1、COPD的现代概念及其的现代概念及其稳定期的治疗稳定期的治疗医学课件1结核结核COPD哮喘哮喘儿童呼吸疾病儿童呼吸疾病CFDILARDSINFECTIONMECHANICAL VENTILATION 医学课件2COPD哮喘哮喘CAP SAS肺功能肺功能肺栓塞肺栓塞抗生素合理应用抗生素合理应用医学课件3一、一、COPD的现代概念的现代概念二、二、COPD的稳定期的治疗的稳定期的治疗三、三、COPD面临的问题面临的问题医学课件4慢性支气管炎、肺气肿及慢性支气管炎、肺气肿及COPD的认识过程的认识过程o1958年Ciba基金来宾研讨会（Ciba Foundation Guest Symposium)
2、o1962年美国胸科学会关于肺气肿、慢性支气管炎定义o1976年美国胸科医师协会与美国胸科学会定义COPDo1995年美国、欧洲等COPD诊治指南o2001年GOLD（WHO）o2003年 GOLD,ATS/ERSo2004年 GOLD,ATS/ERS医学课件5Percent Change in Age-Adjusted Death Rates,U.S.,1965-199800.51.01.52.02.53.0Proportion of 1965 Rate 0.00.51.01.52.02.53.01965-19981965-19981965-19981965-19981965-199859%
3、64%35%+163%7%CoronaryHeartDiseaseStrokeOther CVDCOPDAll OtherCauses医学课件6我国前我国前10位死亡原因（位死亡原因（2001）城城 市市 农农 村村1.恶性肿瘤恶性肿瘤24.93（%）1.呼吸系统疾病（呼吸系统疾病（COPD）22.46（%）2.脑血管疾病脑血管疾病20.41 2.脑血管疾病脑血管疾病18.953.心血管疾病心血管疾病17.61 3.恶性肿瘤恶性肿瘤17.734.呼吸系统疾病（呼吸系统疾病（COPD）13.36 4.心血管疾病心血管疾病13.085.外伤与中毒外伤与中毒5.87 5.外伤与中毒外伤与中毒10.7
4、26.消化系统疾病消化系统疾病3.16 6.消化系统疾病消化系统疾病4.067.内分泌与代谢疾病内分泌与代谢疾病3.14 7.泌尿生殖系统疾病泌尿生殖系统疾病1.538.泌尿生殖系统疾病泌尿生殖系统疾病1.57 8.新生儿疾病新生儿疾病1.269.精神性疾病精神性疾病0.99 9.结核病结核病1.2410.神经系统疾病神经系统疾病0.96 10.感染性疾病（非感染性疾病（非Tb）1.11医学课件7不同地区不同地区15岁以上人群岁以上人群COPD患病率患病率地区地区男男女女合计合计人数人数例数例数患病率患病率(%)人数人数例数例数患病率患病率(%)人数人数例数例数患病率患病率(%)北京北京153
5、969816.37169604582.7/3235614394.5湖北湖北83822472.968129420.52165112891.8辽宁辽宁93411651.7790431271.40183842921.6合计合计3311913914.21341326271.846725120203.0地区间有差别，男女间有差别地区间有差别，男女间有差别引自程显声等，中华结核和呼吸杂志，引自程显声等，中华结核和呼吸杂志，1998。21：749医学课件8我国近年部分地区我国近年部分地区40岁以上岁以上 人群人群COPD患病率的调查患病率的调查 地区 患病率 COPD数/流调人数北京(延庆县)9.11%14
6、8/1624广东(韶关、广州）9.40%309/3286天津市 10.52%119/1131总体 9.53%576/6041 医学课件9关于关于COPDo在美国，COPD是第四位的死亡原因（o仅次于心脏疾病、癌症和脑血管疾病）。o2000年，WHO估计全世界有274万人o死于COPD。o1990年，COPD在疾病造成的负担中位o居第12位，预计到2020年将达到第五位。医学课件10世界慢性阻塞性肺疾病日世界慢性阻塞性肺疾病日o是由全球慢性阻塞性肺疾病防治创议(GOLD)o在世界范围内首次发起。o主要目的：改善全球慢性阻塞性肺疾病的知晓和诊断。o这一行动将鼓励公众和卫生工作者一起努力，减少o慢性
7、阻塞性肺疾病的负担。ohttp:/医学课件11COPD的发病初期患者常无明显不适当患者求医时，常常疾病已经进展到中度以上肺功能检查有助于早期诊断COPD医学课件12DEFINITIONCOPD is a disease state characterized by airflow limitation that is not fully reversible.The airflow limitation is usually both progressive and associated with an abnormal inflammatory response of the lungs t
8、o noxious particles or gases.医学课件13COPD COPD：气流受限：气流受限 不能完全可逆、进行性发展不能完全可逆、进行性发展 肺对各种有害物或气体的炎症反应肺对各种有害物或气体的炎症反应没有气流受限的慢性支气管炎或肺气肿、哮没有气流受限的慢性支气管炎或肺气肿、哮喘不属于喘不属于COPDCOPD已知病因或具有特异病理表现并有气流受限已知病因或具有特异病理表现并有气流受限的一些疾病如：囊性纤维化、弥漫性泛细支的一些疾病如：囊性纤维化、弥漫性泛细支气管炎等也不属于气管炎等也不属于COPDCOPDCOPD COPD 现代概念现代概念医学课件14哮喘支扩、囊性纤维化、结
9、核支扩、囊性纤维化、结核医学课件15 COPD的发病机制的发病机制 1.1.气道炎症假说气道炎症假说 炎症细胞炎症细胞 炎症介质炎症介质 巨噬细胞巨噬细胞 TNF-、IL-8 上皮细胞上皮细胞 IL-8、GM-CSF、ICAM-1、LTB4 T淋巴细胞淋巴细胞 IFN-（CD8+T）内皮细胞内皮细胞 PAF、E-selectin、GM-CSF、ICAM-1、VCAM-1 中性粒细胞中性粒细胞 L-selectin、LFA-1、VLA-4、LTB4、蛋白酶（、蛋白酶（NE）中性粒细胞持续性气道的存在、活化是中性粒细胞持续性气道的存在、活化是COPD发病中的一个重发病中的一个重要环节要环节医学课件
10、16蛋白酶蛋白酶蛋白酶抑制剂蛋白酶抑制剂CD8+淋巴细胞淋巴细胞吸烟吸烟 O2/H2O2/HO肺泡巨噬细胞肺泡巨噬细胞嗜中性粒细胞化学趋动因子嗜中性粒细胞化学趋动因子白介素白介素 （IL-8IL-8）介质（介质（LTB4LTB4）嗜中性粒细胞嗜中性粒细胞嗜中性细胞弹性蛋白酶嗜中性细胞弹性蛋白酶组织蛋白酶组织蛋白酶基质金属蛋白酶基质金属蛋白酶-抗胰蛋白酶抗胰蛋白酶SLP1TIMPS 肺泡壁破坏肺泡壁破坏（肺气肿）（肺气肿）粘液分泌亢进粘液分泌亢进（慢性支气管炎）（慢性支气管炎）COPD气道炎症机制气道炎症机制医学课件172.氧化损伤假说氧化损伤假说 氧化剂的来源氧化剂的来源 -香烟（香烟（101
11、6氧化物氧化物/每口烟雾）每口烟雾）-PMN -污染的空气污染的空气 氧化损伤机制氧化损伤机制 -促进蛋白酶介导的肺间质降解促进蛋白酶介导的肺间质降解 -破坏作用破坏作用 -激活核因子激活核因子NF-kB，介导，介导AM、IL-8等的转录等的转录 -使使1-AT、支气管粘膜蛋白酶抑制剂（、支气管粘膜蛋白酶抑制剂（BMPI）失活失活医学课件18医学课件193.3.蛋白酶蛋白酶/抗蛋白酶失衡假说抗蛋白酶失衡假说医学课件204.感染假说感染假说 可以是始动的起因、加重的动因、急发的诱因可以是始动的起因、加重的动因、急发的诱因 肺炎衣原体肺炎衣原体 腺病毒腺病毒5.免疫失衡假说免疫失衡假说 IgE增高
12、增高 C3、C4水平大幅度降低水平大幅度降低6.肺泡表面活性物质减损假说肺泡表面活性物质减损假说 对小对小气道功能产生较大的影响气道功能产生较大的影响 是调节小气道管腔的一个因素是调节小气道管腔的一个因素 CODP时时肺泡表面活性物质减少或肺泡表面活性物质减少或/和功能不全和功能不全医学课件21Figure Gross appearance of a slice through a lung in which there is centrilobular emphysema demonstrating the destruction of the lung predominantly in t
13、he upper aspects of each lobe(original x0.3).Image courtesy of Professor B.Heard.医学课件22COPD from Air Trapping to Quality of Life医学课件23Air Trapping and Hyperinflation医学课件24医学课件25What is Air Trapping?医学课件26医学课件27医学课件28Normal Alveolar Emptying医学课件29Alveolar Emptying in COPDIn COPD,airflow is limited be
14、cause alveoli lose their elasticity,supportive structures are lost,and small airways are narrowed医学课件30Breathing in the Normal State医学课件31Breathing in COPD医学课件32FlowVolume Loops in the Normal State医学课件33FlowVolume Loops in COPD医学课件34炎炎 症症 气流受限气流受限小气道疾病气道炎症气道重建肺实质破坏肺泡牵拉作用消失弹性回缩力下降医学课件35 不可逆气流受限的主要原因不
15、可逆气流受限的主要原因 气道纤维化性狭窄气道纤维化性狭窄 肺泡破坏使弹性回缩力减弱肺泡破坏使弹性回缩力减弱 肺泡支撑破坏使小气道关闭肺泡支撑破坏使小气道关闭医学课件36气道炎症气道炎症中央气道中央气道外周气道外周气道杯状细胞、黏液腺肥大增生杯状细胞、黏液腺肥大增生黏液分泌亢进黏液分泌亢进气道狭窄气道狭窄（部分可逆）部分可逆）损伤损伤修复修复气道重构气道重构（airway remodeling）ECM 、平滑肌增生、黏液腺化生、平滑肌增生、黏液腺化生固定性气道阻塞（不可逆）固定性气道阻塞（不可逆）阻塞性肺气肿阻塞性肺气肿/COPD肺血管内膜增生、纤维化、闭塞肺血管内膜增生、纤维化、闭塞肺血管结构
16、重组肺血管结构重组吸烟、感染等吸烟、感染等肺构形重建（肺构形重建（lung structural remodeling）慢性支气管炎慢性支气管炎医学课件37气流受限的原因气流受限的原因o可逆n支气管内炎症细胞、粘液和血浆渗出物的聚积n外周和中央气道平滑肌收缩n运动期间的动态过度充气 医学课件38SYMPTOMScoughsputumdyspneaEXPOSURE TO RISKFACTORS tobaccooccupationindoor/outdoor pollutionSPIROMETRYDiagnosis of COPD医学课件39Spirometry:Normal and COPD05
17、1423Liter165432FVCFVCFEV1FEV1NormalCOPD3.9005.2002.3504.15080%60%NormalCOPDFVCFEV1FVCFEV1/Seconds医学课件40NormalCOPD医学课件41 严重度分级严重度分级20012001特征特征20042004特征特征0:0:危险危险期期慢性症状慢性症状危险因素暴露史危险因素暴露史肺功能正常肺功能正常 0:0:危险期危险期慢性症状（咳嗽、咳痰）慢性症状（咳嗽、咳痰）危险因素暴露史危险因素暴露史肺功能正常肺功能正常 I:I:轻度轻度FEVFEV1 1/FVC 70%/FVC 70%FEVFEV1 1 80%
18、80%预计值预计值 有或无慢性症状（咳嗽、咳痰）有或无慢性症状（咳嗽、咳痰）I I：轻度：轻度COPDCOPDFEVFEV1 1/FVC 70%/FVC 70%FEVFEV1 1 80%80%预计值预计值 有或无慢性症状（咳嗽、咳痰）有或无慢性症状（咳嗽、咳痰）II:II:中度中度FEVFEV1 1/FVC 70%/FVC 70%30%30%FEVFEV1 1 80%80%预计值预计值 (IIA:50%(IIA:50%FEVFEV1 1 80%80%预计值预计值 IIB:30%IIB:30%FEV FEV1 1 50%50%预计值预计值)有或无慢性症状（咳嗽、咳痰）有或无慢性症状（咳嗽、咳痰）
19、IIII：中度：中度COPDCOPDFEVFEV1 1/FVC 70%/FVC 70%50%50%FEVFEV1 1 80%80%预计值预计值 有或无慢性症状有或无慢性症状 （咳嗽、咳痰）（咳嗽、咳痰）IIIIII：重度：重度COPDCOPDFEVFEV1 1/FVC 70%/FVC 70%30%30%FEV FEV1 1 50%50%预计值预计值 有或无慢性症状（咳嗽、咳痰）有或无慢性症状（咳嗽、咳痰）III:III:重度重度FEVFEV1 1/FVC 70%/FVC 70%FEVFEV1 1 30%30%预计值或预计值或FEVFEV1 1 30%30%预计值慢性呼吸衰竭或右心衰竭预计值慢性
20、呼吸衰竭或右心衰竭IVIV：非常严：非常严重重COPDCOPDFEVFEV1 1/FVC 70%/FVC 70%FEVFEV1 1 30%30%预计值预计值或或FEVFEV1 1 30%30%预计值慢性呼吸衰竭预计值慢性呼吸衰竭医学课件422004年年COPD严重度分级严重度分级2004特征特征0:危险期危险期慢性症状（咳嗽、咳痰）慢性症状（咳嗽、咳痰）危险因素暴露史危险因素暴露史肺功能正常肺功能正常 I：轻度：轻度COPDFEV1/FVC 70%FEV1 80%预计值预计值 有或无慢性症状（咳嗽、咳痰）有或无慢性症状（咳嗽、咳痰）II：中度：中度COPDFEV1/FVC 70%50%FEV1
21、 80%预计值预计值 有或无慢性症状有或无慢性症状（咳嗽、咳痰）（咳嗽、咳痰）III：重度：重度COPDFEV1/FVC 70%30%FEV1 50%预计值预计值 有或无慢性症状（咳嗽、咳痰）有或无慢性症状（咳嗽、咳痰）IV：非常严重：非常严重COPDFEV1/FVC 70%FEV1 30%预计值预计值/或或FEV1 30%预计值慢性呼吸衰竭预计值慢性呼吸衰竭医学课件43诊断与鉴别诊断o必备条件：存在不完全可逆的气流受限必备条件：存在不完全可逆的气流受限o肺功能检查是诊断肺功能检查是诊断COPDCOPD的金标准的金标准oCOPDCOPD早期轻度气流受限时可有或无症状早期轻度气流受限时可有或无症
22、状oCOPDCOPD应与支气管哮喘、支气管扩张症、充血性心应与支气管哮喘、支气管扩张症、充血性心力衰竭、肺结核等鉴别。力衰竭、肺结核等鉴别。医学课件44肺功能检查肺功能检查oFEV1/FVC：敏感指标，可检出轻度气流受限oFEV1占预计值百分比：中重度气流受限的良好指标oFEV180%预计值，且FEV1/FVC1515小时小时/日）可提高生存率（日）可提高生存率（证据证据A A）。）。o长期家庭氧疗长期家庭氧疗n动脉氧分压动脉氧分压PaO255%）GOLDGOLD医学课件55糖皮质激素糖皮质激素o不能阻止COPD稳定期FEV1的下降o长期规律治疗只适用于有症状，且治疗后肺功能有改善者oFEV1
23、50%预计值（中重度）的患者及反复加重要求抗生素或口服糖皮质激素者o疗效及安全性目前尚无结论o6周-3个月的吸入激素试验治疗再决定o不推荐长期口服糖皮质激素医学课件56稳定期稳定期COPDCOPD的处理：的处理：关键点关键点o只有对糖皮质激素有明确的肺功能反应的症状性COPD病人、或FEV150%预计值并且有反复的急性加重，需要抗生素和口服糖皮质激素治疗的病人，才应给予吸入性糖皮质激素的规则治疗（证据B）。GOLDGOLD医学课件57稳定期稳定期COPDCOPD的处理：的处理：关键点关键点o由于不利的效益-风险比，应避免系统性糖皮质激素的长期治疗（证据A）。o所有COPD病人均可从运动训练项目
24、中受益，提高运动耐量，同时改善呼吸困难和疲乏的症状（证据A）。GOLDGOLD医学课件58吸入激素(ICS):2003 GOLD 指南oCOPD病人气道内存在的炎症炎症为使用吸入激素吸入激素提供了依据(依据依据 A).GOLD指南:“对于有症状的COPD病人，在FEV12 !医学课件60 GSK 2002吸入激素吸入激素+吸入长效吸入长效 2受体激动剂的作用部位（橙色绿色）受体激动剂的作用部位（橙色绿色）2003 ERS医学课件61Tristan研究入选标准入选标准o符合欧洲COPD诊断标准o过去3年中出现过恶化 o低可逆性(10%FEV1预计值)o用药前FEV1 25-70%预计值oFEV1
25、/FVC 70%排除标准排除标准o目前诊断为哮喘、湿疹、过敏性鼻炎的病人o过去4周使用过全身激素、抗菌素或改变原先COPD用药的病人医学课件62013395226-2WeekPlaceborun-in双盲治疗期双盲治疗期Seretide 50/500g bidFluticasone 500g bidSalmeterol 50g bidPlaceboPlaceboTristan,data On FileTristan研究设计医学课件63清晨清晨PEF的改变的改变(1-52周周)050454035302520151050-5-10Mean Change in PEFR(L/min)24681012
26、1416182022242628303234363840424446485052Tristan,data On FileweekPlaceboSalmeterol 50FP 500Seretide 50/500医学课件64FEV1的变化的变化(1-52周周)PlaceboSalmeterol 50FP 500Seretide 50/5002432405281642016012080400-40-80Mean Change in FEV1(ml)Tristan,data On Fileweek医学课件65无需急救用药的天数(%)05101520PlaceboSalmeterolFPSeretid
27、eMedian%days*p 0.004 vs placebo,Salm or FPTristan,data On File0医学课件66病人的生存率比例病人的生存率比例01.00.90.80.70.60.5Survival Probability568414214028196224252280168336364392240308Tristan,data On FileDAY*Treatment Difference FP 500&v Placebo p 0.001*Treatment Difference SAL 50 v Placebo p 0.013*PlaceboSalmeterol
28、50FP 500Seretide 50/500医学课件67-6-5-4-3-2-10*p0.039 vs PLA and FP*SGRQ:终点时生活质量评分终点时生活质量评分PLA Salmeterol 50 FP 500 Seretide 50/500医学课件68oTristan 表明表明 吸入激素与长效吸入激素与长效 2激动剂的联合制剂激动剂的联合制剂(Seretide)是治疗是治疗COPD的有效药物的有效药物 比其单一成份更有效比其单一成份更有效。小结小结医学课件69oICS 减少急性加重的次数和脱落率减少急性加重的次数和脱落率oLABA 也能达到上述目标，但效果不如也能达到上述目标，但
29、效果不如ICS，尤其对重度尤其对重度COPD患者患者oICS 与与 LABA 联合治疗可取得更佳效果并改观联合治疗可取得更佳效果并改观对对COPD治疗的结果治疗的结果.医学课件70外科治疗外科治疗o肺大疱切除术o肺减容术：与常规治疗相比，效果和费用有待进一步调查研究，不建议广泛采用o肺移植术：难以推广医学课件71 肺减容术肺减容术 （lung volume reduction surgery,LVRS）通过手术切除部分肺组织，以缓解通过手术切除部分肺组织，以缓解COPD患者的临床患者的临床 症状，改善肺功能症状，改善肺功能 其治疗机制为：其治疗机制为：多个楔形切除严重肺气肿组织可恢复肺的弹性回
30、缩力，使多个楔形切除严重肺气肿组织可恢复肺的弹性回缩力，使邻近相对正常的肺组织扩张，邻近相对正常的肺组织扩张，使气道阻力下降；使气道阻力下降；降低肺容量后可改善隔肌收缩力降低肺容量后可改善隔肌收缩力切除病变的气肿组织后，相对正常肺组织复张，恢复通气，切除病变的气肿组织后，相对正常肺组织复张，恢复通气，改善通气血流比例及动脉血氧合；改善通气血流比例及动脉血氧合；部分肺组织切除也可缓解对组织血管的压迫作用，使总部分肺组织切除也可缓解对组织血管的压迫作用，使总 血管阻力降低和肺动脉内压力降低，改善右心功能。血管阻力降低和肺动脉内压力降低，改善右心功能。医学课件72 LVRS的指证：的指证：COPD患
31、者有明显的呼吸困难、活动受限，影像患者有明显的呼吸困难、活动受限，影像学检查揭示肺脏过度充气，通气学检查揭示肺脏过度充气，通气/血流扫描出现肺气血流扫描出现肺气肿组织分布不均，有明显的肺气肿区；肿组织分布不均，有明显的肺气肿区；肺功能检查：肺功能检查：FEV135预计值、预计值、RV250预计值，肺总量预计值，肺总量125%预计值；预计值；心功能正常，年龄心功能正常，年龄75岁。岁。医学课件73一、一、COPD的现代概念的现代概念二、二、COPD的稳定期的治疗的稳定期的治疗三、三、COPD面临的问题面临的问题医学课件74COPD面临的问题面临的问题o诊断不足n疾病的认知度不足n肺功能检查不足o
32、治疗不足n稳定期的规律治疗医学课件75COPD诊断不足诊断不足o美国疾病控制和预防中心(CDC)在最近进行的全国健康调查中使用的问卷中，同时询问n受访者肺功能检查的结果 n受访者之前是否被诊断为COPDo2002年8月美国疾病控制和预防中心(CDC)报告称n根据GOLD对轻到中度COPD的疾病定义，美国大约有 2470万 COPD患者n而此前基于受访者对医生诊断COPD的报告得到的发病人数仅为 980万n前者使后者的2.5倍http:/www.cdc.gov/mmwr医学课件76指南与现实指南与现实o按照指南进行肺功能检查的医生只有 33%nInt J Qual in Health Care
33、1998,10:27o在欧洲只有25%的COPD病例得到诊断nThorax 2000:55:789-94医学课件77COPD管理管理/治疗目的治疗目的o中华医学会中华医学会n减轻症状，阻止病情发展减轻症状，阻止病情发展n缓解或阻止肺功能下降缓解或阻止肺功能下降n改善活动能力，提高生活改善活动能力，提高生活质量质量n降低病死率降低病死率oGOLDn预防疾病进展预防疾病进展n缓解症状缓解症状n改善运动耐受力改善运动耐受力n改善健康状态改善健康状态n预防和治疗急性加重预防和治疗急性加重n预防和治疗并发症预防和治疗并发症n减少死亡率减少死亡率n减少治疗引起的副反应减少治疗引起的副反应医学课件78所有指
34、南均强调稳定期治疗所有指南均强调稳定期治疗对全球41份COPD治疗指南的分析发现：o为了缓解COPD稳定期患者持续的进展的症状，推荐在联合治疗前规则使用单一药物治疗。o所有41份指南均建议使用抗胆碱能药物作为一线治疗，或者单独使用，或者与短效2激动剂合并使用。Worldwide guidelines for chronic obstructive pulmonary disease:A comparison of diagnosis And treatment recommendations.Respirology.2002:7,233-239医学课件79总结总结o充分认识COPDn诊断不足（
35、underdiagnosed)，治疗不足(undertreatment)o积极实施肺功能检查o积极治疗n不仅注重急性发作期的治疗n而且更要注重稳定期的长期控制医学课件80o患者常会将COPD的症状误以为是衰老所致，有些人忽略了疾病症状对他们生活质量的影响o应可能通过肺功能检查来确诊COPD。o对COPD的诊断越早，治疗的效果也就越好。医学课件81COPDas“silent disease”oCOPD can be present without significant physical impairment,particular in early phasesoCOPD is often not clinically apparent until it is moderately advanced医学课件82
