1、医院感染管理质量评估细则21 / 15评估医院名称：评估项目评估要素分值评估方法评分标 准1.二三级医院未成立医院感染管理科扣 3 分；成立医院感染管理科但不直属得分扣分原因医院感染管理组织1. 二三级医院应设独立的医院 感 染 管 理科，配备相应的专职院感管理人员。2. 一级医院应有专职或兼职院感管理人员1. 查文件资料。2. 有院感工作年度工作计划及总3结。3. 院感管理人员职责明确。院领导而是从属于医务科、防保科、护理部等， 扣 1 分；由医务科、防保科、护理部等其他职能科室的正或副科长 (主任)兼职,扣 1 分，人员配备不合理，不能满足工作需要扣 1 分。2. 无年度工作计划及总结扣
2、1 分。3. 职责不明确扣 1 分。1.有医院感染管理三级网络组织的文字材料及其职责，有院领导负责的医院感染管理委员会，成员符合医院感染管理办法要求，职责明确；查看医院感染管2.医院感染管理委员会正式文理三级网络组3件；织2.医院感染管理委员会每年召开会议不少于 2次，并有解决医院感染问题的会议记录；3.随机抽查 2 个临床科室，了解感染管理小组成员对职责及本部门感染管理有关评估项目评估要素分值评估方法评分标 准得分扣分原因1. 无医院感染管理三级网络扣 3 分；医院感染管理委员会成员不符合要求扣1 分。2. 每年会议少于 2 次扣 1 分；会议记录未针对本院医院感染问题扣 1 分。3.无管理
3、小组或无效小组（如人员已离开相应的病区），任一组扣 0.5 分，制度、职责一人不了解扣 0.2 分，扣完为止。评估项目评估要素分值评估方法制度的知晓情况。评分标 准得分扣分原因评估项目评估要素分值评估方法评分标 准得分3.有具有本院特色的医院感染管理规章制度，查看相关的法律法规、核心制度及工作流程，（医院感染管理办法、消毒管理办法、医疗废物管理条例、医疗废物管3.缺一项核心制度（无结合3.医院感染管理制度、医院感本院实际情况制定）扣 1 分，扣分原因理的规章制度4染暴发处理流制度未及时更新一项扣 0.5程、手卫生规范、 分，扣完为止。口腔诊疗器械消毒技术操作规范、内镜清洗消毒技术操作规范、医院
4、感染暴发事件报告及处置预案、多重耐药菌株医院感染控制指南等）。医院感染知1.专（兼）职41. 检查院感专无上岗证明材料每发现 1 人评估项目评估要素分值评估方法评分标 准得分扣分原因识培训人员岗位规范化培训及继续教育（兼）职人员有无国家级或省级的岗位或初级培训班证明材料； 专（兼）职人员每人每年参加至少不少于 15 个学时的市级以上医院感染管理培训班或会议。 2.查全年继续教育卡学分复印件或学分证。扣 1 分，过去 1 年科长未参加院感会议或岗位培训扣 1 分。1 人不符合要求扣 1 分。2.培训人员百分比： 80%2.检查新职工上达标，5080%扣 1 分；50%2. 新职工院感知识岗前培训
5、3. 有全院各类人员培训计划并 按 计 划 实施。岗培训的证明材扣 1.5 分；没有岗前培训扣2料和考核原始资2 分；有岗前培训但少于 2料（试卷）。学时扣 1 分； 培训后没有考核原始材料扣 1 分。3. 查全院各类人员医院感染知识3.无培训计划扣 1 分；未按2培训计划及实施计划完成扣 1 分。记录。评估项目评估要素4. 进修生、实习生培训医院感染的1.医院感染病监测例监测分值评估方法4.查进修生、实习生的医院感染2知识培训的证明材料（试卷）。1.应开展前瞻性医院感染病例监测，新建医院或未开展过医院感染病例监测的医院以及无可靠基本资料的医院， 应开展全面综合性医院感染监5 测，全面综合性医
6、院感染监测的时间应不少于 2 年。查看感染病例上报情况并有开展医院感染漏报率调查。查监测资料：医院感染发病率、科室医院感染发病评分标 准4.无岗前培训扣 1 分； 培训后没有考核原始记录扣 1 分。1.未开展监测不得分，仅有回顾性调查扣 2 分，虽开展监测但项目不齐全每项扣 1 分，发病率及类切口手术感染率超标各扣 0.5 分；无开展医院感染漏报率调查扣 1 分。得分扣分原因评估项目评估要素分值评估方法 率、医院感染部位构成比、医院感染危险因素、类切口手术感染率、医院感染病原体分布、耐药情况及感染病评分标 准得分扣分原因例的核实等。2.环境卫生学1. 每月进行重点部门的环境卫生学及消毒灭菌效果
7、的监测。2. 监测结果符合及消毒灭菌效果监测5有关要求，不达标要有处理措施及记录。3.查看市、区及本院的监测报告。1.门诊、病房、3. 消毒/ 灭菌剂浓度监测5手术室或内镜室等使用消毒 / 灭菌剂的部门，抽1. 未开展监测扣 5 分，监测项目缺一项扣 0.5 分，最多扣 2 分。2. 监测不达标无处理措施及记录，每发现 1 处扣 1 分， 最多扣 3 分。3. 无市、区及本院的监测报告扣 2 分。1. 无监测记录扣 2 分，试纸过期扣 3 分，监测浓度不符合要求，每处扣 2 分，扣完为止。评估项目评估要素分值*4.二、三级医评估方法查 2 处，检查是否有常规监测的记录或制度；测试使用中的含氯消
8、毒剂或戊二醛浓度（使用中的戊二醛监测每周不少于一次，用于内镜消毒或灭菌的戊二醛必须每日或使用前进行监测）。4.开展目标性监测（二级医院开展不少于两项 ,评分标 准得分扣分原因4. 每少开展一项扣 2 分,无原始监测资料扣 2 分，无干院应开展目标性监测5. 医院感染监测 资 料 的 总结、分析和反馈8三级医院开展不少于三项），查资料。5. 感染管理科（人员）对医院5 感染监测资料做到月汇总及年度总结评价。检查预措施扣 2 分，无总结分析扣 1 分，无反馈扣 1 分。5. 无监测情况的总结或分析各扣 2 分，有总结、分析无反馈扣 1 分。评估项目评估要素分值6. 医院感染知评估方法 监测资料，有
9、监测结果的分析总结报告，分析、总结应向医院感染管理委员会报告，并向临床及有关部门反馈。6. 抽查医生对评分标 准得分扣分原因6.抽查 2 名医生，1 人不能手卫生识知晓率2医院感染诊断的掌握程度。1. 分别抽查内外科病房各 1 个， 有非接触式开关洗手设施、干手设施及用品，有手卫生指引。正确回答医院感染及常见类型的定义及诊断扣 1 分。1. 手卫生设施一处不符合要求扣 0.5 分。2. 没有按规定配备速干手1. 手卫生设施62. 发热/ 肠道门诊、检验科采血室、输液室、注射室、治疗车配备速干手消毒剂，并统计每月皂液及消毒液的消毒剂，每处扣 0.5 分，一处消耗量（皂液或消毒液） 及科室使用人数
10、不符扣 0.5 分，分值扣完为止。评估项目评估要素分值2. 手卫生依评估方法消耗量。1.观察医务人员手卫生的依从性分别抽考内外科病房 6 名医务人评分标 准得分扣分原因1.未按要求洗手每例扣 0.5 分，最多扣 2 分。2.1 人洗手方法不正确扣 1消毒药械及一次性使用无菌医疗用品的管理从性及知识的知晓情况1.院感科（人员）参及监管4员（医生、护士各 3 名）洗手方法及手卫生知识（现场答卷）。1.医院有消毒药械及一次性使用无菌医疗用品的管理规定，院感5 科（管理人员） 对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核。2.医院所用的消毒药械及一次性分，手卫生知识考核不合格（80 分以上合
11、格）1 人扣 1 分，分值扣完为止。1. 不符合要求者扣 2 分。2. 随机抽查 2 种医疗用品，2三证齐全5使用无菌医疗用品为合格产品， 证件齐全，并在一项不符合要求扣 1 分。4. 有合格的存放场地评估项目评估要素1.管理制度健全分值2评估方法有效期内。1.有医疗废物的管理制度。评分标 准1.无制度扣 2 分。得分扣分原因2. 抽查 2 个部门，检查有无医疗废物分类错2.医疗废物分类处置2误，或针头等损伤性物品未装入锐器盒，微生物2.一处不合要求扣 1 分，扣完为止。室细菌培养物未医疗废物及按要求进行压力污水管理蒸气灭菌。3.抽考内外科 23.医疗废物相名医务人员（医关知识知晓情2生、护士
12、各 1 名） 3.1 人回答不正确扣 1 分。况医疗废物相关知识的掌握。1.医院有专门的1.医院无专门的医疗废物医疗废物暂存暂存地扣 2 分；临床科室的2地，同时暂存地、 医疗废物运送或储存场地设施及设备符合不符合要求扣 0.5 分，分值要求，临床科室扣完为止。评估项目评估要素分值5. 污水管理2评估方法 的医疗废物的运送及储存场地符合要求。2.医疗废物暂存地有消毒制度， 工作人员必须做好个人防护，专用运输车、箱、暂存地保持清洁、干燥，按规定登记，项目齐全，记录保存符合要求。5.有污水管理相关制度，有专人负责，每天有监测，记录齐全， 现场检测污水余氯、值是否达标。1.有职业暴露管评分标 准2.
13、 无消毒制度扣 0.5 分；收集运送人员未做好个人防护（穿水鞋、围裙，戴手套等）一处扣 0.5 分。3. 运送或储存物品未消毒 / 保持清洁一处扣 0.2 分。4.无登记扣 1 分，登记项目缺一项扣 0.2 分。5.无制度扣 0.5 分，无专人负责扣 0.5 分，无每天监测扣 0.5 分，记录不全 0.2 分， 检测不达标扣 1 分，分值扣完为止。1. 无制度扣 2 分。得分扣分原因职业暴露及1. 职业暴露理（报告及处理） 2.医务人员职业暴露后无3安全防护制度，查看预防登记和追踪的扣 2 分；只有保健科或医院感登记但无定期追踪的扣1评估项目评估要素分值2. 防护用品23. 安全防护知3识培训
14、评估方法评分标 准得分染管理科资料。分，分值扣完为止。2. 医务人员发生职业暴露后有登记、检验结果免疫预防效果和发病情况追踪等记录，查原始资料。2.随机检查检验科、发热门诊 / 感染性疾病科、呼吸内科、急诊2.不符合要求每处扣 1 分， 科等重点部门的扣完为止。防护用品，根据实际需要是否配备齐全。3. 抽考相关人员（医生、护士、清洁员各 1 人）防护用品的使用3.1 人不能正确回答扣1 方法、隔离措施、 分。标准预防及职业暴露后的处理方法。扣分原因评估项目评估要素1. 医院建筑布局、设施和工作流程医院建筑布局、设施和工作流程2. 医院改建、扩建及新建设施医院感染信*统计功能、网息化建设络直报、预警分值评估方法1. 医院建筑布局、设施和工作3 流程符合医院感染控制的要求， 随机查看。2. 医院改建、扩建及新建设施应通过医院感染管理科室的审核（查看过去一年3医院的改建、扩建和新建方案， 了解有无医院感染管理科的审核意见）。现场操作及查看6相关资料评分标 准得分扣分原因1. 一处不符合要求扣 1 分， 分值扣完为止。2. 无参及也无审核意见扣 2 分，有参及但无审核意见扣 1 分，分值扣完为止。1. 无医院感染监测统计功能扣 2 分，统计项目不全扣0.5 分。2. 无院内感染直报扣 2 分。3. 无医院感染暴发流行、多重耐药菌预警功能各扣 2 分。专家签名：评估日期：
