1、 1 疾病疾病治疗与康复中一个需要关注的问题治疗与康复中一个需要关注的问题丢失丢失30%30%40%40%体体重时就存在生命危重时就存在生命危险险慢性病慢性病疾病相关疾病相关营养不良营养不良老年化的器老年化的器官功能衰退官功能衰退2哪些病人需要营养支持并获得收益哪些病人需要营养支持并获得收益如何更好的实施肠内营养支持如何更好的实施肠内营养支持营养不良的发生机制与营养不良的发生机制与营养需求营养需求COPDCOPD患者营养状况及营养不良的危害患者营养状况及营养不良的危害3体重指数体重指数(BMI)18.5kg(BMI)18.5kgm m2 2 ，并结合临床情况作为判定标准，并结合临床情况作为判定
2、标准稳定期稳定期COPDCOPD营养不良发生率营养不良发生率20%-35%20%-35%AECOPDAECOPD营养不良发生率高达营养不良发生率高达70%70%COPDCOPD患者发生营养不良的一个通常标志就是体重减轻（患者发生营养不良的一个通常标志就是体重减轻（3 3月月内下降内下降5%5%或或6 6月内下降月内下降10%10%）体重减轻是体重减轻是COPDCOPD患者死亡率的独立危险因素，在重度患者死亡率的独立危险因素，在重度COPDCOPD患患者二者的相关性更强者二者的相关性更强COPDCOPD营养不良的界定营养不良的界定COPD患者普遍存在营养障碍COPDCOPD患者营养状况患者营养状
3、况1.Wouters EF.Nutrition and metabolism in COPD.Chest 2000;117:274S280S2.Hallin R,Gudmundsson G,Suppli Ulrik C,et al.Nutritional status and long-term mortality in hospitalised patients with chronic obstructive pulmonary disease(COPD).Respir Med 2007;101:19541960Vermeeren MAP,Creutzberg EC,Schols AMWJ
4、,et al.3,。Prevalence of nutritional depletion in a largeout-patient population of patients with COPD.Respiratory Medicine 2006;100:134913554营养不良对呼吸系统的影响营养不良对呼吸系统的影响呼吸中枢：通气驱动呼吸肌的结构和功能肺的防御机能营养不良对于全身的损害不受是否存在基础肺病而影响肺部感染肺部感染肺表面活性物肺表面活性物质减少质减少细胞免疫机能细胞免疫机能呼吸肌纤维体积呼吸肌纤维体积呼吸肌力呼吸肌力损害呼吸道上损害呼吸道上皮细胞再生皮细胞再生呼吸肌疲劳呼
5、吸肌疲劳通气驱动力通气驱动力实用临床营养学 2006年2月 吴国豪56 机体能量消耗增加 胃肠道消化吸收功能障碍 机体分解代谢的增加 摄入减少 其他因素：如适应调节机制；抑郁、吸烟、缺乏营养知识7机体能量消耗增加机体能量消耗增加 气道阻力增加和胸肺有效顺应性减低，使呼吸功和氧耗量（VO2）增加 每日用于呼吸的耗能为1799-3012KJ(430-720Kcal),较正常人高10倍 COPD患者处于高代谢状态，伴有营养不良的患者机体能量消耗增加更为明显 热量摄入量与REE/Wt高度相关,这种平衡被打破，患者将出现进行性体重减轻8胃肠道消化吸收功能障碍胃肠道消化吸收功能障碍 营养物质和必需营养素的
6、摄入减少 抗生素或茶碱类药物的应用对胃黏膜的刺激影响患者的进食9机体分解代谢的增加机体分解代谢的增加 感染，细菌毒素、炎性介质、缺氧、焦虑、恐惧等因素引起的机体内分泌紊乱，使之处于应激和高分解状态，能量消耗和尿氮排出量显著增加 COPD患者的大量排痰也是氮丢失的一个途径，机械通气患者排痰中氮量为每天 0.40.2g10摄入减少摄入减少 年龄偏大、咀嚼功能低下等原因致使热卡摄入减少 进餐时加重呼吸负荷，血氧饱和度下降，造成患者气促厌食，摄入减少。11其他因素其他因素 适应调节机制，认为体重下降是一种适应机制，籍以降低代谢水平，从而减少氧消耗及二氧化碳的产生 抑郁、吸烟、缺乏营养知识等在COPD患
7、者营养不良的发生中可能起重要作用 12 COPD患者营养不良的原因可能是多方面的，虽然目前仍不十分明确，但大多数学者一般归之于能量消耗增加能量消耗增加和摄入不摄入不足足1314 蛋白质营养不良 蛋白质-能量营养不良 混合型营养不良15蛋白质营养不良蛋白质营养不良 部分肺疾病患者由于呼吸衰竭或多脏器功能衰竭而至病情急剧加重，如此时未给予合理营养支持，则患者常因高分解或营养摄入不足，而陷入蛋白质营养不良，尽管此时患者外表和人体测量值均外表和人体测量值均在正常范围之内在正常范围之内，但内脏蛋白内脏蛋白各项指标及淋巴细胞淋巴细胞已偏离正常16蛋白质蛋白质-能量营养不良能量营养不良 此为慢性阻塞性肺疾病
8、患者最常见的营养不良，其临床特征与上述蛋白质营养不良相反，患者的人体测量值低于正常值，但内脏蛋白指标仍在正常范围，临床营养不良的表现也显而易见。17混合型营养不良混合型营养不良 具有上述两种营养不良的特征，此时患者体内蛋白脂肪储备空虚，常伴有脏器和系统功能损伤，因而会降低患者的生存率。慢性迁延期的COPD患者多为蛋白质-能量营养不良，一旦急性发作特别是需机械通气的患者则很快陷入混合型营养不良。1819 人体测量人体测量体重、与理想体重百分比（%I B W）、与 平 时 体 重 的 百 分 比（%U B W）、肱 三 头 肌 皮 褶 厚 度（TSF）、上臂肌围（AMC）生化检测生化检测肌肉组织、
9、身体构成、内脏蛋白和血浆游离氨基酸（PFAA）功能分析功能分析免疫活性以及肌肉生理学。20 长期的体重下降是反映能量负平衡的标志 实际体重与理想体重（IBW）的比值常可用来判断营养不良 肺气肿患者半数以上存在营养不良，当体重进行性下降并低于90%IBW时，其预后较差 在重度COPD患者，体重下降是反映其预后的重要指标。21体重的评定指标体重的评定指标 实际体重占理想体重（IBW）百分比（%）=实际体重/IBW100%80%消瘦；80%-90%偏轻；90%-110%正常；110%-120%超重；120%肥胖22-体重的评定指标体重的评定指标 体重改变（%）=通常体重（kg）-实测体重（kg）通常
10、体重（kg）100%时间 中度体重丧失 重度体重丧失 1周 1%-2%2%1月 5%5%3月 7.5%7.5%6月 10%10%23体重的评定指标体重的评定指标 体重指数（BMI）=体重（kg）/身高2（m2）BMI是反映蛋白质-热量营养不良以及肥胖症的可靠指标 肥胖 25 正常值 18 BMI 25 蛋白质-热量营养不良级 17.0-18.4 蛋白质-热量营养不良级 16.0-16.9 蛋白质-热量营养不良级 16.0 24肱三头肌皮褶厚度（肱三头肌皮褶厚度（TSF）测定：上臂自然下垂，取上臂背侧肩胛骨肩峰至尺骨连线中点，于该点上方2厘米处，用压力为10g/mm2皮褶厚度计测定3次，取平均值
11、。正常值：男性8.3mm；女性15.3mm 同体脂（BF）有关，能够反映人体脂肪储备情况，但是相关性范围较宽，并受年龄、性别、肥胖因素及老年人体脂呈向心性集中分布的影响25 上臂围（上臂围（AC）上臂自然下垂，取上臂中点，用软尺测量 上臂肌围（上臂肌围（AMC）间接反映体内蛋白质贮存水平，与血清白蛋白水平相关，当白蛋白值小于 2.8g%时，87%的患者出现AMC值下降；AMC（cm）=AC（cm）-TSFTSF3.143.14（cmcm）正常值：男性24.8cm；女性21.0cm 26 2424小时尿肌酐测定小时尿肌酐测定 肌酐/身高指数（CHI）：瘦体群代谢和蛋白质储备的有效指标，极易受年龄
12、等因素的影响。肌酐/臂长指数（CAI）：用以校正老年人引起的生理性肌肉组织改变。总血浆肌酐总血浆肌酐反映总体骨骼肌群的指标，健康人群总血浆肌酐与24小时尿肌酐有良好的相关性。尿尿3-3-甲基组氨酸（甲基组氨酸（3-MH3-MH）来源于骨骼肌的肌纤蛋白、肌浆球蛋白，尿3-MH与水下称重法测定的FFM相关，用以评价肌肉群分解代谢率及营养支持期间肌肉的合成代谢率。27 血清白蛋白血清白蛋白 最常用的指标 当血清ALB初次数值低2.5g/dl时，提示预后不良。半衰期为14-20天，这影响其对营养干预的反映。前白蛋白前白蛋白 半衰期1.9天，在判断蛋白质急性改变方面较白蛋白更为敏感，适合于轻中度营养不良
13、的评价 转铁蛋白转铁蛋白 半衰期为8.8天，对评价个体病人的营养状态缺乏足够的灵敏度与特异性，只作为群体营养状态的流行病学调查2824小时氮排出量的计算直接测定尿氮法直接测定尿氮法24小时氮排出量=24小时尿总氮+5mg/kg+12mg/kg尿素氮代替尿氮测定法尿素氮代替尿氮测定法24小时氮排出量=24小时尿尿素氮+2g+2g氮平衡氮平衡(g/d)=蛋白质摄入量(g)/6.25-尿尿素氮(g/d)+3 负氮平衡表示机体处于分解状态:-5-10g/d轻度;-10-15中度;-15重度分解代谢29 重度蛋白质热量营养不良，血浆总氨基酸值明显下降 必需氨基酸（EAA）下降较非必需氨基酸（NEAA）更
14、为明显 EAA中缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸和甲硫氨酸的下降最多，赖氨酸与苯丙氨酸下降相对较少 NEAA中，大多数浓度不变，而酪氨酸和精氨酸明显下降30总淋巴细胞计数总淋巴细胞计数 非可靠指标 合并呼吸衰竭的急性期患者常存在TLC的减少，TLC1200/ml有意义，并排除手术、麻醉及肝肾功能等非营养因素的影响皮肤迟发性超敏反应（皮肤迟发性超敏反应（SDHSDH）于前臂皮内注射0.1ml抗原，待24-48小时后测量，直径大于5mm为正常 常用抗原为植物血凝素、结核菌素等 中度营养不良时,皮肤试验大多阴性31 神经肌肉电刺激 磁共振：31P核磁共振 握柄肌力计：测量骨骼肌握力，反映机体体脂储备和骨骼肌
15、的肌蛋白量 呼吸肌力测定：PImax、PEmax表示呼吸肌的强度；MVV反映呼吸肌耐力 跨膈压、跨肺压的测定32 方法方法 同位素稀释法、总体钾法、中子活化法、双能X线吸收法、核磁共振法等 缺少比较方法和标准指标缺少比较方法和标准指标 费用昂贵费用昂贵3334KyleUG,JanssensJP,RochatT,etal.BodycompositoninpatientswKyleUG,JanssensJP,RochatT,etal.Bodycompositoninpatientswithchronichypercapnicrespiratoryfailure.RespirMed,2006,100
16、:ithchronichypercapnicrespiratoryfailure.RespirMed,2006,100:2442252.2442252.膳食调查24h回顾性法、食物频数法以及膳食史法人体测量身高、体重、皮 摺厚度、生物 电阻抗、双能 X线、MR等 其他营养 缺乏体征如如BitotBitots spots spot、口、口角炎、反甲等角炎、反甲等生化检查前白蛋白、白蛋白、相关组织水平代谢物及酶活力检查虽然约虽然约1/3以上的以上的COPD患者存在体重的下降以患者存在体重的下降以及低体重的现象，但及低体重的现象，但 BMI在在 判断判断COPD患者患者营养状况时存在局限性营养状况时
17、存在局限性有研究显示即使有研究显示即使BMI正正常或增高的患者，仍存常或增高的患者，仍存在着在着FFM的耗竭的耗竭FFMFFM的测定往往更能的测定往往更能精确地表达患者的营精确地表达患者的营养状况以及评价预后养状况以及评价预后完整营养评价包括以下四方面内容目的是确定营养不良的类型与程度，估计营养不目的是确定营养不良的类型与程度，估计营养不良所致后果的危险性，并监测营养支持疗效良所致后果的危险性，并监测营养支持疗效35 指标 A级 B级 C级体重改变 无/升高 减少5%饮食改变 无 减少 不进食/流食 胃肠道症状 无/食欲不减 轻微恶心、呕吐 严重恶心、呕吐活动能力改变 无/减退 能下床走动 卧
18、床应激反应 无/低度 中度 重度肌肉消耗 无 轻度 重度TSF 正常 轻度减少 重度减少踝部水肿 无 轻度 重度上述8项中，至少5项属于B或C级者，可定为中或重度营养不良36营养正常中度营养不良重度营养不良%IBW A90%B80%C8 B8 C26 B26 C20 B20 C4.0 B4.0 C0.25 A2600 B0.25 B2600 C0.20 C77天天预计口服摄入量不足需要量的预计口服摄入量不足需要量的60%60%，且，且77天天营养摄入不足，营养摄入不足，营养摄入不足导致近期体重下降营养摄入不足导致近期体重下降5%5%的患者，的患者，应结合临床考虑有无营养支持指征应结合临床考虑有
19、无营养支持指征46营养治疗之-口服营养补充（ONS）ONSONS是一种包括宏量营养素（碳水化合物、蛋白质及脂肪）和是一种包括宏量营养素（碳水化合物、蛋白质及脂肪）和微量营养素（维生素、矿物质和微量元素）的多种营养成分的混微量营养素（维生素、矿物质和微量元素）的多种营养成分的混合配方。属肠内营养支持范畴中的一类合配方。属肠内营养支持范畴中的一类ONSONS营养补充剂易于购得、两餐之间易于消化，且不大需要、营养补充剂易于购得、两餐之间易于消化，且不大需要、甚至不需要进行任何准备甚至不需要进行任何准备AECOPD患者大多不能从食物中获得足够的营养如何准备食物如何准备食物?进食驱动力是什么进食驱动力是
20、什么?如何选择吃什么如何选择吃什么?如何将食物从盘子里送入口中如何将食物从盘子里送入口中?什么时候吃什么时候吃?为能吞咽食物要做哪些准备为能吞咽食物要做哪些准备?47现代临床营养现代临床营养:肠外营养支持（parenteral nutrition，PN）肠内营养支持（enteral nutrition，EN）遵循的原则：遵循的原则：当胃肠道有功能时，应采用肠内营养当胃肠道有功能时，应采用肠内营养48如何更好实施肠内营养支持？如何更好实施肠内营养支持？时机时机途径途径制剂制剂流程流程 输注方式选择输注方式选择 输注途径选择输注途径选择 配方选择配方选择成分和能量成分和能量,液体或粉剂液体或粉剂整
21、蛋白配方或疾病特异整蛋白配方或疾病特异性配方性配方喂养泵连续滴注喂养泵连续滴注间歇性重力滴注滴间歇性重力滴注滴一次性推注一次性推注怎样进行管饲喂养？怎样进行管饲喂养？鼻胃管鼻胃管鼻肠管鼻肠管胃造瘘胃造瘘空肠造口空肠造口4950要素制剂要素制剂单体物质的混合物。营养全面、无需消化即可吸收、成分明确、不含/少渣、不含乳糖、适口性差，以管饲为主水解蛋白为氮源的要素制剂氨基酸为氮源的要素制剂51非要素制剂非要素制剂 以整蛋白或蛋白质游离物为氮源，等渗，口感好，适于口服，亦可鼻饲，适用于胃肠功能好的患者 匀浆制剂：适于肠道功能正常的患者 整蛋白为氮源的非要素制剂 牛奶配方、不含乳糖配方、含膳食纤维的配方
22、52组件制剂组件制剂不完全制剂，仅以某种营养素为主，对完全制剂进行补充蛋白质组件糖类组件脂肪组件：LCT、MCT维生素组件矿物质组件53特殊应用制剂特殊应用制剂婴儿应用要素制剂肝功能衰竭用制剂肾功能衰竭用制剂肺疾患用制剂创伤用制剂先天性氨基酸代谢缺陷症应用制剂54设计原则设计原则：脂肪含量较高，产热比例达到41%-55%；糖类含量很低，产热比例降至27%-39%，以降低二氧化碳的产生；蛋白质含量应足以维持瘦体组织并满足合成代谢需要；热量密度达到1.5kcal/ml，用以限制液体摄入。555657 口服口服口服的肠内营养不一定需要等渗的经口不足的热量与氮，应由周围静脉补充向患者说明要素肠内营养的
23、性质、组成与效用，打消其疑虑，易于接受口服每次1份，每日6-10次58管饲管饲一次投给:5-10min内、250-400ml/次、4-6次/天间歇重力滴注:250-400ml/次、4-6次/天、30ml/min，缺点：可能发生胃排空延缓连续经泵滴注:持续16-24小时，适用于危重、十二指肠后空肠近端喂养的患者59 体位体位：半卧位肠内营养浓度浓度、速度速度、体积体积必须从低值逐渐调节至能为患者所耐受时为止6061 营养全面、均衡，根据患者的病情调整剂量，可以直接引用或鼻饲，营养全面、均衡，根据患者的病情调整剂量，可以直接引用或鼻饲，应用方便；应用方便；能提供丰富的维生素和微量元素，且在剂量上均
24、高于美国推荐的膳能提供丰富的维生素和微量元素，且在剂量上均高于美国推荐的膳食需要量食需要量（RDARDA）的标准；）的标准；易于吸收，不含蔗糖和乳糖，不易出现因消化不良造成的腹泻；易于吸收，不含蔗糖和乳糖，不易出现因消化不良造成的腹泻；营养均衡，糖脂比例合理，适于高碳酸血症的营养均衡，糖脂比例合理，适于高碳酸血症的 COPDCOPD 患者；患者；有效地支持营养状态的恢复，减少并发症，提高呼吸肌功能，缩短有效地支持营养状态的恢复，减少并发症，提高呼吸肌功能，缩短病程；病程；膳食纤维的细菌分解产物短链脂肪酸可以促进结肠上皮细胞的增膳食纤维的细菌分解产物短链脂肪酸可以促进结肠上皮细胞的增殖，防止肠外
25、营养和低渣肠内营养引起的肠道黏膜萎缩，支持肠黏殖，防止肠外营养和低渣肠内营养引起的肠道黏膜萎缩，支持肠黏膜屏障功能，防止肠道细菌黏附、过度增殖和易位引起的损害膜屏障功能，防止肠道细菌黏附、过度增殖和易位引起的损害 营养素在进入体循环前，先经肠和肝脏处理，含氮的废弃物经门静营养素在进入体循环前，先经肠和肝脏处理，含氮的废弃物经门静脉循环被肝脏清除，避免了从体循环释放废弃产物所产生的并发症；脉循环被肝脏清除，避免了从体循环释放废弃产物所产生的并发症；节约医疗费用。节约医疗费用。6263 静脉注射复方氨基酸 长链脂肪乳注射液（LCT）中长链脂肪乳剂（MCT/LCT）微量元素注射液 格列福斯 静脉多种维生素（成人）水乐维他64656667致致 谢谢68
