1、失眠诊断与治疗失眠诊断与治疗.内内 容容 失眠的治疗 失眠的定义及分类 失眠的临床评估和诊断失眠的定义及表现失眠的定义及表现患者对睡眠时间和/或质量不满足并影响日间社会功能的一种主观体验入睡困难(入睡时间30分钟)睡眠维持障碍(整夜觉醒次数2次)早醒睡眠质量下降和总睡眠时间减少(6小时)同时伴有日间功能障碍(核心要素)病因失眠的分类失眠的分类 急性失眠：病程1月 亚急性失眠：病程1月，6个月 慢性失眠：病程6个月 原发性失眠 心理生理性失眠 特发性失眠 主观性失眠 继发性失眠病程原发性失眠原发性失眠 缺少明确病因，或在排除可能引起失眠的病因后仍遗留失眠症状 诊断缺乏特异性指标，主要是一种排除性
2、诊断 当可能引起失眠的病因被排除或治愈后，仍遗留失眠症状时可考虑为原发性失眠继发性失眠继发性失眠躯体疾病精神障碍药物滥用睡眠呼吸紊乱睡眠运动障碍共病性失眠共病性失眠 同时伴随其他疾病 有时很难确定这些疾病与失眠之间的因果关系内内 容容 失眠的治疗 失眠的定义及分类 失眠的临床评估和诊断失眠的临床评估失眠的临床评估病史采集病史采集 系统回顾明确是否存在各种类型的躯体疾病 是否存在心境障碍、焦虑障碍、记忆障碍，以及其他精神障碍 药物或物质应用史 过去2-4周内总体睡眠状况 进行睡眠质量评估 对日间功能进行评估，排除其他损害日间功能的疾病 对日间思睡患者进行评估，筛查睡眠呼吸紊乱及其他睡眠障碍失眠的
3、临床评估失眠的临床评估量表测评量表测评 睡眠信念和态度问卷 Beck抑郁量表 Epworth 思睡量表 失眠严重程度指数 状态特质焦虑问卷 生活质量问卷 匹兹堡睡眠质量指数 疲劳严重程度量表ABCDEFGH失眠的临床评估失眠的临床评估客观评估客观评估主要用于睡眠障碍的评估和鉴别诊断 多导睡眠图：睡眠障碍 多次睡眠潜伏期试验：发作性睡病和日间睡眠过度等 体动记录仪：作为多导睡眠图的替代手段失眠的诊断失眠的诊断 入睡困难 睡眠维持障碍 早醒 睡眠质量下降 晨醒后无恢复感 在有条件睡眠且环境适合睡眠的情况下仍出现上述症状 1种与睡眠相关的日间功能损害 疲劳或全身不适 注意力、注意维持能力 或记忆力减
4、退 学习、工作和或社交 能力下降 情绪波动或易激惹 日间思睡 兴趣、精力减退 工作或驾驶过程中错误 倾向增加 紧张、头痛、头晕，或 与睡眠缺失有关的其他 躯体症状 对睡眠过度关注 存在以下症状之一内内 容容 失眠的治疗 失眠的定义及分类 失眠的临床评估和诊断失眠的治疗目标失眠的治疗目标ABCD减少或消除与失眠相关的躯体疾病或与躯体疾病共病的风险改善睡眠质量和/或增加有效睡眠时间恢复社会功能，提高患者的生活质量避免药物干预带来的负面效应失眠的干预方式失眠的干预方式强调睡眠健康教育的重要性急性失眠：宜早期应用药物治疗亚急性或慢性失眠：无论是原发还是继发，药物治疗同时应辅以心理行为治疗传统中医学治疗
5、失眠的治疗流程失眠的治疗流程失眠病因对因治疗明确病因病因不明建立健康睡眠习惯必要的认知行为治疗对症治疗BZRAs(首选非BZDs)褪黑素受体激动剂疗效评估(4周内)症状改善症状无改善逐步停药变更为另一种BZRAs变更为另一种认知行为疗法应用具有催眠作用的抗抑郁剂联合应用BZRAs、抗抑郁剂和认知行为疗法失眠的药物治疗失眠的药物治疗抗抑郁药物 抗组胺药物(如苯海拉明)褪黑素 缬草苯二氮卓类受体激动剂褪黑素和褪黑素受体激动剂治疗失眠药物选择需考虑的因素治疗失眠药物选择需考虑的因素 把握获益与风险的平衡，兼顾个体化原则现患的其他疾病症状的针对性既往用药反应患者一般状况药物相互作用药物不良反应传统苯二
6、氮卓类受体激动剂传统苯二氮卓类受体激动剂一类精神药品管理，不推荐用于失眠治疗艾司唑仑氟西泮替马西泮氯氮卓地西泮夸西泮三唑仑阿普唑仑劳拉西泮咪哒唑仑传统的苯二氮卓类药物(BZDs)激动GABAA-亚基镇静、抗焦虑、肌松、抗惊厥传统苯传统苯二氮卓类二氮卓类药物不良反应及注意事项药物不良反应及注意事项不良反应：日间困倦、头昏、肌张力减退、跌倒、认知功能减退等药物宿醉效果失眠反跳耐受性成瘾性备注三唑仑0+不良反应和成瘾性严重，慎用咪达唑仑0+注意防跌倒氯硝西泮+-+-+-+老年人慎用，防跌倒和骨折氟西泮+0+硝西泮+0+地西泮+阿普唑仑+艾司唑仑+劳拉西泮0+0：无影响；+：轻度后果；+：中度后果；+
7、：严重后果非苯二氮卓类是失眠治疗的首选药物非苯二氮卓类是失眠治疗的首选药物 对GABAA-1亚基更具选择性，主要发挥催眠作用失眠病因对因治疗明确病因病因不明建立健康睡眠习惯，必要的认知行为治疗 对症治疗BZRAs(首选非BZDs)褪黑素受体激动剂疗效评估(4周内)症状改善症状无改善逐步停药 变更为另一种BZRAs 变更为另一种认知行为疗法 应用具有催眠作用的抗抑郁剂 联合应用BZRAs、抗抑郁剂和认知行为疗法唑吡坦药代动力学特点1-2达峰时间0.5-3小时1半衰期平均2.4小时(0.7-3.5)1作用时间6小时2镇静催眠药起效时间(min)3奥沙西泮30-60劳拉西泮30-60氯硝西泮20-6
8、0替马西泮45-60唑吡坦301.思诺思说明书2013年版.2.黄薛冰,等.临床精神医学杂志.2000;10(4):253-254.3.DAVID J.KUPFER et al.The New England Journal of Medicine.1997,36(5):341-6.唑吡坦达峰时间唑吡坦达峰时间短，起效迅速且作用时间适中短，起效迅速且作用时间适中唑吡坦显著缩短入睡时间，减少觉醒次数唑吡坦显著缩短入睡时间，减少觉醒次数l失眠患者组(n=27)、正常对照组(n=33)，患者组给予唑吡坦治疗，通过多导睡眠图(PSG)连续监测唑吡坦对失眠患者睡眠脑电活动的影响患者组睡眠潜伏期时间(mi
9、n)P0.01李素芳,等.中国神经精神疾病杂志.2008;34(5):303-305.l纳入95例失眠患者的双盲随机对照实验，分别给予唑吡坦(n=47)和三唑仑(n=48)治疗，于第890天内评估临床睡眠指标，对比唑吡坦和三唑仑的疗效和安全性81530456075900.0-0.5-1.0-1.5-2.0-2.5-3.0*与三唑仑相比P7.5mg疗效不增加而不良反应明显扎来普隆无资料05周产生无资料午夜服用10mg，5.0-6.5h后无过度镇静作用，对精神运动无明显影响右佐匹克隆0000长期和或大量使用出现宿醉效果和耐受性增加0：无影响；+：轻度后果；+：中度后果；+：严重后果唑吡坦特异性的作
10、用机制是其良好安全性的基础唑吡坦特异性的作用机制是其良好安全性的基础GABAa受体1235镇静催眠2抗焦虑、肌松2抗焦虑3认知和记忆功能损害2唑吡坦4佐匹克隆5右佐匹克隆6苯二氮卓类41.黄薛冰,等.临床精神医学杂志.2000;10(4):253-254.2.Paul J.Whiting,et al.DDT.2003;8(10):445-450.3.Rebecca Dias,et al.The Journal of Neuroscience.2005;25(46):10682-10688.4.Darcourt G,et al.J Psychopharmacol.1999;13(1):81-93
11、.5.Robert E,er al.The Journal of Pharmacology and Experimental Therapeutics.2006;317(1):369-377.6.Withdrawal Assessment Report for Lunivia,European Medicines Agency.唑吡坦是第一个非苯二氮卓类镇静催眠药，选择性作用于GABAa-1亚基，增加受体与GABA的亲和力，从而导致氯离子通道开放，引起细胞膜超极化，抑制神经细胞元激动1行养玲,等.中国行为医学科学杂志.2002;11(2):186.唑吡坦治疗失眠唑吡坦治疗失眠不易产生宿醉效应和
12、不易产生宿醉效应和反跳性失眠反跳性失眠l纳入20名失眠患者的自身对照开放性研究，先后给予唑吡坦和阿普唑仑治疗一周并于次日清晨评估疗效与安全性指标不良反应发生率(%)l纳入479例慢性原发性失眠患者的双盲等效性实验，分别给予唑吡坦和佐匹克隆治疗，14天后停药并随访一周，比较两组在随访时的睡眠指标与基线值相比的变化情况P=0.005患者比例(%)S TSUTSUI,et al.The Journal of International Medical Research.2001;29:163-177.氟硝西泮唑吡坦唑吡坦治疗失眠唑吡坦治疗失眠不影响不影响次日行为功能、认知和记忆功能次日行为功能、认知
13、和记忆功能M.L.Bocca,et al.Psychopharmacology.1999;143:373-379Dujardin K,et al.Pharmacopsychiat.1998;31:14-18.l纳入16名健康受试者的双盲交叉研究，使用驾驶测试评估氟硝西泮、佐匹克隆、唑吡坦的次日残留效应525153横向位置平均变化值(m)P0.001P0.001横向位置平均变化值：评估车辆控制的精确指标，数值越小，车辆控制越好l纳入12名失眠患者的对照研究，评估唑吡坦和氟硝西泮对日间认知功能的影响91.5%P0.05符号识别正确率听力测试正确数单词记忆正确数92.4%182113.815氟硝西泮
14、唑吡坦P0.05P0.05唑吡坦治疗失眠唑吡坦治疗失眠不易形成依赖不易形成依赖l 根据2003-2012年间FDA报告进行的研究显示，在纳入研究的22338名服用唑吡坦的患者中，仅有21名患者(0.09%)产生依赖产生依赖的患者人数(名)Available at:http:/ 调节睡眠-觉醒周期，改善时差变化引起的症状、睡眠时相延迟综合征和昼夜节律失调性睡眠障碍 临床应用尚无一致性结论，不建议作为催眠药物 雷美尔通、特斯美尔通、阿戈美拉汀 缩短睡眠潜伏期、增加总睡眠时间 以入睡困难为主诉的失眠以及昼夜节律失调性睡眠障碍 不耐受前述催眠药物患者以及已发生药物依赖患者的替代治疗抗抑郁药物抗抑郁药物
15、三环类抗抑郁药物 阿米替林不作为失眠的首选药物缩短睡眠潜伏期、减少睡眠中觉醒减少慢波睡眠，不同程度减少REM睡眠不良反应多 小剂量的多塞平(3-6mg/d)专一性抗组胺机制 临床耐受性良好，无戒断效应的特点 改善成年和老年慢性失眠患者的睡眠状况选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)通过治疗抑郁和焦虑障碍而改善失眠症状 部分SSRIs延长睡眠潜伏期，增加睡眠中的觉醒，减少睡眠时间和睡眠效率，减少慢波睡眠，可能增加周期性肢体运动和NREM睡眠期的眼活动 一般建议SSRIs在白天服用5-羟色胺/去甲肾上腺素再摄取抑制剂文拉法新、度洛西汀不良反应同SSRIs其它抗抑郁药物小剂量米氮平(15mg/d
16、)小剂量曲唑酮(25-100mg/d)治疗失眠和催眠药物停药后的失眠反弹抗抑郁药物与BZRAs联合应用慢性失眠常与抑郁症状同时存在有益于尽快改善失眠症状，提高患者依从性唑吡坦和帕罗西汀联合可快速缓解失眠症状，提高生活质量，协同改善抑郁和焦虑症状药物治疗的具体建议药物治疗的具体建议 给药方式 疗程 变更药物 终止治疗 治疗无效时的处理给药方式给药方式药物间歇治疗慢性失眠每周3-5次由患者根据睡眠需求“按需”服用(II级推荐)夜间睡前给药每晚1次(药物连续治疗)睡前服用BZRAsnon-BZDs褪黑素受体激动剂睡前服用不采用间歇给药或按需用药方式抗抑郁剂1234给药疗程给药疗程 根据患者情况调整剂
17、量和维持时间 小于4周的药物干预 可选择连续治疗 必要时变更干预方案或根据睡眠改善状况适时采用间歇治疗(II级推荐)超过4周的药物干预需重新评估变更药物指征变更药物指征 推荐的治疗剂量无效 产生耐受性 不良反应严重 与治疗其他疾病的药物有相互作用 使用超过6个月 高危人群(有成瘾史的患者)终止治疗的时机与原则终止治疗的时机与原则 当患者感觉能够自我控制睡眠时，如其他疾病或生活事件去除后 停药原则 避免突然终止药物治疗，减少失眠反弹(II级推荐)如在停药过程中出现严重或持续的精神症状，应对患者进行重新评估(II级推荐)逐步减少夜间用药量和/或变更连续治疗为间歇治疗(III级推荐)药物治疗无效时的
18、处理药物治疗无效时的处理 部分失眠患者对药物治疗反应有限，或仅能获得一过性睡眠改善 同时罹患多种疾病，多种药物同时应用存在药物交互反应，干扰治疗效果 推荐将认知行为干预作为添加或替代的治疗手段(I级推荐)推荐的药物治疗策略推荐的药物治疗策略 治疗原发或伴发疾病 建立健康的睡眠习惯 监测并评估患者的治疗反应，长期、难治性失眠应在专科医生指导下用药 如具备条件，同时进行认知行为治疗(I级推荐)原发性失眠首选短效BZRAs(II级推荐)首选药物无效或无法依从，更换为另一种短-中效BZRAs或褪黑素受体激动剂(II级推荐)推荐的药物治疗策略推荐的药物治疗策略 添加具有镇静作用的抗抑郁药物，尤其适用于伴
19、随焦虑/抑郁症状者(II级推荐)长期应用镇静催眠药物的慢性失眠患者-不提倡药物连续治疗-建议采用间歇治疗或按需治疗的服药方式-建议每4周评估一次(III级推荐)BZRAs/褪黑素受体激动剂+抗抑郁剂(II级推荐)老年患者：推荐应用non-BZDs药物或褪黑素受体激动剂(II级推荐)抗组胺、抗过敏药物及其他辅助睡眠的非处方药不宜用于治疗慢性失眠特殊类型失眠患者的药物治疗特殊类型失眠患者的药物治疗 老年患者 妊娠期/哺乳期患者(围)绝经期患者 伴呼吸系统疾病患者 共病精神障碍患者老年失眠患者的药物治疗老年失眠患者的药物治疗12354首选非药物治疗，尤其强调接受CBT-I (I级推荐)药物治疗：推荐
20、非BZDs或褪黑素受体激动剂 (II级推荐)必需使用BZDs时需谨慎，注意不良反应及 意外伤害 治疗剂量应从最小有效剂量开始 短期应用或采用间歇疗法唑吡坦治疗老年失眠疗效显著唑吡坦治疗老年失眠疗效显著l 纳入115例老年原发性失眠患者(平均71.65.3岁)的开放性多中心自身对照研究，每日给予唑吡坦5mg治疗3周，评估各项睡眠指数总睡眠时间(h)睡眠潜伏期(min)王雪芹,等.中华精神科杂志.2010;43(2):106-110.患者总睡眠时间显著增加患者睡眠潜伏期显著缩短*较基线值变化P=0.00*较基线值变化P=0.00妊娠期及哺乳期妊娠期及哺乳期缺乏资料动物实验中没有致畸作用，必要时可短
21、期服用(IV级推荐)推荐非药物干预手段(I级推荐)安全性唑吡坦哺乳期(围围)绝经期失眠患者的药物治疗绝经期失眠患者的药物治疗首先鉴别和处理此年龄组中影响睡眠的常见疾病依据症状和激素水平给予必要的激素替代治疗伴呼吸系统疾病伴呼吸系统疾病睡眠呼吸障碍合并失眠慢性阻塞性肺病、睡眠呼吸暂停低通气综合征慎用BZDs轻-中度COPD稳定期non-BZDs唑吡坦和佐匹克隆尚无呼吸功能不良反应报道老年睡眠呼吸暂停单用唑吡坦等短效促眠药物可获益高碳酸血症明显的COPD急性加重期、限制性通气功能障碍失代偿期禁用BZDs褪黑素受体激动剂雷美尔通唑吡坦治疗唑吡坦治疗COPD合并失眠疗效显著合并失眠疗效显著l纳入56例
22、COPD合并失眠患者的随机对照研究，分为唑吡坦组(n=28)和安慰剂组(n=28)，每晚口服10mg治疗7天，并以肺功能、血气分析及多导睡眠监测仪来评估其疗效390.396.6315.289.2总睡眠时间睡眠效率唑吡坦组安慰剂组2.63.9P0.01王斌.浙江医学.2011;33(4).(min)(%)觉醒次数P0.01P0.01(n=28)(n=28)共病精神障碍失眠患者的药物治疗共病精神障碍失眠患者的药物治疗精神障碍患者常存在失眠症状，应由精神科医师治疗和控制原发病，同时治疗失眠症状精神分裂症合并失眠：抗精神病药物治疗为主 必要时辅以镇静催眠药物治疗失眠抑郁障碍合并失眠：CBT-I治疗失眠
23、同时应用 具有催眠作用的抗抑郁剂 抗抑郁剂(单药或组合)+镇静催眠药物(III级推荐)焦虑障碍合并失眠：以抗焦虑药物为主 必要时睡前加用镇静催眠药物唑吡坦联合抗抑郁药物唑吡坦联合抗抑郁药物更有效改善患者失眠症状更有效改善患者失眠症状l纳入260例抑郁症伴失眠患者的多中心随机对照研究，使用帕罗西汀联用唑吡坦(n=131)与帕罗西汀单药(n=129)对照治疗4周，评估患者的失眠症状、抑郁症状和生活质量。结果显示联合用药可快速改善患者的失眠症状，提高生活质量刘文娟.第三届中国睡眠医学论坛论文汇编.各项指标的有效率(%)P=0.00唑吡坦治疗精神分裂症合并失眠疗效显著唑吡坦治疗精神分裂症合并失眠疗效显
24、著l 纳入100例精神分裂症伴失眠患者的随机双盲对照研究，分为观察组(奎硫平+唑吡坦，n=50)和对照组(奎硫平+氯普噻吨)治疗14天*组间相比P0.05；*组间相比P0.01此外，患者的睡眠持续时间、夜间觉醒次数较对照组也显著提高黄朝红.现代中西医结合杂志.2009;18(9):1003-1004.入睡时间(分钟)唑吡坦治疗精神分裂症合并失眠不良反应少唑吡坦治疗精神分裂症合并失眠不良反应少l 纳入100例精神分裂症伴失眠患者的随机双盲对照研究，分为观察组(奎硫平+唑吡坦，n=50)和对照组(奎硫平+氯普噻吨，n=50)治疗14天观察组(奎硫平+唑吡坦)对照组(奎硫平+氯普噻吨)P值第1天第7
25、天第14天第1天第7天第14天嗜睡0122550.01头晕1021460.01口干0120350.05静坐不能0110250.01恶心呕吐0020140.05便秘0120350.01其他0010130.05服药后的主要不良反应对比黄朝红.现代中西医结合杂志.2009;18(9):1003-1004.失眠的心理行为治疗失眠的心理行为治疗本质：改变患者的信念系统，发挥自我效能，改善失眠症状对成人原发和继发性失眠效果良好睡眠卫生教育、刺激控制疗法、睡眠限制疗法、认知治疗、松弛治疗失眠的综合干预失眠的综合干预 CBT-I联合应用non-BZDs药物治疗可获得更多优势 推荐的组合治疗方式(II级推荐)治
26、疗全程保持CBT-I干预首选CBT-I和non-BZDAs或褪黑素受体激动剂组合治疗如果短期控制症状，则逐步减停non-BZDAs否则将non-BZDAs改为间断用药失眠的传统中医学治疗失眠的传统中医学治疗其他治疗：针灸 推拿 中药外治指导思想：整体观念 辨证论治病理机制：邪扰心神 心神失养辨证分型：肝郁化火、痰热内扰 阴虚火旺、心脾两虚 心胆气虚、心肾不交常用药物：酸枣仁、柏子仁 茯苓、远志、五味子 首乌藤、郁金、栀子 半夏、百合等 中国成人失眠诊断与治疗指南是根据近年循证医学证据，结合我国国情，经专家讨论后形成的规范性文件，对临床工作具有重要指导意义。临床医师在实践过程中，应按照指南的指导原则，结合患者具体情况，进行个体化的处理，进一步优化临床实践。感谢您的关注！
