1、前 言白细胞-红细胞-血小板 -LDL(不良胆固醇)胆固醇-IDL -HDL(良性胆固醇)-IgM免疫球蛋白-IgG -IgA 白蛋白蛋 白胆红素维生素尿素氮肌酸内酰胺糖电解质水血细胞血浆分子量大分子量小血液透析血液滤过血液灌流单重血浆置换双重血浆置换免疫吸附血液细胞吸附血液净化技术是把患者血液引至体外并通 过一种净化装置，除去其中某些致病物质净化血液 达到治疗疾病的目的。它主要包括血液透析、血液滤过、血液透析滤过、血液灌流、血浆置换、免疫吸附、腹膜透析等。内毒素细胞因子、炎症介质1血浆置换医疗4/30/2023CONTENT目录血浆置换概述血浆置换的临床应用血浆置换的操作流程血浆置换的并发症
2、血浆置换在肾脏病中的应用2血浆置换医疗4/30/202301血浆置换概述3血浆置换医疗4/30/2023血浆置换的历史201619141914年19601960年6060年代末19781978年Abel 等：首次提出血浆置换这一术语Schwab：开始用血浆交换治疗疾病出现离心式血浆分离设备出现多种治疗方式：双重滤过法、免疫吸附法、冷却滤过法、血浆电泳和物理化学分离法。4血浆置换医疗4/30/2023血浆置换的概念血浆置换是一种常用的血液净化方法。将患者的血液引出体外，分离血浆和细胞成分，弃去血浆；将细胞成分及与废弃血浆等量的置换液一起输回患者体内，达到清除致病介质的治疗目的。PRISMA动脉端
3、静脉端血浆代替品 废弃的血浆5血浆置换医疗4/30/2023血浆置换的原理清除l清除致病物质，如抗GBM病时清除体内的抗肾小球基底膜抗体l补充体内缺乏的物质，如TTP时清除体内的抗ADAMTS13抗体，同时补充外源性ADAMTS13 补充6血浆置换医疗4/30/2023血浆置换的方法12包括：间断离心法和持续离心法，可以是选择性或非选择性添加文字单击此处添加文字单击此处添加文字单击此处添加文字单击此处添加文字离心法包括血浆分离（非选择性）和血浆成分分离（选择性），后者又分为双重膜滤过、血浆吸附、冷滤过、血浆电泳、物理化学分离添加添加文字膜式分离法7血浆置换医疗4/30/2023血浆置换的原理
4、血 液 滤 过 血 液 灌 流 血 浆 置 换 血 液 透 析 清 除 方 法膜孔径0.040.05 m,MW1 500D膜孔径0.10 m,MW5 000D膜孔径0.200.60 m,MW300-LDL1,3001003-51.4-2其他:69KD的物质血浆成分8血浆置换医疗4/30/2023血浆置换的原理血液成份的直径与治疗方法1010-4-41010-3-31010-2-21010-1-11 11010血浆蛋白质血浆蛋白质H2OCl-,K+OH-,OH3+糖分糖分白蛋白白蛋白-球蛋白球蛋白LDL直径直径 (micrometer)(micrometer)IgMIgG单纯血液置换单纯血液置换
5、（PEPE）：）：丢弃丢弃双重滤过血浆置换疗法双重滤过血浆置换疗法（DFPPDFPP）：）：丢弃丢弃9血浆置换医疗4/30/2023血浆置换的方法单纯血浆置换 血浆置换的关键过程：持续补充与置换容量相当的等渗溶液 为保证患者有稳定的血容量和血浆渗透压，防止低血容量、低血压等威胁病人生命的并发症。置换液可为：新鲜血浆、白蛋白溶液、生理盐水、代血浆等。10血浆置换医疗4/30/2023血浆置换的方法双重血浆置换11血浆置换医疗4/30/2023血浆置换的方法血浆置换技术 方法 配体或分离器 清除或吸附单膜血浆置换双膜滤过血浆置换冷沉淀滤过 血浆吸附血液吸附（BA）离心血浆分离器血浆成分分离器（最大
6、孔径0.010.06m）血浆成分分离器及冷旋管苯丙氨酸（phenylalanine）硫酸葡聚糖（Dextran sulfate）蛋白C多粘菌素B(polymyxinB)自身抗体CICCIC 、自身抗体大分子球蛋白、冷球蛋白、单克隆球蛋白、混合性球蛋白抗ds-DNA抗体、CIC抗ds-DNA抗体、CIC抗心磷脂抗体、低密度脂蛋白IgG自身抗体、IgG/CIC内毒素（SPP）（DFPP）（CSF）（PA）12血浆置换医疗4/30/202302血浆置换的临床应用13血浆置换医疗4/30/2023血浆置换的适应症030201l 拟清除物质相对分子质量巨大，一般的血液净化技术不能清除;符合下列条件的疾病
7、可以采用血浆置换血浆置换的主要作用在于快速去除那些特殊的致病物质，这些物质包括自身免疫性疾病中的自身抗体、沉积在组织引起组织损伤的免疫复合物、过量的低密度脂蛋白、各种副蛋白以及循环毒素，如过量的药物，毒物等。l 拟清除物质半衰期长，内源性清除途径远不及PE 迅速;l 拟清除物质是导致疾病发生、发展的致病因子，而且传统的药物治疗无效;Chinese Journal of Practical Internal Medicine Jun 2012 Vol.32 No.614血浆置换医疗4/30/2023血浆置换的适应症类疾病:指某些疾病诊断一旦明确,以血浆置换作为临产一线治疗的，无论是单独应用还是联
8、合应用。010203类疾病:血浆置换作为第二顺位治疗手段，无论是单独应用还是联合其他治疗方式。类疾病:血浆置换作为独立的治疗手段不是最佳的，应用应个体化，例如脓毒症及多器官衰竭。血浆置换治疗适应症分为4类疾病04类疾病:在公布的证据中以及推荐中是无效或者有害的，但是伦理委员会批准的，例如活动性类风关。美国血浆透析学会（ASFA）J Clin Apher.2013 Jul;28(3):145-284.15血浆置换医疗4/30/2023血浆置换的适应症J Clin Apher.2013 Jul;28(3):145-284.美国血浆透析学会（ASFA）16血浆置换医疗4/30/2023血浆置换的适应
9、症J Clin Apher.2013 Jul;28(3):145-284.美国血浆透析学会（ASFA）冷沉淀球蛋白血症家族性高胆固醇血症重度抗磷脂综合征17血浆置换医疗4/30/2023血浆置换的适应症J Clin Apher.2013 Jul;28(3):145-284.美国血浆透析学会（ASFA）18血浆置换医疗4/30/2023血浆置换的适应症J Clin Apher.2013 Jul;28(3):145-284.美国血浆透析学会（ASFA）免疫性血小板减少症19血浆置换医疗4/30/2023血浆置换的适应症J Clin Apher.2013 Jul;28(3):145-284.美国血浆
10、透析学会（ASFA）骨髓瘤管型肾病20血浆置换医疗4/30/2023血浆置换的适应症J Clin Apher.2013 Jul;28(3):145-284.美国血浆透析学会（ASFA）21血浆置换医疗4/30/2023血浆置换的适应症J Clin Apher.2013 Jul;28(3):145-284.美国血浆透析学会（ASFA）22血浆置换医疗4/30/2023血浆置换的适应症（总结）神经系统疾病：重症肌无力、Guillain-Barr综合征、多发性硬化、慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病等肾脏疾病：狼疮性肾炎、抗肾小球基底膜病、新月体肾炎、局灶节段性肾小球硬化、系统性血管炎、溶血性尿毒综合征
11、、免疫性肾病、脂蛋白肾病等皮肤病：银屑病、大疱性类天疱疮、中毒性表皮坏死松解症 心血管疾病：严重的高脂血症、周围动脉闭塞疾病、扩张型心肌病等血液系统疾病：特发性血小板减少性紫癜、血栓性血小板减少性紫癜、母儿妊娠期溶血病、冷球蛋白血症、巨球蛋白血症、血友病等 肝脏疾病：重症肝炎、严重肝衰竭尤其是合并高胆红素血症等器官移植排斥：心肝肾肠移植移植排斥反应、移植后超敏反应等眼科疾病：甲亢恶性突眼症、老年黄斑变性重症药物或毒物中毒：化学药物/毒物、生物毒素高脂溶性而且易与蛋白结合的药物或毒物 风湿性疾病：SLE、进行性类风湿性关节炎、进行性系统性硬化、多发性肌炎、Goodpasture综合征、韦格纳肉芽
12、肿、混合性结缔组织病等 23血浆置换医疗4/30/2023血浆置换的相对禁忌症卫生部2010血液净化标准操作规程对血浆分离器、对血浆分离器、吸附器的膜或管吸附器的膜或管道有过敏史道有过敏史药物难以纠正的药物难以纠正的全身循环衰竭全身循环衰竭严重活动性出血严重活动性出血或或DIC非稳定期的心、非稳定期的心、脑梗死脑梗死颅内出血或重度颅内出血或重度脑水肿伴有脑疝脑水肿伴有脑疝存在精神障碍而存在精神障碍而不能很好配合治不能很好配合治疗者疗者24血浆置换医疗4/30/2023血浆置换在肾脏病中的应用抗肾小球基底膜抗体介导的疾病 Goodpasture syndrome、抗GBM病，临床表现为急进性肾炎
13、和肺出血，由抗肾小球基底膜抗体（抗GBM抗体）所介导。推荐的治疗剂量为每次置换2倍血浆量，连续治疗7-14天为一疗程，如抗GBM抗体滴度人居高不下，则必须继续PE。寡免疫复合物新月体肾炎 寡免疫复合物新月体肾炎（ANCA相关性小血管炎）临床表现为快速进展性肾小球肾炎，是一大类疾病的总称，包括Wegner肉芽肿、微型多动脉炎等。25血浆置换医疗4/30/2023血浆置换在肾脏病中的应用溶血尿毒综合症/栓塞性血小板减少性紫癜（HUS/TTP）HUS和TTP均表现为溶血性微血管病和肾功能损害，临床表现为进行性肾功能衰竭、溶血性贫血和血小板减少。其发病机制不明，可能与血管内凝血、血浆因子缺乏等因素有关
14、。治疗方案是PE或输注血浆联合抗血小板药物。输血浆仅能补充缺乏的凝血因子，而采用新鲜血浆行PE能有效去除促使血小板聚集的物质。26血浆置换医疗4/30/2023血浆置换在肾脏病中的应用狼疮性肾炎 免疫复合物在肾组织中沉积，是狼疮性肾炎的重要发病机制之一。PE可以清除循环中针对细胞核成分、细胞成分和凝血因子的自身抗体及其免疫复合物，输入新鲜血浆可以补充补体成分。抗磷脂抗体（antiphosphlipid antibody）综合症 APA阳性患者临床上可表现为动脉静脉血栓、反复流产、血小板较少及肾脏损害等。有报道血浆置换治疗可避免自发性流产。27血浆置换医疗4/30/2023血浆置换在肾脏病中的应
15、用多发性骨髓瘤50%骨髓瘤患者有肾脏受累，轻链的肾毒性和管型肾病是其损害肾功能的重要原因之一，PE能迅速降低轻链水平。混合性冷球蛋白血症混合性冷球蛋白血症的肾脏损害发生率高，病理表现多为增生性肾炎。PE治疗可清除体内的冷球蛋白，有效缓解肾功能损害、融合性紫癜和神经系统损害。28血浆置换医疗4/30/2023血浆置换在肾脏病中的应用IgA肾病和过敏性紫癜原发性和继发性IgA肾病在肾脏组织和肾外组织中有大量的IgA，其预后较差，约1/4患者在六年内进入终末期肾炎；另有10%的IgA肾病可表现为快速进展性肾小球肾炎，PE通过清除循环中含IgA的免疫复合物，对急性和慢性病变都有所改变。膜增生性肾小球肾
16、炎II型此类肾炎患者大多进展至终末期肾衰，有作者报道PE对这类疾病有一定疗效。29血浆置换医疗4/30/2023血浆置换在肾脏病中的应用脓毒血症和多脏器功能障碍综合症 脓毒血症是由于感染导致的临床综合症，致病因素在体内激活各条通路，导致细胞因子、凝血和纤溶系统的活化，并激活白细胞和血小板。其治疗措施通常使用抗生素，解毒剂、抗体及强力利尿、血液滤过、血液灌流和手术等，以清除致病因素。PE能更有效清除血浆中与蛋白质结合的毒素，如内毒素和免疫复合物等中大分子物质，已有研究用于脓毒症和MODS的治疗。30血浆置换医疗4/30/202303血浆置换的操作流程31血浆置换医疗4/30/2023血浆置换治疗
17、由于血浆置换存在不同的治疗模式，并且不同的设备其操作程序也有所不同，应根据不同的治疗方法，按照机器及其所用的管路、血浆分离器或血浆成份分离器等耗材的相关说明书进行。32血浆置换医疗4/30/2023血浆置换的基本装置Plasauto我科拥有的血浆置换设备33血浆置换医疗4/30/2023血浆置换治疗处方l置换量：患者血浆容量的1-1.5倍 血浆容量（ml）=（1-HCT）Xb+(cX体重)其中 b（男1530、女864）；C（男41、女47.2）血浆容量（ml）=0.065X体重（1-HCT）l置换频率：取决于原发病、病情严重程度、治疗效果及所清除致病因子的分子量和血浆中的浓度。一般间隔1-2
18、天，一般5-7次为一疗程。l置换液的组成：单膜：新鲜冷冻血浆、5%人体白蛋白、代血浆、晶体液、冷沉淀上清液血浆 双膜：少量5%人血白蛋白和生理盐水 血浆蛋白：增加白蛋白；凝血因子缺乏：增加新鲜血浆；高粘滞状态时：增加晶体含量34血浆置换医疗4/30/2023血浆分离器血浆分离器血浆成份分离器/吸附器 PE-DFPP免疫吸附血浆吸附 血浆置换的关键部件：血浆分离器 全血通过滤过器的微孔被分离出血浆，有形成分被输注入体内，从而达到血浆分离的目的，滤过膜孔径为0.2-0.6微米。35血浆置换医疗4/30/2023血浆分离器OP-02WOP-05WOP-08W 中空纤维材质聚乙烯内径350 m膜厚50
19、 m平均孔径0.3 m膜面积0.2 m20.5 m20.8 m2充填液生理盐水最高滤过圧60mmHg灭菌法线灭菌预充容量血液側25L55mL80mL血浆側35mL75mL105mLEC-20WEC-30WEC-40WEC-50W中空纤维材料乙烯-乙烯醇聚合物内径175m膜厚40m有效面积2.0m2孔径m0.010.020.030.03血液容量150mL容器材料聚碳酸酯树脂尺寸280 mm L x 57 mm D灭菌方法线灭菌血浆分离器血浆成份分离器36血浆置换医疗4/30/2023血浆置换治疗处方l置换量：患者血浆容量的1-1.5倍 血浆容量（ml）=（1-HCT）b+(C 体重)其中 b（男
20、1530、女864）；C（男41、女47.2）血浆容量（ml）=0.065 体重（1-HCT）l置换频率：取决于原发病、病情严重程度、治疗效果及所清除致病因子的分子量和血浆中的浓度。一般间隔1-2天，一般5-7次为一疗程。l置换液的组成：单膜：新鲜冷冻血浆、5%人体白蛋白、代血浆、晶体液、冷沉淀上清液血浆 双膜：少量5%人血白蛋白和生理盐水 血浆蛋白：增加白蛋白；凝血因子缺乏：增加新鲜血浆；高粘滞状态时：增加晶体含量37血浆置换医疗4/30/2023血浆置换治疗处方等量置换，血浆滤出的速度与置换液输入的速度要大致相同。尽量避免血容量波动01保持血浆胶体渗透压正常，即血浆蛋白浓度正常维持水、电解
21、质和酸碱平衡适当补充凝血因子和免疫球蛋白，避免降至临界水平以下。减少病毒污染机会无毒性，不在体内蓄积补充置换液的原则030502040638血浆置换医疗4/30/2023治疗前准备l 血液净化装置、血浆分离器、血浆成分分离器l 通常体外循环用的必须物品：如止血钳、注射器、手套等。l 常用药物：生理盐水、葡萄糖溶液、抗凝剂、抗过敏药物等；l 置换液：血浆或代用品医生准备患者准备物品准备l 患者及家属知情同意l 术前常规检查：血常规、出凝血指标、血白蛋白、球蛋白、电解质、肝肾功能，与原发病相关的特异性指标等。l 心电监护 l 建立血管通路：多选择临时性血管通路。l 评估患者病情l 确定有血浆置换的
22、适应症l 无血浆置换的禁忌症l 向患者交代病情l 签署知情同意书卫生部2010血液净化标准操作规程39血浆置换医疗4/30/2023血浆置换治疗-单单纯纯血浆置换流程血浆置换流程l 开机，机器自检，按照机器要求进行管路连接，预冲管路及血浆分离 器。l 根据病情设置血浆置换参数；设置各种报警参数。l 置换液的加温：血浆置换术中患者因输入大量液体，如液体未经加温输入后易致畏寒、寒颤，故所备的血浆等置换液需经加温后输入，应干式加温。l 血浆置换治疗开始时，全血液速度宜慢，观察25分钟，无反应后再以正常速度运行。通常血浆分离器的血流速度为80150ml/min。l 密切观察患者生命体征，包括每30分钟
23、测血压、心率等。l 密切观察机器运行情况，包括全血流速、血浆流速、动脉压、静脉压、跨膜压变化等l 置换达到目标量后回血，观察患者的生命体征，记录病情变化及血浆 置换治疗参数和结果。卫生部2010血液净化标准操作规程40血浆置换医疗4/30/2023血浆置换治疗-双重双重血浆置换流程血浆置换流程l 开机，机器自检、按照机器要求进行血浆分离器、血浆成份分离器、管路、监控装置安装连接，预冲。l 根据病情设置血浆置换参数、各种报警参数：如血浆置换目标量、各个泵的流速或血浆分离流量与血流量比率、弃浆量和分离血浆比率等。l 血浆置换开始时，全血液速度宜慢，观察25分钟，无反应后再以 正常速度运行。通常血浆
24、分离器的血流速度为80100ml/min，血浆成份分离器的速度为2530 ml/min左右。l 密切观察患者生命体征，包括每30分钟测血压、心率等。l 密切观察机器运行情况，包括全血流速、血浆流速、动脉压、静脉压、跨膜压和膜内压变化等。l 血浆置换达到目标量之后，进入回收程序，按照机器指令进行回收，观察并记录患者的病情变化、治疗参数、治疗过程及结果。卫生部2010血液净化标准操作规程41血浆置换医疗4/30/202304血浆置换的并发症42血浆置换医疗4/30/2023血浆置换的并发症治疗过程中整体并发症发生率大约为10（1.4-20%)，主要发生于采用新鲜冰冻血浆FFP者。最为常见的并发症是
25、低钙血症、低容量、过敏反应等相关的临床症状与体征。严重并发症发生率不足3，而治疗过程相关性死亡率很低（0.05%)。特别是感染率并不比免疫力低下的患者高。如果患者应用了ACEI时症状可能不典型如低血压、心动过缓，呼吸困难、腹部痉挛、脸部充血发红等。血浆置换治疗肾脏病的不良事件43血浆置换医疗4/30/2023血浆置换的并发症 并发症分类临床表现与血管通路有关血肿，气胸，出血与操作有关胶体渗透压、低血压，水肿，丢失血液成分，消毒剂（氯化乙烯）有关的超敏反应与抗凝有关出血，堵塞，低钙与过敏反应有关皮疹，喉头水肿，休克与输注血浆有关高血容量或心律失常、肝炎，爱滋病与其它输血相关的疾病及其感染44血浆置换医疗4/30/2023小 结01血浆置换是一种清除血液中中大分子物质的一种血液净化方法，已经广泛应用于临床，对肾科和非肾科多种疾病有效0203新的选择性血浆置换技术可以更特异性地清除致病因子，在许多疾病的治疗中取得了满意的疗效 血浆置换与其他血液净化技术联合应用不仅可减少并发症，还能增加毒素清除45血浆置换医疗4/30/202346血浆置换医疗4/30/2023
