1、药物过度使用性头痛药物过度使用性头痛(MOH)周冀英周冀英 教授教授重庆医科大学附属第一医院重庆医科大学附属第一医院2010-09-18S.Evers,M.Marziniak.Lancet Neurol 2010;9L.M.Cupini,et al.Pain.(2010).Drug and Therapeutics Bulletin.BMJ,2010.药物过度使用性头痛(medication overuse headache，MOH)n概念：头痛患者规律过度使用止痛药物之后出现的频繁发作的头痛，随着所用药物的戒断，头痛会逐渐缓解或恢复到先前的头痛类型。nMOH在1950年被首次报道，是由于频繁
2、使用麦角胺引起。n2004，ICHD-正式命名为药物过度使用性头痛（medication overuse headache），nMOH是CDH的一种亚型，约占慢性每日头痛病人的33%-48%，普通人群中的患病率为0.7%-1.7%，已列居第3位最常见头痛类型。Medication OveruseheadacheMOHMOH是慢性每日头痛的一个亚型是慢性每日头痛的一个亚型 MOH诊断标准诊断标准 -2006年修订版年修订版头痛发作15天/月；超过3个月规律地过量使用一种或多种头痛急性治疗和/或对症治疗药物；a麦角胺、曲普坦、阿片类药物或复合镇痛药或任何急性药物混合使用（麦角胺、曲普坦、镇痛药和/
3、或阿片类药物）10天/月，规律使用3月；b单纯镇痛药15 天/月，规律使用3月；在过度用药期间头痛进展或明显加重。CM诊断标准诊断标准 -2006修改版修改版n需符合如下标准：I.头痛发作平均每月发作15天，至少持续3个月；II.至少五次发作符合无先兆偏头痛标准；III.每个月头痛至少8天发作符合无先兆偏头痛标准；IV.不归因于其他疾病并且排除药物过度使用。2006,J Olesen et al.CM和和MOH诊断建议诊断建议M8 3 个个月，继发排除月，继发排除2006,J Olesen et al.病例病例1n38岁 女性，轻中度头痛，每天头痛，持续三年，以前为每月1-5天的偏头痛发作，现
4、每月有10天的偏头痛发作，n以前用舒马普坦，隔日服用但最近6个月每周2次，无其他急性止痛药使用情况。CM病例病例2n38岁 女性，轻中度头痛，每天头痛，持续三年，以前为每月1-5天的偏头痛发作，现每月有10天的偏头痛发作，n隔天用舒马普坦有2年的时间，无其他急性止痛药使用情况。M,MOH病例病例3n38岁 女性，轻中度头痛，每天头痛，持续三年，以前为每月1-5天的偏头痛发作，现每月有4天的偏头痛发作，n以前用舒马普坦，隔日服用，但最近6个月每周服用一次，无其他急性止痛药使用情况。CTTH病例病例4n38岁 女性，轻中度头痛，每天头痛，持续三年，以前为每月1-5天的偏头痛发作，现每个月有4天的偏
5、头痛发作，n隔日服用舒马普坦有2年的时间，无其他急性止痛药使用情况。M,MOH引起引起MOH的药物的药物n有统计表明引起MOH的药物种类在近15年间发生了显著的变化。以往主要是麦角胺过量使用引起；而今大样本调查发现以单纯镇痛药（31.8%）、复合镇痛药（22.7%）、曲普坦类药物（21.6%）为原因者比例增加；麦角胺过度使用者从16.8%降至0%；国内含咖啡因的复合止痛药MOH患者为91.3%，为最多。*邱恩超，于生元等.慢性每日头痛的回顾性分析.中国疼痛医学杂志，2009，15：68-71.药物导致的头痛慢性化药物导致的头痛慢性化n药物过度使用的剂量：次数较用量在转变过程中起的作用更大；n危
6、险性：曲谱坦类麦角胺类复合止痛药单纯止痛药；n曲谱坦1.7年，麦角胺类2.7年，单纯止痛药4.8年。n不同MOH的头痛特征：曲谱坦类MOH发展为偏头痛样天天头痛；麦角胺类和止痛药类发展为TTH样天天头痛；麦角衍生物较曲谱坦类严重。MOH的发病机制的发病机制n其发病机制和生物学基础仍不明了。n5-HT转运体系统：MOH患者血小板膜5-HT2受体上调，而5-HT在血小板浓度降低；n内源性大麻素系统：CM和MOH患者血小板中AEA和2-AG水平明显降低，CSF中的AEA,FAAH 和 AMT的活性明显降低；n谷氨酸盐能：曲谱坦类MOH患者CSF中谷氨酸盐浓度明显降低；n食欲素：CSF中的食欲素A 和
7、促皮层(质)素释放因子（corticotrophinreleasing factor）明显增加，与摄入药物的量呈正相关。n因此，谷氨酸、多巴胺、内源性大麻素系统、食欲素等参与MOH。影像学研究影像学研究nPET 研究中：双侧丘脑，前扣带回，岛叶及腹侧纹状体，右顶下小叶的代谢降低在药物戒断后恢复正常，而眶额叶皮质的低代谢未有明显改善。n“眶额叶皮质”可能参与药物依赖。n灰质功能：CTTH患者中参与疼痛处理的脑灰质结构明显减少，而MOH患者左侧眶额叶皮质及右中脑降低并不明显。其他其他n基因：BDNF val66Met SLC6A3/DAT1，并非5-HT受体基因。家族史可使患者危险增加3倍，有类似
8、患者可增加4倍。n心理机制：疼痛的负向强化和对药物的正向强化引起；MOH患者人格无差异。MOH的其他相关特征的其他相关特征n晨起症状明显。n非病理性滥用：期望缓解疼痛并维持功能；惧怕、担心疼痛的来临，或惧怕头痛所致的失能。n共患病：强迫行为、焦虑、抑郁常见；注意力下降；消化系统疾病。MOH的预防的预防n提高认识；n控制危险因素：不可调控：女性，低收入、低教育人群，家族史，可调控：焦虑抑郁等精神疾病；n头痛日记，认识药物过度使用的危险因素，为明确诊断提供依据；n限制急性止痛药物的使用：曲谱坦类10天/月，单纯止痛药偏头痛合并TTHTTH或其他类型头痛；n复发率30%。撤药成功影响因素撤药成功影响因素n规律服药持续时间；n药物种类；n头痛类型；n睡眠质量；n躯体疼痛。撤药后复发撤药后复发n复发率30%；n复发危险：紧张型头痛，或偏头痛合并紧张型头痛；偏头痛8天/月，撤药后改善欠佳；以前尝试多种预防性药物；服药类型：麦角胺类复发率最低，服用曲普坦的复发率低于镇痛药（21%vs.71%)，而复合镇痛药、布他比妥、阿片类物质引起的MOH最容易复发；病程：CDH病程小于10年者复发率低，发生MOH到接受治疗间隔大于5年者易复发。预防复发n密切监测药物反应；n联合行为、针灸等治疗；n规律服药预防性药物。
