1、血液净化技术血液净化技术blood purification在临床上的应用！在临床上的应用！定义或概念定义或概念o通过体外技术清除或补充体内通过体外技术清除或补充体内（血液内）的某些物质。（血液内）的某些物质。哪些技术？哪些技术？o弥散：浓度梯度弥散：浓度梯度o对流：压力对流：压力o超滤：压力超滤：压力o吸附：膜功能吸附：膜功能哪些类型？哪些类型？o 血透血透o 血滤血滤o 透析滤过透析滤过o 血浆置换血浆置换o 血液灌流血液灌流o 全血全血/血浆吸附血浆吸附o 生物性生物性o腹透腹透根据治疗时间：根据治疗时间：间隙性间隙性 持续性持续性 基本组成基本组成o机器设备（包括水处理）机器设备（包括
2、水处理）o耗材：专用、通用耗材：专用、通用o血管通路血管通路o其它：其它：NS、肝素等、肝素等临床应用临床应用o肾脏领域肾脏领域o肾外领域肾外领域存在交叉存在交叉 肾脏领域肾脏领域o各种原因致肾功能衰竭：各种原因致肾功能衰竭：急慢性急慢性o各种并发症：水、电解各种并发症：水、电解质紊乱质紊乱 血管通路的含义血管通路的含义指血液从身体引出，再返回体内的出入道，是所有可以指血液从身体引出，再返回体内的出入道，是所有可以作为体外血液循环通路的总称，也是血液透析维持生命作为体外血液循环通路的总称，也是血液透析维持生命的的ESRD患者的生命线。患者的生命线。基本要求：基本要求：血流量充分；皮下动静脉吻合
3、要有较长的穿刺部位；血流量充分；皮下动静脉吻合要有较长的穿刺部位；安全可靠、及时和迅速；手术难度尽可能简单、成功率高安全可靠、及时和迅速；手术难度尽可能简单、成功率高尽可能不浪费血管；不限制病人活动；尽可能不浪费血管；不限制病人活动；血管通路的几个里程碑oScribner 动-静脉外瘘 1960oCimino-Brescia动-静脉内瘘 1966oPTFE血管移植 1973o双腔套管的插管 1980o带套的中央静脉插管 1990血管通路的分类o永久性o临时性 CRRT ARF的预后已有所改观。但直至晚近其病死率的预后已有所改观。但直至晚近其病死率仍在仍在3070，无并发症的，无并发症的ARF病
4、死率仅为病死率仅为3，而，而MODS者则预后极为凶险，传统的间歇性血者则预后极为凶险，传统的间歇性血液透析液透析(IHD)技术并未能缩短技术并未能缩短ARF的病程，以及降的病程，以及降低病死率。低病死率。1977年首次提出了连续性动静脉血液年首次提出了连续性动静脉血液滤过滤过(CAVH)，并应用于临床，可以治疗重症，并应用于临床，可以治疗重症ARF而不需特殊设备。而不需特殊设备。1983年后年后CAVH广泛应用于重症广泛应用于重症ARF的治疗。经过近的治疗。经过近20多年的临床实践，多年的临床实践，CAVH已已派生出一系列治疗方式。派生出一系列治疗方式。连续性肾脏替代疗法o 持续的血液净化o
5、缓慢的血液净化o 尽可能地模仿肾脏功能CRRT与IHD的比较 CRRT IHD 物质清除 缓慢、连续、随时 间断、高效 血容量 变化小 变化大 酸碱平衡 缓慢纠正 快速纠正 代谢控制 良好 间断性 内环境 影响小 影响大 营养支持 可行 不可行CRRT与IHD的比较 CRRT IHD血管通路 A-V、V-V 同CRRT血流量 低 高滤器 粗、短 长、大透析液 低流量 高流量置换液 低流量 高流量时间 长 短液体平衡 精度高 精度低 CRRT 的临床应用的临床应用o 急性肾衰（ARF）伴心血管衰竭o ARF伴脑水肿o ARF伴高分解代谢o 系统性炎症反应综合症（SIRS）o ARDSo 挤压综合
6、症o 急性坏死性胰腺炎o 肝性脑病o 药物中毒CRRT方式方式连续性（动）静脉连续性（动）静脉-静脉血液滤过静脉血液滤过(CAVH/CVVH)；连续性动（静）连续性动（静）-静脉血液透析静脉血液透析(CAVHD/CVVHD)连续性动（静）连续性动（静）-静脉血液透析滤过静脉血液透析滤过(CAVHDF/CVVHDF）缓慢连续性超滤缓慢连续性超滤(slow continuous ultrafiltration，SCUF)；连续性高流量透析连续性高流量透析(continuous high flux dialysis，CHFD)；高容量血液滤过高容量血液滤过(high volume hemofiltr
7、ation，HVHF)；CRRT方式方式(续续)连续性血浆滤过吸附连续性血浆滤过吸附(continuous plasma filtration absorption，CPFA)生物人工肾小管生物人工肾小管-RAD（renal tubule assist device）体外人工肝体外人工肝ELAD（extracorporeal liver assist device）（六）日间（六）日间CRRT 或或“间歇性间歇性CRRT”日间日间CRRT主要在日间进行，各种药物及营养液也主要在日间进行，各种药物及营养液也主要集中在日间输入，在日间清除过多水分，使患者在主要集中在日间输入，在日间清除过多水分，使
8、患者在夜间可获得足够的休息，并减少人力消耗，更重要的是夜间可获得足够的休息，并减少人力消耗，更重要的是，日间，日间CRRT使滤器和管路可以同普通透析器一样重复使滤器和管路可以同普通透析器一样重复使用，减少滤器凝血，通过清除膜上蛋白层和吸附物，使用，减少滤器凝血，通过清除膜上蛋白层和吸附物，增加吸附和对流清除溶质的效能，延长使用时间，减少增加吸附和对流清除溶质的效能，延长使用时间，减少费用，特别适合我国国情。费用，特别适合我国国情。高分解代谢患者可以增大置换液量和超滤量，如仍不高分解代谢患者可以增大置换液量和超滤量，如仍不能较好地控制氮质血症，则必需能较好地控制氮质血症，则必需24h不间断进行。
9、不间断进行。四、抗凝剂的应用四、抗凝剂的应用1、普通肝素、普通肝素2、低分子肝素、低分子肝素3、前列腺素、前列腺素4、枸橼酸钠、枸橼酸钠5、体外肝素化、体外肝素化6、无肝素法、无肝素法7、其他、其他 五、置换液使用五、置换液使用（一）置换液配方（一）置换液配方1 1、林格乳酸盐溶液、林格乳酸盐溶液 该溶液含钠该溶液含钠135 mmoL135 mmoLL L，乳酸，乳酸盐盐25 mmol25 mmolL L，钙，钙1 15 53 mmol3 mmolL L，并可根据需要，并可根据需要，另外补充钙、镁和钾离子。另外补充钙、镁和钾离子。2 2、KaolanKaolan配方配方 第一组为等渗盐水第一组
10、为等渗盐水1000ml+101000ml+10氯化氯化钙钙20ml20ml；第二组为；第二组为0 04545盐水盐水1000ml+NaHC03 1000ml+NaHC03 50mmol50mmol，交替输入。，交替输入。3、Port配方配方 第一组为等渗盐水第一组为等渗盐水1000ml+10氯化钙氯化钙lOml；第二组为等渗盐水；第二组为等渗盐水1000ml+50硫酸镁硫酸镁16ml；第三组为等渗盐水；第三组为等渗盐水1000ml；第四组为；第四组为5葡萄糖葡萄糖1000ml+NaHC03150mmol，此配方含钠量较高，是考，此配方含钠量较高，是考虑到全静脉营养液中钠离子含量偏低的缘故。必要
11、时虑到全静脉营养液中钠离子含量偏低的缘故。必要时可将可将1000ml等渗盐水换成等渗盐水换成045盐水，钠可降低盐水，钠可降低19 mmolL。4、机器联机生产置换液：如、机器联机生产置换液：如Gambro-200,100;Fresenius 4008E等。等。置换液使用置换液使用置换液使用置换液使用（二）置换液补充（二）置换液补充 置换液的电解质原则上应接近人体细胞外液置换液的电解质原则上应接近人体细胞外液成分，根据需要调节钠和碱基成分。碱基常用乳成分，根据需要调节钠和碱基成分。碱基常用乳酸盐和醋酸盐，但酸盐和醋酸盐，但MODS及败血症伴乳酸酸中毒及败血症伴乳酸酸中毒或合并肝功能障碍者显然不
12、宜用乳酸盐。大量输或合并肝功能障碍者显然不宜用乳酸盐。大量输入醋酸盐也会引起血流动力学不稳定。因此，近入醋酸盐也会引起血流动力学不稳定。因此，近年来大多数作者推荐用碳酸氢盐作缓冲剂。年来大多数作者推荐用碳酸氢盐作缓冲剂。补充量取决于病人情况和方式。补充量取决于病人情况和方式。六、病人护理与观察六、病人护理与观察1、生命体征；、生命体征；2、出血情况；、出血情况；3、管路凝血情况；、管路凝血情况；4、超滤量和透析量的观察记录；、超滤量和透析量的观察记录；5、透析器或血滤器的更换。、透析器或血滤器的更换。人工肝支持系统的应用指征人工肝支持系统的应用指征o 暴发性、可逆性肝功能衰竭；暴发性、可逆性肝
13、功能衰竭；o 肝移植前的过渡时期；肝移植前的过渡时期；o 肝移植术后肝功能衰竭的治疗；肝移植术后肝功能衰竭的治疗；o 血型不合移植术前血型不合移植术前/后凝集素抗体去除；后凝集素抗体去除；o 术前术前/后去除抗供体抗体；后去除抗供体抗体；人工肝支持系统的种类人工肝支持系统的种类o非生物型人工肝脏：非生物型人工肝脏：血液透析，血液滤过，血液透析滤过，连续血液透析，血液滤过，血液透析滤过，连续性肾脏替代疗法，血浆置换，血液灌流，血性肾脏替代疗法，血浆置换，血液灌流，血浆灌流，联合滤过浆灌流，联合滤过-吸附系统，白蛋白透析等；吸附系统，白蛋白透析等；o生物型人工肝脏：生物型人工肝脏：体外肝脏灌流，混
14、合性人工肝，包裹肝细胞体外肝脏灌流，混合性人工肝，包裹肝细胞体内输注等；体内输注等；非生物型人工肝脏非生物型人工肝脏o 应用弥散、对流、吸附等机制清除毒素；应用弥散、对流、吸附等机制清除毒素；o 单一应用效果往往不佳，现常采用基于单一应用效果往往不佳，现常采用基于CRRTCRRT的联合技术，如：的联合技术，如：CVVHCVVH血浆置换，血浆置换，CRRTCRRT血液灌流；血液灌流；o 患者生存率很少超过患者生存率很少超过2020；o 联合滤过联合滤过-吸附系统可能有较好的前景，如：吸附系统可能有较好的前景，如：FPSAFPSA，MARSMARS，MDSMDS，等；，等；生物型人工肝脏生物型人工
15、肝脏o除具有解毒作用外，尚有替代合成、代谢、除具有解毒作用外，尚有替代合成、代谢、排泄等功能；排泄等功能；o体外肝脏灌流装置复杂、技术烦琐、长期维体外肝脏灌流装置复杂、技术烦琐、长期维持困难以及存在免疫反应等缺点已很少采用；持困难以及存在免疫反应等缺点已很少采用；o混合性人工肝以各种中空纤维膜为支架，将混合性人工肝以各种中空纤维膜为支架，将游离单克隆肝细胞株或肝酶提取物附着在支游离单克隆肝细胞株或肝酶提取物附着在支架上；架上；人工肝技术还人工肝技术还非常不成熟！非常不成熟！Apheresis血浆净化血浆净化治治 疗疗成分输血成分输血全血吸附全血吸附血浆净化血浆净化血浆置换血浆置换血浆吸附血浆吸
16、附全血置换全血置换选择性置换选择性置换生物吸附生物吸附非生物吸附非生物吸附离心分离o 原理：不同成分的比重o 方法：间歇法 连续法 时间长 时间断 体外血量多 体外血量少膜分离o 单纯血浆交换PEo 二重膜滤过法：DFPPo 冷却过滤cvyofltrationo 盐析法salt-amino acid coprecipitationo 特异吸附o 非特异吸附活性碳吸附o 1005000分子量o 疏水结合o 中分子物质、芳香族氨基酸o 药物：农药、抗心律失常、安眠药等血液成分分离o 清除白细胞：leukaphersiso 白血球处理o 末稍血干细胞采集清除白细胞：o 方法：离心、滤过、吸附o 作用
17、：清除白细胞、炎症细胞o 抑制细胞因子o 抑制免疫清除白细胞适应征o 白细胞增多，白血病o 炎症性肠病o 败血症o 移植后急性排异o 神经：重症肌无力、格林巴利o 类风关置换液置换液o 电解质组成于渗透压电解质组成于渗透压o 无脏器、组织、损害：积蓄无脏器、组织、损害：积蓄o 无过敏反应无过敏反应o 无病毒感染危险无病毒感染危险o 可大量快速输注可大量快速输注o 价格便宜价格便宜置换液种类置换液种类o新鲜血浆：冷冻、非冷冻o血浆成分：n白蛋白n免疫球蛋白n凝血因子o代用血浆：nDextrann其他：淀粉类类风关治疗方法o 基础疗法o 理疗o 药物：NSAID，激素抗风湿，免疫抑制o 血浆净化o
18、 外科RA血浆净化适应o 对药物抵抗，有活动o 药物的副作用而不能继续用药o RF及IC高、r球蛋白高、高粘o 恶性RARA的血浆净化方法：o PE、DFPP，冷却，免疫吸附，清除白细胞o 20003000ml血浆处理o 频度：开始2-3次、周o 以后2-4次、月SLE的血浆净化o 清除免疫复合物o 网状内皮系统功能正常化o 免疫调整SLE血浆净化指征o 急进性肾炎o 脑病o 难治性：o 自身抗体、免疫复合物高o 冷球蛋白血症、r-球蛋白、高粘SLE血浆净化方法o PE、DFPP，免疫吸附：dsDNA，抗心磷脂抗体o 2000-4000ml血浆o 频度：2-3次、周血液病o ABO血型不合骨髓
19、移植o 高粘综合征o 血栓性微小血管症o TTPo HUSABO血型不合骨髓移植o 副作用：洛血，造红素延迟o 处理：供体：骨髓清除红细胞o 受体：抗A、抗B抗体除去TTP血浆净化o 1-3日：1次、天o 4-9日：1次、隔日o 以后视病情o 新鲜血浆置换血脂分离历史演变o非选择性的血浆置换o半选择性的二重滤过血浆置换法o高选择性的血脂分离技术o其它新技术非选择性的血浆置换o异常血浆非选择性的分离丢弃o血浆的有形成分及所补充的平衡液和白蛋白输回体内o离心分离法和模式分离法o置换量：每次2-4.5升血浆o频度：取决于病情严重程度及疗效o缺点：HDL、白蛋白、免疫球蛋白等有益成分被去除；耗用血浆置
20、换液过多。o目前已很少应用。半选择性的二重滤过血浆置换法(MDF)o 利用不同孔径的血浆成分分离器来控制血浆蛋白的去除范围。o 治疗后血脂的下降百分比：LDLc 61%HDL-c 42%纤维蛋白原 54%Lp（a）58%o 同时伴大分子的丢失：IgM 55%,IgG 27%,2-巨球蛋白 49%(来自REMUKAST研究）高选择性的血脂分离技术o免疫吸附法（immunoadsorption IMAL）o糖酐脂纤维素吸附法（dextran sulfate cellulose adsorption DSCA）o肝素介导的体外低密度脂蛋白及纤维蛋白原沉淀系统（Heparin-mediated Ext
21、racorporealLDL:fibrinogen Precipitation system HELP）糖酐脂纤维素吸附法DSCAo日本 Kaneka Liposorber系统o原理：多聚阴离子复合物作为吸附剂中的亲和性配体，模拟LDL受体上结合位点中富含阴离子的序列。o其中：糖酐脂（DS）亲和力高、毒性低、电荷密度和分子量适当。oDS共价交联于珠孔状纤维素后应用于临床治疗。肝素介导的体外低密度脂蛋白及纤维蛋白原沉淀系统HELPo 德国 Braun Melsangen公司。o 全血分离后，血细胞成分回输，血浆与等量肝素（10万U/L）醋酸缓冲液（Ph 4.85）混合。o 低PH环境时，在肝素诱
22、导下沉淀纤维蛋白原和血脂，LDL 被沉淀后经聚碳酸膜过滤器除掉。o 无LDL的血浆经肝素吸附，重碳酸盐透析，并去除过多的盐和水后，输回病人体内。o脂蛋白的全血直接吸附法（Direct adsorption of lipoprotein from whole blood DALI）德国 Fresenius Dali系统DALIo改良的血液灌流（hemoperfusion）方法o原理：运用带负电荷的聚丙烯与带正电荷的ApoB相互作用，使脂蛋白直接吸附于聚丙烯酰胺珠上。o优点：使用简单、治疗所需时间短、安全、耐受好。o具有很大的竞争力和潜力。各种方法之间的比较o目前在具体选择上看法不一，仅有部分不全
23、面的比较研究。小结o 短期应用，各种方法在降脂方面的疗效相似。o 对于降低纤维蛋白原，以HELP为优，DSCA稍差，IMAL次于DSCA而优于DALI。o DSCA和HELP能降低凝血因子，IMAL和DALI则对凝血无影响。o 选择性和生物相容性有所不同。o 长期治疗的区别尚在研究中。血脂分离的疗效o 调节血脂o 氧化与抗氧化o 血液流变学的改善o 内皮功能的改善o 其他调节血脂o 大量的临床资料显示，治疗后TC、LDL-c、ApoB、Lp(a)和TG的急性下降百分比分别为61%、77%、75%、76%和62%，长期治疗的下降百分比分别为46%、49%、45%、28%和38%。o 同时发现，治
24、疗后LDL的亚型发生改变，LDL1、LDL2、LDL3的量相对升高，LDL5、LDL6的量则相对减少，且与其治疗前的水平和TG的浓度有关，提示小而密的LDL的减少，致动脉粥样硬化性降低。血液流变学的改善oFadul JE在研究中发现，治疗后血浆纤维蛋白原、血粘度及红细胞聚集性明显下降，而红细胞压积保持不变。改善血流动力学 血浆粘度降低15%红细胞聚集降低50%红细胞通透力升高15%组织氧分压升高2030%血粘度的这种变化，相当于血细胞比容降低8%这些参数的变化是由血浆纤维蛋白原和LDL共同带来的内皮功能的改善o证实：血脂分离后，血脂的大幅度下降改善了内皮功能及其所介导的血管活性。o发现：DSC
25、A治疗后，缓激肽（BK）、一氧化氮（NO）及环腺苷一磷酸（cAMP）升高。o原因：DS表面的负电荷激活内源性凝血途径，血浆舒血管素作为高分子量激肽原产生大量的BK。o改善微循环的机制：可能是BK通过活化NO起作用，或是直接激活cAMP旁路而起作用，也有认为与BK无关，而是由于NO的产生增加而起作用。其他疗效o细胞因子，如IL-1、TNF-的产生 减少。o单核细胞表面CD14的表达减少，从而降低单核细胞对内皮的黏附。血脂分离的临床应用o顽固性高脂血症的治疗o心血管疾病的治疗与预防o脑血管疾病的治疗与预防o慢性肾脏疾病的治疗与预防o其他其他应用o外周动脉阻塞性疾病o突发性听力丧失（SHL）o非结合
26、性胆红素血症o糖尿病坏疽o败血症等日本厚生省许可报销的血液净化疗法适应征日本厚生省诊疗报销许可的血浆置换疗法适应征（1992年）适应症适应症限定次数限定次数备注备注1.多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤只适用于住院病人只适用于住院病人2.巨球蛋白血症巨球蛋白血症每月每月4次次同上同上3.重症肝炎重症肝炎同上同上4.药物中毒药物中毒每位患者每位患者7次次同上同上5.重症肌无力重症肌无力每周每周1次次同上同上6.恶性类风湿性关节炎恶性类风湿性关节炎每月每月4次次同上同上7.系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮每周每周3次，次，3个月个月同上同上8.血栓性血小板减少性紫癜血栓性血小板减少性紫癜同上同上9.重度血型不和
27、妊娠重度血型不和妊娠每位患者每位患者7次次同上同上10.术后肝功能衰竭术后肝功能衰竭每月每月7次，次，3个月个月同上同上11.格林巴利综合征格林巴利综合征每周每周2次，次，3个月个月同上同上12.天疱疮、类天疱疮天疱疮、类天疱疮每位患者每位患者12次，次，3个月个月同上同上13.局灶性肾小球肾炎局灶性肾小球肾炎每周一次每周一次同上同上14.家族性高胆固醇血症家族性高胆固醇血症每位患者每位患者10次，次，3个月个月门诊病人也可门诊病人也可15.闭塞性动脉硬化症闭塞性动脉硬化症同上同上 结语结语o 血液净化非肾脏领域应用越来越广o 价格昂贵/国产化低o 理论研究跟不上o 高质量的临床研究不多大量工作要做大量工作要做
