1、第三十五章 门脉高压与上消化道出血1.掌握:门静脉高压症的临床表现、诊断和治疗原则。2.熟悉:上消化道出血的常见原因及处理原则;脾脏切除的适应证。3.了解:门静脉的组成及结构特点,门静脉高压症的病理概述和三腔二囊管的应用方法及脾切除后的并发症。4.具有对门静脉高压症和上消化道出血初步诊断和急救处理的能力。5.能够根据病情和临床资料对上消化道出血的原因做出正确的判断。【教 学 目 标】第一节门静脉高压症门静脉高压症是门静脉血回流受阻导致门静脉压力增高所引起的病症；临床表现：脾肿大,脾功能亢进、食管胃底静脉曲张和呕血、腹水等。门静脉正常压力为13-24cmH2O,平均值为18cmH2O,比肝静脉压
2、高5-9cmH2O。门静脉高压症时,压力大都增至30-50cmH2O【概述】第一节门静脉高压症肠系膜上静脉 肠系膜下静脉 脾静脉【一、解剖特点】门静脉肝窦中央静脉小叶下静脉肝静脉下腔静脉第一节门静脉高压症门静脉系位于两个毛细血管网之间,一端是胃、肠、脾、胰的毛细血管网,另一端是肝小叶内的肝窦。门静脉内无静脉瓣膜。门静脉系与腔静脉系之间有四个交通支:胃底食管下段交通支直肠下端-肛管交通支前腹壁交通支腹膜后交通支当门静脉血入肝血流受阻时,可通过这些交通支分流到腔静脉。胃底-食管下段交通支是门静脉高压症引起上消化道出血的主要血管。【一、解剖特点】第一节门静脉高压症按阻力增加的部位,可将门静脉高压症分
3、为肝前、肝内和肝后三型:肝前型门静脉高压症 的常见病因是肝外门静脉血栓形成(脐炎、腹腔内感染、创伤等)、先天性畸形(闭锁、狭窄或海绵样变等)和外在压迫(转移癌、胰腺炎等)。肝内型门静脉高压症 是常见的病因,分为窦前、窦后和窦型。在我国,最常见的是肝炎后肝硬化引起肝窦变窄或闭塞,形成肝窦和窦后阻塞性门静脉高压症,窦前型常见病因是肝血吸虫啊。肝后型门静脉高压症 的常见病因包括巴德-吉亚利综合征、缩窄性心包炎、严重右心衰竭等。【二、病因】第一节门静脉高压症门静脉高压症形成后,可发生下列病理变化:1.脾大、脾功能亢进 2.交通支扩张 3.腹水主要由于【三、病理生理】腹水主要由于：门静脉压力升高,使门静
4、脉系统毛细血管床的滤过压增加;硬化肝脏合成白蛋白能力下降,引起低蛋白血症:血浆胶体渗透压下降及淋巴液生成增加,促使液体从肝表面、肠浆膜面漏入腹腔;继发醛固酮分泌增加,导致钠、水潴留食管下段胃底静脉交通支离门静脉主干和腔静脉最近,压力差最大,容易破裂引起上消化道出血。前腹壁交通支扩张可出现腹壁静脉曲张。直肠下端肛管交通支扩张可形成痔,可有大便带血第一节门静脉高压症1.门脉高压正表现：病史：本病多由肝炎或血吸虫。主要表现：脾肿大、脾功能亢进：血小板减少 腹水或非特异性全身症状(如疲乏、嗜睡、厌食)。食管、胃底静脉曲张：破裂,呕血或黑便、立刻出现消化道大出血,呕吐鲜红色血液。容易导致肝性脑病 肝功能
5、损害：凝血功能障碍,因此出血不易自止。蜘蛛虑、肝掌、男性乳房发育、丸菱缩【四、临床表现】第一节门静脉高压症2.实验室检查:血常规：呈现血细胞计数减少,其中常见白细胞和血小板减少。肝功能检查：血浆白蛋白降低而球蛋白增高,白、球蛋白比例倒置。凝血酶原：时间延长。乙型肝炎病原学检查：有助于了解有无合并肝炎。血清甲胎蛋白(AFP)：检测有助于排除肝癌。【四、临床表现】第一节门静脉高压症3.影像学检查:B超检查 可以显示腹水、肝密度及质地异常,门静脉扩张;多普勒超声可以显示血管开放情况,测定血流量。食管吞钡X线检查,在食管为钡剂充盈时,曲张的静脉使食管的轮廓呈虫蚀状改变;排空时,曲张的静脉表现为蚯蚓样或
6、串珠状负影,但这在内镜检查时更为明显。腹腔静脉造影的静脉相或直接肝静脉造影,可以使门静脉系统和肝静脉显影,确定静脉受阻部位及侧支回流情况,还可为手术方式提供参考资料4.内镜检查:可直接观察食管胃底静脉曲张程度,并施行内镜下的注射硬化剂、曲张静脉套扎等治疗【四、临床表现】第一节门静脉高压症主要根据肝炎和血吸虫病等肝病病史和脾大、脾功能亢进、呕血或黑便、腹水等临床表现,一般诊断并不困难。当出现消化道大出血时,应与其他原因引起的出血鉴别。肝病病史+临床表现【五、诊断】第一节门静脉高压症上消化道出血时应与其他病因的出血鉴别,如胃癌、溃疡病、胆道出血等。但是,门静脉高压症的肝硬化表现、脾大、血细胞计数减
7、少,较为容易同其他疾病引起的上消化道出血鉴别。必要时可行内镜检查,以便确诊。【六、鉴别诊断】第一节门静脉高压症外科治疗门静脉高压症主要是：预防和控制食管胃底曲张静脉破裂出血。1.食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗出血时的紧急处理:(1)建立有效的静脉通道,扩充血容量,采取措施监测患者生命体征。但应避免过量扩容,防止门静脉压力反跳性增加而引起再出血。(2)药物止血:首选血管收缩药或与血管扩张药硝酸酯类合用。三甘氨酰赖氨酸加压素(特立加压素):生长抑素和它的八肽衍生物奥曲肽:药物治疗的早期再出血率较高,必须采取进一步的措施防止再出血。【七、治疗】第一节门静脉高压症外科治疗门静脉高压症主要是：预防和控制
8、食管胃底曲张静脉破裂出血。1.食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗出血时的紧急处理:(3)应用三腔二囊管压迫止血:是暂时控制压出血的有效方法,原理是利用充气的气囊分别压迫胃底和食管下段的曲张静脉,以达止血目的。【七、治疗】第一节门静脉高压症外科治疗门静脉高压症主要是：预防和控制食管胃底曲张静脉破裂出血。1.食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗出血时的紧急处理:(4)内镜治疗:经内镜将硬化剂直接注射到曲张静脉腔内,使曲张静脉闭塞,其黏膜下组织硬化,以治疗食管静脉曲张出血和预防再出血。主要并发症是：食管溃疡、狭窄或穿孔;经内镜食管曲张静脉套扎术是经内镜将要结扎的曲张静脉吸入到结扎器中,用橡皮圈套扎在曲张静脉基
9、底部。硬化剂注射疗法和套扎对胃底曲张静脉破裂出血无效。【七、治疗】第一节门静脉高压症外科治疗门静脉高压症主要是：预防和控制食管胃底曲张静脉破裂出血。1.食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗出血时的紧急处理:(5)经颈静脉肝内门体分流术(TPS):采用介入放射方法,经颈静脉途径在肝内肝静脉与门静脉主要分支间建立通道,置入支架以实现门体分流。目前TPS的主要适应证是药物和内镜治疗无效、肝功能差的曲张静脉破裂出血患者,但支架的狭窄和闭塞率较高。【七、治疗】第一节门静脉高压症外科治疗门静脉高压症主要是：预防和控制食管胃底曲张静脉破裂出血。1.食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗出血时的紧急处理:(6)紧急手术:当
10、非手术方法治疗无效时,无明显黄疸、无明显肝性脑病、腹水基本控制在中度以下,应行紧急手术。紧急手术应以贲门门周围血管离断术为首选,该术式对肝功能影响较小,手术死亡率及并发症发生率低,术后生存质量高,而且操作简单,易在基层医院推广。【七、治疗】第一节门静脉高压症外科治疗门静脉高压症主要是：预防和控制食管胃底曲张静脉破裂出血。2.择期手术(1)肝功能的判定:门静脉高压症手术前,必须评估患者的肝功能,才能避免可能出现的肝脏衰竭。目前常用的是 Child-Pugh肝功能分级。5-6分为A级,7-9分为B级10-15分为C级,C级肝功能不宜行择期手术。【七、治疗】第一节门静脉高压症外科治疗门静脉高压症主要
11、是：预防和控制食管胃底曲张静脉破裂出血。2.择期手术(2)门体静脉分流术:可分为非选择性分流和选择性分流两类。目前极少应用非选择性分流术,如门静脉-下腔静脉端侧分流术。选择性分流术有中心性或远端脾肾静脉分流术,门静脉-腔静脉限制性分流或人造血管“桥式”分流术【七、治疗】第一节门静脉高压症外科治疗门静脉高压症主要是：预防和控制食管胃底曲张静脉破裂出血。2.择期手术(3)断流手术:即脾切除,同时手术阻断门奇静脉间的反常血流,以达到止血的目的。断流手术的方式也很多,应用较多的有食管下端横断术、胃底横断术、食管下端胃底切除术以及贲门周围血管离断术等。其中以脾切除加贲门周围血管离断术最为有效。不仅离断了
12、食管胃底的静脉侧支,还保存了门静脉入肝血流【七、治疗】第一节门静脉高压症外科治疗门静脉高压症主要是：预防和控制食管胃底曲张静脉破裂出血。2.择期手术(3)断流手术:即脾切除,同时手术阻断门奇静脉间的反常血流,以达到止血的目的。断流手术的方式也很多,应用较多的有食管下端横断术、胃底横断术、食管下端胃底切除术以及贲门周围血管离断术等。其中以脾切除加贲门周围血管离断术最为有效。不仅离断了食管胃底的静脉侧支,还保存了门静脉入肝血流3.脾大、脾功能亢进的治疗最多见于晚期血吸虫病,也见于脾静脉检塞引起的左侧门静脉高压对于这类患者单纯行脾切除术效果良好。【七、治疗】第一节门静脉高压症外科治疗门静脉高压症主要
13、是：预防和控制食管胃底曲张静脉破裂出血。4.顽固性腹水的治疗 有效的治疗方法是肝移植。其他疗法包括TPS和腹腔上腔静脉转流术。尽管放静脉转流管并不复杂,然而有报道术后死亡率高达20%。腹腔静脉转流后,如出现弥散性血管内凝血、食管胃底曲张静脉破裂出血或肝功能衰竭,就应停止转流。肝移植已经成为外科治疗终末期肝病的有效方法,存活率已超过70%。肝移植是治疗终末期肝病并发门静脉高压食管胃底曲张静脉出血患者的理想方法,既替换了病肝,又使门静脉系统血流动力学恢复到正常。因供肝短缺、终生服用免疫抑制剂的危险、手术风险以及费用昂贵,限制了肝移植的临床推广【七、治疗】第二节上消化道大出血的鉴别诊断和治疗原则上消
14、化道包括：食管、胃、十二指肠、空肠上段和胆道。主要临床表现：是呕血和便血。成年人出血一次失血量达800-1200以上,或循环血量的20%,可出现休克体征。【概述】第二节上消化道大出血的鉴别诊断和治疗原则上消化道大出血的病因多达十几种,常见病因有五种1.胃、十二指肠溃疡最常见,约占40%-50%,其中3/4是十二指肠溃疡。十二指肠球部后壁或胃小弯。2.门静脉高压症约占25%。是危及生命的上消化道出现最常见的病因。3.急性糜烂性胃炎或应激性溃疡4.胃癌约占2%-4%。5.胆道出血 各种原因导致肝内血管与胆道沟通,以致血液进入胆道,再进入十二指肠出现呕血和便血,称胆道出血。临床常见的病因有胆道感染、
15、肝外伤,肝胆肿瘤、医源性损伤等。胆道出血三联症是：胆绞痛、梗阻性黄疸和消化道出血。【病因】第二节上消化道大出血的鉴别诊断和治疗原则临床表现取决于出血的速度和出血量的多少,而出血的部位高低则是次要的，如果出血很急、量很多,则既有呕血,也有便血;反之,出血较慢,量较少,则常表现为便血。【临床分析】食管或胃底出血(曲张静脉破裂)一般很急,来势很猛,次出血量常达500-1000ml以上,可引起休克临床主要表现是呕血,单纯便血的较少。即使采用积极的非手术疗法止血后,仍可再次发生呕血。溃疡、糜烂性胃炎、胃癌很急,但一次出血量一般不超过500ml,发生体克的较少临床上可以呕血为主,也可以便血为主。经过积极的
16、非手术疗法多可止血,但若病因未得到及时治疗,日后仍可再次出血。胆道出血一般不多,一次为200300m,很少引起休克临床表现以便血为主。采用积极的非手术疗法后,出血可暂时停止,但常呈周期性复发,间隔期一般为1-2周第二节上消化道大出血的鉴别诊断和治疗原则正确的诊断必须结合病史、体检、实验室检查和辅助检查等方面进行分析。胃、十二指肠溃疡患者:多有溃疡病史,典型的上腹疼痛,抗酸解痉药物有效。肝硬化、门静脉高压症患者:一般有肝炎或血吸虫病病史,或过去经X线吞钡或内镜检查证实有食管静脉曲张。食管或胃底曲张静脉破裂:蜘蛛痣、肝掌、腹壁皮下静脉曲张、肝脾肿大、腹水、巩膜黄染等表现,多可诊断为。消化道肿瘤:进
17、行性体重下降和厌食应。出血性胃炎:有服用阿司匹林等非甾体类抗炎药和类固醇类抗炎药病史,或发生在严重创伤、大手术、重度感染和休克等应激状态后。胆道出血:胆绞痛,寒战、高热和黄疸。【临床分析】第二节上消化道大出血的鉴别诊断和治疗原则实验室检查 出血的早期:血红蛋白测定、红细胞计数和血细胞比容等并无变化。出血后:组织液回吸收入血管内,使血液稀释,一般需经3-4h以上才能反映失血的程度。胃、十二指肠溃疡:肝功能正常,血氨不高 门静脉高压症:肝功能常明显异常,血氨升高。【临床分析】第二节上消化道大出血的鉴别诊断和治疗原则临床分析应多从上述五种常见的主要病因中探讨。尤其注意以下四种情况:临床上无症状的溃疡
18、,多见于十二指肠溃疡:门静脉高压症出血后食管静脉曲张不明显,无明显肝硬化体征:出血性胃炎;无症状的早期胃癌,多为胃角附近的溃疡型癌。【临床分析】第二节上消化道大出血的鉴别诊断和治疗原则1.三腔二囊管检查 将三腔二囊管放入胃内后,将胃气囊和食管气囊充气压迫胃底和食管下段用等渗盐水经第三腔将胃内积血冲洗干净。如果没有再出血,则可证明为食管或胃底曲张静脉的破裂出血;如果吸出的胃液仍含血液,则以胃、十二指肠溃疡或出血性胃炎出血的可能较大。2.X线钡餐检查 对于没有内镜检查条件、内镜检查未发现或不能确定出血病变时,应在出血停后36-48h进行X线钡餐检查。可采用不按压技术作双重对比造影,明确出血部位。【
19、辅助检查】第二节上消化道大出血的鉴别诊断和治疗原则3.纤维内镜检查出血早期内镜检查是上消化道出血诊断的首选方法。可明确出血的部位和性质,并可同时进行止血治疗。4.选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影如胃内有大量积血和血块影响内镜检查,行选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影可帮助明确出血部位,并可同时行栓塞止血,对急诊手术前定位诊断亦很有意义。5.核素检查常用静脉注射Tc标记的红细胞行腹部扫描,只要出血速度每分钟达0.0501m,核素就能聚积在血管溢出部位显像,对确定胃肠道出血相当敏感【辅助检查】第二节上消化道大出血的鉴别诊断和治疗原则1.初步处理 首先,建立1-2条足够大的静脉通道,先滴注平衡盐溶液,
20、同时进行血型鉴定交叉配血,备足量的全血或红细胞。要每15-30mn测定血压、脉率,同时结合尿量观察和中心静脉压的监测,可作为补液、输血速度和输血量的监测指标。如果收缩压降至70-90mmHg,脉率增速至每分钟130次,表示失血量约达全身总血量的25%,患者黏膜卷白,皮肤湿冷,表浅静脉塌陷。此时即应大量补液、输血,将收缩压维持在90mmHg以上,脉率在每分钟100次以下。【治疗】第二节上消化道大出血的鉴别诊断和治疗原则2.病因治疗(1)胃十二指肠溃疡大出血:30岁以下的患者,常是急性溃疡,出血经过初步处理后,出血多可自止。中等量的消化性溃疡出血,可经内镜用电凝激光和微波治疗。如果患者年龄在50岁
21、以上或病史较长的慢性溃疡,可行胃大部分切除术。年老体弱或有重要器官功能不全的患者,可行出血点缝扎迷走神经切断加幽门成形术。如果十二指肠溃疡位置很低,靠近胆总管或已穿透胰头,则可切开十指肠前壁,用粗丝线缝合溃疡面同时结扎胃十二指肠动脉和胰十二指肠动脉,旷置溃疡,再施行胃部分切除术。吻合口溃疡的出血多难自止,应早期施行手术,切除胃空肠吻合口,再次行胃空肠吻合,并同时行迷走神经切断术;重要的是,如果发现原十二指肠残端太长,有胃窦黏膜残留的可能,应再次切除原残端,才能获得持久的疗效。【治疗】第二节上消化道大出血的鉴别诊断和治疗原则2.病因治疗(2)门静脉高压症引起的食管胃底曲张静脉破裂出血:应视肝功能
22、的情况决定处理方法。对肝功能差的患者(有黄疸、严重腹水或处于肝性脑病前期者),应积极采用三腔管压迫止血或在纤维内镜下注射硬化剂或套扎止血,必要时可急诊作经颈静脉肝内门-体分流术。对肝功能好的患者,保守治疗无效时,应积极采取紧急手术止血,不但可以防止再出血,而且是预防发生肝性脑病的有效措施。手术方式有断流术和分流术两类。常用的手术方法是贲门周围血管离断术。【治疗】第二节上消化道大出血的鉴别诊断和治疗原则2.病因治疗(3)急性糜烂性胃炎或应激性溃疡:可采用非手术治疗。药物治疗与治疗消化性溃疡岀血大致相同。可静脉注射H2受体拮抗剂或质子泵阻滞药,以抑制胃液分泌。天然或人工合成生长抑素不但能减少内脏血
23、流量,抑制促胃液素的分泌,且能有效地抑制胃液分泌,止血效果显著。如果仍然不能止血,则可采用胃大部切除术,或选择性胃迷走神经切断术加行幽门成形术。(4)胃癌引起大出血:根据局部情况行根治性胃大部或全胃切除术【治疗】第二节上消化道大出血的鉴别诊断和治疗原则2.病因治疗5)胆道出血:多采用非手术疗法,包括抗感染和止血药物,如果出血不能停止,可先进行超选择性肝动脉造影,明确出血灶后,同时进行栓塞(常用吸收性明胶海绵)止血,如仍不能止血,则应积极采用手术治疗,结扎病变侧的肝动脉分支或肝固有动脉,术中行胆道镜检查或术中胆道造影,都有助于确定出血病灶的部位。肝叶切除既能控制出血,又可清除病灶,适用于其他方法
24、难以止血,而明确灶局限于一侧肝内者。3.对部位不明的上消化道大出血 经过积极的初步处理后,血压脉率仍不稳定,应考虑早期行剖腹擦查,以找到病因,进行止血【治疗】第三节脾切除的适应证外伤性脾破裂门静脉高压症牌功能亢进脾占位性病变造血系统疾病【脾切除的主要适应证】第三节脾切除的适应证(一)脾破裂脾脏是腹腔内最易因外伤而发生破裂的脏器。可分为外伤性和自发性两类。外伤性脾破裂常见,又分闭合性和开放性两种。常用的手术方法有全脾切除、部分脾切除。(二)门静脉高压症脾切除术适合于门静脉高压症所致充血性脾大和脾功能亢进,我国多为肝炎后肝硬化和血吸虫病性肝硬化,而西方国家多为酒精性肝硬化【脾切除的主要适应证】第三
25、节脾切除的适应证(三)脾先天性异常、感染性疾病及占位性病变游走脾又称异位脾。多为脾蒂和脾韧带先天性过长或缺失,脾沿左腹側向下移动可至盆腔。主要表现为腹部可推动的肿块和压迫邻近脏器所引起的症状。游走脾治疗以脾切除为佳脾囊肿可分为真性和假性两种。真性囊肿有皮样囊肿、淋巴管囊肿或寄生虫性囊肿等,其中以棘球蚴病囊肿较为常见。假性囊肿可为损伤后陈旧性血肿或脾粳死后局限性液化而成等,多位于牌被膜下。小的非寄生虫性、非肿瘤性脾囊肿不需治疗。【脾切除的主要适应证】第三节脾切除的适应证3.脾肿瘤较少见。良性肿瘤多为血管瘤内皮瘤。肿瘤小者多无明显症状,肿瘤大者表现为脾增大及压追邻近器官等相关症状。良性肿瘤行手术切除效果好。恶性肿瘤多为肉瘤。肉瘤发展迅速,如未扩散,首选脾切除加放射治疗或化学疗法【脾切除的主要适应证】p 经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量p Study Constantly,And You Will Know Everything.The More You Know,The More Powerful You Will Be写在最后感谢聆听不足之处请大家批评指导Please Criticize And Guide The Shortcomings结束语讲师：XXXXXX XX年XX月XX日
