住院胰岛素治疗的2型糖尿病患者使用实时动态血糖监测可以减少血糖波动，使血糖更快、更平稳达标，而且不增加低血糖；u围手术期2型糖尿病患者，使用实时CGM可以帮助患者更好地控制血糖u推荐无症状低血糖或频发低血糖者使用实时CGM系统美国内分泌学会指南实时CGM 技术在1型糖尿病 A1c7%的患者中使用，可降低低血糖发生风险并保持血糖良好控制,推荐使用实时动态-减少了强化治疗严重低血糖的发生率DCCT研究（青少年亚组）严重低血糖的发生率为86例/100病人年JDRF研究（儿童青少年亚组）严重低血糖的发生率为11.2例/100病人年严重低血
6、糖发生率DCCT86%050%11.2%JDRF实时动态-低血糖报警功能减少50%低血糖持续时间每个低血糖事件的平均持续时间（分钟）阶段1阶段2低血糖报警关闭低血糖报警关闭低血糖报 警打开Diabetes Technol Ther.2004;6(2):105-113.50%安全性安全性精准性精准性捷克，一项捷克，一项20例围手术期例围手术期2型糖尿病患者应用持续血型糖尿病患者应用持续血糖监测系统是安全的。糖监测系统是安全的。Iveta P,Eva E,Rudolf C,et al.Glucose sensing module-is it time to integrate it into re
7、al-time perioperative monitoring?An observational pilot study with subcutaneous sensors.Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub.2013,157(4):346-357.Schuster KM,Barre K,Inzucchi SE,et al.Continuous glucose monitoring in the surgical intensive care unit:concordance with capillary glucose.J
8、 Trauma Acute Care Surg.2014,76(3):798-803.尽管患者均接受多种血管活性药物和多种高级心肺尽管患者均接受多种血管活性药物和多种高级心肺复苏的处置，复苏的处置，CGMS在心脏外科围手术期中应用是在心脏外科围手术期中应用是安全、有效的。安全、有效的。波兰，一项29例围手术期2型糖尿病患者持续血糖监测系统连续动态血糖监测系统在ICU应用持续血糖监测系统安全、准确 泰达国际心血管病医院内分泌科张春风泰达国际心血管病医院内分泌科张春风医生在针对我院住院的医生在针对我院住院的318名名2型糖尿病患者型糖尿病患者，2815对指端血糖对指端血糖-探头血糖数据。探头血糖数
9、据。连续动态血糖监测系统在住院2型唐你哦啊病应用持续血糖监测系统安全、准确79.28%0.85278.63%0.67873.12%0.457分组分组6.99mmol/l组组7.0-10mmol/l组组10.01mmol/l组组与指血血糖相关性与指血血糖相关性准确率准确率 2012 2012年年5 5月至月至20132013年年1 1月于泰达国际心血管病医院行单月于泰达国际心血管病医院行单纯冠状动脉搭桥术（纯冠状动脉搭桥术（CABGCABG）的住院患者）的住院患者5252例。例。两组患者围手术期血糖波动的比较组别MBG0(mmol/l)SD0(mmol/l)MAGE0(mmol/l)MODD(m
10、mol/l)MBG1(mmol/l)SD1(mmol/l)MAGE1(mmol/l)DM组8.51.02.40.75.62.82.62.010.13.02.31.23.73.6NGT组8.52.31.40.25.22.20.10.09.21.11.50.32.41.4t/20.0275.878*0.5065.283*1.2132.555*1.453 应用动态血糖监测系统评估2型糖尿病患者在冠状动脉搭桥术围手术期血糖波动特点n术前FPGn日均胰岛素使用量n体外循环时间 影响围手术期血糖波动的可能危险因素组别组别例数例数术后低心术后低心排（排（n，%）恶性心律失常（恶性心律失常（n，%）机械通气大
11、于机械通气大于48小时（小时（n，%）住 院 时 间住 院 时 间（n，%）医 疗 费医 疗 费用（万用（万元）元）术 后 感 染术 后 感 染（n，%）MAGE05.52010(50)4（20）4(20)9.22.97.21.68（40）MAGE05.52210(45)-1(4.5)8.41.36.21.19（41）t/2-0.0874.863*2.3860.7111.6460.102 日内血糖波动可能引日内血糖波动可能引起起CABG术后恶性心律失术后恶性心律失常发生率增加。常发生率增加。以MAGE分组比较术后并发症发生率l2011年8月-2012年5月，163例ICU高血糖患者l入组标准：
12、入ICU24h内每12小时测1次血糖，共测2次，血糖11.1mmol/L，A1C6.5%l分2组实时动态血糖监测组（61例），每15分钟监测血糖1次血糖仪监测组（62例），每1-2小时监测血糖1次l治疗：经脉泵入中性人胰岛素，观察72小时l结论：CGM改善MAGE值，改善患者血糖波动幅度。中华内科杂志，中华内科杂志，2013，52（1），），30-33“3C“疗法能减少血糖波动疗法能减少血糖波动 快速性快速性 安全性安全性精准性精准性为什么想安全快速为什么想安全快速 在安全基础上快速达标在安全基础上快速达标给我们的时间不多给我们的时间不多2高血糖代谢记忆效应高血糖代谢记忆效应1心内科平均住院时
13、间心内科平均住院时间4.4天天心外科术前准备时间心外科术前准备时间5-7天天实时实时血糖血糖值值 医医生即刻知道患者的生即刻知道患者的当当前血糖前血糖值值 医医生判生判断断患者患者当当前血糖前血糖值值是否理是否理想，想，经经确确认认后可以即刻采取行后可以即刻采取行动动。实时监实时监控，精准降糖控，精准降糖 展示当前实时实时血糖曲血糖曲线线 揭示患者血糖波揭示患者血糖波动动的的类类型和型和规规律律 根据根据实时图实时图形判形判断断治治疗疗效果，血效果，血糖糖调调整更快速精准整更快速精准 回顾过去箭箭头头方向和速率方向和速率 了解患者血糖快速了解患者血糖快速变变化化趋势趋势和速和速度度 是否需要是
14、否需要即刻采取行即刻采取行动动，减减少高少高/低低血糖血糖的的发发生和持生和持续时间续时间，预测并预测并控控制血糖波制血糖波动动,血糖血糖调调整整更快速更快速安全安全 “3C”疗法提高经会诊的住院糖疗法提高经会诊的住院糖尿病患者的血糖达标率尿病患者的血糖达标率 现况调查：20142014年年1 1月至月至3 3月心内外科请内分泌科会诊的住院糖尿月心内外科请内分泌科会诊的住院糖尿病患者的血糖控制进行统计，结果如下：病患者的血糖控制进行统计，结果如下：时间时间FBGFBG（mmol/lmmol/l）2hBG2hBG（mmol/lmmol/l）lnln糖糖化（化（%）lnln住院住院时间时间（天）（
15、天）达标率达标率（%）胰岛素泵胰岛素泵使用比例使用比例（%）病程病程（年）（年）治疗治疗前前9.39.32.32.34 415.715.74.4.85852.142.140.10.19 92.102.100.630.6327.127.121.321.37.97.98.8.2 2治疗治疗后后7.7.94941.1.959511.611.62.2.4545血糖控制血糖控制不佳不佳医生对血糖控制不重视会诊医生不能连续系统管理会诊病人会诊医生缺乏特殊情况下血糖管理知识教育的书面资料少，仅以口头为主缺乏针对非内分泌科血糖管理的制度没有非内分泌科血糖管理流程没有评价疗效的体系患者对血糖控制不重视患者不配合
16、治疗对胰岛素治疗恐惧对非内分泌科护士的糖尿病知识的培训少患者病情较重人料法环医护缺少非内分泌科糖尿病教育活动患者新的科室、新的任务科外患者因病情用药限制科外患者因医保用药限制出现药物不良反应血糖下降未及时减量机胰岛素泵数量有限自费项目、自费药物有些科室血糖不能上传，处理不及时胰岛素泵知识的培训少非内分泌科护士对胰岛素泵操作不熟悉住 院 时间短 原因分析原因分析编号 要因 对策目标措施地点负责人完成时间1A、患者重视程、患者重视程度不够度不够B、患者对糖尿、患者对糖尿病知识缺乏病知识缺乏C、患者不配合、患者不配合治疗治疗增加心内外科患者教育每周一次患者教育 安排医生患教日程表各病区教育活动室 内
17、分泌科医生2014.4-2014.6 增加书面教育材料每位患者拥有相关材料1、发放现有的教育资料2、筹备制作胰岛素泵知识介绍各病区教育活动室内分泌科医生2014.7-2011.92 会诊医生不能会诊医生不能连续系统管理会连续系统管理会诊病人诊病人制定科外血糖管理流程 科外糖尿病患者均能得到血糖管理制定科外胰岛素泵治疗流程内分泌科郑辉2014.4-2014.5指定专人管理科外糖尿病患者 被会诊的病人直到出院能得到连续的治疗以会诊医生为主，必要时请内分泌科其他医生管理心内外科病房郑辉2014.4-2014.6对会诊医生进行专业培训提高会诊医生的诊治水平每个月进行科室学习。内分泌科张春风2014.4
18、-2014.63A、非内分泌科、非内分泌科护士对胰岛素泵护士对胰岛素泵等操作不熟练等操作不熟练B、缺少胰岛素、缺少胰岛素泵等操作的培训泵等操作的培训增加胰岛素泵相关知识培训非内分泌科护士掌握胰岛素注射和胰岛素泵的操作1全院胰岛素泵专题培训2深入科室一对一操作培训病房、会议室郑辉，于艳艳2014.4-2014.626283032管理前管理后达标率达标率051015管理前管理后平均住院时间平均住院时间050100管理前管理后胰岛素泵使用率胰岛素泵使用率 “3C”疗法有利于患教疗法有利于患教 下一步的工作计划下一步的工作计划制定实时动态胰岛素泵在围手术期使用规范制定实时动态胰岛素泵在围手术期使用规范1实时动态血糖监测在实时动态血糖监测在ICU患者应用的准确性患者应用的准确性2围手术期血糖管理对术后近远期并发症的影响围手术期血糖管理对术后近远期并发症的影响3THANKSTHANKS谢谢 谢谢32
