1、Local hemodynamic disorders 白求恩医学院病理学系白求恩医学院病理学系李李 伟伟2010.09.28reviewnThrombosis and thrombusnElements in thrombosisnMorphology and types of thrombinConsequence of thrombinInfluence of thrombi on human body栓塞（栓塞（embolism)女 39岁，农民。主述：主述：间断抽搐20年加重伴意识不清1天入院。现病史：现病史：20年前因结核性脑膜炎在传染病院住院治疗，此后间断出现抽搐，意识丧失，尿失
2、禁，每次持续时间不等，曾明确诊断为癫痫，并口服卡马西平但一直未规律用药。近6个月随着妊娠月份增大，发作次数增多。入院前1天下午开始出现抽搐，发作频繁，且发作间期意识不清，今日为求进一步诊治而入院。既往史：既往史：18岁时患结核性脑膜炎，此后常发生抽搐发作。查体：查体：不合作，被动体位。急性病容，四肢正常无杵状指。无颈静脉怒张，两肺有干性啰音。心率110次/分，血压140/90mmHg，心律齐。肝上界位于右锁骨中线第5肋间。检查：检查：尿常规未见异常。入院后处于昏迷状态，清醒后两天突然死亡。尸检病例尸检病例临床诊断临床诊断:（1）癫痫持续状态）癫痫持续状态 （2）急性冠脉综合征）急性冠脉综合征
3、（3）心性猝死）心性猝死Embolism 栓塞栓塞在循环血液中出现的不溶于血液的异常物质，随血流运行阻在循环血液中出现的不溶于血液的异常物质，随血流运行阻塞血管腔的现象称为塞血管腔的现象称为栓塞栓塞。阻塞血管的异常物质称为。阻塞血管的异常物质称为栓子栓子Embolism is the occlusion or obstruction of a vessel by an abnormal mass(solid,liquid,or gaseous)transported from a different site by the circulation.The abnormal mass is em
4、bolus)thrombi,fatty droplets,gas，Amniotic fluid,tumor cellsTypes of emboli:Motional pathway of embolusarterial embolus2venous embolus1portal embolus3crosses embolism4Retrograde embolism5静脉系统及右心栓子静脉系统及右心栓子动脉系统及左心栓子动脉系统及左心栓子门静脉系统栓子门静脉系统栓子交叉性栓塞交叉性栓塞逆行性栓塞逆行性栓塞血栓栓塞血栓栓塞 Thromboembolismpulmonary thromboemb
5、olism95%originate from deep leg vein thrombi above the knee骑跨性栓塞骑跨性栓塞Saddle embolismdeep leg veinspulmonary thromboembolusTypes and consequence-Depends on size and numbers small embolus but multipleSmall to medium-sized emboli massive embolus 肺动脉大分支及主干肺动脉大分支及主干呼吸循环衰竭呼吸循环衰竭猝死猝死多数小栓子栓塞多数小栓子栓塞右心衰右心衰猝死猝
6、死中小分支的栓塞中小分支的栓塞不引起严重后果不引起严重后果chronic congestion before embolism有慢性肺淤血有慢性肺淤血肺出血性梗死肺出血性梗死 pulmonary thromboembolusThromboembolism 血栓栓塞血栓栓塞体循环动脉栓塞体循环动脉栓塞 Systemic thromboembolismn Origin-Valvular vegetation（亚急性感染性心内膜炎心瓣膜赘生物亚急性感染性心内膜炎心瓣膜赘生物）-mural thrombus（二尖瓣狭窄左心房附壁血栓二尖瓣狭窄左心房附壁血栓,心梗心梗,动粥动粥）n Location:L
7、ower extremities（75%）,brain（10%）,intestines,kidneys,spleenn Consequence:infarct 下肢、脑、肾、脾等梗死下肢、脑、肾、脾等梗死体循环动脉栓塞体循环动脉栓塞 Systemic thromboembolismThromboembolism 血栓栓塞血栓栓塞Fat embolism脂肪栓塞脂肪栓塞 循环血流中出现脂肪滴阻塞小血管，称脂肪栓塞。循环血流中出现脂肪滴阻塞小血管，称脂肪栓塞。栓子常来源于长骨骨折、脂肪组织严重挫伤和烧伤栓子常来源于长骨骨折、脂肪组织严重挫伤和烧伤 直径直径20m脂滴栓子脂滴栓子-肺动脉分支，毛细血
8、管栓塞肺动脉分支，毛细血管栓塞 直径直径 20m脂滴栓子脂滴栓子肺泡壁毛细血管肺泡壁毛细血管 左心左心全身多器官栓塞全身多器官栓塞Fat embolism脂肪栓塞脂肪栓塞 患者男患者男32岁，意外被轿车撞伤，左股骨剧痛变形岁，意外被轿车撞伤，左股骨剧痛变形,由急救车送某医院急诊室，由急救车送某医院急诊室，x-ray检查见左股骨干中检查见左股骨干中段粉碎性骨折，入院后段粉碎性骨折，入院后2小时，突然出现呼吸困难，小时，突然出现呼吸困难，口唇紫绀，继之，患者四肢痉挛，口吐白沫，谵妄，口唇紫绀，继之，患者四肢痉挛，口吐白沫，谵妄，昏迷，经多方抢救无效死亡。昏迷，经多方抢救无效死亡。机理：长骨骨折机理
9、：长骨骨折黄骨髓入血黄骨髓入血V肺肺A、肺内毛、肺内毛细血管细血管肺肺V左心左心广泛脑广泛脑A栓塞栓塞猝死猝死 病病 例例Gas embolism 气体栓塞气体栓塞大量空气迅速进入血循环或原溶于血液内的气体迅速游离大量空气迅速进入血循环或原溶于血液内的气体迅速游离，形成气泡阻塞心血管，称为，形成气泡阻塞心血管，称为气体栓塞气体栓塞（gas embolism）前者为前者为空气栓塞（空气栓塞（air embolism）后者是在高气压环境急速转到低气压环境的减压过程中发后者是在高气压环境急速转到低气压环境的减压过程中发生的气体栓塞，称生的气体栓塞，称减压病（减压病（decompression sic
10、kness）Amniotic fluid embolism 羊水栓塞羊水栓塞肺水肿，弥漫性肺泡损伤肺水肿，弥漫性肺泡损伤肺毛细血管内有肺毛细血管内有角化上皮角化上皮、胎毛、胎粪、胎脂等羊、胎毛、胎粪、胎脂等羊水成分水成分Bacterial embolism细菌栓塞细菌栓塞Embolism of tumor cell女 39岁，农民。主述：主述：间断抽搐20年加重伴意识不清1天入院。现病史：现病史：20年前因结核性脑膜炎在传染病院住院治疗，此后间断出现抽搐，意识丧失，尿失禁，每次持续时间不等，曾明确诊断为癫痫，并口服卡马西平但一直未规律用药。近6个月随着妊娠妊娠月份增大，发作次数增多。入院前1天
11、下午开始出现抽搐，发作频繁，且发作间期意识不清，今日为求进一步诊治而入院。既往史：既往史：18岁时患结核性脑膜炎，此后常发生抽搐发作。查体：查体：不合作，被动体位。急性病容，四肢正常无杵状指。无颈静脉怒张，两肺有干性啰音。心率，两肺有干性啰音。心率110次次/分分，血压140/90mmHg，心律齐。肝上界位于右锁骨中线第肝上界位于右锁骨中线第5肋间。肋间。检查：检查：尿常规未见异常。入院后处于昏迷状态，清醒后两天突然死亡。尸检病例尸检病例临床诊断临床诊断:（1）癫痫持续状态）癫痫持续状态 （2）急性冠脉综合征）急性冠脉综合征 （3）心性猝死）心性猝死尸检病例尸检病例尸检病例尸检病例尸检病例尸检
12、病例尸检病例尸检病例尸检病例尸检病例病理诊断病理诊断（1）肺动脉栓塞（死亡原因）肺动脉栓塞（死亡原因）（2）急性心功能不全（肺、肝、脾、肾、肠淤血）急性心功能不全（肺、肝、脾、肾、肠淤血）（3）右肾局部梗死）右肾局部梗死（4）妊娠）妊娠6个月。个月。尸检病例尸检病例Infarction 梗死梗死Definition:An infarct is an area of ischemic necrosis caused by occlusion of either the arterial supply or the venous drainage in a tissue or an organ.器
13、官或局部组织由于血管阻塞、血流停止导致缺器官或局部组织由于血管阻塞、血流停止导致缺氧而发生的坏死称为氧而发生的坏死称为梗死梗死。血管阻塞血管阻塞局部组织缺血局部组织缺血 坏死坏死梗死梗死Causes of infarction Infarction 梗死梗死n 动脉阻塞：血栓形成，栓塞动脉阻塞：血栓形成，栓塞（99%）Thrombosis,Embolic occlusion n 血管受压闭塞血管受压闭塞 Vessel compressedn 动脉痉挛动脉痉挛 Spasm of arteria n 局部组织对缺血的敏感程度局部组织对缺血的敏感程度 vulnerability to hypoxia
14、 梗死形成的条件梗死形成的条件Factors that influence the development of infarctionn 供血血管的类型供血血管的类型 Nature of the vascular supplyn 血管阻塞发生的速度血管阻塞发生的速度 Rate of development of occlusion动脉血供应阻断动脉血供应阻断 Occlusion of the arteriesn 局部血氧含量局部血氧含量 Oxygen content of blood Also depends:1、梗死灶的形状、梗死灶的形状取决于血管分布方式取决于血管分布方式organ sha
15、pe type nature of infarct kidney spleen lung heart intestine brainMorphology of infarct肺梗死肺梗死Morphology of infarct肺梗死肺梗死Morphology of infarctorgan shape nature of infarct color of infarct kidney Spleenlung Heartintestine brainMorphology of infarct2、梗死灶的质地、梗死灶的质地坏死的类型坏死的类型-凝固性坏死，液化性坏死坏死的时间坏死的时间-新鲜时隆起
16、，陈旧性下陷变硬 凝固性坏死凝固性坏死coagulative necrosis液化性坏死液化性坏死Liquefactive necrosisorgan shape nature of infarct color of infarct kidneySpleenlung heartintestinebrainMorphology of infarct3、梗死灶的颜色、梗死灶的颜色取决于含血量取决于含血量 贫血性梗死贫血性梗死Anemic infact出血性梗死出血性梗死Hemorrhagic infactInfarct of kidneyTypes of infarct贫血性梗死贫血性梗死 ane
17、mic infarct(white infarct)n arterial occlusion n in solid tissue:spleen,kidney,heart,brainTypes of infarct贫血性梗死贫血性梗死 anemic infarct(white infarct)出血性梗死出血性梗死 hemorrhagic infarct(red infarct)npreviously congested 严重淤血严重淤血nin loose tissues:lung,intestine 组织疏松组织疏松nwith dual circulations:lung,small intes
18、tine 双重血供双重血供nwith venous occlusions:ovarian torsion 伴静脉阻塞伴静脉阻塞 Types of infarct发生条件发生条件：出血性梗死出血性梗死 hemorrhagic infarctTypes of infarct肺出血性梗死肺出血性梗死Types of infarct肠出血性梗死肠出血性梗死 Hemorrhagic infarct of small intestine Types of infarct肠系膜动脉栓塞和静脉血栓形成肠系膜动脉栓塞和静脉血栓形成肠套叠、肠扭转、嵌顿疝、肿瘤压迫肠套叠、肠扭转、嵌顿疝、肿瘤压迫形态：节段性，暗红
19、色，肠壁增厚形态：节段性，暗红色，肠壁增厚败血性梗死败血性梗死(septic infarct)感染性心内膜炎感染性心内膜炎 infective endocarditis Tissue and organ Size,sites With infection Effect and consequence of infarct Effects:OrganizationScarringLiquefactionEffect and consequence of infarct Consequence:血栓、栓塞、梗死间的关系血栓、栓塞、梗死间的关系脑血栓：脑血栓：由脑血管壁本身的病变引起脑血管壁本身的病
20、变引起的，如脑动脉粥样硬化脑动脉粥样硬化基础上血栓形成，使局部脑组织供血不足，进一步软化、坏死。脑血栓常在安静状态下发病。脑栓塞：脑栓塞：指身体其他部位的其他部位的“栓子栓子”进入血管后，流入脑动脉血管，堵塞了管腔，从而发生脑栓塞，使脑组织局部发生缺血、软化。发病在脑内，病根却在脑外。如风湿性心脏病、亚急性细菌性心内膜炎。脑梗塞脑梗塞（脑梗死）（脑梗死）：由于急性脑供血障碍所引起的局部脑组织缺血、缺氧进而引起脑组织软化、死亡脑组织软化、死亡。是脑血栓和脑栓是脑血栓和脑栓塞的结果塞的结果。脑出血：脑出血：脑血管壁破裂，血液漏出血管外，压迫脑组织。脑卒中（Stroke）-脑中风的学名 缺血性中风（
21、脑梗塞脑梗塞脑血栓、脑栓塞）出血性中风（脑出血脑出血）某男，40岁，慢性风湿性心脏病，近日发现二尖瓣狭窄合并房颤，住院治疗。在纠正房颤后，突然发生偏瘫。病例摘要病例摘要-1分析题：分析题：1.1.偏瘫原因是什么？偏瘫原因是什么？2.2.试述疾病的发展过程？试述疾病的发展过程？1.脑梗死脑梗死2.风湿性心脏病风湿性心脏病二尖瓣血栓形成二尖瓣血栓形成机化致二尖瓣狭窄机化致二尖瓣狭窄房颤房颤血栓形成血栓形成栓塞栓塞梗死梗死 现病史：现病史：男，65岁。生前患高血压二十多年，半年前开始双下肢发凉，发麻，走路时常出现阵发性疼痛，休息后缓解。近一个月右足剧痛，感觉渐消失，足趾发黑渐坏死，左下肢逐渐变细。三
22、天前生气后突然昏迷，失语，右半身瘫，渐出现抽泣样呼吸。今晨四时二十五分呼吸心跳停止。尸检所见：尸检所见：老年男尸，心脏明显增大，重950g，左心室明显增厚，心腔扩张。主动脉、下肢动脉及冠状动脉等内膜不光滑，有散在大小不等黄白色斑块。右胫前动脉及足背动脉，管壁不规则增厚，有处管腔阻塞。左股动脉及胫前动脉有不规则黄白色斑块。右足趾变黑、坏死。左下肢肌肉萎缩明显变细。左大脑内囊有大片状出血。病例摘要病例摘要-21.有哪些病变有哪些病变?2.右足发黑坏死的原因是什么右足发黑坏死的原因是什么?3.左心室肥大、扩张及左下肢萎缩的原因是什么左心室肥大、扩张及左下肢萎缩的原因是什么?4.死亡原因是什么死亡原因
23、是什么?1.心脏增大，左心室增厚，心腔扩张（高血压心脏高血压心脏）主动脉、下肢动脉及冠状动脉等内膜不光滑，散在大小不等黄白色斑块，右胫前动脉及足背动脉壁不规则增厚，左股动脉及胫前动脉不规则黄白色斑块（动脉粥样硬化动脉粥样硬化）。右胫前动脉及足背动脉管壁不规则增厚，有处管腔阻塞(动脉粥样硬化伴血栓形成动脉粥样硬化伴血栓形成)，右足趾变黑、坏死（梗死梗死，坏疽坏疽)。左下肢肌肉变细（缺血性萎缩缺血性萎缩）。左大脑内囊大片出血（脑出血脑出血）。2.动脉粥样硬化血栓形成梗死继发腐败菌感染坏疽坏疽3.（1）高血压高血压左心室克服外周阻力代偿性肥大代偿性肥大失代偿性扩张。2）缺血性萎缩缺血性萎缩4.脑出血
24、脑出血 病例摘要病例摘要-2病史摘要：病史摘要：患者，男，患者，男，27岁，因车祸岁，因车祸3小时急诊入院小时急诊入院。体格检查：体格检查：呈休克状，双下肢严重挫伤，左小腿皮肤、肌肉撕呈休克状，双下肢严重挫伤，左小腿皮肤、肌肉撕裂出血。裂出血。X线检查见左侧胫腓骨中段骨折、右股骨下段骨折。线检查见左侧胫腓骨中段骨折、右股骨下段骨折。经输液、输血、止血并手术治疗后情况稳定。入院经输液、输血、止血并手术治疗后情况稳定。入院24小时后清醒。小时后清醒。住院第住院第6天自述胸部疼痛，咯血痰，观察一天后胸痛自然减退，天自述胸部疼痛，咯血痰，观察一天后胸痛自然减退，但时感胸闷。住院第但时感胸闷。住院第15
25、天，用力大便后忽感剧烈胸痛、气紧，随天，用力大便后忽感剧烈胸痛、气紧，随即发绀，脉搏快弱，面色苍白，经抢救无效死亡。即发绀，脉搏快弱，面色苍白，经抢救无效死亡。既往史：既往史：病人病人1年前曾因心脏病发作而住院，内科诊断为风湿性年前曾因心脏病发作而住院，内科诊断为风湿性心脏病，二尖瓣狭窄。经治疗后，最近数月来症状缓解。心脏病，二尖瓣狭窄。经治疗后，最近数月来症状缓解。病例摘要病例摘要-31、病理诊断，及诊断依据。2、患者死亡原因及机制。3、肺内病变形成过程及机制。4、在医护工作中，应从中吸取什么教训？尸检摘要尸检摘要 1左右肺动脉内有灰褐色长形固体团块物阻塞，表面干燥左右肺动脉内有灰褐色长形固
26、体团块物阻塞，表面干燥可见灰白色条纹。可见灰白色条纹。2右髂静脉呈索状，切开见有暗红色团块状物，中有灰白右髂静脉呈索状，切开见有暗红色团块状物，中有灰白色条纹，质松脆，局部与血管壁粘连，其远段为均匀暗红色条纹，质松脆，局部与血管壁粘连，其远段为均匀暗红色。镜下见固体团块物由粉红色及红色两种成分构成，前色。镜下见固体团块物由粉红色及红色两种成分构成，前者呈分支小梁状。者呈分支小梁状。3左腘静脉亦呈条索状，切开静脉见腔内容物与髂静脉内左腘静脉亦呈条索状，切开静脉见腔内容物与髂静脉内容物相似，但部分呈灰白色，与静脉壁紧密粘连。容物相似，但部分呈灰白色，与静脉壁紧密粘连。4双肺边缘可见多数小楔形暗红实
27、变区，其边缘部呈淡红双肺边缘可见多数小楔形暗红实变区，其边缘部呈淡红及灰白色。镜下见暗红实变区仅见肺泡结构轮廓，细胞核及灰白色。镜下见暗红实变区仅见肺泡结构轮廓，细胞核消失，肺泡腔内可见红细胞或淡红染小泡（红细胞轮廓），消失，肺泡腔内可见红细胞或淡红染小泡（红细胞轮廓），淡红色区为新生毛细血管及纤维母细胞，中有较多白细胞，淡红色区为新生毛细血管及纤维母细胞，中有较多白细胞，灰白色区为胶原纤维。灰白色区为胶原纤维。病例摘要病例摘要-3病例摘要病例摘要1、右髂静脉，右腘静脉混合血栓形成、右髂静脉，右腘静脉混合血栓形成（严重创伤，手术失血、卧床休息等都有助于血栓形成严重创伤，手术失血、卧床休息等都有
28、助于血栓形成。）病例摘要病例摘要-3病理诊断病理诊断死亡原因：左右肺动脉血栓栓塞死亡原因：左右肺动脉血栓栓塞2、左、右肺动脉血栓栓塞、左、右肺动脉血栓栓塞3、双肺多数出血性梗死伴机化、双肺多数出血性梗死伴机化 （血栓形成后活动使其脱落，血栓栓塞于肺，同时由于病人患血栓形成后活动使其脱落，血栓栓塞于肺，同时由于病人患 有风湿性心脏病、二尖瓣狭窄病史，肺有明显的淤血水肿，有风湿性心脏病、二尖瓣狭窄病史，肺有明显的淤血水肿，在此基础上栓塞后易发生出血性梗死。）在此基础上栓塞后易发生出血性梗死。）死者熊卓为，死者熊卓为，49岁，北大医院心血管研究所研究员。岁，北大医院心血管研究所研究员。2006年初，
29、年初，因腰腿疼痛，到北大医院门诊接受保守治疗。因腰腿疼痛，到北大医院门诊接受保守治疗。1月月18日，其日，其X光检光检查结果显示：腰椎骨关节病、腰查结果显示：腰椎骨关节病、腰4-5椎间盘病变、腰椎间盘病变、腰4度滑脱伴度滑脱伴峡部裂。于峡部裂。于2006年年1月月23日入住北大医院。次日，熊接受了日入住北大医院。次日，熊接受了“L4/5椎管减压，椎弓根钉内固定，后外侧植骨融合术椎管减压，椎弓根钉内固定，后外侧植骨融合术”手术。手术。术后第六天，即术后第六天，即1月月30日，熊在下地行走时忽感头晕，摔倒于地，日，熊在下地行走时忽感头晕，摔倒于地，恶心呕吐，血压、脉搏测不出。经抢救无效，于恶心呕吐，血压、脉搏测不出。经抢救无效，于31日死亡。日死亡。1、该患者的死亡原因是什么？该患者的死亡原因是什么？2、其死因是否与之前的骨科手术有关？、其死因是否与之前的骨科手术有关？病例摘要病例摘要1、肺动脉栓塞肺动脉栓塞2、手术失血、术后血液凝固性升高，卧床休息、手术失血、术后血液凝固性升高，卧床休息(血流状态变慢血流状态变慢)等，都有助于血栓形成，血栓形成后活动使其脱落，栓塞于肺等，都有助于血栓形成，血栓形成后活动使其脱落，栓塞于肺动脉主干。动脉主干。
