1、2023-4-3012023-4-302Thrombin1%Tone 70%Tissue 10%Trauma 20%2023-4-303l血块残留血块残留子宫收缩乏力子宫收缩乏力l组织残留组织残留 胎盘滞留胎盘滞留 胎盘胎膜残留（副叶胎盘）胎盘胎膜残留（副叶胎盘）胎盘粘连、胎盘植入、穿透性胎盘胎盘粘连、胎盘植入、穿透性胎盘 2023-4-304l多次人工流产史多次人工流产史l剖宫产史，肌瘤剔除术史剖宫产史，肌瘤剔除术史l前置胎盘前置胎盘l高龄产妇高龄产妇l多产妇多产妇l子宫内膜炎子宫内膜炎l蜕膜发育不良蜕膜发育不良l分娩时胎盘娩出不全分娩时胎盘娩出不全有以上高危因素者应及时转诊！有以上高危因素
2、者应及时转诊！2023-4-305l定义：胎儿娩出后，超过定义：胎儿娩出后，超过30分钟未剥离分钟未剥离l影响胎盘剥离面血窦的关闭引起产后出血影响胎盘剥离面血窦的关闭引起产后出血l一般在胎儿娩出后一般在胎儿娩出后15分钟之内胎盘娩出分钟之内胎盘娩出第三产程的处理至关重要！第三产程的处理至关重要！2023-4-306l胎盘滞留的原因可能为胎盘滞留的原因可能为子宫局部环形缩窄子宫局部环形缩窄宫颈回缩宫颈回缩宫缩乏力宫缩乏力膀胱膨胀膀胱膨胀胎盘剥离不全胎盘剥离不全 2023-4-307l组织物残留在宫腔内组织物残留在宫腔内部分胎盘小叶部分胎盘小叶副胎盘副胎盘部分胎膜部分胎膜l可影响子宫收缩导致出血可
3、影响子宫收缩导致出血胎盘娩出后的检查至关重要！胎盘娩出后的检查至关重要！2023-4-308l定义：胎盘与子宫之间蜕膜海绵层定义：胎盘与子宫之间蜕膜海绵层的生理性裂缝线消失，导致胎盘母的生理性裂缝线消失，导致胎盘母体面体面紧密粘连于蜕膜基底层、子宫肌紧密粘连于蜕膜基底层、子宫肌层，为层，为胎盘植入胎盘植入未达肌层，为未达肌层，为胎盘粘连胎盘粘连穿透肌层，为穿透肌层，为胎盘穿透胎盘穿透2023-4-309 2023-4-3010l胎儿娩出后，胎盘未娩出胎儿娩出后，胎盘未娩出胎盘滞留胎盘滞留l胎盘不剥离或部分剥离胎盘不剥离或部分剥离胎盘植入、粘胎盘植入、粘连、穿透连、穿透l胎盘娩出后仔细检查胎盘胎
4、盘娩出后仔细检查胎盘胎盘或胎膜不全胎盘或胎膜不全胎盘胎膜残留胎盘胎膜残留胎膜胎儿面有断裂的血管胎膜胎儿面有断裂的血管副叶胎盘残留副叶胎盘残留2023-4-3011l 手取胎盘手取胎盘l 产后刮宫（大刮匙）产后刮宫（大刮匙）l严重的胎盘植入需要严重的胎盘植入需要切除子宫切除子宫 2023-4-3012l怀疑胎盘滞留时，怀疑胎盘滞留时，检查检查阴道和宫腔；阴道和宫腔；l如胎盘已剥离，应迅速将胎盘如胎盘已剥离，应迅速将胎盘取出取出；l对胎盘胎膜残留者，应行对胎盘胎膜残留者，应行钳刮或刮宫钳刮或刮宫术。术。l若胎盘粘连，可一手按压宫底一手进入若胎盘粘连，可一手按压宫底一手进入宫腔行宫腔行徒手剥离胎盘徒
5、手剥离胎盘，应仔细检查胎盘，应仔细检查胎盘胎膜防止剥离不全，产后常规刮宫。胎膜防止剥离不全，产后常规刮宫。2023-4-3013胎儿娩出后，胎盘未娩出，阴道流血胎儿娩出后，胎盘未娩出，阴道流血检查阴道和宫腔检查阴道和宫腔胎盘已剥离，取出胎盘胎盘已剥离，取出胎盘胎盘粘连，剥离胎胎盘粘连，剥离胎盘，常规刮宫盘，常规刮宫 如剥离有困难，忌强行剥离如剥离有困难，忌强行剥离检查胎盘是否完整检查胎盘是否完整胎盘胎膜残留，应行钳刮或刮宫术胎盘胎膜残留，应行钳刮或刮宫术可疑胎盘植入可疑胎盘植入出血多，出血多，出血不多，出血不多，切除子宫切除子宫保守期待治疗保守期待治疗动脉栓塞动脉栓塞动脉栓塞动脉栓塞MTX治疗
6、治疗2023-4-30142023-4-3015AMTSL?（active management of the third stage of labor）PMTSL?（physiologic management of the third stage of labor）2023-4-3016（active management of the third stage of labor）胎儿娩出后一分钟之内给予宫缩剂（催产素）胎儿娩出后一分钟之内给予宫缩剂（催产素）支持、固定子宫的基础上限制性地牵拉脐带支持、固定子宫的基础上限制性地牵拉脐带胎盘娩出后按摩子宫胎盘娩出后按摩子宫 Prevention
7、 of postpartum hemorrhage initiative(POPPHI)20072023-4-3017产后出血的发生率产后出血的发生率第三产程的时间第三产程的时间第三产程延长的比例第三产程延长的比例需要输血的比例需要输血的比例需要宫缩剂治疗产后出血的比例需要宫缩剂治疗产后出血的比例2023-4-30182023-4-3019POPPHI2023-4-3020POPPHI2023-4-3021POPPHI脐带不再搏动或胎儿娩出后脐带不再搏动或胎儿娩出后2 3分钟后钳夹脐带，分钟后钳夹脐带，延迟断脐对足月和早产儿均有好处延迟断脐对足月和早产儿均有好处但在胎儿窘迫、窒息、但在胎儿窘迫
8、、窒息、FGR、孕妇、孕妇RH阴性或阴性或DM者不利者不利2023-4-3022POPPHI把新生儿放在孕妇胸前，注意头部和身体保暖，把新生儿放在孕妇胸前，注意头部和身体保暖，或者置于开放暖箱内或者置于开放暖箱内2023-4-3023POPPHI向下牵拉脐带，帮助胎盘娩出；在宫缩期进行牵拉向下牵拉脐带，帮助胎盘娩出；在宫缩期进行牵拉向孕妇头侧方向固定子宫下段以避免子宫内翻向孕妇头侧方向固定子宫下段以避免子宫内翻2023-4-3024POPPHI按摩子宫后还要确保子宫没有放松；按摩子宫后还要确保子宫没有放松；教会产妇自己按摩子宫教会产妇自己按摩子宫2023-4-3025POPPHI检查胎儿面和母
9、体面的胎盘和胎膜检查胎儿面和母体面的胎盘和胎膜2023-4-3026POPPHI2023-4-3027POPPHI2023-4-3028POPPHI每每15分钟进行检查，必要时可以缩短时间分钟进行检查，必要时可以缩短时间1.摸宫底是否足够硬摸宫底是否足够硬2.按摩子宫按摩子宫3.阴道出血是否过多阴道出血是否过多4.告诉孕妇如果出血告诉孕妇如果出血增多或子宫变软要增多或子宫变软要叫医护人员叫医护人员5.如有产后出血，启如有产后出血，启动检查和处理流程动检查和处理流程1.新生儿的呼吸新生儿的呼吸2.新生儿的肤色新生儿的肤色3.摸脚丫确认新生儿摸脚丫确认新生儿的温度的温度4.检查脐带是否渗血检查脐带
10、是否渗血5.如果发现问题，马如果发现问题，马上采取措施上采取措施2023-4-3029l 重视产前保健重视产前保健l 识别危险因素识别危险因素l 积极处理产程积极处理产程l 加强产后观察加强产后观察2023-4-3030l 有合并症的孕妇进行围产讨论、制定分有合并症的孕妇进行围产讨论、制定分娩计划娩计划l 针对并发症进行各种预防措施针对并发症进行各种预防措施l 常规筛查和治疗贫血常规筛查和治疗贫血l 要警惕产程异常的孕妇要警惕产程异常的孕妇l 教育孕妇及家属了解教育孕妇及家属了解PPH的危险因素的危险因素l 与孕妇及家属进行充分知情同意，理解与孕妇及家属进行充分知情同意，理解PPH的发生及风险
11、的发生及风险2023-4-3031l 记录产程图、产程进展记录产程图、产程进展l 如果产程进展不满意，进行早期干预如果产程进展不满意，进行早期干预l 鼓励孕妇排空膀胱鼓励孕妇排空膀胱l 尽量避免内科和产科因素引产和促进产程尽量避免内科和产科因素引产和促进产程l 宫口没有开全，不要过早屏气用力宫口没有开全，不要过早屏气用力l 分娩胎儿时不要按压宫底分娩胎儿时不要按压宫底l 不要进行常规会阴侧切不要进行常规会阴侧切l 娩出胎儿时保护会阴，助娩胎头和胎肩娩出胎儿时保护会阴，助娩胎头和胎肩2023-4-3032l 积极处理第三产程（积极处理第三产程（AMTSL）娩出胎儿前肩后应用促进宫缩药物娩出胎儿前肩后应用促进宫缩药物催产素催产素10IU肌注，肌注，5IU入壶或入壶或10IU入液，滴速入液，滴速100-150ml/hr早期钳夹脐带，牵拉脐带早期钳夹脐带，牵拉脐带胎盘娩出后，必要时按压、按摩宫底保证子宫收缩胎盘娩出后，必要时按压、按摩宫底保证子宫收缩仔细检查胎盘，确认胎盘娩出完整仔细检查胎盘，确认胎盘娩出完整l 助娩胎盘时不要过度按压宫底助娩胎盘时不要过度按压宫底l 没有使用宫缩药物时不要牵拉脐带没有使用宫缩药物时不要牵拉脐带l 没有固定宫底时不要牵拉脐带没有固定宫底时不要牵拉脐带2023-4-3033
