1、心脏瓣膜置换术后抗凝心脏瓣膜置换术后抗凝治疗策略治疗策略为什么需要抗凝为什么需要抗凝 由于人造瓣膜表面无内皮细胞覆盖，易激活凝血由于人造瓣膜表面无内皮细胞覆盖，易激活凝血 机制而导致血栓形成机制而导致血栓形成 血栓可使瓣膜失功导致心衰或严重者猝死血栓可使瓣膜失功导致心衰或严重者猝死 血栓血栓脱落还可造成血管栓塞脱落还可造成血管栓塞(脑栓塞脑栓塞/其它动脉栓其它动脉栓塞等塞等)抗凝药物选择抗凝药物选择v华法林华法林v抗血小板类药抗血小板类药（阿司匹林，氯吡格雷）（阿司匹林，氯吡格雷）v肝素肝素/低分子肝素低分子肝素v凝血酶抑制剂凝血酶抑制剂/Xa抑制剂抑制剂局限性局限性 非即时起效非即时起效 个
2、体差异大个体差异大 与多种食物、药物存在相互作用与多种食物、药物存在相互作用 需频繁监测需频繁监测INRINR以及时调整用药剂量以及时调整用药剂量新的口服抗凝药新的口服抗凝药 Xa Xa抑制剂抑制剂 Rivaroxaban Rivaroxaban 1.1.凝血酶抑制剂凝血酶抑制剂 Dabigatran Dabigatran 华发林的使用超过华发林的使用超过6060年，安全有效年，安全有效新型口服抗凝药的共同优势新型口服抗凝药的共同优势v疗效不劣于、甚至优于华法林疗效不劣于、甚至优于华法林v较华法林显著降低颅内出血的发生率较华法林显著降低颅内出血的发生率v疗效可预测疗效可预测v无需监测无需监测v
3、较少的药物食物相互作用较少的药物食物相互作用华法林华法林-抗凝治疗金标准抗凝治疗金标准华法林作用机制华法林作用机制1.肝脏合成的凝血因子肝脏合成的凝血因子、需要经过羧需要经过羧化过程才能变成有活性的蛋白化过程才能变成有活性的蛋白,此还原过程需此还原过程需Vit K、分子氧、分子氧、CO22.华法林为口服的华法林为口服的Vit K拮抗剂，通过抑制肝脏环拮抗剂，通过抑制肝脏环氧化还原酶使无活性的氧化型氧化还原酶使无活性的氧化型Vit K无法还原为无法还原为有活性的还原型有活性的还原型Vit K。3.肝合成的抗凝因子蛋白肝合成的抗凝因子蛋白C、蛋白、蛋白S也需经羧化才也需经羧化才变成有活性的蛋白，所
4、以，华法林理论上也有变成有活性的蛋白，所以，华法林理论上也有致凝作用。但多数情况抗凝作用占优势。致凝作用。但多数情况抗凝作用占优势。1.口服口服90分钟达高峰，在血浆中与白蛋白结合，半衰期分钟达高峰，在血浆中与白蛋白结合，半衰期3642h，生物利用度，生物利用度100%2.代谢：主要经肝脏代谢：主要经肝脏P450代谢，只有代谢，只有60岁的老年人对华法林的抗凝反应比（岁的老年人对华法林的抗凝反应比（PT/INR）表现）表现的要强，需适当减量的要强，需适当减量4.华法林的剂量反应关系变异很大，受很多因素影响（药华法林的剂量反应关系变异很大，受很多因素影响（药物饮食、疾病、环境、遗传等）物饮食、疾
5、病、环境、遗传等）药代动力学药代动力学24h以内发生抗凝作用，峰值为以内发生抗凝作用，峰值为7296h，不能用于急性抗栓。不能用于急性抗栓。急性抗栓：肝素或低分子肝素，急性抗栓：肝素或低分子肝素，与华法林重复与华法林重复3-4日（待日（待INR达标）达标）药效动力学药效动力学机械瓣置换术后需终身抗凝机械瓣置换术后需终身抗凝不抗凝瓣膜血栓形成或栓塞并发症每年不抗凝瓣膜血栓形成或栓塞并发症每年主动脉瓣为主动脉瓣为12%，二尖瓣达，二尖瓣达22%抗凝上述并发症可降至抗凝上述并发症可降至1-4%二尖瓣机械瓣和病人合并其他危险因素如：二尖瓣机械瓣和病人合并其他危险因素如：AF/左室功能减低左室功能减低/
6、既往有栓塞史和高凝病既往有栓塞史和高凝病人属人属高危病人高危病人二尖瓣置换术后二尖瓣置换术后INR INR 检测指南检测指南Dunning J et al.Eur J Cardiothorac Surg 2008;34:73-92北京安贞医院总结了北京安贞医院总结了1997-20021997-2002年机械瓣置换术后年机械瓣置换术后 1658 1658 例病人的华法林抗凝情况例病人的华法林抗凝情况口服口服 Warfarin 3.09 0.85 mg/天天 平均平均INR 2.13 0.56 总并发症为总并发症为 3.24%栓塞发生率栓塞发生率 1.17%出血发生率出血发生率 2.02%INR
7、1.3-2.3 主动脉瓣主动脉瓣 1.3-1.8 二尖瓣二尖瓣 1.8-2.3 结论：结论：低抗凝策略可有效预防血栓及出血的并发症低抗凝策略可有效预防血栓及出血的并发症国内瓣膜置换术后抗凝强度国内瓣膜置换术后抗凝强度 INR 1.8-2.5生物瓣生物瓣:INR1.5-2.0机械瓣机械瓣 主动脉瓣主动脉瓣 INR1.8-2.0 二尖瓣瓣二尖瓣瓣 INR2.0-2.5 三尖瓣三尖瓣 INR2.5-3.0对于合并心房颤动、心肌梗塞、对于合并心房颤动、心肌梗塞、脑梗塞、脑梗塞、既往有血栓形成，栓塞史的病人应保持于既往有血栓形成，栓塞史的病人应保持于上述范围的高值，必要时可加用阿司匹林上述范围的高值，必
8、要时可加用阿司匹林100mg/d100mg/d大部分指南建议手术后使用华法林大部分指南建议手术后使用华法林3 3个月。个月。如没有其他抗凝指证如房颤等单纯抗血小板治疗。如没有其他抗凝指证如房颤等单纯抗血小板治疗。生物瓣置换术后抗凝生物瓣置换术后抗凝二尖瓣成形术后抗凝二尖瓣成形术后抗凝与生物瓣置换术相似，一般主张华发林与生物瓣置换术相似，一般主张华发林抗凝抗凝3个月。个月。单纯抗血小板治疗单纯抗血小板治疗是可以接受的选择。是可以接受的选择。机械瓣置换术后华法林基础上机械瓣置换术后华法林基础上是否加用抗血小板药物的意义争议大是否加用抗血小板药物的意义争议大INR3.5INR3.5的情况下附加小剂量
9、阿司匹林是安全的的情况下附加小剂量阿司匹林是安全的有冠脉或脑血管疾病和有栓塞病史者，即使有冠脉或脑血管疾病和有栓塞病史者，即使INRINR达标也应考虑附加小剂量阿司匹林达标也应考虑附加小剂量阿司匹林不同的推荐不同的推荐一般认为：加服小剂量阿司匹林一般认为：加服小剂量阿司匹林80-80-100mg/100mg/日日,确实减低因血栓导致的病确实减低因血栓导致的病死率死率出血的并发症也同时增加出血的并发症也同时增加主动脉双叶瓣主动脉双叶瓣 INR 2-3 INR 2-3 二尖瓣二尖瓣 INR 2.5-3.5 INR 2.5-3.5 或或INR 2-3INR 2-3 加每天加每天80mg 80mg 阿
10、司匹林阿司匹林机械瓣术后病人既往有栓塞病史者机械瓣术后病人既往有栓塞病史者 INR 2.5-3.5INR 2.5-3.5 加每天阿司匹林加每天阿司匹林80-100 mg80-100 mgACCP(2001ACCP(2001）推荐）推荐 病人不能口服华法林病人不能口服华法林外科手术需停用华法林外科手术需停用华法林怀孕的病人怀孕的病人需迅速抗凝时需迅速抗凝时心脏术后病人常规应用预防深部血栓形成心脏术后病人常规应用预防深部血栓形成肝素或低分子肝素抗凝肝素或低分子肝素抗凝使用肝素抗凝使用肝素抗凝首剂首剂 80 U/kg 80 U/kg 然后然后 18 U/kg/h 18 U/kg/h泵入。泵入。维持维
11、持APTT 60-80 s APTT 60-80 s 华法林使用和剂量调整华法林使用和剂量调整 术后第一天开始给药，如病人不能口服可经胃管给药术后第一天开始给药，如病人不能口服可经胃管给药初始量：初始量：3mg，目标，目标INR2.03.0 75岁和出血高危患者：岁和出血高危患者：2mg，目标，目标INR1.62.5用药前：测用药前：测INR第三天：测第三天：测INR 若在若在1.5以下，应增加以下，应增加0.5mg/d 若在若在1.5以上，可暂不加，等待以上，可暂不加，等待7日后测日后测INR 若不变，可增加若不变，可增加1mg/d。第一周，至少第一周，至少3次次 一周后，每周一次，直至第四
12、周（一般剂量调整期约需一周后，每周一次，直至第四周（一般剂量调整期约需2周左右）周左右）INR达标且稳定（连查两次）可每月查一次。如遇过高或过低，每次增减达标且稳定（连查两次）可每月查一次。如遇过高或过低，每次增减 0.51mg/d 如果一直稳定，偶尔高，只要如果一直稳定，偶尔高，只要INR小于小于4，可暂不动，可暂不动，37天后再查天后再查INR 如连续如连续23次监测稳定，可改为每次监测稳定，可改为每3个月一次个月一次 1年后如无异常，可适当延长至每年后如无异常，可适当延长至每6个月一次个月一次华法林抗凝监测及标准华法林抗凝监测及标准PT凝血酶原时间（凝血酶原时间（Prothrombin
13、Time）是抗凝是抗凝治治疗最常用的监测指标，它能反映四种维生素疗最常用的监测指标，它能反映四种维生素K依依赖凝血因子（赖凝血因子（、）的）的水平，但水平，但PT检检验过程中因方法、技术等因素会不同程度地影响验过程中因方法、技术等因素会不同程度地影响其准确性其准确性PTR（Prothrombin Time Ratio）凝血酶原时间比）凝血酶原时间比值值=患者患者PT值值/正常对照正常对照PT值，试剂活性的稳定性值，试剂活性的稳定性影响其准确影响其准确性性INRINR（Iternational Normalised RatioIternational Normalised Ratio）国际标准化
14、比值国际标准化比值INR 标准模型在标准模型在1982年被采用年被采用 计算公式为计算公式为 INR=（PTR）ISI=（患者（患者PT值值/正常对照正常对照PT值）值）ISI ISI：为国际敏感度指数（International Sensitivity Index）的缩写，是用多份不同凝血因子水平的血浆与国际参考制品（IRP）作严格的校准，通过回归分析求得回归斜率而得到的，代表凝血活酶试剂对凝血因子缺乏的敏感性，ISI值越低则敏感性越高 INR可消除上述所有不稳定的影响因素可消除上述所有不稳定的影响因素，目前首选的监测指标，目前首选的监测指标 INRINR监测存在的一些问题监测存在的一些问题
15、 ISI的影响的影响INR测定的准确性与试剂的测定的准确性与试剂的ISI有关有关,凝血活酶试剂的凝血活酶试剂的ISI值值越高，越高，INR测定的变异系数越大测定的变异系数越大不同仪器系统对不同仪器系统对ISI值有影响，因此应对每个仪器系统重值有影响，因此应对每个仪器系统重新测定和矫正凝血活酶的新测定和矫正凝血活酶的ISI（Local ISI)，以进一步减少，以进一步减少误差误差实验室影响实验室影响检验因素直接影响结果的正确性检验因素直接影响结果的正确性正确采取血标本，采血量要准确，一般抽血正确采取血标本，采血量要准确，一般抽血1.8 ml，加，加3.8%枸橼酸钠枸橼酸钠0.2ml于试管中，充分
16、摇匀，于试管中，充分摇匀，避免发生凝血，并应在避免发生凝血，并应在30分钟内送检以保证检验分钟内送检以保证检验结果准确结果准确其他监测手段其他监测手段30-50%30-50%的出血与栓塞并发症发生在的出血与栓塞并发症发生在INRINR目标值范围目标值范围内，寻找更准确的抗凝监测指标：内，寻找更准确的抗凝监测指标：v 定量测定血浆凝血酶原浓度及华法林血药浓度定量测定血浆凝血酶原浓度及华法林血药浓度v 血浆蛋白血浆蛋白C C及及S Sv D-D-二聚体检测二聚体检测1.1.FDPFDP片段检测片段检测药物的影响药物的影响-抗凝作用增强抗凝作用增强 华法林的血浆蛋白结合率很高，与其他血浆蛋白结合的药
17、物合用时，竞华法林的血浆蛋白结合率很高，与其他血浆蛋白结合的药物合用时，竞争结合使非结合型的华法林的血浆浓度增高。如争结合使非结合型的华法林的血浆浓度增高。如水合氯醛、利尿酸水合氯醛、利尿酸等等华法林经肝药酶代谢灭活，与肝药酶抑制剂合用时，如华法林经肝药酶代谢灭活，与肝药酶抑制剂合用时，如胺碘酮、氯霉、胺碘酮、氯霉、别嘌呤醇、保泰松、苯磺唑酮、甲硝唑、甲氧苄氨嘧啶别嘌呤醇、保泰松、苯磺唑酮、甲硝唑、甲氧苄氨嘧啶-磺胺甲异恶唑、磺胺甲异恶唑、西米替丁和奥美拉唑西米替丁和奥美拉唑等等与抑制凝血因子合成的药物合用，如对与抑制凝血因子合成的药物合用，如对乙酰氨基酚、肝素、高血糖素、乙酰氨基酚、肝素、高
18、血糖素、奎尼丁奎尼丁等，或促进凝血因子代谢的药物合用，如等，或促进凝血因子代谢的药物合用，如甲状腺素甲状腺素等等抑制血小板聚集的药物与华法林发生协同作用，如抑制血小板聚集的药物与华法林发生协同作用，如阿司匹林、非甾体类阿司匹林、非甾体类抗炎药、高剂量盘尼西林和安妥明抗炎药、高剂量盘尼西林和安妥明等等一些一些广谱抗生素广谱抗生素因减少因减少VitK合成合成药物的影响药物的影响-抗凝作用减弱抗凝作用减弱华法林经肝药酶代谢灭活，与肝药酶诱导剂合用时，华法林经肝药酶代谢灭活，与肝药酶诱导剂合用时，如如巴比妥类、利福平、灰黄素巴比妥类、利福平、灰黄素等等与增强抗凝因子合成的药物合用，如与增强抗凝因子合成
19、的药物合用，如维生素维生素K、雌、雌激素、口服避孕药激素、口服避孕药等，或影响维生素等，或影响维生素K吸收的药物吸收的药物合用，如合用，如考来烯胺考来烯胺等等食物中食物中Vit KVit K摄入和吸收影响华法林的疗效摄入和吸收影响华法林的疗效全身情况好转，肝功恢复后，常需增加药量，全身情况好转，肝功恢复后，常需增加药量，特别是常吃富含特别是常吃富含Vit KVit K的食物。但在抗凝剂量调的食物。但在抗凝剂量调整阶段以后，正常生活习惯中，饮食对抗凝的整阶段以后，正常生活习惯中，饮食对抗凝的影响并不重要。影响并不重要。策略：口服华法林病人不必改变饮食的习惯，策略：口服华法林病人不必改变饮食的习惯
20、，但应避免酗酒或长期单调地吃一种富含但应避免酗酒或长期单调地吃一种富含Vit KVit K的的食物食物食物食物脂肪痢与胆道阻塞、饥饿、急性病毒性肝炎、甲状腺功能亢脂肪痢与胆道阻塞、饥饿、急性病毒性肝炎、甲状腺功能亢进、外科术后、感染高热等疾病可使维生素进、外科术后、感染高热等疾病可使维生素K K的吸收减少，的吸收减少，因而华法林抗凝作因而华法林抗凝作用增强用增强腹泻、呕吐可影响药物吸收腹泻、呕吐可影响药物吸收 ，减弱华法林抗凝作用，减弱华法林抗凝作用充血性心衰时，肝脏合成充血性心衰时，肝脏合成VitVitK K依赖的凝血因子减少，对口服依赖的凝血因子减少，对口服抗凝剂的敏感性也提高，应减少剂量
21、和需推迟抗凝，服药前抗凝剂的敏感性也提高，应减少剂量和需推迟抗凝，服药前先化验凝血酶原时间。这种情况在术后早期可发生，尤其是先化验凝血酶原时间。这种情况在术后早期可发生，尤其是病人合并三尖瓣关闭不全，周围淤血，肝大肝功能差或腹水病人合并三尖瓣关闭不全，周围淤血，肝大肝功能差或腹水者者心肌梗塞及肺栓塞病人对口服抗凝剂的耐受力低，凝血酶原心肌梗塞及肺栓塞病人对口服抗凝剂的耐受力低，凝血酶原时间也可很快延长时间也可很快延长疾病疾病不同地域、不同种族的病人的华法林日维持剂量不同地域、不同种族的病人的华法林日维持剂量差异很大。大陆华人的日维持剂量为差异很大。大陆华人的日维持剂量为(2.5(2.50.6)
22、mg0.6)mg，与香港，与香港(2.0-3.0mg)(2.0-3.0mg)和伊朗和伊朗(3.8(3.81.0)mg1.0)mg的日维持剂量相近，而明显低于南的日维持剂量相近，而明显低于南非非(4.0-6.0mg)(4.0-6.0mg)和北美和北美(平均平均8.78mg)8.78mg)产生这种差异的原因不清楚，可能与不同地域、产生这种差异的原因不清楚，可能与不同地域、不同种族病人的饮食结构、机体代谢机能差异性不同种族病人的饮食结构、机体代谢机能差异性等有关。等有关。地域及种族的影响地域及种族的影响研究表明在治疗范围内，性别和体重与华法林服用研究表明在治疗范围内，性别和体重与华法林服用剂量及剂量
23、及PT/INRPT/INR间无明显相关。间无明显相关。不同年龄组间华法林服用剂量差别有显著意不同年龄组间华法林服用剂量差别有显著意(P0.05)(P4出血危险性增加，出血危险性增加，5出血危险性急剧增加出血危险性急剧增加2001年美国心胸外科：年美国心胸外科：INR9，临床上无明显出血，口服，临床上无明显出血，口服Vit K1 35mg；有严重出；有严重出血或血或INR20时，可静注时，可静注10mg，同考虑输注新鲜血浆和凝血，同考虑输注新鲜血浆和凝血酶原浓缩物酶原浓缩物出现威胁生命的出血，除静注出现威胁生命的出血，除静注10mg Vit K1，用凝血酶原浓缩，用凝血酶原浓缩物替代治疗物替代治
24、疗。抗凝过度如何处理抗凝过度如何处理大剂量大剂量Vit K1（如（如10mg）可过度降低）可过度降低INR，并在，并在1周内引起华法林抵抗，如重新使用华法林应同时给周内引起华法林抵抗，如重新使用华法林应同时给予肝素至予肝素至Vit K1作用消失。作用消失。静注起效快，但注意过敏反应，皮下注射疗效不静注起效快，但注意过敏反应，皮下注射疗效不可预期。口服方便安全，疗效明确。可预期。口服方便安全，疗效明确。抗凝常见并发症及处理策略抗凝常见并发症及处理策略-出血出血v轻度出血，如皮肤淤斑、牙跟出血，可减少华法林用量（减少轻度出血，如皮肤淤斑、牙跟出血，可减少华法林用量（减少1/4或或1/3)，将，将I
25、NR维持在目标低值。维持在目标低值。v明显出血，如鼻出血，血尿，可停用华法林明显出血，如鼻出血，血尿，可停用华法林12天，同时立即检测天，同时立即检测INR，调整华，调整华法林用量。法林用量。v严重出血，如咯血、呕血、颅内出血，应立即停用华法林严重出血，如咯血、呕血、颅内出血，应立即停用华法林,同时检测同时检测INR,口服或口服或静脉注射维生素静脉注射维生素K1,待出血停止后观察待出血停止后观察12天，再根据凝血功能检查结果决定抗天，再根据凝血功能检查结果决定抗凝方案。凝方案。v危重患者出现贫血时，应使用全血、新鲜血浆或凝血因子，以增强凝血功能。危重患者出现贫血时，应使用全血、新鲜血浆或凝血因
26、子，以增强凝血功能。v正常女性在月经期，经量不多，抗凝药不变；如月经量轻度增多，可减少华法正常女性在月经期，经量不多，抗凝药不变；如月经量轻度增多，可减少华法林用量；如出血量很多，可静注维生素林用量；如出血量很多，可静注维生素K止血；如月经失调，持续不断，可服止血；如月经失调，持续不断，可服用调经药物；极少数大量出血者需作子宫切除。用调经药物；极少数大量出血者需作子宫切除。抗凝常见并发症及处理策略抗凝常见并发症及处理策略-栓塞栓塞与栓塞发生的有关因素与栓塞发生的有关因素v抗凝强度：抗凝强度不足易导致栓塞发生。抗凝强度：抗凝强度不足易导致栓塞发生。v瓣膜类型：术后瓣膜类型：术后10年栓塞率国产侧
27、倾碟瓣为年栓塞率国产侧倾碟瓣为2.6%病人年，病人年，St.Jude瓣为瓣为v2.0%病人年，病人年，Carbomedics瓣为瓣为2.2%病人年病人年v心瓣膜置换的部位：主动脉瓣置换术后栓塞率最低，；二尖瓣置换约心瓣膜置换的部位：主动脉瓣置换术后栓塞率最低，；二尖瓣置换约为为v前者的前者的2倍；双瓣膜置换术栓塞率与二尖瓣置换相似或更高。倍；双瓣膜置换术栓塞率与二尖瓣置换相似或更高。1.其他：如心房颤动、巨大左心房及左心功能不全等其他：如心房颤动、巨大左心房及左心功能不全等抗凝常见并发症及处理策略抗凝常见并发症及处理策略-栓塞栓塞v出现心衰、偏瘫、失语、肢体疼痛等症状，听诊瓣膜音质变出现心衰、
28、偏瘫、失语、肢体疼痛等症状，听诊瓣膜音质变钝，超声证实瓣膜血栓，根据钝，超声证实瓣膜血栓，根据INR增加抗凝药剂量，如血栓增加抗凝药剂量，如血栓较小可适当及时溶栓治疗较小可适当及时溶栓治疗v血栓形成导致瓣膜失功者，应立即手术血栓形成导致瓣膜失功者，应立即手术v对于脑栓塞引起神经系统症状者，应注重早期积极治疗对于脑栓塞引起神经系统症状者，应注重早期积极治疗,急性急性 期过后康复治疗期过后康复治疗特殊问题手术病人的抗凝治疗特殊问题手术病人的抗凝治疗 v不停抗凝：出血少或可通过压迫止血的小手术，如体表小肿物切除、清不停抗凝：出血少或可通过压迫止血的小手术，如体表小肿物切除、清创。创。v延迟抗凝：手术
29、后近期尚末开始抗凝者需作急症手术时可推迟抗凝时间延迟抗凝：手术后近期尚末开始抗凝者需作急症手术时可推迟抗凝时间，如气管切开。急症手术后无继续出血倾向，尽早开始抗凝。，如气管切开。急症手术后无继续出血倾向，尽早开始抗凝。v中止抗凝：需作急症手术时，立即检测中止抗凝：需作急症手术时，立即检测INR，同时静注维生素，同时静注维生素K1 10mg，4小时后复查，正常后即可手术，如时间紧迫，可不待化验结果，静小时后复查，正常后即可手术，如时间紧迫，可不待化验结果，静注注K1后开始手术，术后后开始手术，术后24-48小时开始抗凝。小时开始抗凝。v暂停抗凝：术前暂停抗凝：术前3-5天停华法林，化验正常后手术
30、，或术前天停华法林，化验正常后手术，或术前5天停华法林天停华法林同时注射肝素，术前同时注射肝素，术前4-6小时停肝素。小时停肝素。急诊手术和拔牙，期望急诊手术和拔牙，期望INR在在24h下降时，可口服下降时，可口服Vit K1（25mg）特殊问题手术病人的抗凝治疗特殊问题手术病人的抗凝治疗 特殊问题妊娠的抗凝治疗特殊问题妊娠的抗凝治疗 华法林能通过胎盘，妊娠前三个月服用可引起特华法林能通过胎盘，妊娠前三个月服用可引起特征性的胚胎病，少数人三个月后服用也可引起胎征性的胚胎病，少数人三个月后服用也可引起胎儿中枢神经系统病变或致命的出血。因此除非特儿中枢神经系统病变或致命的出血。因此除非特殊情况，妊
31、娠期间尤其是前三个月，尽量避免使殊情况，妊娠期间尤其是前三个月，尽量避免使用华法林用华法林肝素不能通过胎盘，妊娠妇女可选用肝素抗凝肝素不能通过胎盘，妊娠妇女可选用肝素抗凝v全程应用肝素或低分子量肝素治疗全程应用肝素或低分子量肝素治疗v全程应用小剂量华法林全程应用小剂量华法林(5mg/d)(5mg/d)v前三个月应用肝素或低分子量肝素，第前三个月应用肝素或低分子量肝素，第4 4个月到妊娠个月到妊娠v3838周用华法林，妊周用华法林，妊3838周后改用肝素或低分子量肝素周后改用肝素或低分子量肝素v分娩前分娩前1212小时停药，产后联合应用肝素和华法林小时停药，产后联合应用肝素和华法林4-54-5天
32、天 换瓣的妊娠妇女抗凝治疗换瓣的妊娠妇女抗凝治疗老年及儿童瓣膜置换术后抗凝老年及儿童瓣膜置换术后抗凝v 老年人老年人：低强度抗凝：低强度抗凝1.儿童：抗凝并发症较成人低儿童：抗凝并发症较成人低,抗凝水平与成人相似抗凝水平与成人相似目前目前PT/INRPT/INR检测方式检测方式服用华法林的患者服用华法林的患者POCT POCT 门诊门诊/病房病房1.1.操作简单（操作简单（1 1人完成）人完成）2.2.结果迅速结果迅速 （1 1分钟）分钟）3.3.毛细血管血样毛细血管血样4.4.高价格高价格:6080:6080 元元/次次检验科检验科1.1.工作流程繁琐工作流程繁琐2.2.报告时间长报告时间长
33、3.3.静脉血样静脉血样4.4.低价格：低价格：10201020元元/次次POCTPOCT患者自测患者自测1.1.家中检测、方便家中检测、方便2.2.结果迅速结果迅速 （1 1分钟）分钟）3.3.电话调整药物剂量电话调整药物剂量4.4.高价格：高价格：60806080元元/次次提高检测频率可以使提高检测频率可以使PT/INRPT/INR值更长时间维持在值更长时间维持在治疗窗内治疗窗内 参考文献：Samsa GP,Matchar DB.Relationship between test frequency and outcomes of anticoagulation:a literature
34、review and commentary with implications for the design of randomized trials of patient self-management.J Thromb Thrombolysis 2000;9:283-292.INRINR在治疗窗内的百分比在治疗窗内的百分比14 14 天天2 2 天天4 4 天天8 8天天 减少减少59%59%减少减少68%68%常规检测常规检测POCTPOCT检测检测 主要出血事件主要出血事件 血栓栓塞事件血栓栓塞事件参考文献：Ansell JE.Optimizing the efficacy and s
35、afety of oral anticoagulant therapy:high-quality dose management,anticoagulation clinics,and patient self-management.Semin Vasc Med 2003;3:261-270.POCTPOCT床旁检测与常规检验科检测床旁检测与常规检验科检测PT/INRPT/INR相比相比降低抗凝并发症降低抗凝并发症中国中国PT/INRPT/INR常规检测模式常规检测模式复杂并且耗时复杂并且耗时0.510.51天天有可能是有可能是另外的医生另外的医生 等待检验结果的时间约等待检验结果的时间约1
36、1天，直天，直接影响患者抗凝治疗的依从性接影响患者抗凝治疗的依从性 经常首诊和处方的医生不是一经常首诊和处方的医生不是一个人，存在降低医疗效果的可个人，存在降低医疗效果的可能性能性患者来到医院患者来到医院患者排队挂号患者排队挂号患者排队就医患者排队就医医生开医生开PT/INRPT/INR检验单检验单患者排队付费患者排队付费患者排队采集静脉血样患者排队采集静脉血样患者等待检验结果患者等待检验结果患者再次排队就医患者再次排队就医医生根据结果调整华法林用量医生根据结果调整华法林用量1-21-2天天中国中国PT/INR POCTPT/INR POCT检测模式检测模式减少流程、节约时间减少流程、节约时间
37、0.5 0.5 天天患者来到医院患者来到医院患者排队挂号患者排队挂号患者排队就医患者排队就医医生开医生开PT/INRPT/INR检验单检验单患者排队付费患者排队付费患者排队采集静脉血样患者排队采集静脉血样患者等待检验结果患者等待检验结果患者再次排队就医患者再次排队就医医生根据结果调整华法林用量医生根据结果调整华法林用量1 1分钟分钟患者指尖血被采集患者指尖血被采集用床旁诊断产品快速检测用床旁诊断产品快速检测中国最佳的中国最佳的INRINR检测管理模式检测管理模式-患者自测患者自测1 1周周1 1个电话，安全有效抗凝个电话，安全有效抗凝小于小于1010分钟分钟 康固全凝血检测仪康固全凝血检测仪C
38、oaguChek XS CoaguChek XS 1 1滴血、滴血、1 1分钟、分钟、1 1个准确的个准确的INRINR结果结果XSXS e ex xtratra 特别的特别的 s small mall 小巧小巧 s simple imple 简单简单 fa fas st t 快速快速 preci precis se e 准确准确 s safe afe 安全安全检测原理：检测原理：电化学法ISI 国际敏感度指数：国际敏感度指数：1.0 血样类型：血样类型：静脉全血、毛细血管全血 样本量：样本量：8 微升（l）检测时间：检测时间：1分钟WHO WHO 推荐试剂推荐试剂康固全凝血检测仪康固全凝血检测仪CoaguChek XS CoaguChek XS 1 1滴血、滴血、1 1分钟、分钟、1 1个准确的个准确的INRINR结果结果 谢谢谢谢!
