1、1 1、促进胰岛素分泌的药物、促进胰岛素分泌的药物:磺脲类药物、格列奈类药物磺脲类药物、格列奈类药物 通过与胰岛细胞膜上磺脲类受体(SUR)结合,关闭KATP,细胞膜去极化,从而促使胰岛素分泌。降糖作用有赖于尚存在相当数量有功能的胰岛细胞。改善胰岛素受体和（或）受体后缺陷，增强靶组织(肝、骨骼肌、脂肪)细胞对胰岛素的敏感性。有报告称格列齐特、格列吡嗪、格列波脲可减少血小板过高的粘附性与聚集,降低血液粘稠度,增加纤维蛋白溶解活性,此外,格列吡嗪可逆转糖尿病患者血管基底膜的增厚,故上述药物有利于减轻或延缓糖尿病血管并发症的发生。1 1、T2D T2D患者经饮食控制、运动治疗后血糖控制患者经饮食控制
2、、运动治疗后血糖控制不满意者。不满意者。2 2、T2DT2D患者已用胰岛素治疗患者已用胰岛素治疗,用量每日在用量每日在20302030U U以下以下者。者。3 3、非肥胖的、非肥胖的T2DT2D患者的一线用药；以胰岛素抵抗患者的一线用药；以胰岛素抵抗为主要机制的肥胖或超重的为主要机制的肥胖或超重的T2DT2D患者，应在使用改善胰患者，应在使用改善胰岛素作用或岛素作用或/和延缓葡萄糖吸收的药物后，血糖仍未达和延缓葡萄糖吸收的药物后，血糖仍未达标时才加用标时才加用SUSU。2 2、1 1、低血糖症、低血糖症2 2、消化道反应、消化道反应3 3、造血系统、造血系统4 4、中毒性肝炎、中毒性肝炎5 5
3、、过敏反应、过敏反应6 6、体重增加、体重增加始于始于2020世纪世纪6060年代初年代初,有甲苯磺丁脲有甲苯磺丁脲(D860D860、甲糖宁甲糖宁)、氯磺丙脲、氯磺丙脲。相继合成于相继合成于6060年代末，有格列本脲年代末，有格列本脲(优降糖优降糖)、格列齐特格列齐特(达美康达美康)、格列吡嗪、格列吡嗪(美吡达美吡达)、格列吡嗪、格列吡嗪控释片控释片(瑞易宁瑞易宁)、格列波脲、格列波脲(克糖利克糖利)、格列喹酮、格列喹酮(糖糖适平适平)。格列美脲格列美脲(圣平、安多美圣平、安多美)。片剂量片剂量(mg)mg)剂量范围剂量范围 (mg)(mg)服药次数服药次数(每天每天)作用时间作用时间(h)
4、h)肾脏排泄肾脏排泄(%)(%)格列本脲格列本脲(Glibenclamide,Glibenclamide,优降糖优降糖)属长效制剂属长效制剂,作用最强作用最强,价廉价廉,在肝内代谢在肝内代谢,其代谢产物经胆汁及肾脏排其代谢产物经胆汁及肾脏排泄各占泄各占50%,50%,当肾脏受损时体内优降糖清除慢当肾脏受损时体内优降糖清除慢,容易引起容易引起低血糖低血糖,老年人及肝肾心脑功能不好这慎用。有效时间可老年人及肝肾心脑功能不好这慎用。有效时间可达达20202424,白天口服后夜间仍有降糖作用白天口服后夜间仍有降糖作用,对控制空腹对控制空腹血糖效果比较好。血糖效果比较好。属短效制剂属短效制剂,对控制对控
5、制餐后血糖效果较好。可增加纤维蛋白溶解活性餐后血糖效果较好。可增加纤维蛋白溶解活性,降低血小降低血小板过高粘附性和聚集，有利于减轻或延缓糖尿病血管病板过高粘附性和聚集，有利于减轻或延缓糖尿病血管病发症的发生。发症的发生。为其控释剂为其控释剂,利用一种新的渗透膜技术使其相利用一种新的渗透膜技术使其相对稳定、持久地释放药物对稳定、持久地释放药物,每日用药每日用药1 1次次,可以有效控制可以有效控制2424小时血糖小时血糖,该药刺激胰岛素分泌作用与血糖升高程度该药刺激胰岛素分泌作用与血糖升高程度有关有关,故低血糖发生率低。故低血糖发生率低。属短效制剂属短效制剂,血浆血浆半衰期仅半衰期仅1.51.52
6、 2,作用时间作用时间5 58 8；95%95%经胆汁排泄经胆汁排泄,少量少量(约约5%)5%)从肾排出从肾排出,对血液、肝、肾功能基本无影响对血液、肝、肾功能基本无影响,故适用于糖尿病合并肾功能轻、中度不全者，在老年糖故适用于糖尿病合并肾功能轻、中度不全者，在老年糖尿病患者中使用也比较安全。尿病患者中使用也比较安全。为长效口服降血糖为长效口服降血糖药；与药；与格列吡嗪一样，有利于减轻或延缓糖尿病血管病格列吡嗪一样，有利于减轻或延缓糖尿病血管病发症的发生。发症的发生。圣平、安多圣平、安多美）美）1.1.作用强作用强,与优降糖相当与优降糖相当,并具独特的节省胰岛素作并具独特的节省胰岛素作用，在更
7、低胰岛素水平即能发挥同样降糖作用；用，在更低胰岛素水平即能发挥同样降糖作用；2.2.低血糖事件发生低低血糖事件发生低;3.3.长期口服降血脂，不增加体重；长期口服降血脂，不增加体重；4.4.对心血管系统影响较小；对心血管系统影响较小；5.5.对轻度肝、肾功能不全的患者，仍然适用，老龄对轻度肝、肾功能不全的患者，仍然适用，老龄患者使用更安全；患者使用更安全；6.6.服用方便，每日一次，有效控制服用方便，每日一次，有效控制2424小时血糖，不小时血糖，不受进餐时间影响受进餐时间影响v 原因包括葡萄糖对细胞的毒性作用及抑制胃肠道对SU的吸收。v 开始口服SU时，如果空腹血糖 明显升高（空腹血糖13.
8、9mmol/L，随机血糖16.7mmol/L），可先用胰岛素强化治疗以消除葡萄糖毒性作用。指从未服过SU的糖尿病人，在严格饮食和运动治疗下，口服SU之最大剂量，连续46周仍效果不佳(空腹血糖高于10mmol/L)。v 如果仔细选择病例（排除患者饮食依从性的问题或高血糖的毒性作用，排除细胞功能已明显衰退的糖尿病患者，包括T1D 和T2D患者），原发性失效实际上并不多见。指曾用使用SU治疗有效至少一年，空腹血糖曾经两次降至8mmol/L以下（排除原发失效），其后在排除饮食运动应激等因素下，足量、正确使用、足够长时间（3个月，至少不断于1个月），仍未取得良好血糖控制。继继发发性性失失效效原原因因1
9、1、患者的因素：、患者的因素：饮食控制不佳、运动少、精神紧张、服药方式错误等，实际不能算是真正原因。2 2、疾病的因素：、疾病的因素：T2D的本身细胞功能进行性减退；某些细胞功能缓慢衰退的特殊糖尿病类型，如线粒体糖尿病、成年迟发型自身免疫性糖尿病（LADA）；合并降低胰岛素敏感性的并发病，如隐性感染。继继发发性性失失效效原原因因3 3、治疗的因素：长期接触大剂量的、治疗的因素：长期接触大剂量的SUSU，细细胞对胞对SUSU产生产生“抵抗抵抗”；高血糖降低药物的吸收和；高血糖降低药物的吸收和毒性作用；同时使用致糖尿病的药物，如皮质醇等。毒性作用；同时使用致糖尿病的药物，如皮质醇等。4 4、原因不
10、明占继发失效的大部分。、原因不明占继发失效的大部分。1 1、促进胰岛素分泌的药物、促进胰岛素分泌的药物:磺脲类药物、格列奈类药物磺脲类药物、格列奈类药物包括瑞格列奈包括瑞格列奈(Repaglinide,novonorm,Repaglinide,novonorm,诺和龙诺和龙)、那格列奈（那格列奈（Nateglinide,Nateglinide,糖力）。糖力）。也是通过与也是通过与SUR1SUR1的结合导致的结合导致KATPKATP关闭，关闭，增加钙离子内流增加钙离子内流,最终促进胰岛素的分泌。最终促进胰岛素的分泌。1.1.格列奈类药物与格列奈类药物与SUR1SUR1的结合位点与的结合位点与SU
11、SU不同，与不同，与SUR1SUR1的结合和解离速度更快、作用时间更短、亲和力的结合和解离速度更快、作用时间更短、亲和力更强。更强。2.2.可模拟正常人生理性胰岛素分泌可模拟正常人生理性胰岛素分泌,口服给药后能口服给药后能迅速经胃肠道吸收入血迅速经胃肠道吸收入血,15,15分钟起效分钟起效,1,1小时内达峰值浓小时内达峰值浓度度,半衰期仅半衰期仅1 1小时左右小时左右,约经约经4 4小时基本代谢清除，两餐小时基本代谢清除，两餐之间不刺激胰岛素释放。之间不刺激胰岛素释放。以餐后血糖升高为主的以餐后血糖升高为主的T2DT2D患者，也可用患者，也可用于不能使用二甲双胍或胰岛素增敏剂的肥胖或超于不能使
12、用二甲双胍或胰岛素增敏剂的肥胖或超重患者。重患者。2 2、无活性代谢产物、无活性代谢产物,92%,92%随胆汁排出随胆汁排出,仅仅 8%8%经肾排泄故适用于经肾排泄故适用于2 2型糖尿病肾病者、老年糖尿型糖尿病肾病者、老年糖尿病患者病患者。3 3、用量、用量0.5-2mg/0.5-2mg/次。次。同磺脲类同磺脲类 2 2、1、苯乙双胍（降糖灵）易引起乳酸酸中毒,渐被淘汰和停止使用。2、二甲双胍（降糖片、迪化糖锭、格华止、美迪康、美福明、立克糖)水溶性增加,不易在体内蓄积,致乳酸酸中毒的危险显著降低,是目前国外惟一应用的双胍类药物目前国外惟一应用的双胍类药物。2 2、(1)(1)、抑制过多的内源
13、性肝葡萄糖生成是二甲双抑制过多的内源性肝葡萄糖生成是二甲双胍降低血糖的主要机制，是改善肝脏对胰岛素的胍降低血糖的主要机制，是改善肝脏对胰岛素的抵抗，抑制糖异生的结果。抵抗，抑制糖异生的结果。(2)2)、改善周围组织（骨骼肌、脂肪组织）对、改善周围组织（骨骼肌、脂肪组织）对胰岛素的敏感性，增加对葡萄糖的摄取和利用，胰岛素的敏感性，增加对葡萄糖的摄取和利用，是二甲双胍改善餐后血糖的重要机制。是二甲双胍改善餐后血糖的重要机制。2 2、(3)(3)、其它机制、其它机制 减轻体重是双胍类药物的显著减轻体重是双胍类药物的显著特点，可减少内脏和体内总的脂肪含量，主要是特点，可减少内脏和体内总的脂肪含量，主要
14、是抑制食欲、减少能量摄取的结果。减轻体重改善抑制食欲、减少能量摄取的结果。减轻体重改善胰岛素敏感性有助于其降糖作用。胰岛素敏感性有助于其降糖作用。2 2、(1)(1)、改善血脂异常的作用，它可降低血甘油三脂、改善血脂异常的作用，它可降低血甘油三脂、游离脂肪酸、低密度脂蛋白胆固醇（游离脂肪酸、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-CLDL-C）和增加高和增加高密度脂蛋白胆固醇（密度脂蛋白胆固醇（HDL-CHDL-C）。）。与降糖及减轻体重无关。与降糖及减轻体重无关。(2)(2)、增加纤维蛋白溶解、降低纤维蛋白溶酶原激活、增加纤维蛋白溶解、降低纤维蛋白溶酶原激活物抑制物物抑制物1 1（plasminogen
15、-activator inhibitor 1plasminogen-activator inhibitor 1，PAI1PAI1）浓度、降低血小板的密度和聚集能力。浓度、降低血小板的密度和聚集能力。2 2、2 2、(1)(1)、肥胖、肥胖/超重超重T2DT2D患者经运动及食疗患者经运动及食疗,血糖控制血糖控制不良者为首选药物；不良者为首选药物；(2)(2)、在非肥胖、在非肥胖/超重的超重的T2DT2D患者，磺脲类降糖药失患者，磺脲类降糖药失效者与双胍类联合用药效者与双胍类联合用药,可能获得良效；可能获得良效；2 2、(3)(3)、T1DT1D患者在应用胰岛素治疗过程中，如胰岛患者在应用胰岛素治
16、疗过程中，如胰岛素用量较大或伴有胰岛素抵抗，加用双胍类药物可素用量较大或伴有胰岛素抵抗，加用双胍类药物可以稳定血糖以稳定血糖,改善胰岛素的敏感性改善胰岛素的敏感性,减少胰岛素用量减少胰岛素用量;血糖波动较大，加用双胍类有利于稳定病情；血糖波动较大，加用双胍类有利于稳定病情；(4)(4)、二甲双胍延缓糖耐量低减（、二甲双胍延缓糖耐量低减（IGTIGT）向糖尿病发向糖尿病发展，可用于展，可用于IGTIGT患者。患者。（5 5）、一般剂量为）、一般剂量为0.75-1.5g/0.75-1.5g/日，最大不超日，最大不超2g/2g/日。日。2 2、1 1、糖尿病急性并发症、糖尿病急性并发症:酮症酸中毒、
17、高渗性昏迷、乳酮症酸中毒、高渗性昏迷、乳酸性酸中毒等酸性酸中毒等;2 2、重度感染、手术、外伤等应激状态时、重度感染、手术、外伤等应激状态时,应暂时停用应暂时停用,改用胰岛素治疗为宜改用胰岛素治疗为宜;T1DT1D不宜单独使用本品不宜单独使用本品;3 3、在肝肾功能不全、缺氧性疾病、在肝肾功能不全、缺氧性疾病(心衰、肺气肿、休心衰、肺气肿、休克克)时，可引起该类药物蓄积，乳酸生成增多，引起乳时，可引起该类药物蓄积，乳酸生成增多，引起乳酸酸中毒酸酸中毒;2 2、4 4、慢性胃肠病、慢性腹泻、消瘦、营养不良者，不、慢性胃肠病、慢性腹泻、消瘦、营养不良者，不宜适用本药；宜适用本药；5 5、妊妇：能通
18、过胎盘易起胎儿发生乳酸性酸中毒；、妊妇：能通过胎盘易起胎儿发生乳酸性酸中毒；6 6、嗜酒和酒精中毒者：酒精可增强降糖作用，并使、嗜酒和酒精中毒者：酒精可增强降糖作用，并使血乳酸增高。血乳酸增高。n副作用副作用 2 2、1 1、消化道反应、消化道反应 主要表现为腹部不适、胃肠功能紊乱、主要表现为腹部不适、胃肠功能紊乱、腹泻、恶心、呕吐、食欲不振等。小量渐增，饭中服腹泻、恶心、呕吐、食欲不振等。小量渐增，饭中服用可以减轻不良反应；用可以减轻不良反应；2 2、乳酸性酸中毒、乳酸性酸中毒 在肝肾功能不全、心肺疾病、贫在肝肾功能不全、心肺疾病、贫血及老年人中多见；血及老年人中多见；3 3、过敏反应。、过
19、敏反应。延缓葡萄糖吸收的药物：延缓葡萄糖吸收的药物：-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂（-glucosidase inhibitor-glucosidase inhibitor，AGIAGI）延缓葡萄糖吸收的药物：延缓葡萄糖吸收的药物：-糖苷酶抑制糖苷酶抑制剂（剂（-glucosidase inhibitor-glucosidase inhibitor，AGIAGI）(1)、AGI口服绝大部分不吸收，可逆性抑制小肠上皮细胞刷状缘的-糖苷酶（麦芽糖酶、蔗糖酶、葡糖淀粉酶）,延缓-糖苷酶将淀粉、寡糖、双糖分解为葡萄糖，从而减慢葡萄糖的吸收速度，使餐后血糖高峰低平，降低餐后血糖。(2)、AGI对空腹血糖无直
20、接作用，但可通过降低餐后高血糖、减轻葡萄糖的毒性作用，改善胰岛素抵抗而轻度降低空腹血糖。(3)、另有报告认为,AGI除降糖作用外,甘油三酯含量也可下降,可能通过纠正餐后血糖,抑制碳水化合诱导肝脏合成甘油三酯。延缓葡萄糖吸收的药物：延缓葡萄糖吸收的药物：-糖苷酶抑制糖苷酶抑制剂（剂（-glucosidase inhibitor-glucosidase inhibitor，AGIAGI）延缓葡萄糖吸收的药物：延缓葡萄糖吸收的药物：-糖苷酶抑制糖苷酶抑制剂（剂（-glucosidase inhibitor-glucosidase inhibitor，AGIAGI）n 不能单独应用治疗T1D和重型T2
21、D;n 严重的胃肠功能紊乱、慢性腹泻、慢性胰腺炎、结肠炎者;n 低体重、营养不良、患有消耗性疾病、消化营养不良、肝 肾功能损害、缺铁性贫血者，均不宜应用本药;n 由于肠胀气而可能恶化的情况，如严重疝气、肠梗阻等。n 妊娠及哺乳期妇女;n 18岁以下儿童。延缓葡萄糖吸收的药物：延缓葡萄糖吸收的药物：-糖苷酶抑制糖苷酶抑制剂（剂（-glucosidase inhibitor-glucosidase inhibitor，AGIAGI）单独用药。肥胖或超重的D2M,经饮食和运动治疗后,血糖控制不良者,可单用AGI,降低餐后血糖的作用明显,空腹血糖,也能逐渐下降;n 与磺脲类联用。D2M单用磺脲类效果不
22、好时可加用本药,。已用磺脲类且效果良好者,加用本药可减少磺脲类药物的剂量;n 与双胍类联用。两种药物均不刺激胰岛分泌胰岛素且能减少肠道对葡萄糖的吸收,故在肥胖的D2M联用可降低血糖,减轻体重;延缓葡萄糖吸收的药物：延缓葡萄糖吸收的药物：-糖苷酶抑制糖苷酶抑制剂（剂（-glucosidase inhibitor-glucosidase inhibitor，AGIAGI）与磺脲类、双胍类联用。对已用磺脲类和双胍类联合治疗仍不能有效控制血糖时,一般应采用胰岛素治疗,少数病人也可试用与糖苷酶抑制剂联用;n 与胰岛素联用。D2M或D1M已用胰岛素者均可与AGI联用,能使血糖保持平稳,降低餐后高血糖疗效较
23、好。延缓葡萄糖吸收的药物：延缓葡萄糖吸收的药物：-糖苷酶抑制糖苷酶抑制剂（剂（-glucosidase inhibitor-glucosidase inhibitor，AGIAGI）n 胃肠道副反应：腹胀不适、腹泻、胃肠排气增多等。小剂量开始,逐渐增量,23周后腹胀症状即可好转或消失,仅个别人因不能耐受而停药;n 联合用药时注意低血糖反应：单独使用AGI不会引起低血糖。当与SU、格列奈类药物或胰岛素合用时出现低血糖。n AGI的最佳服药时间：宜于进餐前即刻或开始吃第一口饭时嚼碎吞服。应避免与抗酸药、消胆胺、肠道吸附剂和消化酶制品同时服用，因为它们可能会降低阿卡波糖的作用。增强胰岛素作用的药物：
24、噻唑烷二酮类增强胰岛素作用的药物：噻唑烷二酮类（ThiazolidinedionesThiazolidinediones，TZDTZD，或格列喹酮类，或格列喹酮类，Glitazones TZD Glitazones TZD）TZD是第一个针对胰岛素抵抗而发明的药物。增强胰岛素作用的药物：噻唑烷二酮类增强胰岛素作用的药物：噻唑烷二酮类（ThiazolidinedionesThiazolidinediones，TZDTZD，或格列喹酮类，或格列喹酮类，Glitazones TZD Glitazones TZD）TZD作用于肌肉、脂肪组织的核受体-过氧化物酶体增殖物激活受体（Peroxisome p
25、roliferator activated receptor，PPAR），TZD与受体结合后形成活化复合物，增加众多影响糖代谢的相关基因的转录和蛋白质的合成，最终增加胰岛素的作用。增强胰岛素作用的药物：噻唑烷二酮类增强胰岛素作用的药物：噻唑烷二酮类（ThiazolidinedionesThiazolidinediones，TZDTZD，或格列喹酮类，或格列喹酮类，Glitazones TZD Glitazones TZD）n改善脂质代谢：改善脂质代谢：降低TG、FFA、LDL-C、VLDL-C和升高HDL-C，主要机制为抑制肝脏合成TG和促进外周组织清除TG。n抗氧化作用：抗氧化作用：抑制脂质
26、过氧化，防止LDL的氧化修饰，降低过氧化脂质形成。增强胰岛素作用的药物：噻唑烷二酮类增强胰岛素作用的药物：噻唑烷二酮类（ThiazolidinedionesThiazolidinediones，TZDTZD，或格列喹酮类，或格列喹酮类，Glitazones TZD Glitazones TZD）n降血压作用：降血压作用：降低胰岛素抵抗性和高胰岛素血症，可能对胰岛素抵抗综合征高血压的发生有治疗作用。n防治大血管病变：防治大血管病变：除以上调脂、抗氧化、降血压作用外，尚发现可抑制血管平滑肌细胞生长和内膜增殖，因而可能有益于防止动脉粥样硬化和大血管病变。增强胰岛素作用的药物：噻唑烷二酮类增强胰岛素作
27、用的药物：噻唑烷二酮类（ThiazolidinedionesThiazolidinediones，TZDTZD，或格列喹酮类，或格列喹酮类，Glitazones TZD Glitazones TZD）胰岛素抵抗为突出表现的T2D患者，即肥胖/超重的T2D患者。1.单独使用的疗效略逊二甲双胍和SU，但与其它降糖药物合用则表现出其独特的疗效。2.与SU联用:可显著改善SU继发失效患者的血糖。3.与双胍类联用:虽同为促进胰岛素作用的药物，二甲双胍的主要作用部位是肝脏，而TZD则是骨骼肌，两者合用显示良好的效果。4.与胰岛素联用:治疗肥胖的T2D患者时，TZD在进一步降低血糖的同时，减少外源性胰岛素的
28、用量。增强胰岛素作用的药物：噻唑烷二酮类增强胰岛素作用的药物：噻唑烷二酮类（ThiazolidinedionesThiazolidinediones，TZDTZD，或格列喹酮类，或格列喹酮类，Glitazones TZD Glitazones TZD）n糖耐量减低(IGT)的治疗。IGT的特点为轻度高血糖,常伴有高胰岛素血症和胰岛素抵抗,从病理生理角度来说此类药会有良好的效果;n非胰岛素糖尿病抵抗。除糖尿病外,曾有妊娠糖尿病、肥胖、高血压、血脂异常、多囊卵巢综合征等常伴有胰岛素抵抗,使用本类药也有益。增强胰岛素作用的药物：噻唑烷二酮类增强胰岛素作用的药物：噻唑烷二酮类（Thiazolidine
29、dionesThiazolidinediones，TZDTZD，或格列喹酮类，或格列喹酮类，Glitazones TZD Glitazones TZD）n水肿、水潴留和体重增加：水肿可能与增加某些血管内皮生长因子，导致血管壁通透性升高有关。体重增加，与水潴留、脂肪含量增加有关。故慎用或禁用于心功能不全的患者，尤其和胰岛素合用或使用大剂量时。n肝脏毒性：虽然罗格列酮和匹格列酮没有表现出明显的肝脏毒性，但TZD的早期产品曲格列酮曾引起致死性的肝损害；在TZD使用前后应定期检查肝功能。增强胰岛素作用的药物：噻唑烷二酮类增强胰岛素作用的药物：噻唑烷二酮类（ThiazolidinedionesThiaz
30、olidinediones，TZDTZD，或格列喹酮类，或格列喹酮类，Glitazones TZD Glitazones TZD）n服用方法：罗格列酮剂量大于8mg，匹格列酮剂量大于30mg，降糖效果并不会进一步增加。推荐剂量是罗格列酮每天4-8mg，匹格列酮15-45mg，早餐时1次顿服。通过激活核受体，增加蛋白质合成起作用，故TZD显示降糖作用需较长时间，一般2-4周开始起效，在6-12周出现明显疗效。n 未经食疗及运动疗法者未经食疗及运动疗法者,FBG11.1mmol/L,FBG11.1mmol/L,PBGPBG16.7 16.7 mmolmmol/L,L,应先行食疗及运动疗法应先行食疗
31、及运动疗法1 13 3个月个月;n 控制饮食及运动治疗后控制饮食及运动治疗后FBGFBG及及PBGPBG均小于均小于11.1 11.1 mmolmmol/L L,说明胰岛素分泌不低于正常人说明胰岛素分泌不低于正常人50%,50%,不易发不易发生酮症生酮症,可延长饮食及运动治疗时间可延长饮食及运动治疗时间,并观察结果并观察结果,若无若无法达到理想降糖水平法达到理想降糖水平,再加用口服降糖药物再加用口服降糖药物;n严格食疗和运动疗法严格食疗和运动疗法FBGFBG7.8 11.1 11.1 mmolmmol/L,L,则每餐或结合其它情况加用降则每餐或结合其它情况加用降糖药物糖药物;n无论是否控制饮食
32、和运动治疗无论是否控制饮食和运动治疗,FBG FBG、PBGPBG均均大于大于11.1 11.1 mmolmmol/L L,表明胰岛素分泌不足表明胰岛素分泌不足,应立应立即使用口服降糖药即使用口服降糖药;n若若FBGFBG 16.7 16.7 mmolmmol/L L,说明胰岛素分泌不足说明胰岛素分泌不足,应用胰岛素治疗。应用胰岛素治疗。(1)(1)有酮症倾向及缺氧可能者不用双胍类药有酮症倾向及缺氧可能者不用双胍类药,以免引起以免引起酮症或乳酸性中毒酮症或乳酸性中毒;(2)(2)有心脑血管病有心脑血管病,肝肾疾病者不宜使用强效磺脲类药肝肾疾病者不宜使用强效磺脲类药或双胍类药或双胍类药,以防发生
33、低血糖症或乳酸性酸中毒以防发生低血糖症或乳酸性酸中毒,可可适用糖适平、美吡达适用糖适平、美吡达;(3)(3)孕妇最好不用口服降糖药孕妇最好不用口服降糖药,这类药物可通过胎盘这类药物可通过胎盘,有有引起胎儿畸形、胎儿乳酸性酸中毒及新生儿低血糖引起胎儿畸形、胎儿乳酸性酸中毒及新生儿低血糖的可能的可能;(4)(4)年龄年龄7070岁者岁者,不用强磺脲类药及降糖灵。不用强磺脲类药及降糖灵。n1.1.在肥胖在肥胖/超重的超重的T2DT2D早期，胰岛素抵抗伴代偿性的早期，胰岛素抵抗伴代偿性的胰岛素水平升高，首先应该考虑选择改善胰岛素抵胰岛素水平升高，首先应该考虑选择改善胰岛素抵抗和抗和/或延缓葡萄糖吸收的
34、药物。如果疗效欠佳或减或延缓葡萄糖吸收的药物。如果疗效欠佳或减退、或病情进一步发展、胰岛素分泌异常加剧时，退、或病情进一步发展、胰岛素分泌异常加剧时，可加用促进胰岛素分泌的药物可加用促进胰岛素分泌的药物;餐后血糖升高明显，餐后血糖升高明显，加用格列奈类，空腹血糖升高为主则选择磺脲类。加用格列奈类，空腹血糖升高为主则选择磺脲类。n2.2.对于体重正常的患者，则可首先选用促进胰岛素分对于体重正常的患者，则可首先选用促进胰岛素分泌的药物和延缓葡萄糖吸收的药物，必要时加用增加泌的药物和延缓葡萄糖吸收的药物，必要时加用增加胰岛素作用的药物。胰岛素作用的药物。n3.IGT3.IGT可选双胍类、胰岛素增敏剂
35、、餐时血糖调节剂。可选双胍类、胰岛素增敏剂、餐时血糖调节剂。n4.4.如果诊断时的空腹和餐后血糖均升高，治疗开始如果诊断时的空腹和餐后血糖均升高，治疗开始即可联合两种作用机理不同的口服药物，其中一种即可联合两种作用机理不同的口服药物，其中一种最好为二甲双胍。因为二甲双胍是唯一能减轻体重最好为二甲双胍。因为二甲双胍是唯一能减轻体重的药物，对肥胖的药物，对肥胖/超重患者尤其重要。超重患者尤其重要。n5.5.用药时须从少量、单次开始用药时须从少量、单次开始,再根据病情再根据病情,2-4,2-4周甚周甚至至1-21-2周调整剂量一次（周调整剂量一次（TZDTZD除外）调整药量及给除外）调整药量及给药次
36、数药次数.尽快控制血糖或达到最大有效剂量。尽快控制血糖或达到最大有效剂量。n10.10.如有糖尿病肾病有条件尽量要用胰岛素，实在如有糖尿病肾病有条件尽量要用胰岛素，实在要用口服降糖药，最好用糖适平，（糖尿病肾病容要用口服降糖药，最好用糖适平，（糖尿病肾病容易低血糖）。易低血糖）。n1 11 1.联合应用口服降糖药物：联合应用口服降糖药物：单一药物未能达到良好单一药物未能达到良好血糖控制，迅速加用其它口服药物。同一种药物不血糖控制，迅速加用其它口服药物。同一种药物不能联用能联用;联用药物最好不超过三种联用药物最好不超过三种;都可合用胰岛素。都可合用胰岛素。n1 12 2.有胰岛素适应证时一定应用
37、胰岛素治疗。有胰岛素适应证时一定应用胰岛素治疗。提出的血糖控制目标（2002年第三版）是理想空腹血糖4.4-6.1mmol/L，糖基化血红蛋白A1c（GHbA1c）6.5%。的控制目标是餐前血糖5.0-7.2mmol/L，HbA1c7.0%。虽然没有将餐后血糖作为监测的目标，ADA建议餐后血糖10 mmol/L。由于口服降糖药有一定的最大疗效，单一药物（SU或二甲双胍）的疗效可能随治疗时间延长而减退或T2D逐渐进展，所以随着糖尿病病程的延长，大部分糖尿病患者需要二种或二种以上的口服药物联合治疗，甚至加用或改用胰岛素治疗以达到上述控制目标。n 以降糖作用最大的SU或二甲双胍为例，在治疗初始空腹血
38、糖在12.2-13.3mmol/L的患者时，最大治疗剂量的SU或二甲双胍仅仅使25%的患者达到空腹血糖7.8mmol/L，HbA1c8%的水平。选择联合用药应根据T2D的自然病程和病理生理改变、药理作用、药物价格等因素来决定。选择作用机理不同的药物，以发挥各药的优点，提高疗效和减少副作用是联合用药的基础。因此不应选择两种磺脲类、或两种格列奈类、或磺脲类和格列奈类合用。n 目前除磺脲类和格列奈类药物没有联合应用外，其它任意联用两个不同类型的口服降糖药均有临床试验验证。联用的效果大多是作用相加，加用SU、或二甲双胍、或TZD可进一步降低GHbA1c 约1%。如何联合应用口服降糖药？1.磺脲类和二甲双胍:最常用，针对T2D的发病机制，即胰岛素分泌功能异常和胰岛素抵抗。治疗开始即可联用，也可先使用其中一种，然后加用另一种。n 2.磺脲类和TZD联用:疗效与磺脲类和二甲双胍合用相似，但明显增加体重以及LDL-C浓度。n 磺脲类主要降低空腹血糖，AGI降低餐后血糖，两者作用相加，但可能增加低血糖的发生。n 4.二甲双胍和AGI:二甲双胍抑制肝葡萄糖生成，主要降低空腹血糖，两者合用作用相加，但加重胃肠道副作用。
