1、精选微创技术在脊柱外科中的应用微创技术在脊柱外科中的应用济南市第三人民医院精选n后路椎间盘镜下髓核摘除术后路椎间盘镜下髓核摘除术n扩张通道管系统（扩张通道管系统（METRX X-Tube）下椎体融合术）下椎体融合术 精选后路椎间盘镜下髓核摘除术后路椎间盘镜下髓核摘除术精选椎间盘镜下髓核摘除术（椎间盘镜下髓核摘除术（MED）n椎间盘突出症治疗技术发展史椎间盘突出症治疗技术发展史 11934年硬膜外腰椎间盘切除术年硬膜外腰椎间盘切除术 21967年腰椎间盘髓核溶解术年腰椎间盘髓核溶解术 31977年腰椎间盘显微外科切除术年腰椎间盘显微外科切除术 41985年经皮穿刺椎间盘切除术年经皮穿刺椎间盘切除
2、术 51997年后路椎间盘镜椎间盘切除术。年后路椎间盘镜椎间盘切除术。精选椎间盘镜下髓核摘除术（椎间盘镜下髓核摘除术（MED）n后路椎间盘镜技术是目前后路椎间盘镜技术是目前国际上最先进的脊柱外科国际上最先进的脊柱外科微创手术之一，它革新了微创手术之一，它革新了传统手术方式，推动了脊传统手术方式，推动了脊柱外科技术的发展，是侵柱外科技术的发展，是侵入性脊柱外科手术最安全、入性脊柱外科手术最安全、最有效的一场的技术革新。最有效的一场的技术革新。精选技术特点技术特点n采用微创技术，皮肤创口仅采用微创技术，皮肤创口仅1.5cm左右，不剥离左右，不剥离椎旁肌，保留棘上、棘间韧带和大部分上、下关椎旁肌，保
3、留棘上、棘间韧带和大部分上、下关节突以及未破损的纤维环和后纵韧带，尽可能保节突以及未破损的纤维环和后纵韧带，尽可能保持脊柱的稳定性。去除了突出的髓核组织、肥厚持脊柱的稳定性。去除了突出的髓核组织、肥厚的黄韧带及增生内聚的关节突等神经致压因素，的黄韧带及增生内聚的关节突等神经致压因素，从而使患者获得根治的疗效从而使患者获得根治的疗效 精选适应症适应症n单纯椎间盘突出，单纯椎间盘突出，经过反复保守治疗经过反复保守治疗无效，伴有根性疼无效，伴有根性疼痛的中央偏一侧型痛的中央偏一侧型突出突出精选适应症适应症n合并有侧隐窝狭窄、关节突增生、黄韧带合并有侧隐窝狭窄、关节突增生、黄韧带肥厚的椎间盘突出，症状
4、体征较为明显者肥厚的椎间盘突出，症状体征较为明显者n多节段突出，手术只处理有症状的一个节多节段突出，手术只处理有症状的一个节段，也是它的适应症。段，也是它的适应症。精选禁忌症禁忌症n腰椎明显不稳，滑脱腰椎明显不稳，滑脱n中央椎管狭窄中央椎管狭窄n复发，或经过手术治疗的患者复发，或经过手术治疗的患者n多节段多节段n中央型突出中央型突出精选技术要点定位技术要点定位n定位是定位是MED手术成败手术成败的关键的关键n横断面上，距棘突中横断面上，距棘突中点点0.51cm，矢状面，矢状面上取椎间盘中位线的上取椎间盘中位线的延长线与腰部皮肤的延长线与腰部皮肤的交点。交点。精选技术要点定位技术要点定位n定位针
5、朝向上位椎板插入，上下滑动针尖，定位针朝向上位椎板插入，上下滑动针尖，使针尖位于上位椎板下缘的骨质上。使针尖位于上位椎板下缘的骨质上。nL5-S1L5-S1间隙手术时，椎间隙较宽，中间仅有间隙手术时，椎间隙较宽，中间仅有黄韧带作为椎管的后壁，插入定位针时，黄韧带作为椎管的后壁，插入定位针时，尤其是皮肤、筋膜坚韧者，过份用力可能尤其是皮肤、筋膜坚韧者，过份用力可能穿透黄韧带进入椎管穿透黄韧带进入椎管。精选技术要点手术通道安装技术要点手术通道安装n将定位针置于上位椎板下缘骨将定位针置于上位椎板下缘骨质上，防止插入肌肉扩张管时质上，防止插入肌肉扩张管时将导针推入椎管内。将导针推入椎管内。n用扩张管来
6、回刮擦椎板及黄韧用扩张管来回刮擦椎板及黄韧带外软组织，直到出现骨擦感。带外软组织，直到出现骨擦感。这样可以减少通道内软组织。这样可以减少通道内软组织。精选技术要点手术通道安装技术要点手术通道安装n通道管的方向：矢状面与椎间隙平行，横通道管的方向：矢状面与椎间隙平行，横断面大致与棘突平行、与椎板垂直断面大致与棘突平行、与椎板垂直精选技术要点进入椎管方法技术要点进入椎管方法n椎板间隙入路椎板间隙入路 1、椎板下方入路、椎板下方入路 2、椎板下缘关节突内、椎板下缘关节突内 侧入路侧入路n椎板骨性入路椎板骨性入路n侧方入路侧方入路精选技术要点进入椎管方法技术要点进入椎管方法n黄韧带在椎板下缘处最薄弱，
7、黄韧带在椎板下缘处最薄弱，而椎管内以神经根外上方而椎管内以神经根外上方（肩部）最安全，因此最常（肩部）最安全，因此最常选用椎板下缘关节突内侧入选用椎板下缘关节突内侧入路。路。精选技术要点止血技术要点止血n一般术中出血较少一般术中出血较少n腹部悬空和留置导尿可以有效减少椎管内腹部悬空和留置导尿可以有效减少椎管内出血。出血。n双极电凝、明胶海绵及脑棉片的使用。双极电凝、明胶海绵及脑棉片的使用。精选技术要点冲洗和抽吸技术要点冲洗和抽吸n冲洗可以清洁镜头、止血、防雾等。冲洗可以清洁镜头、止血、防雾等。n小心使用带吸引器的拉钩，避免长时间放小心使用带吸引器的拉钩，避免长时间放置在硬膜囊表面，防止发生蛛网
8、膜疝出、置在硬膜囊表面，防止发生蛛网膜疝出、硬脊膜撕裂硬脊膜撕裂n通道内放置一个细小皮管，连接吸引器。通道内放置一个细小皮管，连接吸引器。可以有效去除管道内气雾。可以有效去除管道内气雾。精选技术要点皮肤切口技术要点皮肤切口n脊柱微创技术强调对脊柱稳定结构的尽少脊柱微创技术强调对脊柱稳定结构的尽少破坏以及对椎管内解剖和生理功能的尽少破坏以及对椎管内解剖和生理功能的尽少干扰，不应过分强调皮肤切口的大小。干扰，不应过分强调皮肤切口的大小。n切口应略大于手术通道外径，防止管道长切口应略大于手术通道外径，防止管道长时间压迫皮肤引起坏死。时间压迫皮肤引起坏死。精选MED优点优点n损伤小，组织剥离少，术中出
9、血少损伤小，组织剥离少，术中出血少n最大程度降低了对脊柱稳定性的破坏最大程度降低了对脊柱稳定性的破坏n视野清晰可调，最大可以放大视野清晰可调，最大可以放大6464倍倍n术后感染的可能性小术后感染的可能性小n恢复快，住院时间短恢复快，住院时间短 精选MED缺点缺点n非直视下手术，视野缺乏三维立体图像非直视下手术，视野缺乏三维立体图像n技术要求高技术要求高n目前价格较贵，广泛普及有一定的困难目前价格较贵，广泛普及有一定的困难 精选并发症并发症n定位错误定位错误n损伤硬脊膜或马尾神经损伤硬脊膜或马尾神经n神经根损伤神经根损伤n切口不愈合切口不愈合n椎间盘炎椎间盘炎精选并发症并发症脑脊液漏脑脊液漏n原
10、因：原因：1、定位针用力过大，刺入黄韧带和硬脊膜。、定位针用力过大，刺入黄韧带和硬脊膜。2、术中出血，视野模糊，摘除髓核过程中、术中出血，视野模糊，摘除髓核过程中撕破硬脊膜。撕破硬脊膜。3、病史较长，突出椎间盘、黄韧带等与硬、病史较长，突出椎间盘、黄韧带等与硬脊膜粘连。脊膜粘连。精选并发症并发症脑脊液漏脑脊液漏n处理：处理：1 1、通道较深，视野受限，难以直接缝合。、通道较深，视野受限，难以直接缝合。2 2、硬脊膜撕裂较小，可以用明胶海绵填、硬脊膜撕裂较小，可以用明胶海绵填塞，紧密缝合骶棘肌筋膜和腰背筋膜塞，紧密缝合骶棘肌筋膜和腰背筋膜 3 3、较大撕裂，不能姑息，扩大切口，修、较大撕裂，不能
11、姑息，扩大切口，修补硬脊膜补硬脊膜精选术后康复术后康复n术后第一天指导患者进行直腿抬高锻炼术后第一天指导患者进行直腿抬高锻炼n术后一周开始腰背部锻炼，提高腰背肌力术后一周开始腰背部锻炼，提高腰背肌力量量n拔除引流管后，即可带腰围下床活动拔除引流管后，即可带腰围下床活动n术后术后36月，恢复体力劳动月，恢复体力劳动精选扩张通道管系统（扩张通道管系统（METRX X-Tube）下椎体融合术）下椎体融合术精选X-Tube系统下椎体融合术系统下椎体融合术n随着内固定材料和融合随着内固定材料和融合器的不断完善，脊柱外器的不断完善，脊柱外科医生对于椎体融合术科医生对于椎体融合术的兴趣逐渐发生改变，的兴趣逐
12、渐发生改变，脊柱微创技术越来越引脊柱微创技术越来越引起人们的注意。起人们的注意。精选四部分组成四部分组成n定位系统：最常见的为定位系统：最常见的为C臂机和导航系统，臂机和导航系统，C臂机臂机使用方便，被广泛应用，但是需要被暴露在射线使用方便，被广泛应用，但是需要被暴露在射线下，导航系统不需要暴露在射线下，但是操作复下，导航系统不需要暴露在射线下，但是操作复杂，需做皮肤切口放置电极。杂，需做皮肤切口放置电极。n微创手术的操作视野：最常用的是微创手术的操作视野：最常用的是METRX X-Tube扩张通道管系统扩张通道管系统n光源光源n微创手术专用的操作工具：包括髓核钳，拉钩等微创手术专用的操作工具
13、：包括髓核钳，拉钩等 精选手术原则手术原则n满足开放手术相同目的满足开放手术相同目的n尽量避免开放手术过程和手术方法引起的尽量避免开放手术过程和手术方法引起的各类并发症各类并发症精选手术目的手术目的n减压、融合减压、融合n尽量减少软组织损伤引起的术后疼痛、脊尽量减少软组织损伤引起的术后疼痛、脊柱不稳，保护脊柱功能，缩短康复时间柱不稳，保护脊柱功能，缩短康复时间精选适应症适应症n单节段腰椎管狭窄症伴不稳单节段腰椎管狭窄症伴不稳n单节段腰椎间盘突出伴明显不稳单节段腰椎间盘突出伴明显不稳n单节段腰椎滑脱需要脊柱融合但不需要复单节段腰椎滑脱需要脊柱融合但不需要复位位精选优点优点n创伤小，皮肤切口小，失
14、血少创伤小，皮肤切口小，失血少n明显减少术后疼痛加快康复明显减少术后疼痛加快康复 n最大程度降低对脊柱稳定性的破坏最大程度降低对脊柱稳定性的破坏n降低了融合术后邻椎病的发生降低了融合术后邻椎病的发生精选X-Tube系统下系统下PLIF术术n定位：正中线旁开定位：正中线旁开2.5cm2.5cm，导针位置在，导针位置在横断面上与椎间隙横断面上与椎间隙相当，两侧各做一相当，两侧各做一个个2.5cm2.5cm长切口长切口精选X-Tube系统下系统下PLIF术术n插入通道系统，清除插入通道系统，清除软组织，切除部分椎软组织，切除部分椎板及关节突关节内侧板及关节突关节内侧部分，处理终板。部分，处理终板。精
15、选优点优点n与开放手术相比，临床结果无显著差别与开放手术相比，临床结果无显著差别n长远来看，对于维持脊柱矢状位平衡，防长远来看，对于维持脊柱矢状位平衡，防止发生脊柱滑脱和邻椎病有积极意义止发生脊柱滑脱和邻椎病有积极意义精选X-Tube系统下系统下TLIFn定位：后正中线旁开定位：后正中线旁开45cm，导针在横断面上与，导针在横断面上与椎间隙相当，椎间隙相当，n前后位前后位X片上，导针针尖片上，导针针尖应位于准备切除的关节突应位于准备切除的关节突上。上。n做一个做一个2.5cm长切口，安长切口，安装扩张通道管系统。装扩张通道管系统。n减压、植骨、内固定。减压、植骨、内固定。精选优点优点n切口小，
16、大大减少了软组织的损伤切口小，大大减少了软组织的损伤n术中出血明显减少术中出血明显减少n住院时间缩短住院时间缩短n加速病人的康复加速病人的康复精选展望展望n微创脊柱融合术尚缺乏长期的随访资料，微创脊柱融合术尚缺乏长期的随访资料，从短期的结果来看，效果令人满意。从短期的结果来看，效果令人满意。n能达到同样的手术目的，甚至会有更好的能达到同样的手术目的，甚至会有更好的预后，那么采用损伤小的那种方法应该是预后，那么采用损伤小的那种方法应该是最适合的最适合的1。1.Minimal Access Surgical Techniques in the Management of the Painful Lumbar Motion Segment.spine,2005,30:s52-59.精选谢 谢
