1、第四章第四章 特殊人群的用药指导特殊人群的用药指导考试要点考试要点 1.掌握老年人用药的注意事项掌握老年人用药的注意事项2.掌握老年人用药的不安全因素及对策掌握老年人用药的不安全因素及对策3.熟悉老年人的生理变化对药动学的影熟悉老年人的生理变化对药动学的影响响4.熟悉老年人常用药物的不良反应熟悉老年人常用药物的不良反应5.熟悉用药指导的基本内容和患者用药熟悉用药指导的基本内容和患者用药依从性的含义依从性的含义6.了解不同患者对用药指导不依从的原了解不同患者对用药指导不依从的原因因7.了解老年人疾病的分类及患病特点了解老年人疾病的分类及患病特点第一节第一节 从患者依从性看用药指导的必要性从患者依
2、从性看用药指导的必要性1.依从性定义依从性定义当病人能遵守医师确定的治疗方案及服从当病人能遵守医师确定的治疗方案及服从医护人员和药师对其健康方面的指导时，医护人员和药师对其健康方面的指导时，就认为这一病人具有依从性。就认为这一病人具有依从性。2.不依从性产生的后果不依从性产生的后果1)造成疾病的治疗失败造成疾病的治疗失败2)导致自身的中毒危险导致自身的中毒危险3)干扰新药的临床实验干扰新药的临床实验 3.产生不依从性的主要原因产生不依从性的主要原因了解了解1)用药方案复杂，尤其是对老年人最易引起不用药方案复杂，尤其是对老年人最易引起不依从依从2)药物的剂型与规格不适宜或包装不当、标签药物的剂型
3、与规格不适宜或包装不当、标签不清不清3)药物的副作用造成病人停用药物的副作用造成病人停用4)对病人缺乏用药指导对病人缺乏用药指导5)病人的主观因素造成不依从性病人的主观因素造成不依从性4.怎样才能提高依从性怎样才能提高依从性1)简化治疗方案简化治疗方案2)改善服务态度改善服务态度3)加强用药指导加强用药指导4)改进药品包装改进药品包装5.用药指导的基本内容用药指导的基本内容熟悉熟悉I.一般药物知识一般药物知识1)药物的作用机制药物的作用机制2)选择适当的给药途径选择适当的给药途径3)注意药物的效期、包装及储藏保管，确保药物质量注意药物的效期、包装及储藏保管，确保药物质量4)注意药物的禁用、慎用
4、、相互作用、配伍禁忌等注意药物的禁用、慎用、相互作用、配伍禁忌等5)特殊病人应遵循特殊给药方案特殊病人应遵循特殊给药方案II.药物治疗的基本知识药物治疗的基本知识1)要重视药物调节与机体自身康复之间的关系。要重视药物调节与机体自身康复之间的关系。2)用药物经济学的观点指导临床合理用药。用药物经济学的观点指导临床合理用药。3)条件允许可开展治疗药物监测，设计制定个体化用条件允许可开展治疗药物监测，设计制定个体化用药方案。药方案。6.对患者用药指导的方法对患者用药指导的方法1)个例示范法个例示范法2)媒介传播法媒介传播法3)座谈讨论法座谈讨论法4)咨询答疑法咨询答疑法5)专题讲座法专题讲座法6)科
5、普教育法科普教育法第二节第二节 老年人用药老年人用药 1.老年人的疾病老年人的疾病了解了解A.老年人疾病的主要分类老年人疾病的主要分类B.老年人易患的疾病老年人易患的疾病C.老年人患病的特点老年人患病的特点1)起病隐袭，症状多变起病隐袭，症状多变2)病情进展，容易凶险病情进展，容易凶险3)多种疾病，集于一身多种疾病，集于一身4)意识障碍，诊断困难意识障碍，诊断困难5)此伏彼起，并发症多此伏彼起，并发症多 2.老年人的生理变化影响药动学改变老年人的生理变化影响药动学改变熟悉熟悉A、吸收、吸收老年人胃肠道肌肉纤维萎缩，张力降低，胃排空延缓，胃老年人胃肠道肌肉纤维萎缩，张力降低，胃排空延缓，胃酸分泌
6、减少，胃液的酸分泌减少，胃液的PH升高。有效吸收面积减少。这些升高。有效吸收面积减少。这些胃肠道功能的变化胃肠道功能的变化对被动扩散方式吸收的药物几乎没有影对被动扩散方式吸收的药物几乎没有影响，响，如阿司匹林等。但对于按如阿司匹林等。但对于按主动转运方式吸收的药物主动转运方式吸收的药物如如维生素维生素B1等这些需要载体参与吸收的药物则等这些需要载体参与吸收的药物则吸收减少吸收减少。B、分布、分布老年人细胞内液减少和功能减退，脂肪组织增加而总老年人细胞内液减少和功能减退，脂肪组织增加而总体液及非脂肪组织减少，使药物体液及非脂肪组织减少，使药物分布容积减少分布容积减少。加上肌收。加上肌收缩无力，心
7、血管灌注量减少，故影响药物分布。缩无力，心血管灌注量减少，故影响药物分布。血浆蛋白血浆蛋白含量降低含量降低，直接影响药物与蛋白的结合，使，直接影响药物与蛋白的结合，使游离药物浓度游离药物浓度增加，作用增强。增加，作用增强。C、代谢、代谢肝脏是药物代谢和解毒的主要场所肝脏是药物代谢和解毒的主要场所,老年人的肝脏比年老年人的肝脏比年轻人减轻轻人减轻15%,代谢分解及解毒能力明显降低代谢分解及解毒能力明显降低,容易容易受到药物的损害受到药物的损害,同时机体自身调节和免疫功能也低同时机体自身调节和免疫功能也低下下,因而也影响药物的代谢。肝酶的合成减少因而也影响药物的代谢。肝酶的合成减少,酶的活酶的活性
8、降低性降低,药物转化速度减慢药物转化速度减慢,半衰期延长半衰期延长。如。如利多卡因、利多卡因、苯巴比妥、咖啡因、普萘洛尔、阿司匹林、保泰松苯巴比妥、咖啡因、普萘洛尔、阿司匹林、保泰松等。等。由于老年人的肝功能低下由于老年人的肝功能低下,对于一些药物分解的对于一些药物分解的首过效首过效应能力减低应能力减低。肝细胞合成白蛋白的能力降低。肝细胞合成白蛋白的能力降低,血浆白蛋血浆白蛋白与药物结合能力也降低白与药物结合能力也降低,游离型药物浓度增高游离型药物浓度增高,药物药物效力增强。老年人服用普萘洛尔要注意减量或延长间隔效力增强。老年人服用普萘洛尔要注意减量或延长间隔时间时间,利多卡因的首过效应也很强
9、利多卡因的首过效应也很强,老年人使用也应减老年人使用也应减量。量。4.排泄排泄肾脏是药物排泄的主要器官肾脏是药物排泄的主要器官,老年人肾脏的肾单位仅为老年人肾脏的肾单位仅为年轻人的一半年轻人的一半,老年人的某些慢性疾病也可减少肾脏的老年人的某些慢性疾病也可减少肾脏的灌注灌注,这些均影响药物的排泄这些均影响药物的排泄，使，使药物在体内积蓄药物在体内积蓄,容容易产生不良反应或中毒易产生不良反应或中毒。当老年人使用经肾排泄的常量。当老年人使用经肾排泄的常量药物时药物时,就容易蓄积中毒。特别是使用就容易蓄积中毒。特别是使用地高辛、氨基苷地高辛、氨基苷类抗生素、苯巴比妥、四环素类、头孢菌素类、磺胺类、类
10、抗生素、苯巴比妥、四环素类、头孢菌素类、磺胺类、普萘洛尔普萘洛尔等药物时要慎重。解热镇痛药中的非那西丁、等药物时要慎重。解热镇痛药中的非那西丁、中药朱砂中药朱砂(含汞含汞)以及关木通中的马兜铃酸对肾损害很以及关木通中的马兜铃酸对肾损害很大大,老年人要避免使用。老年人要避免使用。老年人这些生理变化影响药物的吸收、分布、代谢和排老年人这些生理变化影响药物的吸收、分布、代谢和排泄泄,亦影响药物的效应和不良反应亦影响药物的效应和不良反应,这些都是老年人科这些都是老年人科学、安全、合理用药的依据。学、安全、合理用药的依据。例：下列关于老年人的生理变化对药动学的影响哪项是例：下列关于老年人的生理变化对药动
11、学的影响哪项是错误的错误的A.胃酸分泌减少，一些酸性药物解离减少，吸收增加胃酸分泌减少，一些酸性药物解离减少，吸收增加B.肝细胞合成白蛋白的能力降低，某些易与血浆蛋白肝细胞合成白蛋白的能力降低，某些易与血浆蛋白结合的药物游离型浓度增加结合的药物游离型浓度增加C.脂肪组织增加而总体液及非脂肪组织减少，某些药脂肪组织增加而总体液及非脂肪组织减少，某些药物分布容积减少物分布容积减少D.当使用经肾排泄的药物时，易蓄积中毒当使用经肾排泄的药物时，易蓄积中毒E.肝酶合成减少，药物转化慢，半衰期延长肝酶合成减少，药物转化慢，半衰期延长答案答案:A3.老年人常用药物的不良反应老年人常用药物的不良反应 熟悉熟悉
12、老年人因用药不当而引起不良反应老年人因用药不当而引起不良反应,其发生率为其发生率为15%20%,且药物反应比较严重。且药物反应比较严重。下面几点尤应注意下面几点尤应注意:1.镇静安眠药镇静安眠药如地西泮如地西泮(安定安定)、氯氮卓、氯氮卓(利利眠宁眠宁)等等,易引起神经系统抑制易引起神经系统抑制,表现有思睡、表现有思睡、四肢无力、神志模糊及讲话不清等。长期应用苯四肢无力、神志模糊及讲话不清等。长期应用苯二氮卓类药物可引起老年人出现抑郁症。二氮卓类药物可引起老年人出现抑郁症。2.解热镇痛药解热镇痛药如阿斯匹林、乙酰氨基酚等如阿斯匹林、乙酰氨基酚等,对于发热尤对于发热尤其高热的老年人其高热的老年人
13、,可导致大汗淋漓可导致大汗淋漓,血压及体温下降血压及体温下降,四四肢冰冷肢冰冷,极度虚弱甚至发生虚脱。长期服用阿司匹林、极度虚弱甚至发生虚脱。长期服用阿司匹林、吲哚美辛等可导致胃出血吲哚美辛等可导致胃出血,呕吐咖啡色物及黑便。呕吐咖啡色物及黑便。3.降压药降压药如胍乙啶、利血平、甲基多巴长期应用易致如胍乙啶、利血平、甲基多巴长期应用易致精神忧郁症精神忧郁症4.抗心绞痛药物抗心绞痛药物如硝酸甘油可引起头晕、头胀痛、心如硝酸甘油可引起头晕、头胀痛、心跳加快跳加快,可诱发或加重青光眼可诱发或加重青光眼;硝苯地平硝苯地平(心痛定心痛定)可出现面部潮红、心慌、头痛等反应。可出现面部潮红、心慌、头痛等反应
14、。5.抗心律失常药抗心律失常药如胺碘酮可出现室性心动过速。美西如胺碘酮可出现室性心动过速。美西律律(慢心律慢心律)可出现眩晕、低血压、手震颤、心动过可出现眩晕、低血压、手震颤、心动过缓和传导阻滞。缓和传导阻滞。6.-受体阻滞剂受体阻滞剂。如普萘洛尔。如普萘洛尔(心得安心得安)可致心动过可致心动过缓、心脏停搏缓、心脏停搏,诱发哮喘诱发哮喘,加重心衰。加重心衰。7.利尿剂利尿剂如呋噻米如呋噻米(速尿速尿)、氢氯噻嗪可致脱水、低、氢氯噻嗪可致脱水、低血钾等不良反应。血钾等不良反应。8.庆大霉素、卡那霉素庆大霉素、卡那霉素与利尿剂合用可加重耳毒性反与利尿剂合用可加重耳毒性反应应,可致耳聋可致耳聋,还可
15、使肾脏受损。由于一些药物对肾脏还可使肾脏受损。由于一些药物对肾脏产生毒性产生毒性,老年人应当避免使用四环素、万古霉素等药老年人应当避免使用四环素、万古霉素等药物物,羧苄青霉素、庆大霉素、头孢菌素类、多粘菌素需羧苄青霉素、庆大霉素、头孢菌素类、多粘菌素需要减量或适当延长间隔时间。因大量长期应用广谱抗生要减量或适当延长间隔时间。因大量长期应用广谱抗生素素,可导致肠道菌群失调或真菌感染等严重并发症。可导致肠道菌群失调或真菌感染等严重并发症。9.降糖药降糖药如胰岛素、格列齐特等如胰岛素、格列齐特等,因老年人肝肾功能减因老年人肝肾功能减退、易发生低血糖反应。退、易发生低血糖反应。10.洋地黄类药物洋地黄
16、类药物如地高辛等强心药可引起室性早搏、如地高辛等强心药可引起室性早搏、传导阻滞及低钾血症等洋地黄中毒反应传导阻滞及低钾血症等洋地黄中毒反应。11.抗胆碱药物抗胆碱药物如阿托品、苯海索如阿托品、苯海索(安坦安坦)和抗抑郁和抗抑郁药丙咪嗪等药丙咪嗪等,可使老年前列腺增生的病人抑制排尿括约可使老年前列腺增生的病人抑制排尿括约肌而导致尿潴留。阿托品亦可诱发或加重老年青光眼肌而导致尿潴留。阿托品亦可诱发或加重老年青光眼,甚至可致盲。甚至可致盲。12.抗过敏药物抗过敏药物如苯海拉明、氯苯那敏如苯海拉明、氯苯那敏(扑尔敏扑尔敏)等等可致思睡、头晕、口干等反应。可致思睡、头晕、口干等反应。13.皮质激素类药物
17、皮质激素类药物如泼尼松如泼尼松(强的松强的松)、地塞米松、地塞米松等长期应用可致水肿、高血压等长期应用可致水肿、高血压,易使感染扩散易使感染扩散,可诱发可诱发溃疡病出血。溃疡病出血。14.维生素及微量元素维生素及微量元素如维生素如维生素A过量可引起过量可引起中毒中毒,表现为厌食、毛发脱落、易发怒表现为厌食、毛发脱落、易发怒激动等激动等;维生素维生素E过量会产生严重副作用过量会产生严重副作用,如静脉血栓如静脉血栓形成、头痛及腹泻等形成、头痛及腹泻等;微量元素锌补充过量可微量元素锌补充过量可致高脂血症及贫血致高脂血症及贫血;硒补给过多硒补给过多,可致慢性中可致慢性中毒毒,引起恶心、呕吐、毛发脱落、
18、指甲异常等。引起恶心、呕吐、毛发脱落、指甲异常等。例：例：A抑郁症抑郁症B胃出血及黑胃出血及黑便便C诱发或加重青光眼诱发或加重青光眼D出现室性心动过速出现室性心动过速E引起恶心、呕吐、毛引起恶心、呕吐、毛发脱落、指甲异常发脱落、指甲异常1)老年人过多补硒可引起老年人过多补硒可引起E2)老年人服用硝酸甘油可引起老年人服用硝酸甘油可引起D3)老年人长期应用安定可引起老年人长期应用安定可引起A4)老年人长期应用吲哚美辛可引起老年人长期应用吲哚美辛可引起B（5）老年患者用药不安全的因素分析）老年患者用药不安全的因素分析掌握掌握1.一个病人患多种疾病或多处求医诊治一个病人患多种疾病或多处求医诊治2.一药
19、多名易造成重复用药一药多名易造成重复用药3.复方药物制剂使用不当复方药物制剂使用不当,重复用药重复用药4药物剂型多、规格多易造成重复用药药物剂型多、规格多易造成重复用药5部分老年患者特殊心理状态部分老年患者特殊心理状态6看广告吃药看广告吃药例：下列哪些是老年人用药的不安全因素例：下列哪些是老年人用药的不安全因素A.一个病人患多种疾病或多处求医诊治一个病人患多种疾病或多处求医诊治B.复方药物制剂使用不当复方药物制剂使用不当,重复用药重复用药C.看广告吃药看广告吃药D.一药多名易造成重复用药一药多名易造成重复用药E.药物剂型多、规格多易造成重复用药药物剂型多、规格多易造成重复用药答案答案:ABCD
20、E（6）为确保老年患者用药安全的对策）为确保老年患者用药安全的对策1医师的治疗方案要简单明了医师的治疗方案要简单明了2药师更要关注老年患者药师更要关注老年患者3老年人自己要合理应用保健品老年人自己要合理应用保健品（7）老年人用药注意事项）老年人用药注意事项掌握掌握1要认识老年人常患有多种慢性病及症状不典型的特点要认识老年人常患有多种慢性病及症状不典型的特点诊治老年人疾病，首先要抓住主要矛盾，避免不良反应。诊治老年人疾病，首先要抓住主要矛盾，避免不良反应。2要切记老年人多种机能减退，要特别注意合理选择药物要切记老年人多种机能减退，要特别注意合理选择药物抗菌药抗菌药：抗生素剂量一般不必调整，但对肾
21、或中枢神经有毒性的：抗生素剂量一般不必调整，但对肾或中枢神经有毒性的抗生素尽量不用。抗生素尽量不用。肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素：老年人常有关节痛，而服可的松类药。但老年：老年人常有关节痛，而服可的松类药。但老年人常患有骨质疏松，再用此类激素，可引起骨折。如必需用，需人常患有骨质疏松，再用此类激素，可引起骨折。如必需用，需加入钙剂及维生素加入钙剂及维生素D。解热镇痛药解热镇痛药：易损害肾脏；而出汗过多又易造成老年人虚脱。：易损害肾脏；而出汗过多又易造成老年人虚脱。利尿降压药利尿降压药：不可利尿过猛，否则易引起有效循环血量不足和电：不可利尿过猛，否则易引起有效循环血量不足和电解质紊乱。噻嗪类利尿
22、药不宜用于糖尿病和痛风的病人。易选用解质紊乱。噻嗪类利尿药不宜用于糖尿病和痛风的病人。易选用吲达帕胺。吲达帕胺。3要结合老年人的具体条件开展药物治疗要结合老年人的具体条件开展药物治疗1)尽量减少用药品种。尽量减少用药品种。2)药物治疗要适可而止。药物治疗要适可而止。3)在家庭用药要及时注意观察疗效和反应。在家庭用药要及时注意观察疗效和反应。4)应考虑老年人用药的药品价格。应考虑老年人用药的药品价格。5)控制老年人的输液量。控制老年人的输液量。考试要点考试要点1.掌握小儿、妊娠期和哺乳期妇女、肝肾功能掌握小儿、妊娠期和哺乳期妇女、肝肾功能不良患者、胃病患者的用药注意事项。不良患者、胃病患者的用药
23、注意事项。2.掌握小儿发育不同阶段的用药特点。掌握小儿发育不同阶段的用药特点。3.掌握药物对孕妇和胎儿的影响。掌握药物对孕妇和胎儿的影响。4.熟悉儿科用药中常见的问题。熟悉儿科用药中常见的问题。第三节第三节 小儿用药小儿用药（一）小儿发育不同阶段的用药特点（一）小儿发育不同阶段的用药特点掌握掌握1.新生儿用药特点新生儿用药特点A.给药途径的影响给药途径的影响局部用药方面：局部用药透皮吸收快而多。局部用药方面：局部用药透皮吸收快而多。口服用药方面：胃肠道吸收可因个体差异或药物性质不口服用药方面：胃肠道吸收可因个体差异或药物性质不同而有很大差别。同而有很大差别。注射给药方面：皮下或肌肉注射可因周围
24、循环不足而影注射给药方面：皮下或肌肉注射可因周围循环不足而影响吸收分布，一般新生儿不采用。响吸收分布，一般新生儿不采用。静脉给药方面：吸收快，药效可靠，但必须考虑到液体静脉给药方面：吸收快，药效可靠，但必须考虑到液体容量、药物制剂和静脉输注液体的理化性质以及输注的容量、药物制剂和静脉输注液体的理化性质以及输注的速度。速度。B.体液分布的影响体液分布的影响新生儿总体液量较成人高，水溶性药物在细胞外液稀释新生儿总体液量较成人高，水溶性药物在细胞外液稀释后浓度降低，排出也较慢。后浓度降低，排出也较慢。C.血浆蛋白结合率的影响血浆蛋白结合率的影响新生儿血浆蛋白结合力低。新生儿血浆蛋白结合力低。D.酶的
25、影响酶的影响新生儿酶系统尚不成熟和完备，某些药物代谢酶分泌量新生儿酶系统尚不成熟和完备，某些药物代谢酶分泌量少且活性不足，诸如水解作用、氧化作用和还原作用等少且活性不足，诸如水解作用、氧化作用和还原作用等生化反应均低下。生化反应均低下。E.肾功能影响肾功能影响新生儿肾脏有效循环血量及肾小球过滤率较成人低新生儿肾脏有效循环血量及肾小球过滤率较成人低30%40%。一般新生儿用药量宜少，间隔应适当。一般新生儿用药量宜少，间隔应适当延长。延长。2.婴幼儿期用药特点婴幼儿期用药特点（1）口服给药口服给药:口服时以糖浆剂为宜口服时以糖浆剂为宜;油类药应注油类药应注意意,绝不能给睡熟、哭吵或挣扎的婴儿喂药绝
26、不能给睡熟、哭吵或挣扎的婴儿喂药,以免引起以免引起油脂吸入性肺炎油脂吸入性肺炎;混悬剂在使用前应充分摇匀。混悬剂在使用前应充分摇匀。（2）注射给药注射给药:由于婴儿吞咽能力差由于婴儿吞咽能力差,且大多数不且大多数不肯配合家长自愿服药肯配合家长自愿服药,在必要时或对垂危病儿采用注射在必要时或对垂危病儿采用注射方法方法,但肌内注射可因局部血液循环不足而影响药物吸但肌内注射可因局部血液循环不足而影响药物吸收收,故常用静脉注射和静脉点滴。故常用静脉注射和静脉点滴。（3）服用肠溶片或控释片时服用肠溶片或控释片时,不能压碎不能压碎,否则否则其疗效下降其疗效下降,造成刺激造成刺激,引起恶心、呕吐。引起恶心、
27、呕吐。（4）婴幼儿期神经系统发育未成熟婴幼儿期神经系统发育未成熟,患病后常患病后常有烦躁不安、高热、惊厥有烦躁不安、高热、惊厥,可适当加用镇静剂可适当加用镇静剂,对镇静剂的用量，年龄愈小，耐受力愈大对镇静剂的用量，年龄愈小，耐受力愈大,剂剂量可相对偏大。但是量可相对偏大。但是,婴幼儿对婴幼儿对吗啡、哌替啶吗啡、哌替啶等等麻醉药品易引起呼吸抑制麻醉药品易引起呼吸抑制,不宜应用不宜应用。氨茶碱氨茶碱虽虽然不属于兴奋剂然不属于兴奋剂,但却有兴奋神经系统的作用但却有兴奋神经系统的作用,使用时也应谨慎。使用时也应谨慎。3.儿童期用药特点儿童期用药特点 掌握掌握（1）儿童正处在生长发育阶段儿童正处在生长发
28、育阶段,新陈代新陈代谢旺盛谢旺盛,对一般药物的排泄比较快。对一般药物的排泄比较快。（2）注意预防水电解质平衡紊乱注意预防水电解质平衡紊乱:儿童儿童对水及电解质的代谢功能还较差对水及电解质的代谢功能还较差,如长期如长期或大量应用酸碱类药物或大量应用酸碱类药物,更易引起平衡失更易引起平衡失调调,应用利尿剂后也易出现低钠、低钾现应用利尿剂后也易出现低钠、低钾现象象,故应间歇给药故应间歇给药,且剂量不宜过大。且剂量不宜过大。（3）激素类药物应慎用激素类药物应慎用:一般情况下尽量避一般情况下尽量避免使用肾上腺皮质激素如可的松、泼尼松免使用肾上腺皮质激素如可的松、泼尼松(强强的松的松)等等;雄激素的长期应
29、用常使骨骼闭合过雄激素的长期应用常使骨骼闭合过早早,影响小儿生长和发育。影响小儿生长和发育。（4）骨和牙齿发育易受药物影响骨和牙齿发育易受药物影响,如四环素可如四环素可引起牙釉质发育不良和牙齿着色变黄。孕妇、引起牙釉质发育不良和牙齿着色变黄。孕妇、授乳妇女及授乳妇女及8岁以下儿童禁用四环素类抗生素。岁以下儿童禁用四环素类抗生素。例：下列关于小儿用药的叙述哪项是错误的例：下列关于小儿用药的叙述哪项是错误的A.绝不能给睡熟、哭吵或挣扎的婴儿喂药绝不能给睡熟、哭吵或挣扎的婴儿喂药,以免引起以免引起油脂吸入性肺炎油脂吸入性肺炎B.婴儿常用静脉注射和静脉点滴的方法给药婴儿常用静脉注射和静脉点滴的方法给药
30、C.不可将肠溶片或控释片压碎给药不可将肠溶片或控释片压碎给药D.儿童正处在生长发育阶段儿童正处在生长发育阶段,新陈代谢旺盛新陈代谢旺盛,因此可长因此可长期或大量应用酸碱类药物期或大量应用酸碱类药物E.雄激素的长期应用常使骨骼闭合过早雄激素的长期应用常使骨骼闭合过早,影响小儿生长影响小儿生长和发育和发育答案：答案：D（二）当前儿科用药中常见的一些问题（二）当前儿科用药中常见的一些问题熟悉熟悉 小儿特别是新生儿的生理特点小儿特别是新生儿的生理特点,决定了药决定了药物在体内的过程与成人不同。由于用药特物在体内的过程与成人不同。由于用药特殊化、复杂化殊化、复杂化,从而要求在药物品种、剂从而要求在药物品
31、种、剂量、剂型、规格、用法等方面作出更细致量、剂型、规格、用法等方面作出更细致的考虑。的考虑。1.抗菌药物使用不合理抗菌药物使用不合理对非感染性疾病如肠痉孪、单纯性腹泻以及一对非感染性疾病如肠痉孪、单纯性腹泻以及一般感冒般感冒发热患儿不究其因发热患儿不究其因,先用抗生素先用抗生素。据统计。据统计:在治疗在治疗上呼上呼吸道感染或普通感冒时吸道感染或普通感冒时,使用抗生素者高达使用抗生素者高达99%。对于对于急诊患儿急诊患儿,有的首先给予庆大霉素有的首先给予庆大霉素,名曰名曰保险保险,勿需做皮勿需做皮试试,殊不知导致了肾毒性和耳聋的严重后果。殊不知导致了肾毒性和耳聋的严重后果。另外对儿科的感染性腹
32、泻另外对儿科的感染性腹泻,有的不恰当地给予抗生素治有的不恰当地给予抗生素治疗疗,婴幼儿感染性腹泻婴幼儿感染性腹泻62.8%63.4%为轮状病毒和为轮状病毒和肠产毒性大肠杆菌感染肠产毒性大肠杆菌感染,使用抗生素既不能缩短其病程使用抗生素既不能缩短其病程,亦不能减轻腹泻症状亦不能减轻腹泻症状,相反导致了耐药菌株和二重感染相反导致了耐药菌株和二重感染的产生。的产生。喹诺酮类药物可引起幼年狗及其他哺乳动物的骨关节喹诺酮类药物可引起幼年狗及其他哺乳动物的骨关节,特别是负重关节软骨组织的损伤特别是负重关节软骨组织的损伤。然而，临床的实际情。然而，临床的实际情况是况是12岁以下的少儿及孕妇中使用较为普遍岁以
33、下的少儿及孕妇中使用较为普遍,且用量且用量偏大。偏大。2.解热镇痛药滥用的危害多解热镇痛药滥用的危害多当前含当前含吡唑酮类吡唑酮类的复方制剂的复方制剂(如氨非咖片、氨乃近、去痛片、如氨非咖片、氨乃近、去痛片、散利痛片等散利痛片等)儿童使用很儿童使用很易出现再生障碍性贫血和紫癫易出现再生障碍性贫血和紫癫,应在用药应在用药前后检查血象前后检查血象;又如新生儿使用含阿斯匹林的制剂又如新生儿使用含阿斯匹林的制剂,由于新生儿胃内酸度低由于新生儿胃内酸度低,胃排胃排空迟缓空迟缓,药物吸收慢药物吸收慢,易在胃内形成粘膜糜烂易在胃内形成粘膜糜烂;给发热儿童给发热儿童使用阿使用阿斯匹林与雷耶氏斯匹林与雷耶氏(R
34、eyes)综合征的发生综合征的发生有密切关系有密切关系;双氯芬酸抑制前列腺素合成与释放之故双氯芬酸抑制前列腺素合成与释放之故,对处于生长发育阶段而肾对处于生长发育阶段而肾功能又发育不全的儿童来说功能又发育不全的儿童来说,不宜作为治疗感冒的常用药。不宜作为治疗感冒的常用药。对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚是目前应用最广的解热镇痛药是目前应用最广的解热镇痛药,其疗效好其疗效好,副作用小副作用小,口服吸收迅速、完全口服吸收迅速、完全,但但应注意剂量不宜加大应注意剂量不宜加大,3岁以下的儿童应岁以下的儿童应慎用。慎用。3.把微量元素及维生素当作绝对安全的营养药把微量元素及维生素当作绝对安全的营养药例如微量元素
35、锌例如微量元素锌,浓度达浓度达5mg/L,则有损害巨噬细则有损害巨噬细胞和杀灭真菌的能力胞和杀灭真菌的能力,增加脓疮病的发生率。因此在补增加脓疮病的发生率。因此在补锌时锌时,应注意可能伴随的并发症。应注意可能伴随的并发症。鱼肝油丸作为鱼肝油丸作为补剂补剂长期给儿童服用长期给儿童服用,或者在防治佝偻病或者在防治佝偻病时使用维生素时使用维生素D制剂过多制剂过多,致使体内维生素致使体内维生素A、D浓浓度过高度过高,会出现周身不适、胃肠反应、头痛、骨及关节会出现周身不适、胃肠反应、头痛、骨及关节压痛、高钙血症等慢性中毒症状。压痛、高钙血症等慢性中毒症状。4.长期大量输注葡萄糖注射液长期大量输注葡萄糖注
36、射液葡萄糖注射液有营养、解毒、强心、利尿四葡萄糖注射液有营养、解毒、强心、利尿四大作用。过快或持久地静脉滴注可造成医源性大作用。过快或持久地静脉滴注可造成医源性高血糖症高血糖症,甚至颅内血管扩张而致颅内出血。甚至颅内血管扩张而致颅内出血。（三）小儿用药注意事项（三）小儿用药注意事项 掌握掌握1.熟悉小儿特点熟悉小儿特点,绝不滥用药物绝不滥用药物婴幼儿用药婴幼儿用药,要克服滥用现象要克服滥用现象,尤其是在尤其是在农村及基层医疗卫生单位农村及基层医疗卫生单位,滥用抗生素、滥用抗生素、维生素维生素,滥用解热镇痛药及滥用丙种球蛋滥用解热镇痛药及滥用丙种球蛋白的现象比较普遍。白的现象比较普遍。2.严格掌
37、握剂量严格掌握剂量,注意间隔时间注意间隔时间所用药物剂量应随小儿成熟程度及病情不同而不同。近所用药物剂量应随小儿成熟程度及病情不同而不同。近年来肥胖儿童比例增加年来肥胖儿童比例增加,根据血药浓度测定发现，按传根据血药浓度测定发现，按传统的体重计算剂量统的体重计算剂量,往往血药浓度过高往往血药浓度过高,故肥胖儿童的故肥胖儿童的个体化给药也是当前研究的新课题。因此个体化给药也是当前研究的新课题。因此,必须严格掌必须严格掌握用药剂量。握用药剂量。小儿药物剂量计算方法见本书第二章第四节。在小儿用小儿药物剂量计算方法见本书第二章第四节。在小儿用药方面药方面,还要注意延长给药间隔时间还要注意延长给药间隔时
38、间,切不可给药次数切不可给药次数过多、过频过多、过频,故监测婴幼儿体内药物浓度很重要故监测婴幼儿体内药物浓度很重要,尤其在疗效不好或尤其在疗效不好或怀疑过量时怀疑过量时,应测血药浓度来调整给药剂量和间隔时间。应测血药浓度来调整给药剂量和间隔时间。3.根据小儿特点，选好给药途径根据小儿特点，选好给药途径一般来说一般来说,能吃奶的或耐受经鼻饲给药的婴幼儿能吃奶的或耐受经鼻饲给药的婴幼儿,经胃肠给药较经胃肠给药较安全安全,应尽量采用口服给药。应尽量采用口服给药。新生儿皮下注射容量很小新生儿皮下注射容量很小,药物可损害周围组织且吸收不良，故药物可损害周围组织且吸收不良，故不适用于新生儿。不适用于新生儿
39、。早产儿皮肤很薄早产儿皮肤很薄,多次肌肉注射可发生神经损伤多次肌肉注射可发生神经损伤,最好不用。最好不用。较大的婴幼儿较大的婴幼儿,循环较好循环较好,可用肌肉注射。婴幼儿静脉给药可用肌肉注射。婴幼儿静脉给药,一定一定要按规定速度滴注要按规定速度滴注,切不可过快过急。要防止药物渗出引起组织坏切不可过快过急。要防止药物渗出引起组织坏死。不断变换注射部位死。不断变换注射部位,防止反复应用同一血管引起血栓静脉炎。防止反复应用同一血管引起血栓静脉炎。另另外外,还要注意婴幼儿皮肤角化层薄还要注意婴幼儿皮肤角化层薄,药物很易透皮吸收药物很易透皮吸收,甚至甚至中毒。因此外用药的用药时间不要太长中毒。因此外用药
40、的用药时间不要太长。4.小儿禁用或慎用的化学药物小儿禁用或慎用的化学药物禁用或慎用的化学药物有禁用或慎用的化学药物有:阿司匹林、吲哚美阿司匹林、吲哚美辛辛(消炎痛消炎痛)、氯霉素、四环素、卡那霉素、氯霉素、四环素、卡那霉素、新霉素、链霉素、氯丙嗪、奋乃静、苯巴比妥、新霉素、链霉素、氯丙嗪、奋乃静、苯巴比妥、水合氯醛、地西泮水合氯醛、地西泮(安定安定)、氯氮卓、氯氮卓(利眠利眠宁宁)、利血平、二巯基丙醇、维生素、利血平、二巯基丙醇、维生素K3、亚、亚甲蓝、甲基睾丸酮、苯甲酸钠咖啡因、山梗菜甲蓝、甲基睾丸酮、苯甲酸钠咖啡因、山梗菜碱、毛花苷丙、地高辛、甲磺丁脲、呋塞米碱、毛花苷丙、地高辛、甲磺丁脲
41、、呋塞米(速尿速尿)等。等。三、妊娠期和哺乳期妇女用药三、妊娠期和哺乳期妇女用药（一）妊娠期用药（一）妊娠期用药掌握掌握1药物对孕妇的影响药物对孕妇的影响妊娠期用药有时可产生不良影响，如患肾盂肾炎的孕妇妊娠期用药有时可产生不良影响，如患肾盂肾炎的孕妇大量应用四环素，可引起爆发性肝脏代偿失调症候，死大量应用四环素，可引起爆发性肝脏代偿失调症候，死亡率很高。妊娠后期用十二烷基硫酸红霉素引起阻塞性亡率很高。妊娠后期用十二烷基硫酸红霉素引起阻塞性黄疸并发症的可能性增加。黄疸并发症的可能性增加。妊娠期用药应避免采用对孕妇有明显不良反应的药物，妊娠期用药应避免采用对孕妇有明显不良反应的药物，如妊娠期服用阿
42、司匹林可引起过期妊娠、产程延长和产如妊娠期服用阿司匹林可引起过期妊娠、产程延长和产后出血，而服用对乙酰氨基酚则无不良影响。妊娠期对后出血，而服用对乙酰氨基酚则无不良影响。妊娠期对泻药、利尿药和刺激性较强的药物比较敏感。泻药、利尿药和刺激性较强的药物比较敏感。在孕妇营养不足的情况下，应适当补充铁、钙、叶酸盐、在孕妇营养不足的情况下，应适当补充铁、钙、叶酸盐、维生素维生素B1和和B6，在钩虫病和血吸虫病高发区和贫血孕，在钩虫病和血吸虫病高发区和贫血孕妇应常规补充铁。妇应常规补充铁。2不同孕期胚胎的用药特点不同孕期胚胎的用药特点细胞增殖早期细胞增殖早期器官发生器器官发生器胎儿形成期胎儿形成期3药物对
43、胎儿的不良影响药物对胎儿的不良影响掌握掌握畸形畸形沙立度胺、雌激素、孕激素、雄激素、烷化剂、沙立度胺、雌激素、孕激素、雄激素、烷化剂、氮芥类、抗癫痫药、抗凝药、酒精等均能引起畸形。氮芥类、抗癫痫药、抗凝药、酒精等均能引起畸形。神经中枢抑制和精神系统损害神经中枢抑制和精神系统损害妊娠期妇女服用镇静、安定、麻醉、止痛、抗组胺等药；妊娠期妇女服用镇静、安定、麻醉、止痛、抗组胺等药；产程中给孕妇麻醉剂、镇痛药、安定药等。产程中给孕妇麻醉剂、镇痛药、安定药等。溶血溶血抗疟药、磺胺类、硝基呋喃类、解热镇痛药如抗疟药、磺胺类、硝基呋喃类、解热镇痛药如氨基比林、大剂量脂溶性维生素氨基比林、大剂量脂溶性维生素K
44、等。等。出血出血双香豆素类抗凝药、大剂量苯巴比妥或长期服双香豆素类抗凝药、大剂量苯巴比妥或长期服用阿司匹林等。用阿司匹林等。其他不良影响其他不良影响氨基糖苷类抗生素可致永久性儿聋及氨基糖苷类抗生素可致永久性儿聋及肾脏损害；四环素可造成骨生长障碍；噻嗪类利尿药可肾脏损害；四环素可造成骨生长障碍；噻嗪类利尿药可引起死胎，电解质紊乱，血小板减少症等。引起死胎，电解质紊乱，血小板减少症等。4.妊娠期用药参考妊娠期用药参考例：下列哪个不是怀孕例：下列哪个不是怀孕49个月应完全避免使个月应完全避免使用的药物用的药物A.阿司匹林（大剂量或长期）阿司匹林（大剂量或长期）B.口服抗凝药口服抗凝药C.磺胺类抗生素
45、磺胺类抗生素D.头孢菌素头孢菌素E.口服降血糖药口服降血糖药答案答案:D5.妊娠期妇女用药注意事项妊娠期妇女用药注意事项掌握掌握要了解不同妊娠时期药物对胎儿的影响要了解不同妊娠时期药物对胎儿的影响要注意用药时间宜短不宜长，剂量宜小不宜要注意用药时间宜短不宜长，剂量宜小不宜大。大。要谨慎使用可引起子宫收缩的药物要谨慎使用可引起子宫收缩的药物要权衡利弊，在妊娠期决不滥用抗菌药要权衡利弊，在妊娠期决不滥用抗菌药（二）哺乳期用药（二）哺乳期用药1.药物在乳汁中的排泄药物在乳汁中的排泄药物与母体结合能力方面，只有在母体药物与母体结合能力方面，只有在母体血浆中处于游离状态的药物才能进入乳汁。血浆中处于游离
46、状态的药物才能进入乳汁。要考虑药物的离解度，离解度越低，乳汁要考虑药物的离解度，离解度越低，乳汁中药物浓度也越低。中药物浓度也越低。弱碱性药物易于在乳弱碱性药物易于在乳汁中排泄汁中排泄，而弱酸性药物较难排泄。，而弱酸性药物较难排泄。2.哺乳期妇女用药注意事项哺乳期妇女用药注意事项掌握掌握选药慎重，权衡利弊；选药慎重，权衡利弊；适时哺乳，防止蓄积；适时哺乳，防止蓄积；非用不可，选好代替；非用不可，选好代替；代替不行，人工哺育代替不行，人工哺育3.乳母禁用或慎用的药物乳母禁用或慎用的药物乳母禁用的药物乳母禁用的药物红霉素；卡那霉素；四环素类；氯霉素；磺胺红霉素；卡那霉素；四环素类；氯霉素；磺胺类药
47、；甲丙氨酯类药；甲丙氨酯(眠尔通眠尔通)；苯二氮卓类；细胞；苯二氮卓类；细胞抑制剂和免疫抑制剂；金属类：砷、锑、溴、抑制剂和免疫抑制剂；金属类：砷、锑、溴、汞及锂；甲氨蝶呤；锂盐；溴隐停；二氮嗪；汞及锂；甲氨蝶呤；锂盐；溴隐停；二氮嗪；环磷酰胺；金盐；氟烷；麦角胺；硫脲嘧啶；环磷酰胺；金盐；氟烷；麦角胺；硫脲嘧啶；他巴唑；造影剂；碘及碘化物；放射活性碘。他巴唑；造影剂；碘及碘化物；放射活性碘。乳母慎用的药物乳母慎用的药物克林霉素克林霉素(氯洁霉素氯洁霉素)；异烟肼；三环类抗抑；异烟肼；三环类抗抑郁药；水合氯醛；巴比妥类；抗精神病药；抗郁药；水合氯醛；巴比妥类；抗精神病药；抗凝剂；泻药；西咪替丁
48、；甾体类激素、皮质激凝剂；泻药；西咪替丁；甾体类激素、皮质激素类、雌激素类、孕激素类、雄激素类；阿司素类、雌激素类、孕激素类、雄激素类；阿司匹林和吲哚美辛；萘啶酸；抗组织胺药；口服匹林和吲哚美辛；萘啶酸；抗组织胺药；口服避孕药；乙醇；甲状腺素。避孕药；乙醇；甲状腺素。四、肝病患者用药四、肝病患者用药掌握掌握肝病患者用药应注意的问题：目前所肝病患者用药应注意的问题：目前所有治疗肝炎的药物都不是特异的。一般认有治疗肝炎的药物都不是特异的。一般认为对某些症状消退可能有好处，而对整个为对某些症状消退可能有好处，而对整个病程则多无明显影响。使用药物必须谨慎，病程则多无明显影响。使用药物必须谨慎，不可无止
49、境的长期使用，剂量亦不宜过大。不可无止境的长期使用，剂量亦不宜过大。切不可同时用多种药物，凡饮食基本正常、切不可同时用多种药物，凡饮食基本正常、肝脏无显著压痛、无质地改变、肝脏功能肝脏无显著压痛、无质地改变、肝脏功能无明显损害的肝病患者，可不必用药。无明显损害的肝病患者，可不必用药。五、肾功能不全患者用药五、肾功能不全患者用药肾功能不全患者用药注意事项：肾功能不全患者用药注意事项：掌握掌握1)按药物的有效成分由肾脏排泄的百分率选择药物和按药物的有效成分由肾脏排泄的百分率选择药物和用量；用量；2)按肾功能损害程度，递减药物剂量；按肾功能损害程度，递减药物剂量；3)按内生肌酐清除率使用抗菌药；按内
50、生肌酐清除率使用抗菌药；4)肾功能衰竭时使用抗菌药应注意：肾功能衰竭时使用抗菌药应注意：对肾脏毒性大的氨基苷类抗生素必须大大减量；对肾脏毒性大的氨基苷类抗生素必须大大减量；有的抗菌药物虽然通过肾脏排泄，但毒性不大可适当调有的抗菌药物虽然通过肾脏排泄，但毒性不大可适当调整剂量；整剂量；完全通过肾外排泄，则其用量不必更改；完全通过肾外排泄，则其用量不必更改；在肾功能衰退时不宜使用的药物；在肾功能衰退时不宜使用的药物；在肾功能衰竭时忌用的药物。在肾功能衰竭时忌用的药物。六、胃病患者用药六、胃病患者用药 掌握1)消化性溃疡患者合并风湿病治疗；消化性溃疡患者合并风湿病治疗；2)消化性溃疡合并高血压的治疗
