1、8/9/2013产科合理用药总论产科合理用药总论8/9/2013第一节第一节 妊娠期、哺乳期药物代妊娠期、哺乳期药物代谢动力学特点和药物治疗总体原谢动力学特点和药物治疗总体原则则8/9/20133妊娠期药代动力学特点妊娠期药代动力学特点吸收吸收分布分布与蛋白的结合代谢代谢排泄排泄产科合理用药西安交通大学医学院第一附属医院妇产科42023-4-30产科合理用药西安交通大学医学院第一附属医院妇产科2023-4-30产科合理用药西安交通大学医学院第一附属医院妇产科2023-4-30产科合理用药西安交通大学医学院第一附属医院妇产科2023-4-30产科合理用药西安交通大学医学院第一附属医院妇产科 孕妇
2、心搏出量和肾血流量的增加，孕妇心搏出量和肾血流量的增加，肾小球滤过肾小球滤过率增加率增加约约50，主要经肾脏排泄的药物消除加快。，主要经肾脏排泄的药物消除加快。晚期和妊高症患者晚期和妊高症患者肾血流量减少，肾功能受影肾血流量减少，肾功能受影响，使由肾排出的药物作用延缓，药物排泄减响，使由肾排出的药物作用延缓，药物排泄减慢减少，反使药物容易在体内蓄积，应加以重慢减少，反使药物容易在体内蓄积，应加以重视。视。2023-4-30妊娠期用药在妊娠的整个过程中，在妊娠的整个过程中，母体母体-胎盘胎盘-胎儿胎儿形成形成一个生物学和药代动力学的单位，三者中一个生物学和药代动力学的单位，三者中胎盘胎盘这这一胎
3、儿的特殊器官起着重要的传送作用。一胎儿的特殊器官起着重要的传送作用。2023-4-30转运部位转运部位转运方式转运方式影响因素影响因素西安交通大学医学院第一附属医院妇产科产科合理用药西安交通大学医学院第一附属医院妇产科2023-4-30西安交通大学医学院第一附属医院妇产科产科合理用药西安交通大学医学院第一附属医院妇产科112023-4-30西安交通大学医学院第一附属医院妇产科产科合理用药西安交通大学医学院第一附属医院妇产科12 简单扩散作用简单扩散作用 葡萄糖。葡萄糖。主动转运主动转运 需消耗能量，氨基酸、水溶性维需消耗能量，氨基酸、水溶性维生素及钙、铁等在胎儿血中浓度均高于母血。生素及钙、铁
4、等在胎儿血中浓度均高于母血。胞饮作用胞饮作用 蛋白质类、病毒及抗体等经此种蛋白质类、病毒及抗体等经此种方式转运。方式转运。2023-4-30西安交通大学医学院第一附属医院妇产科产科合理用药西安交通大学医学院第一附属医院妇产科132023-4-30西安交通大学医学院第一附属医院妇产科产科合理用药西安交通大学医学院第一附属医院妇产科药物在胎儿体内的吸收药物在胎儿体内的吸收药物药物在胎儿体内的在胎儿体内的分布分布药物药物在胎儿体内的在胎儿体内的代谢代谢胎儿的药物排泄胎儿的药物排泄2023-4-30产科合理用药西安交通大学医学院第一附属医院妇产科152023-4-30西安交通大学医学院第一附属医院妇产
5、科产科合理用药西安交通大学医学院第一附属医院妇产科162023-4-30西安交通大学医学院第一附属医院妇产科产科合理用药西安交通大学医学院第一附属医院妇产科2023-4-30西安交通大学医学院第一附属医院妇产科产科合理用药西安交通大学医学院第一附属医院妇产科2023-4-30西安交通大学医学院第一附属医院妇产科产科合理用药西安交通大学医学院第一附属医院妇产科19 肝脏代谢肝脏代谢 自妊娠三个月起，富含微粒体酶的滑自妊娠三个月起，富含微粒体酶的滑面内质网开始出现在胎儿体内，面内质网开始出现在胎儿体内，胎儿肝脏胎儿肝脏开始开始具有代谢药物的能力并逐渐成熟。具有代谢药物的能力并逐渐成熟。肝外代谢肝外
6、代谢 与成年人相比，胎儿肝外代谢所起的与成年人相比，胎儿肝外代谢所起的作用较大，主要发生在作用较大，主要发生在胎盘胎盘和和肾上腺肾上腺2023-4-30西安交通大学医学院第一附属医院妇产科产科合理用药西安交通大学医学院第一附属医院妇产科 妊娠妊娠1114周开始胎儿肾已有排泄作用，但肾周开始胎儿肾已有排泄作用，但肾小球滤过率低，药物及其代谢产物排泄慢。经小球滤过率低，药物及其代谢产物排泄慢。经肾排泄肾排泄的药物或代谢物会转入羊水被胎儿吞咽的药物或代谢物会转入羊水被胎儿吞咽再吸收。再吸收。药物及其代谢产物通过药物及其代谢产物通过胎盘屏障胎盘屏障向母体转运是向母体转运是最终排泄途径。代谢后极性和水溶
7、性均增大的最终排泄途径。代谢后极性和水溶性均增大的药物，如沙立度胺（反应停）致畸是因为其水药物，如沙立度胺（反应停）致畸是因为其水溶性代谢产物在胎儿体内蓄积所致。溶性代谢产物在胎儿体内蓄积所致。2023-4-30西安交通大学医学院第一附属医院妇产科产科合理用药西安交通大学医学院第一附属医院妇产科药物从母体血浆进入乳汁，排出量及速度受以下因素影响药物游离部分的浓度梯度：梯度越高，转运越快。药物分子量的大小：分子量越小，越容易转运。血浆与乳汁的pH：乳汁pH血浆pH。药物的脂溶性：脂溶性高的药物容易进入乳汁。二、哺乳期药代动力学特点二、哺乳期药代动力学特点产科合理用药西安交通大学医学院第一附属医院
8、妇产科 药物在乳液中的含量取决于药物本身的性质，例如分子量大小、解离度，脂溶性等。乳汁为弱酸性，弱碱性药物在乳汁中解离度高、脂溶性低，故在乳汁中含量高。2023-4-30西安交通大学医学院第一附属医院妇产科产科合理用药西安交通大学医学院第一附属医院妇产科2023-4-30西安交通大学医学院第一附属医院妇产科产科合理用药西安交通大学医学院第一附属医院妇产科2023-4-30西安交通大学医学院第一附属医院妇产科产科合理用药西安交通大学医学院第一附属医院妇产科西安交通大学医学院第一附属医院妇产科2023-4-30产科合理用药西安交通大学医学院第一附属医院妇产科神经系统、生殖神经系统、生殖系统以及牙齿
9、系统以及牙齿，尤以神经系统的发育为持续的，以，尤以神经系统的发育为持续的，以第二次世界大战的原子弹辐射损伤为例。第二次世界大战的原子弹辐射损伤为例。2023-4-30西安交通大学医学院第一附属医院妇产科产科合理用药西安交通大学医学院第一附属医院妇产科药物经胎盘至胚胎或胎儿的量药物经胎盘至胚胎或胎儿的量药物暴露于胎儿的确切时间药物暴露于胎儿的确切时间西安交通大学医学院第一附属医院妇产科2023-4-30产科合理用药西安交通大学医学院第一附属医院妇产科西安交通大学医学院第一附属医院妇产科产科合理用药西安交通大学医学院第一附属医院妇产科三、妊娠期用药原则三、妊娠期用药原则 适应症必须明确适应症必须明
10、确 有疗效肯定的老药避免用尚难确定对胎儿有无不良影响的新药。有疗效肯定的老药避免用尚难确定对胎儿有无不良影响的新药。尽量在妊娠足四个月后开始用药。尽量在妊娠足四个月后开始用药。必要时监测血药浓度。必要时监测血药浓度。小剂量有效的避免用大剂量。小剂量有效的避免用大剂量。早孕期间避免使用早孕期间避免使用C类、类、D类药物。类药物。若病情急需，要使用肯定对胎儿有危害的药物，则应终止妊娠。若病情急需，要使用肯定对胎儿有危害的药物，则应终止妊娠。单药有效的避免联合用药单药有效的避免联合用药产科合理用药西安交通大学医学院第一附属医院妇产科四、哺乳期用药原则四、哺乳期用药原则关注婴儿乳汁摄取的药量关注婴儿乳
11、汁摄取的药量选用适当药物：选用适当药物：尽量选用成熟老药；尽量选用成熟老药；进行药物分析研究进行药物分析研究重视社会性药物的影响：违禁药物、农药等重视社会性药物的影响：违禁药物、农药等产科合理用药西安交通大学医学院第一附属医院妇产科第二节第二节 孕妇用药分级与妊娠期、哺乳期孕妇用药分级与妊娠期、哺乳期禁用和慎用的药物禁用和慎用的药物产科合理用药西安交通大学医学院第一附属医院妇产科一、妊娠期药物安全性分级一、妊娠期药物安全性分级 美国美国FDA于于1979年，根据动物实验和临床实年，根据动物实验和临床实践经验及对胎儿的不良影响，将药物分为践经验及对胎儿的不良影响，将药物分为A、B、C、D、X五类
12、五类。产科合理用药西安交通大学医学院第一附属医院妇产科 A类类：在有对照组的早期妊娠妇女中未显示对胎儿有危险：在有对照组的早期妊娠妇女中未显示对胎儿有危险(并在中、晚期妊娠中亦无危险的证据并在中、晚期妊娠中亦无危险的证据)，可能对胎儿的伤，可能对胎儿的伤害极小，如害极小，如推荐剂量的维生素推荐剂量的维生素。B类类：在动物生殖试验中并未显示对胎儿的危险，但无孕在动物生殖试验中并未显示对胎儿的危险，但无孕妇的对照组，或对动物生殖试验显示有副反应妇的对照组，或对动物生殖试验显示有副反应(较不育为较不育为轻轻)，但在早孕妇女的对照组中并不能肯定其副反应，但在早孕妇女的对照组中并不能肯定其副反应(并在并
13、在孕中、晚期妊娠亦无危险的证据孕中、晚期妊娠亦无危险的证据)。如如青霉素青霉素、头孢菌素头孢菌素等。等。2023-4-30西安交通大学医学院第一附属医院妇产科妊娠期药物安全性分级妊娠期药物安全性分级产科合理用药西安交通大学医学院第一附属医院妇产科 C类类：在动物的研究中证实对胎儿有副反应：在动物的研究中证实对胎儿有副反应(致畸或使胚胎致畸或使胚胎致死或其他致死或其他)，但在妇女中无对照组或在妇女和动物研究中，但在妇女中无对照组或在妇女和动物研究中无可以利用的资料。药物仅在权衡对胎儿的利大于弊时给无可以利用的资料。药物仅在权衡对胎儿的利大于弊时给予。如予。如硫酸庆大霉素硫酸庆大霉素、氯霉素氯霉素
14、、盐酸异丙嗪盐酸异丙嗪等。等。D类类：对人类胎儿的危险有肯定的证据，但尽管有害，对：对人类胎儿的危险有肯定的证据，但尽管有害，对孕妇需肯定其有利，方予应用孕妇需肯定其有利，方予应用(如对生命垂危或疾病严重而如对生命垂危或疾病严重而无法应用较安全的药物或药物无效无法应用较安全的药物或药物无效)。如抗惊厥药。如抗惊厥药苯妥英钠苯妥英钠，链霉素链霉素等。等。2023-4-30妊娠期药物安全性分级妊娠期药物安全性分级产科合理用药西安交通大学医学院第一附属医院妇产科 X类类：动物或人的研究中已证实可使胎儿异常，或基于人：动物或人的研究中已证实可使胎儿异常，或基于人类的经验知其对胎儿有危险，妊娠期禁用的药
15、物。（例如：类的经验知其对胎儿有危险，妊娠期禁用的药物。（例如：治疗痤疮治疗痤疮异维甲酸异维甲酸，它可使胎儿发生中枢神经系统、面部，它可使胎儿发生中枢神经系统、面部及心血管多种异常。）及心血管多种异常。）2023-4-30妊娠期药物安全性分级妊娠期药物安全性分级产科合理用药西安交通大学医学院第一附属医院妇产科二、妊娠期禁用或慎用的药物二、妊娠期禁用或慎用的药物（一）处方药 1.抗肿瘤药：如必须使用，应避开孕早期及避免联合用药。2.激素类：雌激素、人工合成孕激素、雄激素。肾上腺皮质激素、促皮质激素（早孕期禁用）。3.抗糖尿病药物：胰岛素、降糖口服药4.抗疟药：乙胺嘧啶、氯喹。5.镇静、安定和抗抑
16、郁药:氯丙嗪、氟哌啶醇、地西泮、丙咪嗪、苯妥英钠、苯巴比妥、苯丙胺。6.抗凝血药：双香豆素、华法林。7.四环素类：四环素 8.抗结核药:异烟肼、利福平 9.其它：P424产科合理用药西安交通大学医学院第一附属医院妇产科2023-4-30西安交通大学医学院第一附属医院妇产科产科合理用药西安交通大学医学院第一附属医院妇产科产科合理用药西安交通大学医学院第一附属医院妇产科2023-4-30西安交通大学医学院第一附属医院妇产科产科合理用药西安交通大学医学院第一附属医院妇产科附：抗疟药附：抗疟药产科合理用药西安交通大学医学院第一附属医院妇产科2023-4-30西安交通大学医学院第一附属医院妇产科产科合理
17、用药西安交通大学医学院第一附属医院妇产科2023-4-30西安交通大学医学院第一附属医院妇产科癫痫本身也是诱发先天畸形癫痫本身也是诱发先天畸形的危险因素。的危险因素。与先天畸形危险度升高相关，与先天畸形危险度升高相关，卡马西平卡马西平:相对安全。相对安全。产科合理用药西安交通大学医学院第一附属医院妇产科产科合理用药西安交通大学医学院第一附属医院妇产科早期妊娠时用药致畸率升高早期妊娠时用药致畸率升高中、晚期妊娠时用药与无癫痫者相同（中、晚期妊娠时用药与无癫痫者相同（AnnegersAnnegers等，等，19781978）多种药物联合治疗增加致畸约为多种药物联合治疗增加致畸约为1.6-4,21.
18、6-4,2倍（倍（HauserHauser等，等，19901990）产科合理用药西安交通大学医学院第一附属医院妇产科产科合理用药西安交通大学医学院第一附属医院妇产科产科合理用药西安交通大学医学院第一附属医院妇产科产科合理用药西安交通大学医学院第一附属医院妇产科2023-4-30西安交通大学医学院第一附属医院妇产科产科合理用药西安交通大学医学院第一附属医院妇产科产科合理用药西安交通大学医学院第一附属医院妇产科 链霉素、庆大霉素和卡那霉素链霉素、庆大霉素和卡那霉素对听神经有损害；对听神经有损害；氯霉素氯霉素可导致可导致“灰婴综合征灰婴综合征”；四环素四环素可致乳牙色素沉着和骨骼发育迟缓；可致乳牙色
19、素沉着和骨骼发育迟缓；呋喃妥因呋喃妥因可能导致溶血；可能导致溶血；磺胺类磺胺类药物致核黄疸。药物致核黄疸。这些药物妊娠期不宜应用。这些药物妊娠期不宜应用。2023-4-30产科合理用药西安交通大学医学院第一附属医院妇产科2023-4-30西安交通大学医学院第一附属医院妇产科产科合理用药西安交通大学医学院第一附属医院妇产科（二）非处方药（二）非处方药1.解热、镇痛药2.镇静助眠药3.抗过敏与抗眩晕药4.抗酸药与胃粘膜保护药5.胃肠促动力药6.缓泻药7.驱肠虫药8.利胆药9.感冒用药10.镇咳药11.平喘药12.维生素与矿物质13.皮肤科用药14.五官科用药15.妇科用药16.避孕药产科合理用药西
20、安交通大学医学院第一附属医院妇产科2023-4-30西安交通大学医学院第一附属医院妇产科产科合理用药西安交通大学医学院第一附属医院妇产科2023-4-30西安交通大学医学院第一附属医院妇产科产科合理用药西安交通大学医学院第一附属医院妇产科 氨茶碱氨茶碱治疗哮喘，临床常用，但应注意剂量治疗哮喘，临床常用，但应注意剂量和用药时间，属和用药时间，属C类药；类药；近年应用近年应用拟交感药如拟交感药如特布他林特布他林，疗效较满，疗效较满意，对胎儿相对安全，属意，对胎儿相对安全，属B类药。类药。当急性发作哮喘时，可皮下注射当急性发作哮喘时，可皮下注射肾上腺素肾上腺素，但要及时停药，不可长期应用。但要及时停
21、药，不可长期应用。2023-4-30产科合理用药西安交通大学医学院第一附属医院妇产科2023-4-30西安交通大学医学院第一附属医院妇产科产科合理用药西安交通大学医学院第一附属医院妇产科可导致严重的先天畸形。半衰期可导致严重的先天畸形。半衰期96h，芳香维甲酸芳香维甲酸受孕前受孕前12m停药仍可能导致新生儿中枢神经和停药仍可能导致新生儿中枢神经和颅面发育畸形。颅面发育畸形。阿昔曲丁阿昔曲丁半衰期半衰期3d，孕期禁用，受孕前，孕期禁用，受孕前14d停用不增加畸停用不增加畸形发生率。形发生率。产科合理用药西安交通大学医学院第一附属医院妇产科2023-4-30西安交通大学医学院第一附属医院妇产科所有
22、所有青霉素类青霉素类抗生素均为安全的抗生素均为安全的 胎儿血中青霉素浓度接近成人的治疗浓度，胎儿血中青霉素浓度接近成人的治疗浓度，因此青霉素家族成为治疗妊娠期梅毒和预防先天因此青霉素家族成为治疗妊娠期梅毒和预防先天性梅毒的一线药物。性梅毒的一线药物。头孢菌素头孢菌素 多为多为B B类，可通过胎盘，半衰期较非孕类，可通过胎盘，半衰期较非孕期短，较安全。为治疗妊娠妇女严重感染性疾病期短，较安全。为治疗妊娠妇女严重感染性疾病的常用药。的常用药。产科合理用药西安交通大学医学院第一附属医院妇产科大环内酯类大环内酯类 红霉素红霉素（B B类）不能大量通过胎盘，安全。但不能类）不能大量通过胎盘，安全。但不能
23、用于治疗胎儿疾病。用于治疗胎儿疾病。阿奇霉素阿奇霉素用于治疗细菌、衣原体感染，用于治疗细菌、衣原体感染，克拉霉素克拉霉素用于治疗呼吸道及其他系统感染，目前无引起先用于治疗呼吸道及其他系统感染，目前无引起先天畸形的报道，较安全。天畸形的报道，较安全。西安交通大学医学院第一附属医院妇产科产科合理用药西安交通大学医学院第一附属医院妇产科2023-4-30西安交通大学医学院第一附属医院妇产科氨基糖甙类氨基糖甙类 可通过胎盘，可通过胎盘，链霉素链霉素（D D）孕期避免使用，）孕期避免使用，庆大霉素庆大霉素（C C）必要时可应用。必要时可应用。四环素类四环素类（D D）易通过胎盘和进入乳汁，孕期哺乳期禁用
24、。）易通过胎盘和进入乳汁，孕期哺乳期禁用。酰胺醇类酰胺醇类 氯霉素氯霉素（C C）孕期哺乳期均禁用。）孕期哺乳期均禁用。喹诺酮类喹诺酮类作用机制为抑制细菌作用机制为抑制细菌DNADNA旋转酶旋转酶 诺氟沙星、环丙沙星诺氟沙星、环丙沙星（C C），孕期不建议使用），孕期不建议使用磺胺类磺胺类（C C）可通过胎盘，与胆红素竞争结合位点，孕晚）可通过胎盘，与胆红素竞争结合位点，孕晚期或分娩前应用可增加未成熟儿高胆红素血症的发生。孕期或分娩前应用可增加未成熟儿高胆红素血症的发生。孕期使用可能具有抗叶酸作用。孕期慎用，孕晚期避免使用期使用可能具有抗叶酸作用。孕期慎用，孕晚期避免使用产科合理用药西安交通大
25、学医学院第一附属医院妇产科2023-4-30西安交通大学医学院第一附属医院妇产科克林霉素克林霉素（B）用于治疗厌氧菌感染，可通过胎盘，但未）用于治疗厌氧菌感染，可通过胎盘，但未发现致畸作用，孕期应用较安全。发现致畸作用，孕期应用较安全。呋喃妥因呋喃妥因（B）治疗泌尿系感染的首选药物，孕期应用较）治疗泌尿系感染的首选药物，孕期应用较安全。安全。氨曲南、单酰胺菌素氨曲南、单酰胺菌素（B）与氨基糖甙类活性相似，但无）与氨基糖甙类活性相似，但无肾毒性及耳毒性。肾毒性及耳毒性。产科合理用药西安交通大学医学院第一附属医院妇产科2023-4-30西安交通大学医学院第一附属医院妇产科产科合理用药西安交通大学医
26、学院第一附属医院妇产科西安交通大学医学院第一附属医院妇产科产科合理用药西安交通大学医学院第一附属医院妇产科2023-4-30西安交通大学医学院第一附属医院妇产科产科合理用药西安交通大学医学院第一附属医院妇产科2023-4-30西安交通大学医学院第一附属医院妇产科产科合理用药西安交通大学医学院第一附属医院妇产科2023-4-30西安交通大学医学院第一附属医院妇产科孕妇或是怀疑是怀孕的妇女应避免使用活的病毒疫苗。孕妇或是怀疑是怀孕的妇女应避免使用活的病毒疫苗。风疹疫苗风疹疫苗是一种活病毒疫苗，可以引起胎盘和胎儿感染，是一种活病毒疫苗，可以引起胎盘和胎儿感染，注射注射3个月后方可怀孕个月后方可怀孕。
27、另一些活病毒疫苗另一些活病毒疫苗，如麻疹、腮腺炎、脊髓灰质炎、水痘，如麻疹、腮腺炎、脊髓灰质炎、水痘和黄热病等，以及其他疫苗，如霍乱、甲型和乙型肝炎、和黄热病等，以及其他疫苗，如霍乱、甲型和乙型肝炎、流感、鼠疫、狂犬病、破伤风、白喉和斑疹伤寒等，流感、鼠疫、狂犬病、破伤风、白喉和斑疹伤寒等，只有只有在她们确实有感染上这些微生物危险时，才能接种在她们确实有感染上这些微生物危险时，才能接种。产科合理用药西安交通大学医学院第一附属医院妇产科其它:破伤风抗毒素西安交通大学医学院第一附属医院妇产科产科合理用药西安交通大学医学院第一附属医院妇产科（三）中药（三）中药妊娠期禁用中药妊娠期慎用中药产科合理用药
28、西安交通大学医学院第一附属医院妇产科（四）中成药（四）中成药具有通经祛瘀、行气破滞、泻下逐水等作用的中成药，属妊娠期用药禁忌的范围。妊娠期禁用中成药：妊娠期忌用中成药：妊娠期慎用中成药：产科合理用药西安交通大学医学院第一附属医院妇产科三、哺乳期慎用的药物三、哺乳期慎用的药物1.抗生素及磺胺类：差异性很大。红霉素、氯霉素、四环素乳汁浓度虽高，但乳儿体内不能达到有效浓度，但致过敏反应及导致耐药。卡那霉素、异烟肼禁用磺胺药可致新生儿黄疸，特殊情况可致溶血。2.中枢神经抑制剂：巴比妥类、苯妥英钠、溴化物、地西泮、眠尔通、水合氯醛等不宜长期应用。1.其他：抗甲状腺药物、抗凝剂、放射性药物、麦角新碱、锂制剂、抗癌药、汞制剂等一般认为在乳汁中浓度高。哺乳期禁用。类固醇、避孕药、利尿剂、抗组胺药、水杨酸盐等长期应用对乳儿有害。产科合理用药西安交通大学医学院第一附属医院妇产科
