1、2018胃癌NCCN指南+胃癌诊疗指南（肿瘤综合治疗电子杂志）1学习交流PPT2学习交流PPT高危人群筛查3学习交流PPT胃癌的镜下分型4学习交流PPT选取活检部位5学习交流PPT6学习交流PPT7学习交流PPT8学习交流PPT9学习交流PPT10学习交流PPT11学习交流PPT检查和进一步评估（GAST-1）j.全身状况可以耐受大手术。k.全身状况无法耐受大手术的患者或全身状况适合但是拒绝手术的患者。12学习交流PPTj.全身状况可以耐受大手术。k.全身状况无法耐受大手术的患者或全身状况适合但是拒绝手术的患者。n.将手术作为初始治疗适用于T1b的肿瘤或活动性出血的患者，或当术后治疗作为首选时
2、。多学科会诊的结论（GAST-2）13学习交流PPT疗效评估（GAST-3）14学习交流PPT未接受术前治疗患者的手术结果与术后处理（GAST-4）r.R0=切缘无肿瘤，R1=镜下肿瘤残留，R2=肉眼肿瘤残留或M1。t.高危特征包括低分化或高级别的肿瘤、淋巴血管浸润、神经浸润、或年龄50岁或未行D2淋巴结清扫的患者15学习交流PPT接受过术前治疗患者的手术结果与术后处理（GAST-5）u.前缀yp用于指示分期是在接受术前治疗以后16学习交流PPT治疗后评估/进一步处理（GAST-6）17学习交流PPT随访/监测（GAST-7）18学习交流PPT19学习交流PPT手术原则（GAST-C）无法通过
3、手术切除治愈的标准局部晚期 肿瘤侵犯肠系膜根部或影像学检查高度怀疑或经活检证实存在腹主动脉旁淋巴结转移。肿瘤侵犯或包绕主要大血管（脾血管除外）。远处转移或腹膜种植（包括腹膜细胞学检查阳性）。可切除的肿瘤Tis或局限于粘膜层（T1a）的T1期肿瘤可能适合行EMR（内镜下粘膜切除术，在有经验的治疗中心进行）。T1b-T3：应切除足够的胃以获得镜下切缘阴性（一般距肉眼可见的肿瘤边缘4 cm）远端胃切除术 胃次全切除术 全胃切除术T4期肿瘤需要连同累及的组织结构整块切除胃切除术应包括区域淋巴结清扫：胃周淋巴结（D1）和那些沿腹腔轴分布、按所处血管命名的淋巴结（D2），目标是至少检出15个或更多的淋巴结
4、。D1和D2淋巴结清扫的定义 D1清扫需要切除胃和大网膜及小网膜(包括沿贲门左右、沿胃小弯及胃大弯、沿胃右动脉的幽门上、和沿幽门下区分布的淋巴结)D2清扫是在D1清扫基础上，再清扫沿胃左动脉、肝总动脉、腹腔动脉、脾门和脾动脉分布的淋巴结。不需要常规或预防性行脾切除。当脾脏或脾门处受累时可行脾切除术。部分选择性患者（尤其是可能需要行术后放化疗的患者），可以考虑放置喂养管。姑息性操作对于无法治愈的胃癌患者，胃切除术仅用于缓解症状（如，梗阻或无法控制的出血）。不需要行淋巴结清扫。对于存在胃出口梗阻的患者，如果全身状况可以耐受手术并且预后尚可，胃空肠吻合术（开放或腹腔镜下）优于放置腔内支架。可考虑行胃
5、造口术和/或放置喂养管。20学习交流PPT手术方式 手术切除是胃癌的主要治疗手段，也是目前治愈胃癌的唯一方法。胃癌手术分为根治性手术与非根治性手术。根治性手术应当完整切除原发病灶，并且彻底清扫区域淋巴结，主要包括标准手术、改良手术和扩大手术；非根治性手术主要包括姑息手术和减瘤手术。（1）根治性手术：标准手术是以根治为目的，要求必须切除2/3以上的胃，并且进行D2淋巴结清扫。改良手术主要针对分期较早的肿瘤，要求切除部分胃或全胃，同时进行D1或D1+淋巴结清扫。扩大手术包括联合脏器切除或（和）D2以上淋巴结清扫的扩大手术。（2）非根治性手术：姑息手术主要针对出现肿瘤并发症的患者（出血、梗阻等），主
6、要的手术方式包括胃姑息性切除、胃空肠吻合短路手术和空肠营养管置入术等。减瘤手术主要针对存在不可切除的肝转移或者腹膜转移等非治愈因素，也没有出现肿瘤并发症所进行的胃切除，目前不推荐开展。21学习交流PPT22学习交流PPT 对于不同部位的胃癌，胃切除范围是不同的。位于胃下部癌进行远侧胃切除术或者全胃切除术，位于胃体部癌进行全胃切除术，位于胃食管结合部癌进行近侧胃切除术或者全胃切除术。根据临床分期 cT24或cN（+）的胃癌，通常选择标准胃部分切除或者全胃切除术。cT1N0M0胃癌，根据肿瘤位置，除了可以选择上述手术方式以外，还可以选择近端胃切除、保留幽门的胃切除术、胃局部切除等。联合脏器切除的问
7、题，如果肿瘤直接侵犯周围器官，可行根治性联合脏器切除。对于肿瘤位于胃大弯侧，存在No.4sb淋巴结转移时，考虑行联合脾切除的全胃切除手术。其他情况下，除了肿瘤直接侵犯，不推荐行预防性脾切除术。胃切除范围的选择23学习交流PPT安全切缘的要求（1）对于T1肿瘤，应争取2 cm的切缘，当肿瘤边界不清时，应进行内镜定位。（2）对于T2以上的肿瘤，Borrmann型和型建议至少3厘米近端切缘，Borrmann型和型建议至少5厘米近端切缘。（3）以上原则不能实现时，建议冰冻切片检查近端边缘。（4）对于食管侵犯的肿瘤，建议切缘35cm或冰冻切片检查争取R0切除。24学习交流PPT25学习交流PPT26学习
8、交流PPT27学习交流PPT 不同的胃切除方式，有不同的消化道重建方式。重建推荐使用各种吻合器，以增加吻合的安全性和减少并发症。根据目前的循证医学证据，针对不同的胃切除方式，做出如下推荐。（1）全胃切除术后重建方式：Roux-en-Y吻合、空肠间置法。（2）远端胃切除术后重建方式：Billroth式、Billroth 式联合Braun吻合、Roux-en-Y吻合、空肠间置法。（3）保留幽门胃切除术后重建方式：胃胃吻合法。（4）近端胃切除术后重建方式：食管残胃吻合、空肠间置法。消化道重建28学习交流PPT全身治疗原则（GAST-F）新辅助治疗方案和辅助治疗方案围手术期化疗（术前周期和术后周期）氟
9、尿嘧啶类和奥沙利铂（首选）氟尿嘧啶、亚叶酸钙、奥沙利铂和多西他赛（FLOT）（1类证据）氟尿嘧啶和顺铂（1类证据）术前放化疗静脉滴注5-氟尿嘧啶可由口服卡培他滨替代首选治疗方案：紫杉醇和卡铂（1类证据）氟尿嘧啶和顺铂（1类证据）氟尿嘧啶和奥沙利铂（1类证据）其他治疗方案：紫杉醇氟尿嘧啶类（氟尿嘧啶或卡培他滨）（2B类证据）术后放化疗在氟尿嘧啶为基础的放化疗前和放化疗后给予氟尿嘧啶类化疗（静脉滴注氟尿嘧啶或口服卡培他滨）术后化疗（用于初始行D2淋巴结清扫的患者）（见手术原则GAST-C）卡培他滨和奥沙利铂（1类证据）29学习交流PPT围手术期化疗方案和给药计划氟尿嘧啶类和奥沙利铂（首选）奥沙利铂
10、 85 mg/m2 IV d1亚叶酸钙 400 mg/m2 IV d1氟尿嘧啶 400 mg/m2 静脉推注 d1氟尿嘧啶 1200 mg/m2 每天24小时持续静脉滴注 d1,d2每14天为一个周期16 奥沙利铂 85 mg/m2 IV d1亚叶酸钙 200 mg/m2 IV d1氟尿嘧啶 2600 mg/m2 持续静脉滴注24小时 d1每14天为一个周期13 卡培他滨 1000 mg/m2 PO BID d114奥沙利铂 130 mg/m2 IV d1每21天为一个周期17 氟尿嘧啶、亚叶酸钙、奥沙利铂和多西他赛(FLOT)氟尿嘧啶 2600 mg/m2 持续静脉滴注24小时 d1亚叶酸钙
11、 200 mg/m2 IV d1奥沙利铂 85 mg/m2 IV d1多西他赛 50 mg/m2 IV d1每14天为一个周期，术前4周期，术后4周期，总共8周期1 氟尿嘧啶和顺铂氟尿嘧啶 2000 mg/m2 持续静脉滴注48小时 d1-2顺铂 50 mg/m2 IV d1每14天为一个周期，术前4-6周期，术后4-6周期，总共12周期30学习交流PPT术前放化疗方案和给药计划氟尿嘧啶和顺铂顺铂 75-100mg/m2 IV d1,d29氟尿嘧啶 750-1000 mg/m2每天24小时持续静脉滴注 d1-4和d29-32每35天为一周期 顺铂15 mg/m2 IV d1-5氟尿嘧啶800m
12、g/m2 每天24小时持续静脉滴注 d1-5每21天为一周期，共2周期 氟尿嘧啶和奥沙利铂奥沙利铂 85 mg/m2 IV d1亚叶酸钙 400 mg/m2 d1氟尿嘧啶 400 mg/m2 静脉推注 d1氟尿嘧啶800 mg/m2每天24小时持续静脉滴注 d1和d2每14天为一周期，与放疗同步3周期，放疗后3周期 卡培他滨和顺铂顺铂30 mg/m2 IV d1卡培他滨800 mg/m2 PO BID d1-5每周1次，共5周 卡培他滨和奥沙利铂奥沙利铂85 mg/m2 IV d1、d15和d29卡培他滨625 mg/m2 PO BID d1-5每周1次，共5周31学习交流PPT术后化放疗方案
13、和给药计划 术后化放疗方案氟尿嘧啶（微量泵泵入）和亚叶酸钙（1类证据）9,51第1周期在放疗前，第3、4周期在放疗后亚叶酸钙 20 mg/m2静脉推注 d1-5氟尿嘧啶425 mg/m2 静脉推注 每日一次 d1-5每28天为一周期 第2周期（与放疗同步）亚叶酸钙 20 mg/m2静脉推注 d1-4和d31-33氟尿嘧啶400 mg/m2静脉推注 每日一次 d1-4和d31-33每35天为一周期 术后化疗方案（用于初始接受D2淋巴结清扫的患者）卡培他滨和奥沙利铂卡培他滨1000 mg/m2 PO BID d1-14奥沙利铂130 mg/m2 IV d1每21天为一周期，共8周期32学习交流PP
14、T放射治疗原则 近三分之一/胃底/贲门/食管胃结合部原发 近端胃或食管胃结合部（EGJ）的病变，照射野应该包括远端食管35 cm和高危淋巴结区。高危淋巴结区包括：胃周、腹腔、胃左动脉、脾动脉、脾门、肝动脉和肝门淋巴结。中三分之一/胃体癌 高危淋巴结区包括：胃周、腹腔、胃左动脉、脾动脉、脾门、肝动脉、肝门、幽门上、幽门下和胰十二指肠淋巴结。远三分之一/胃窦/幽门原发 如果肉眼可见的肿瘤侵犯到胃十二指肠结合部，放射野应包括十二指肠端35 cm。高危淋巴结区包括：胃周、腹腔、胃左动脉、腹腔、肝动脉、肝门、幽门上、幽门下和胰十二指肠淋巴结。33学习交流PPT生存原则（GAST-I）维生素B12缺乏：监测全血细胞计数和 B12 水平，每3个月一次，持续3年；然后每6个月一次，直至5年；再往后每年一次 根据临床指征补充 B12 铁缺乏：（近存在于远端胃切 除术后的患者）监测全血细胞计数和铁水平，至少每年一次 根据临床指征补充铁剂；如果可能，避免使用缓释或肠溶制剂 小肠细菌过度生长（盲袢）考虑使用抗生素治疗（首选利福昔明 550 mg TID 7-10 天）高蛋白和低碳水化合物饮食34学习交流PPT35学习交流PPT谢谢！36学习交流PPT
