1、卵巢癌的早期诊断和预防PBL第三小组早期诊断 卵巢癌是所有妇科癌症死亡率次高的癌症早期卵巢癌5年存活率高达70-90%，而晚期病灶，其5年的存活率只有5-20%，能早期发现才有治愈的机会。卵巢癌的临床诊断检查检查：脱落细胞学检查细针穿刺吸取法检查 B超 CT 核磁共振 CA125测定 CEA测定 AFP 测定 HCG 测定 LDH 测定 唾液酸(sA)测定 放射免疫显象技术 流式细胞术 目前，卵巢癌最佳的诊断方法就是CA-125。该方法对诊断晚期癌症、检测化疗和放疗后是否复发有用，而利用CA-125进行早期卵巢癌检测的准确度仅为10%。有时还会误诊：明明没有卵巢癌也会指示癌细胞的存在。这样的“
2、假阳性”结果会导致危险、昂贵而又不必要的治疗。西雅图西北太平洋研究所（Pacific Northwest Research Institute，PNRI）的科学家宣布他们发现了卵巢癌的一个新生物标记。这个新标记HE4被证明至少与CA-125一样有效。而且没有假阳性结果发生，HE4对卵巢癌的灵敏性比CA-125高40%。位于拉斯韦加斯的内华达癌症研究所的研究人员在美国国家科学院学报上报告说，他们在实验中发现卵巢癌患者血液中有4种蛋白质的水平整体上呈现一个相同的模式。这4种蛋白质为瘦蛋白、催乳激素、骨桥蛋白和胰岛素样生长因子。在实验中，这种方法检测卵巢癌患者和非卵巢癌患者的准确率均为95%，即在患
3、者人群和非患者人群中分别有5%的误诊情况。美国FDA和国立癌症研究所（NCI）的科学家，在2月7日出版的Lancet上报告，检测病人的血清蛋白质谱可诊断卵巢癌，即使在发病早期。该研究的重要发现是，该方法能识别全部期卵巢癌病人。哪些人是筛查对象呢？卵巢癌的高危因素 1.遗传和家族因素 大约10%的恶性卵巢瘤与此因素有关 2.环境因素 发达国家发病率高，可能与高胆固醇饮食有关 3.内分泌因素 FSH，LH，雌激素 4.排卵过多卵巢癌发生情形1 类上皮卵巢癌占70%，80%类上皮卵巢癌发生在五十岁以上的妇女2 生殖细胞瘤占20%，而生殖细胞肿瘤则 60%发生在二十岁以前的年轻少女，3 性腺间质瘤居第
4、三位4 一些非特异间质肿瘤及转移性肿瘤敬请关注 中国医大二院妇产科主任张淑兰教授及其课题组成员，在国内首次完成了卵巢癌早期诊断及生物学治疗的基础和临床的系列研究，使卵巢癌的早期诊断率由以前的30提高到46.7，对良恶性卵巢肿瘤的诊断准确率提高到85.1，预后判断符合率提高到86，卵巢癌患者的生存率有了明显的提高。最近该成果获得辽宁省科技进步一等奖和中华医学奖。中国医大二院妇产科历经10余年进行了卵巢癌的基础与临床研究，在国内首先发现并证明卵巢癌组织中抑癌基因P53的表达率明显高于良性卵巢肿瘤；证明survivin基因在卵巢癌中表达高，而在正常卵巢中则不表达，证明基因CD44内含子9的滞留与卵巢
5、癌的发生有着密切的关系；还证明TNF、TGF、nm23等检测指标与卵巢癌的转移及不良预后有关。该研究在国内首次克隆小鼠1.2岩藻转移酶基因，其结果已在基因库中登录，同时还研究发现了P73基因、P16基因与卵巢癌细胞的生物学行为的关系等。该研究利用电子计算机提出了适合临床应用的诊断卵巢肿瘤良恶性的方程式，该判断方程式对提高卵巢良恶性肿瘤诊断的准确性及卵巢癌的早期诊断率均有重要意义。预防 重点在早期发现肿瘤，不论良性或恶性的早期病人，常无明显症状，良性肿瘤又有恶变可能，应开展定期普查。为了早期发现卵巢恶性肿瘤，应注意下列几点：(一)所有卵巢实性肿块，或大于6cm的囊肿，应立即进行手术切除。(二)月
6、经初潮前和绝经后妇女，有卵巢性肿物，应考虑为肿瘤。生育年龄妇女有小的附件囊性肿块，观察2个月未见缩小者考虑为肿瘤，观察期间增大者随时手术。(三)盆腔炎性肿块，尤其怀疑盆腔结核或子宫内膜异位性肿块，经治疗无效，不能排除肿瘤时应手术探查。(四)绝经后发现子宫内膜腺瘤样增生或内膜腺癌，应注意卵巢有无肿物，并及时进行手术治疗。(五)进行盆腔手术时，均应仔细检查双侧卵巢有无病变，除卵巢疾病本身的适应症外，年龄在45岁以上时，因子宫疾病须作子宫切除者，建议同时切除双侧附件。美国夏威夷大学医学博士古德曼经研究发现，摄取足量钙的妇女比每日摄取较少钙的妇女得卵巢癌的几率少54。瑞士的研究人员发现，每周大约两杯酒
7、的妇女，如果她们吃富含叶酸的饮食，则发生卵巢癌的机率比很少吃叶酸食物的妇女减少74%。澳大利亚和中国的研究人员最近通过实验发现，绿茶可以减少妇女卵巢癌的发病率，每天坚持饮用绿茶的妇女卵巢癌的发病率可比其他妇女减少将近60%。澳大利亚医学研究所的韦伯博士说，根据他们的研究发现，每天喝超过一杯红葡萄酒的妇女患卵巢癌的危险比那些不喝酒或只喝啤酒或烈酒的妇女小七倍。北卡罗来纳州研究人员，口服避孕药中的孕激素在灵长类动物中能诱导卵巢上皮的凋亡这可能是口服避孕药能预防卵巢癌的机制，而并非是通过抑制排卵。根据美国匹兹堡大学公共卫生研究生院的研究人员们的数据分析显示，生育药并没有使妇女罹患卵巢癌的平均几率增高
8、。有关结果发表在2002年2月1日期的美国流行病学杂志（American Journal American Journal of Epidemiologyof Epidemiology）上。美国费城Fox Chase癌症中心的研究人员提出了一项新的研究结果，止痛药物例如阿司匹林、布洛芬、Celebrex 以及Vioxx可以帮助预防卵巢癌，这些普通的消炎药物可以抑制cox-2酶，也许能够减缓卵巢内细胞的快速剧变，并且可以减少生成潜在恶性细胞的风险 据美国Memorial Sloan-Kettering 肿瘤中心的最新研究报道，预防性卵巢切除可减少乳癌和卵巢癌高发女性的肿瘤发生率。据澳大利亚和中国
9、的一项调查研究，家务之类适度劳动可降低患卵巢癌的风险，越劳动功效越显著。西澳柏斯的柯廷大学的首席研究员 宾斯 说，对900名中国妇女进行的2年调查研究结果发现，体力活动越多，患卵巢癌的风险越低。“如果你每周做家务20分钟那起不了作用，要是你每天做上3、4个小时，这是一种相当出力的运动，能加强免患卵巢癌的能力。”1 子宫内膜异位症子宫内膜异位症2 痛经痛经 定义定义：传统观点传统观点认为当具有生长功能的子宫内膜认为当具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫腔被覆粘膜以外的身体其他部位组织出现在子宫腔被覆粘膜以外的身体其他部位时称子宫内膜异位症（简称内异症）。异位的子时称子宫内膜异位症（简称内异症）。
10、异位的子宫内膜在结构和功能上与正常的内膜相同宫内膜在结构和功能上与正常的内膜相同,由腺体由腺体和间质组成和间质组成,如存在在子宫肌层内被称作如存在在子宫肌层内被称作内在性内在性子子宫内膜异位症宫内膜异位症,根据病灶是弥散性还是局限性而分根据病灶是弥散性还是局限性而分别称之为子宫肌腺病或子宫肌腺瘤。如果内膜存别称之为子宫肌腺病或子宫肌腺瘤。如果内膜存在在子宫外在在子宫外,(包括宫颈及子宫体浆膜层包括宫颈及子宫体浆膜层)时时,就称作就称作为为外在性外在性子宫内膜异位症子宫内膜异位症,或真子宫内膜异位。或真子宫内膜异位。近近来来有学者指出，卵巢激素依赖的子宫内膜异位是有学者指出，卵巢激素依赖的子宫内
11、膜异位是一种生理现象，只有异位的子宫内膜反复出血并一种生理现象，只有异位的子宫内膜反复出血并出现症状时，才认为是疾病。出现症状时，才认为是疾病。子宫内膜异位症子宫内膜异位症内异症的好发部位？内异症的好发部位？异位子宫内膜可出现在身体不同部位，异位子宫内膜可出现在身体不同部位，但绝大多数位于盆腔内的但绝大多数位于盆腔内的卵巢、宫骶韧卵巢、宫骶韧带带、子宫下部后壁浆膜面以及覆盖直肠、子宫下部后壁浆膜面以及覆盖直肠子宫陷凹、乙状结肠的腹膜层和阴道直子宫陷凹、乙状结肠的腹膜层和阴道直肠隔，其中以侵犯卵巢者最常见，约占肠隔，其中以侵犯卵巢者最常见，约占80%。其他如宫颈、阴道、外阴亦有受。其他如宫颈、阴
12、道、外阴亦有受波及者。此外，脐、膀胱、肾、输尿管、波及者。此外，脐、膀胱、肾、输尿管、肺、胸膜、乳腺、淋巴结，甚至手、臂、肺、胸膜、乳腺、淋巴结，甚至手、臂、大腿处均可发病，但极罕见（见图）。大腿处均可发病，但极罕见（见图）。异位子宫内膜的特点：异位子宫内膜的特点：异位的子宫内膜有其自身异位的子宫内膜有其自身的生物学周期，几乎所有妇女在一生中都会出现的生物学周期，几乎所有妇女在一生中都会出现表浅的异位内膜。由于妊娠或服用避孕药物引起表浅的异位内膜。由于妊娠或服用避孕药物引起的激素变化，有些异位的子宫内膜可自然萎缩。的激素变化，有些异位的子宫内膜可自然萎缩。在组织学上，异位的子宫内膜是良性的，但
13、与肿在组织学上，异位的子宫内膜是良性的，但与肿瘤有相似的浸润能力，如可以广泛地破坏卵巢，瘤有相似的浸润能力，如可以广泛地破坏卵巢，异位出现，浸润倾向，增生能力以及血流播散等；异位出现，浸润倾向，增生能力以及血流播散等；但与肿瘤又有所不同，如异位病灶生长缓慢，有但与肿瘤又有所不同，如异位病灶生长缓慢，有赖于卵巢功能，不消化宿主组织，不产生恶病质赖于卵巢功能，不消化宿主组织，不产生恶病质等，异位子宫内膜恶变者罕见。等，异位子宫内膜恶变者罕见。【发病机制】尚未完全阐明，目前有下列学说。【发病机制】尚未完全阐明，目前有下列学说。1.子宫内膜种植学说：子宫内膜种植学说：Sampson(1921)最早提出
14、，经最早提出，经期时经血中所含内膜腺上皮和间质细胞可随经血逆流，期时经血中所含内膜腺上皮和间质细胞可随经血逆流，经输卵管进入腹腔，种植于卵巢和邻近的盆腔腹膜，并经输卵管进入腹腔，种植于卵巢和邻近的盆腔腹膜，并在该处继续生长和蔓延，以致形成盆腔子宫内膜异位症。在该处继续生长和蔓延，以致形成盆腔子宫内膜异位症。先天性阴道闭锁或宫颈狭窄等经血潴留患者常并发子宫先天性阴道闭锁或宫颈狭窄等经血潴留患者常并发子宫内膜异位症，说明经血逆流可导致内膜种植。临床上剖内膜异位症，说明经血逆流可导致内膜种植。临床上剖宫取胎术后继发腹壁切口子宫内膜异位症或分娩后会阴宫取胎术后继发腹壁切口子宫内膜异位症或分娩后会阴切口
15、出现子宫内膜异位症，无疑都是术时子宫内膜带至切口出现子宫内膜异位症，无疑都是术时子宫内膜带至切口直接种植所致。此外，猕猴实验亦证实其经血直接切口直接种植所致。此外，猕猴实验亦证实其经血直接流入腹腔可在盆腔内形成典型的子宫内膜异位症，故目流入腹腔可在盆腔内形成典型的子宫内膜异位症，故目前内膜种植学说己为人们所公认，但无法解释盆腔外的前内膜种植学说己为人们所公认，但无法解释盆腔外的子宫内膜异位症。子宫内膜异位症。2.淋巴及静脉播散学说淋巴及静脉播散学说：不少学者通过：不少学者通过光镜检查在盆腔淋巴管和淋巴结中发现光镜检查在盆腔淋巴管和淋巴结中发现有子宫内膜组织，有学者在盆腔静脉中有子宫内膜组织，有
16、学者在盆腔静脉中也发现有子宫内膜组织，因而提出子宫也发现有子宫内膜组织，因而提出子宫内膜可通过淋巴或静脉播散学说，并认内膜可通过淋巴或静脉播散学说，并认为远离盆腔部位的器官如肺、手或大腿为远离盆腔部位的器官如肺、手或大腿的皮肤和肌肉发生的子宫内膜异位症可的皮肤和肌肉发生的子宫内膜异位症可能是通过淋巴或静脉播散的结果。能是通过淋巴或静脉播散的结果。3.体腔上皮化生学说体腔上皮化生学说：卵巢表面上皮、：卵巢表面上皮、盆腔腹膜都是由胚胎期具有高度化生潜盆腔腹膜都是由胚胎期具有高度化生潜能的体腔上皮分化而来。能的体腔上皮分化而来。Meyer从而提从而提出上述由体腔上皮分化而来的组织，在出上述由体腔上皮
17、分化而来的组织，在反复受到经血、慢性炎症或持续卵巢激反复受到经血、慢性炎症或持续卵巢激素刺激后，均可被激活而衍化为子宫内素刺激后，均可被激活而衍化为子宫内膜样组织，以致形成子宫内膜异位症。膜样组织，以致形成子宫内膜异位症。但迄今为止，此学说尚无充分的临床或但迄今为止，此学说尚无充分的临床或实验依据。实验依据。4.免疫学说免疫学说：已知多数妇女在月经来潮时均有经血经输：已知多数妇女在月经来潮时均有经血经输卵管逆流至腹腔，但仅少数发生盆腔子宫内膜异位症，卵管逆流至腹腔，但仅少数发生盆腔子宫内膜异位症，因而目前认为此病的发生可能与患者免疫力异常有关。因而目前认为此病的发生可能与患者免疫力异常有关。实
18、验结果表明，在内膜异位症患者血清中实验结果表明，在内膜异位症患者血清中IgG及抗子宫及抗子宫内膜自身抗体较对照组显著增加，其子宫内膜中的内膜自身抗体较对照组显著增加，其子宫内膜中的IgG及补体及补体C3沉积率亦高于正常妇女，故认为内膜异位症可沉积率亦高于正常妇女，故认为内膜异位症可能为一种自身免疫性疾病。另有学者认为在妇女免疫功能为一种自身免疫性疾病。另有学者认为在妇女免疫功能正常的情况下，血中的单核细胞可以抑制子宫内膜细能正常的情况下，血中的单核细胞可以抑制子宫内膜细胞的异位种植和生长，同时腹腔中活化的巨噬细胞、自胞的异位种植和生长，同时腹腔中活化的巨噬细胞、自然杀伤细胞然杀伤细胞(NK细胞
19、细胞)则可将残留的子宫内膜细胞破坏和则可将残留的子宫内膜细胞破坏和清除，而在内膜异位症患者中，可能由于外周血单核细清除，而在内膜异位症患者中，可能由于外周血单核细胞功能改变，反将刺激子宫内膜细胞在异位种植和生长，胞功能改变，反将刺激子宫内膜细胞在异位种植和生长，同时腹腔中的巨噬细胞、同时腹腔中的巨噬细胞、NK细胞及细胞毒性细胞及细胞毒性T淋巴细胞淋巴细胞的细胞毒作用又被抑制，不足以将逆流至腹腔内的内膜的细胞毒作用又被抑制，不足以将逆流至腹腔内的内膜细胞杀灭时，即可发生子宫内膜异位症。故目前认为子细胞杀灭时，即可发生子宫内膜异位症。故目前认为子宫内膜异位症既有体液免疫的改变，也有细胞免疫的异宫内
20、膜异位症既有体液免疫的改变，也有细胞免疫的异常。常。流行病学流行病学（一）年龄和职业因素：（一）年龄和职业因素：1.年龄：性成熟期为好发年龄段，盆腔内异位症平均发病年龄：性成熟期为好发年龄段，盆腔内异位症平均发病年龄为年龄为20-30岁，子宫腺肌病为岁，子宫腺肌病为40-50岁。妊娠能阻止疾病岁。妊娠能阻止疾病的进展，绝经后异位子宫内膜即逐渐萎缩，说明内异症和的进展，绝经后异位子宫内膜即逐渐萎缩，说明内异症和卵巢功能有关。卵巢功能有关。2.职业：在内异症患者中，干部，教师和技术人员较多，职业：在内异症患者中，干部，教师和技术人员较多，而农民和无职业者较少，一般认为，干部，教师和技术人而农民和无
21、职业者较少，一般认为，干部，教师和技术人员的工作性质多为脑力劳动，容易精神紧张，或处于应激员的工作性质多为脑力劳动，容易精神紧张，或处于应激状态，加上缺乏规律活动，导致机体免疫功能降低或紊乱，状态，加上缺乏规律活动，导致机体免疫功能降低或紊乱，促进了内异症的发生和发展。此外，这部分人群具有相对促进了内异症的发生和发展。此外，这部分人群具有相对优越的保健条件，从而间接增加了发现该病的机会，但也优越的保健条件，从而间接增加了发现该病的机会，但也有人认为，职业对内异症的影响不大。有人认为，职业对内异症的影响不大。（二）体质因素：（二）体质因素：Gramer认为，肥胖认为，肥胖者体内雄烯二酮水平升高，
22、可能是内者体内雄烯二酮水平升高，可能是内异症的危险因素。但协和医院临床观异症的危险因素。但协和医院临床观察资料显示，低于标准体重察资料显示，低于标准体重10%者发者发病危险性增加，另外，身高病危险性增加，另外，身高166cm者者发病率较对照组增高，因此身高超标发病率较对照组增高，因此身高超标者可能是内异症的危险因素。者可能是内异症的危险因素。（三）月经，妊娠与节育：（三）月经，妊娠与节育：1.月经状况月经状况:月经状况与内异月经状况与内异症的发病有密切关系。许多研究发现，月经初潮的时间提症的发病有密切关系。许多研究发现，月经初潮的时间提前，月经周期缩短，经期延长及经量过多者内异症的发病前，月经
23、周期缩短，经期延长及经量过多者内异症的发病率明显增加。根据率明显增加。根据Sampson的经血逆流学说的经血逆流学说,伴随逆流经伴随逆流经血流出的子宫内膜碎片种植在盆腔和腹膜表面继续生长血流出的子宫内膜碎片种植在盆腔和腹膜表面继续生长,而形成内异症而形成内异症,因此从理论上讲因此从理论上讲,经血逆流患者初潮年龄偏经血逆流患者初潮年龄偏小小,则逆流发生的频率增加则逆流发生的频率增加;行经时间长和月经量多行经时间长和月经量多,则每次则每次逆流的经血量增加。这些情况均增加经血逆流的机会和血逆流的经血量增加。这些情况均增加经血逆流的机会和血量，而有更多的机会发生内异症。另外经期运动，特别是量，而有更多
24、的机会发生内异症。另外经期运动，特别是从事翻滚，跳跃或倒立等带有剧烈体位变化的运动，容易从事翻滚，跳跃或倒立等带有剧烈体位变化的运动，容易引起内异症的发生。引起内异症的发生。2.原发性痛经：痛经是内异症的主要临床症状之一，传统观念原发性痛经：痛经是内异症的主要临床症状之一，传统观念一直把痛经当作内异症的结果，近年来通过对痛经机理的研究一直把痛经当作内异症的结果，近年来通过对痛经机理的研究发现，痛经患者的经血和脱落的子宫内膜中含有高浓度的前列发现，痛经患者的经血和脱落的子宫内膜中含有高浓度的前列腺素，具有强烈的收缩子宫平滑肌的作用，这一作用一方面可腺素，具有强烈的收缩子宫平滑肌的作用，这一作用一
25、方面可以引起痛经，一方面可能使经血逆流。以引起痛经，一方面可能使经血逆流。Gramer提出提出,随着痛经随着痛经程度的加重程度的加重,内异症发病的危险性增加。国内潘凌亚等观察了青内异症发病的危险性增加。国内潘凌亚等观察了青春期少女在月经初潮一两年内出现的原发性痛经与发生内异症春期少女在月经初潮一两年内出现的原发性痛经与发生内异症的关系，发现原发性痛经可能引起内异症，并伴随痛经程度的的关系，发现原发性痛经可能引起内异症，并伴随痛经程度的加重，发病的危险性增加，认为青春期少女出现痛经不应认为加重，发病的危险性增加，认为青春期少女出现痛经不应认为是正常的生理现象，而应积极治疗，以防内异症的发生。关于
26、是正常的生理现象，而应积极治疗，以防内异症的发生。关于原发痛经与内异症的关系还有待进一步研究。原发痛经与内异症的关系还有待进一步研究。3.妊娠：孕期大量孕激素持续作用可使异妊娠：孕期大量孕激素持续作用可使异位子宫内膜发生蜕膜样改变，以致坏死退位子宫内膜发生蜕膜样改变，以致坏死退缩，因此妊娠对内异症具有预防和治疗的缩，因此妊娠对内异症具有预防和治疗的双重价值。双重价值。4:人工流产人工流产:近年来，内异症明显升高，和近年来，内异症明显升高，和人工流产术日益增多相一致，两者是同时人工流产术日益增多相一致，两者是同时发生还是因果关系倍受大家关注。一般认发生还是因果关系倍受大家关注。一般认为，在真空吸
27、引人工流产过程中，由于腹为，在真空吸引人工流产过程中，由于腹腔负压造成宫腔血经输卵管逆流入腹腔，腔负压造成宫腔血经输卵管逆流入腹腔，导致内异症发生。导致内异症发生。5.放置放置IUD:多数报道认为多数报道认为,放置放置IUD可增加内可增加内异症的发生或无影响异症的发生或无影响,少数报道认为可减少少数报道认为可减少内异症的发生。国内周应芳等报道内异症组内异症的发生。国内周应芳等报道内异症组和对照组均为和对照组均为1/3的患者放置或曾放置过的患者放置或曾放置过IUD和子宫内膜异位症发病的关系目前尚难确定。和子宫内膜异位症发病的关系目前尚难确定。6.口服避孕药口服避孕药:口服避孕药对内异症的影响尚口
28、服避孕药对内异症的影响尚无定论。一般认为，口服避孕药对内异症并无定论。一般认为，口服避孕药对内异症并无明显的预防作用。无明显的预防作用。病理病理 从病理形态观察腹膜内异症，主要有三种类型：从病理形态观察腹膜内异症，主要有三种类型：红色病变红色病变腹膜呈红色病区、火焰状、血管密集，腹膜呈红色病区、火焰状、血管密集，或有腺样赘生物。这表明有丰富的血管新生，活动的腺体和间或有腺样赘生物。这表明有丰富的血管新生，活动的腺体和间质，可以认为是内异症的早期病变。质，可以认为是内异症的早期病变。棕色病变棕色病变或称黑色病变，为皱缩的黑色病灶，呈煤或称黑色病变，为皱缩的黑色病灶，呈煤渣样斑点、斑块、紫结节。此
29、是由于内异灶反复出血，色素沉渣样斑点、斑块、紫结节。此是由于内异灶反复出血，色素沉着使然为内异症的典型病变，是进展期的改变。着使然为内异症的典型病变，是进展期的改变。白色病变白色病变腹膜呈白色浑浊样，腹膜缺损，瘢痕形腹膜呈白色浑浊样，腹膜缺损，瘢痕形成，腺体和间质都很少，血管亦减少。此为愈合病变，曾称成，腺体和间质都很少，血管亦减少。此为愈合病变，曾称“晚期病变晚期病变”，这容易使人联想癌瘤的晚期，不妥，其实是内，这容易使人联想癌瘤的晚期，不妥，其实是内异症的非活动、纤维化阶段，并不意味病情更严重。但由于血异症的非活动、纤维化阶段，并不意味病情更严重。但由于血管减少，激素受体缺乏，故对药物治疗
30、反应不佳。管减少，激素受体缺乏，故对药物治疗反应不佳。内异症病变的演进过程，往往是同一病人盆腹腔的病变混内异症病变的演进过程，往往是同一病人盆腹腔的病变混合存在，所谓合存在，所谓“老中青老中青”三结合，三结合，“四世同堂四世同堂”。一项有意思。一项有意思的研究表明，腹膜内异症是随年龄而渐进变化的疾病，单纯丘的研究表明，腹膜内异症是随年龄而渐进变化的疾病，单纯丘疹样病变平均发生年龄是疹样病变平均发生年龄是21.5岁，继而是红色、黑色和白色病岁，继而是红色、黑色和白色病变，而黑色和白色病变多表现在大龄妇女。这提示，腹膜内异变，而黑色和白色病变多表现在大龄妇女。这提示，腹膜内异症的早期病变多发生在生
31、育年龄的始初阶段，这之后，病变或症的早期病变多发生在生育年龄的始初阶段，这之后，病变或者消失，或者发展。因此，内异症要早发现、早治疗，才能有者消失，或者发展。因此，内异症要早发现、早治疗，才能有良好的结果。良好的结果。巨检巨检(1)卵巢卵巢:卵巢子宫内膜异位症最多见，约卵巢子宫内膜异位症最多见，约80患者病变累及一侧卵巢，双侧卵巢同时波及者患者病变累及一侧卵巢，双侧卵巢同时波及者约为约为50。病变早期在卵巢表面上皮及皮层中可。病变早期在卵巢表面上皮及皮层中可见紫褐色斑点或小泡，随着病变发展，卵巢内的见紫褐色斑点或小泡，随着病变发展，卵巢内的异位内膜可因反复出血而形成单个或多个囊肿，异位内膜可因
32、反复出血而形成单个或多个囊肿，但以单个为多见，称为卵巢子宫内膜异位囊肿。但以单个为多见，称为卵巢子宫内膜异位囊肿。囊肿内含暗褐色粘糊状陈旧血，状似巧克力液体，囊肿内含暗褐色粘糊状陈旧血，状似巧克力液体，故又称为故又称为卵巢巧克力囊肿卵巢巧克力囊肿。临床表现临床表现：内异症的主要表现是：内异症的主要表现是疼疼痛和各种各样的难过痛和各种各样的难过：内异症患者：内异症患者87.7有痛经；有痛经；71.3有下腹痛；有下腹痛；57.4有全腹痛；有全腹痛；56.2有性交痛；有性交痛；42.6有肛门痛；有肛门痛；39.5有排便痛。有排便痛。可见，它是多么影响妇女的生活质可见，它是多么影响妇女的生活质量。而且
33、，内异症引起的不育可达量。而且，内异症引起的不育可达50，这也是患者的一个主要苦恼。，这也是患者的一个主要苦恼。【诊断】【诊断】l.B超检查：超检查：2.CA125值测定：子宫内膜异位症患者血清值测定：子宫内膜异位症患者血清CAl25值可能值可能 升高，但一般不超过升高，但一般不超过200U/ml。虽然卵巢癌患者的。虽然卵巢癌患者的CAl25值远较内膜异位症为高，但两者间的升高值有一定范围值远较内膜异位症为高，但两者间的升高值有一定范围的重叠，故临床上无法单独利用此测定值将两者加以鉴的重叠，故临床上无法单独利用此测定值将两者加以鉴别。别。CAl25测定还可用于监测内膜异位症病变活动情况，测定还
34、可用于监测内膜异位症病变活动情况，若药物或手术治疗有效时，若药物或手术治疗有效时，CA125值下降，复发时又升高。值下降，复发时又升高。3.腹腔镜检查：是目前诊断子宫内膜异位症的最佳方法，腹腔镜检查：是目前诊断子宫内膜异位症的最佳方法，特别是对盆腔检查和特别是对盆腔检查和B型超声检查均无阳性发现的不育或型超声检查均无阳性发现的不育或腹痛患者更是唯一手段，往往在腹腔镜下对可疑病变进腹痛患者更是唯一手段，往往在腹腔镜下对可疑病变进行活检即可确诊为子宫内膜异位症。此外，子宫内膜异行活检即可确诊为子宫内膜异位症。此外，子宫内膜异位症的临床分期也只有在腹腔镜检或剖腹探查的直视下位症的临床分期也只有在腹腔
35、镜检或剖腹探查的直视下方可确定。方可确定。治疗治疗：没有最好只有更好没有最好只有更好。子宫内膜异位症的治疗应该达到四个目的：减轻及控子宫内膜异位症的治疗应该达到四个目的：减轻及控制疼痛；治疗及促进生育；减缩及去除病灶；预防及减少制疼痛；治疗及促进生育；减缩及去除病灶；预防及减少复发。为此，复发。为此，1998年魁北克会议提出了五个年魁北克会议提出了五个“最好的治最好的治疗疗”：腹腔镜是最好的治疗。腹腔镜是最好的治疗。卵巢抑制是最好的治疗。卵巢抑制是最好的治疗。“三阶段三阶段”治疗是最好的治疗。所谓治疗是最好的治疗。所谓“三阶段三阶段”或或“三三期期”治疗是指经历：手术（腹腔镜或开腹）治疗是指经
36、历：手术（腹腔镜或开腹）药物（术后药物（术后6个月）个月）腹腔镜手术（探查及处理）。一项报告分析，在腹腔镜手术（探查及处理）。一项报告分析，在活动性病变期，其复发率、复发间隔在活动性病变期，其复发率、复发间隔在“三期三期”治疗组均治疗组均有改善，而在非活动性病变，则未从上述治疗中获得好处。有改善，而在非活动性病变，则未从上述治疗中获得好处。妊娠是最好的治疗。妊娠是最好的治疗。助孕技术是最好的治疗。助孕技术是最好的治疗。其实，很难说哪一项是最好的，要根据病人情况选择其实，很难说哪一项是最好的，要根据病人情况选择更好的，即考虑到病人的年龄、症状程度、病变轻重、婚更好的，即考虑到病人的年龄、症状程度
37、、病变轻重、婚姻及妊娠希望和过去的治疗状况综合分析，做到治疗的个姻及妊娠希望和过去的治疗状况综合分析，做到治疗的个体化。体化。凡在经前、经期、经后发生腹痛及其他不适，以致于凡在经前、经期、经后发生腹痛及其他不适，以致于影响工作及生活者为痛经。疼痛多在经期第影响工作及生活者为痛经。疼痛多在经期第12天，天，也有在经前也有在经前12天开始腹痛的，疼痛在经期加重。多天开始腹痛的，疼痛在经期加重。多为阵发性下腹部绞痛、坠痛、胀痛，并可放射至腰骶为阵发性下腹部绞痛、坠痛、胀痛，并可放射至腰骶部、内侧及阴道、肛门；膜样痛经病人当要排出大块部、内侧及阴道、肛门；膜样痛经病人当要排出大块脱落的子宫内膜时疼痛会
38、剧烈，一旦排出后疼痛迅速脱落的子宫内膜时疼痛会剧烈，一旦排出后疼痛迅速减轻；疼痛剧烈者可有四肢厥冷、面色苍白、甚至虚减轻；疼痛剧烈者可有四肢厥冷、面色苍白、甚至虚脱。还可伴有其他消化症状，如恶心、腹泻、呕吐，脱。还可伴有其他消化症状，如恶心、腹泻、呕吐，也可有膀胱、直肠刺激症状如尿频、尿急、肛门坠胀也可有膀胱、直肠刺激症状如尿频、尿急、肛门坠胀感等，还可有头痛、眩晕、乏力或神经过敏等不适。感等，还可有头痛、眩晕、乏力或神经过敏等不适。痛经可分为痛经可分为原发性和继发性原发性和继发性两种。两种。原发性痛经是指女性发育初次月经原发性痛经是指女性发育初次月经来潮就出现的痛经现象，这种现象来潮就出现的
39、痛经现象，这种现象往往随着结婚生子会有相应的改善。往往随着结婚生子会有相应的改善。继发性痛经是生殖系统病变以后而继发性痛经是生殖系统病变以后而发生的痛经，其表现随不同病因而发生的痛经，其表现随不同病因而异，一般疼痛位置较深，且隐隐作异，一般疼痛位置较深，且隐隐作痛痛 引起痛经的因素很多，常见的有以下几种：引起痛经的因素很多，常见的有以下几种：（1）子宫颈管狭窄：主要是月经外流受阻，引起痛经。）子宫颈管狭窄：主要是月经外流受阻，引起痛经。（2）子宫发育不良：子宫发育不佳容易合并血液供应异常造）子宫发育不良：子宫发育不佳容易合并血液供应异常造成子宫缺血、缺氧而引起痛经。成子宫缺血、缺氧而引起痛经。
40、（3）子宫位置异常：若妇女子宫位置极度后屈或前屈，）子宫位置异常：若妇女子宫位置极度后屈或前屈，影响经血通畅而致痛经。影响经血通畅而致痛经。（4）精神、神经因素：部分妇女对疼痛过分敏感。）精神、神经因素：部分妇女对疼痛过分敏感。（5）遗传因素：女儿发生痛经与母亲痛经有一定的关系。）遗传因素：女儿发生痛经与母亲痛经有一定的关系。（6）内分泌因素：月经期腹痛与黄体期孕酮升高有关。）内分泌因素：月经期腹痛与黄体期孕酮升高有关。（7）子宫内膜以及月经血中前列腺素）子宫内膜以及月经血中前列腺素(PG)含量升高，前列腺含量升高，前列腺素素E2(PGE2)有作用于子宫肌纤维使之收缩引起痛经。经患有作用于子宫
41、肌纤维使之收缩引起痛经。经患者子宫内膜组织中前列腺素含量正常妇女明显升高。者子宫内膜组织中前列腺素含量正常妇女明显升高。（8）子宫的过度收缩：虽然痛经患者子宫收缩压力与正常妇）子宫的过度收缩：虽然痛经患者子宫收缩压力与正常妇女基本相同女基本相同(正常者压力约为正常者压力约为4.9Kpa)，但子宫收缩持续时间，但子宫收缩持续时间较长，且往往不易完全放松，故发生因子宫过度收缩所致较长，且往往不易完全放松，故发生因子宫过度收缩所致的痛经。的痛经。（9）子宫不正常收缩：痛经患者常有子宫不正常收缩）子宫不正常收缩：痛经患者常有子宫不正常收缩，因此往往导致子宫平滑肌缺血，子宫肌肉的缺血又可，因此往往导致子
42、宫平滑肌缺血，子宫肌肉的缺血又可引起子宫肌肉的痉挛性收缩，从而产生疼痛而出现痛经引起子宫肌肉的痉挛性收缩，从而产生疼痛而出现痛经。（10）妇科病：如子宫内膜异位症、盆腔炎、子宫腺肌）妇科病：如子宫内膜异位症、盆腔炎、子宫腺肌症、子宫肌瘤等。子宫内放置节育器（俗称节育环）也症、子宫肌瘤等。子宫内放置节育器（俗称节育环）也易引起痛经。易引起痛经。（11）少女初潮，心理压力大、久坐导致气血循环变差）少女初潮，心理压力大、久坐导致气血循环变差、经血运行不畅、爱吃冷饮食品等造成痛经。、经血运行不畅、爱吃冷饮食品等造成痛经。（12）经期剧烈运动、受风寒湿冷侵袭等，均易引发痛）经期剧烈运动、受风寒湿冷侵袭等
43、，均易引发痛经。经。痛经的诊断标准痛经的诊断标准 1、中医痛经辨证分五种证型：气滞血瘀、寒、中医痛经辨证分五种证型：气滞血瘀、寒湿凝滞、湿热瘀阻、气血虚弱、肝肾亏损。湿凝滞、湿热瘀阻、气血虚弱、肝肾亏损。2、西医痛经诊断分、西医痛经诊断分“原发性原发性”和和“继发性继发性”：（1）原发性痛经，指经妇科检查，生殖器官）原发性痛经，指经妇科检查，生殖器官无明显器质性病变者，多发生于月经初潮后无明显器质性病变者，多发生于月经初潮后2-3年青春期少女或已生育的年轻妇女。年青春期少女或已生育的年轻妇女。（2）继发性痛经，生殖器官有明显的器质性）继发性痛经，生殖器官有明显的器质性病变者，经妇科检查、病变者
44、，经妇科检查、B型超声显像、腹腔镜型超声显像、腹腔镜等技术检查有盆腔炎、子宫肿瘤、子宫内膜异等技术检查有盆腔炎、子宫肿瘤、子宫内膜异位病变致痛经位病变致痛经 3、根据痛经程度可分为、根据痛经程度可分为3度：度：（1）轻度：经期或其前后小腹疼痛明显，伴）轻度：经期或其前后小腹疼痛明显，伴腰部酸痛，但能坚持工作，无全身症状，有时腰部酸痛，但能坚持工作，无全身症状，有时需要服止痛药。需要服止痛药。（2）中度：经期或其前后小腹疼痛难忍，伴）中度：经期或其前后小腹疼痛难忍，伴腰部酸痛，恶心呕吐，四肢不温，用止痛措施腰部酸痛，恶心呕吐，四肢不温，用止痛措施疼痛暂缓。疼痛暂缓。（3）重度：经期或其前后小腹疼
45、痛难忍，坐）重度：经期或其前后小腹疼痛难忍，坐卧不宁，严重影响工作学习和日常生活，必须卧不宁，严重影响工作学习和日常生活，必须卧床休息，伴腰部酸痛，面色苍白，冷汗淋漓，卧床休息，伴腰部酸痛，面色苍白，冷汗淋漓，四肢厥冷，呕吐腹泻，或肛门坠胀，采用止痛四肢厥冷，呕吐腹泻，或肛门坠胀，采用止痛措施无明显缓解。措施无明显缓解。通过病史及全身、局部检查，寻找可能引起痛通过病史及全身、局部检查，寻找可能引起痛经的病因后，作如下处理：经的病因后，作如下处理：（一）一般处理（一）一般处理 进行必要的卫生常识宣教，消除焦虑、紧张和进行必要的卫生常识宣教，消除焦虑、紧张和恐惧，解除精神负担。及时治疗全身慢性疾病
46、。恐惧，解除精神负担。及时治疗全身慢性疾病。发育不良、体质虚弱者应设法纠正。开始体育发育不良、体质虚弱者应设法纠正。开始体育锻炼，增强体质。经期避免剧烈运动和过度劳锻炼，增强体质。经期避免剧烈运动和过度劳累，累，防止受寒，注意经期卫生。防止受寒，注意经期卫生。（二）前列腺素合成酶抑制剂：为减少前列腺素的释放，（二）前列腺素合成酶抑制剂：为减少前列腺素的释放，可于经前可于经前35天口服消炎痛天口服消炎痛25mg，或乙酰水扬酸，或乙酰水扬酸0.3g，或，或甲氯灭酸甲氯灭酸250mg，均每日，均每日24次，可能有显效。次，可能有显效。（三）针灸治疗：痛经发作时，针（或灸）主穴：气海、（三）针灸治疗：
47、痛经发作时，针（或灸）主穴：气海、合谷、三阴交；配穴：关元、子宫、足三里。先针主穴，合谷、三阴交；配穴：关元、子宫、足三里。先针主穴，强刺激，留针强刺激，留针1015分钟。疼痛不止加配穴或灸气海、关分钟。疼痛不止加配穴或灸气海、关元。元。（四）性激素治疗（四）性激素治疗 1抑制排卵由于痛经主要发生在有排卵周期，可试服抑制排卵由于痛经主要发生在有排卵周期，可试服避孕药避孕药或或号，以抑制排卵，用法同避孕方法，可能减号，以抑制排卵，用法同避孕方法，可能减轻症状。也可口服安宫黄体酮轻症状。也可口服安宫黄体酮510mg日、炔诺酮日、炔诺酮2.55mg或甲地孕酮或甲地孕酮48mg，每日一次，月经第，每日
48、一次，月经第5日开始服用日开始服用，连服，连服2022天，共天，共3个周期。对子宫内膜异位症及年较个周期。对子宫内膜异位症及年较长者均可使用长者均可使用。2雌激素常用于子宫发育欠佳者。每晚服用已烯雌酚雌激素常用于子宫发育欠佳者。每晚服用已烯雌酚1mg，月经周期第，月经周期第5天开始服用，连服天开始服用，连服20天，重复三个周天，重复三个周期。此法能抑制排卵，亦能促使子宫发育，但应随访。期。此法能抑制排卵，亦能促使子宫发育，但应随访。3孕激素治疗膜性痛经。通过补充孕激素，使与雌激孕激素治疗膜性痛经。通过补充孕激素，使与雌激素重新恢复平衡，月经期子宫内膜得以按正常情况以碎片素重新恢复平衡，月经期子
49、宫内膜得以按正常情况以碎片状剥脱，可减轻子宫因痉挛性收缩所造成的疼痛，自月经状剥脱，可减轻子宫因痉挛性收缩所造成的疼痛，自月经第二十一天起，肌注黄体酮第二十一天起，肌注黄体酮20mg日，共日，共5次次。（五）止痛解痉下腹置热水袋，酌服索米痛、可待因或（五）止痛解痉下腹置热水袋，酌服索米痛、可待因或颠茄合剂，必要时注射阿托品颠茄合剂，必要时注射阿托品0.5mg。最好不用或少用杜。最好不用或少用杜冷丁、吗啡等，以防成瘾。冷丁、吗啡等，以防成瘾。（六）对症治疗宫颈口小或颈管狭窄病人，试月经前（六）对症治疗宫颈口小或颈管狭窄病人，试月经前用宫颈扩张器，缓慢地按顺序扩至用宫颈扩张器，缓慢地按顺序扩至67
50、号，使经血畅流号，使经血畅流并并能减低宫颈口周围交感神经纤维的感受能力而达到治疗痛能减低宫颈口周围交感神经纤维的感受能力而达到治疗痛经的目的。必要时可连续进行经的目的。必要时可连续进行23周期；子宫后倾后屈者，周期；子宫后倾后屈者，可试胸膝卧位，每日可试胸膝卧位，每日12次，每次次，每次1015分钟。分钟。1.饮食均衡饮食均衡；2.服用维他命；服用维他命；3.补充矿物质，如钙、钾及镁等矿物质，可帮助纾解经痛；补充矿物质，如钙、钾及镁等矿物质，可帮助纾解经痛；4.避免咖啡因，咖啡、茶、可乐、巧克力等食物最好少吃；避免咖啡因，咖啡、茶、可乐、巧克力等食物最好少吃；5.禁酒，特别是容易出现水肿的女性
