1、胆囊切除胆总管切开取石胆囊切除胆总管切开取石 护理查房护理查房普 外 一 科 学习目的查房目标病史简介病史简介胆总管结石相关知识胆总管结石相关知识护理护理临床资料v 病情介绍v床号床号：9 9床床v姓名姓名：陶小凤：陶小凤v性别性别：女：女v年龄年龄：5858岁岁v诊断诊断：胆总管结石：胆总管结石 病史简介病史简介 患者因患者因“剑突下疼痛不适伴呕吐剑突下疼痛不适伴呕吐2 2日，呕吐日，呕吐物为胃内容物，呈持续性隐痛向肩背部放射物为胃内容物，呈持续性隐痛向肩背部放射性疼痛，于性疼痛，于20122012年年11 11月月2828日日15 15：5050入住我科。入住我科。给予抗炎补液、解痉止痛给
2、予抗炎补液、解痉止痛 .卡托普利片卡托普利片2525舌舌下含服等支持下含服等支持 对对 症症 处处 理，密理，密 切切 观观 察察 患患 者者 病病 情情 生生 命命 体体 征征 及及 腹腹 部部 体体 征。征。入院生命体征入院生命体征：T 37.5 P 75次分 R 20次分 BP186100mmHg病史简介病史简介v B超示：超示：11.28肝内外胆管肝内外胆管 增宽，增宽，胆壁毛糙。胆壁毛糙。v MR：11.30胆总管结石并胆总管结石并 肝内外胆管扩张，胆囊管肝内外胆管扩张，胆囊管 增 粗增 粗.迂 曲，胆 囊 炎。迂 曲，胆 囊 炎。v 实验室检查实验室检查总胆红素总胆红素直接胆红素直
3、接胆红素血糖血糖术术前前11 11月月2929日日 132.3132.365.665.67.97.9术术后后12 12月月5 5日日 25.425.47.97.97.27.212 12月月9 9日日 15.015.06.66.66.26.2病情简介病情简介v 12.312.3日在全麻下行胆囊切除日在全麻下行胆囊切除+胆总管切开取石胆总管切开取石+管引流术管引流术，术毕返回，术口敷料干燥，予氧气中流量吸入，术后生，术毕返回，术口敷料干燥，予氧气中流量吸入，术后生命体征较平稳，胃管引流淡黄色液命体征较平稳，胃管引流淡黄色液30ML.30ML.腹腔引流管暂未腹腔引流管暂未引出引出.尿管引出黄色尿液尿
4、管引出黄色尿液200ML.T200ML.T管暂未引出，各管道均计管暂未引出，各管道均计24H24H量，术后予抗感染止血保肝营养补液测血糖量，术后予抗感染止血保肝营养补液测血糖q8Hq8H等治疗等治疗，术后血糖较平稳。，术后血糖较平稳。12.612.6日予雾化吸入治疗，日予雾化吸入治疗，v 12.412.4停胃管，未诉不适。停胃管，未诉不适。v 12.612.6停尿管，小便自解。停尿管，小便自解。v 12 12月月7 7号肛门排气，三日大便未解予协助下床活动。号肛门排气，三日大便未解予协助下床活动。v 12.812.8停腹腔引流管，无不适停腹腔引流管，无不适肝外胆道解剖图胆囊的功能胆囊的功能v(
5、1)(1)储存胆汁储存胆汁 (2)(2)浓缩胆汁浓缩胆汁v(3)(3)分泌粘液分泌粘液 (4)(4)排空排空胆石的分布胆石的分布 1 1）胆囊结石）胆囊结石 2 2）肝外胆管结石）肝外胆管结石 3 3）肝内胆管结）肝内胆管结病因病因胆道感染胆道感染:胆汁瘀滞、细菌或寄生虫入侵胆汁瘀滞、细菌或寄生虫入侵胆道梗阻：胆道梗阻：结石、肿瘤结石、肿瘤代谢因素代谢因素:主要与脂代谢有关主要与脂代谢有关临床表现临床表现 症状症状胆绞痛胆绞痛:脂餐诱发、睡眠时、阵发性、向肩背放射脂餐诱发、睡眠时、阵发性、向肩背放射胃肠道症状胃肠道症状:腹胀、恶心、呕吐、嗳气腹胀、恶心、呕吐、嗳气感染中毒症状感染中毒症状:寒战
6、高热、中毒性休克寒战高热、中毒性休克 继发性病变继发性病变:胆囊炎、胆管炎、梗阻性黄疸胆囊炎、胆管炎、梗阻性黄疸非手术治疗护理措施非手术治疗护理措施v1 1 心里护理心里护理 卧床休息卧床休息 v2 2 病情观察：密切观察生命体征变化，有病情观察：密切观察生命体征变化，有无体温升高，腹痛加重，出现黄疸，或黄无体温升高，腹痛加重，出现黄疸，或黄疸加重，及时配合医生治疗。疸加重，及时配合医生治疗。v3 3 解痉止痛解痉止痛 遵医嘱予阿托品，东莨菪碱等遵医嘱予阿托品，东莨菪碱等v4 4 饮食与输液饮食与输液 指导病员进食低脂，高热量指导病员进食低脂，高热量，高维生素，易消化的饮食，不能进食，高维生素
7、，易消化的饮食，不能进食，给予静脉营养给予静脉营养v5 5 抗感染抗感染 遵医嘱给予抗生素，甲硝唑等遵医嘱给予抗生素，甲硝唑等手术治疗的护理措施手术治疗的护理措施v术前指导：术前指导：1.1.宜进清淡，易消化饮食，忌食肥肉，油煎，油炸宜进清淡，易消化饮食，忌食肥肉，油煎，油炸等高脂食物，同时补充维生素等高脂食物，同时补充维生素B B、C C、K K。v2.2.黄疸出现皮肤瘙痒，遵嘱应用药物或温水擦洗来黄疸出现皮肤瘙痒，遵嘱应用药物或温水擦洗来缓解症状，切忌用手抓破，以防感染。缓解症状，切忌用手抓破，以防感染。v3.3.术前禁烟，以减少肺部感染的机会。术前禁烟，以减少肺部感染的机会。v4.4.特
8、殊检查。特殊检查。v5 5、讲解有关手术知识及手术后的注意事项、讲解有关手术知识及手术后的注意事项术后指导术后指导 1.1.术后平卧术后平卧6 6小时血压平稳取半卧位，利于小时血压平稳取半卧位，利于引流。引流。2.2.术后第二天可试行下床活动，以促进肠蠕术后第二天可试行下床活动，以促进肠蠕动，防止肠粘连。动，防止肠粘连。3.3.保持各引流管通畅，勿折，压引流管，翻保持各引流管通畅，勿折，压引流管，翻身或下床活动时注意不要牵拉，以免脱落身或下床活动时注意不要牵拉，以免脱落。4.4.饮食：肠蠕动恢复拔除胃管后可进食高蛋饮食：肠蠕动恢复拔除胃管后可进食高蛋白，高纤维素低脂饮食和含有维生素白，高纤维素
9、低脂饮食和含有维生素B B，K K的食物。的食物。5.T5.T管护理：保持引流管通畅，勿折，压，管护理：保持引流管通畅，勿折，压，脱落，以免形成胆汁性腹膜炎，一般置管脱落，以免形成胆汁性腹膜炎，一般置管2 2周左右则试行夹管，周左右则试行夹管，48-7248-72小时后如无不小时后如无不适可考虑拔管，拔管前可行胆道测压或行适可考虑拔管，拔管前可行胆道测压或行T T管造影。管造影。护理诊断护理诊断疼痛疼痛 与胆囊结石嵌顿致胆道梗阻、感染和括约与胆囊结石嵌顿致胆道梗阻、感染和括约 肌痉挛有关。肌痉挛有关。体温过高体温过高 与胆管结石梗阻导致急性胆管炎有关与胆管结石梗阻导致急性胆管炎有关营养失调营养
10、失调 低于机体需要量低于机体需要量 与长时间发热及摄入与长时间发热及摄入 量不足有关量不足有关有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险 与胆盐沉积致皮肤黄疸与胆盐沉积致皮肤黄疸 骚痒及术后胆汁渗漏有关骚痒及术后胆汁渗漏有关潜在并发症潜在并发症 出血出血.胆瘘胆瘘.感染感染 疼疼 痛痛 措施措施：协助患者取舒适体位，指导其有节律的深呼吸协助患者取舒适体位，指导其有节律的深呼吸 禁食，减轻腹胀和腹痛禁食，减轻腹胀和腹痛 观察疼痛的程度、性质，及时告知医生，遵医观察疼痛的程度、性质，及时告知医生，遵医嘱使用止痛药，观察镇痛效果嘱使用止痛药，观察镇痛效果 控制感染，遵医嘱及时合理应用抗菌药控制感染
11、，遵医嘱及时合理应用抗菌药体温过高体温过高v措施措施：（1）降温可采取物理降温或药物降温降温可采取物理降温或药物降温 （2)控制感染遵医嘱予抗生素控制感染遵医嘱予抗生素营养失调营养失调v措施措施v对禁食水病人补充足够的热量对禁食水病人补充足够的热量.氨基酸氨基酸.维生素维生素.水水.电解质，维持良好营养状态电解质，维持良好营养状态v进食不足病人指导鼓励病人进食高蛋白进食不足病人指导鼓励病人进食高蛋白.高碳水高碳水化合物维生素和低脂饮食化合物维生素和低脂饮食有皮肤完整性受损有皮肤完整性受损v措施措施：向病人及家属说明预防皮肤破损、压疮等的重向病人及家属说明预防皮肤破损、压疮等的重要性及措施要性及
12、措施 协助患者修剪指（趾）甲协助患者修剪指（趾）甲 温水擦洗温水擦洗qd qd，保持皮肤清洁，保持皮肤清洁 保持床单位清洁干燥保持床单位清洁干燥 做好各引流管周围皮肤的护理做好各引流管周围皮肤的护理潜在并发症：出血、胆瘘、胰瘘、多器官功潜在并发症：出血、胆瘘、胰瘘、多器官功能障碍或衰竭能障碍或衰竭v措施措施：加强病情观察加强病情观察:包括神志、生命体征、尿量、腹包括神志、生命体征、尿量、腹部体征及引流液的量、颜色和性质部体征及引流液的量、颜色和性质 加强腹部切口及各种引流管的护理加强腹部切口及各种引流管的护理 及时查看各辅助检查：血常规、生化值、淀粉及时查看各辅助检查：血常规、生化值、淀粉 酶
13、等酶等 加强营养支持加强营养支持 及时倾听患者主诉及时倾听患者主诉T管护理vT管的护理v1、妥善固定 v2、保持通畅 v3、注意观察引流液量以及性状：观察记录量、颜色、性质，及时换袋。正常引流液颜色是墨绿色的，质地清亮。量是300500ml，术后引流液量从少到多再到少，T管一般留置714天，先夹管24小时，观察生命体征是否正常有无腹痛，寒战，夹闭后有无再次黄疸，若出现上述症状立即报告医生处理。同时，行胆囊造影看是否恢复通畅。如没有上述症状，即可考虑拔管。胆囊手术后为什么要早期活动胆囊手术后为什么要早期活动n 增加呼吸深度，有利气管分泌物的排出，减少肺部增加呼吸深度，有利气管分泌物的排出，减少肺
14、部并发症的发生。并发症的发生。v手术后久卧床易静脉栓塞手术后久卧床易静脉栓塞 v促进血液循环，有利伤口愈合，避免褥疮发生，防促进血液循环，有利伤口愈合，避免褥疮发生，防止血栓形成止血栓形成v促进胃肠蠕动，预防肠粘连，减轻腹胀，增进食欲促进胃肠蠕动，预防肠粘连，减轻腹胀，增进食欲。v减少尿潴留，防止泌尿道感染减少尿潴留，防止泌尿道感染。活动时要注意什么活动时要注意什么v从术后从术后2424小时起，就应该从床上坐起。术后小时起，就应该从床上坐起。术后4848小时小时后，就应该努力下床活动。开始时可以每天下床行后，就应该努力下床活动。开始时可以每天下床行走走1-21-2次，每次次，每次0.5-10.5-1小时。待身体逐渐恢复后，活动小时。待身体逐渐恢复后，活动量可适当加大。量可适当加大。活动时用手捂住切口防止伤口裂开活动时用手捂住切口防止伤口裂开，固定好，固定好T T管防止引流管扭曲、脱落管防止引流管扭曲、脱落健康教育p1.饮食指导：少量多餐，每天67餐为宜，高热量、高蛋白、高碳水化合物、低脂肪少渣饮食，忌吃冰冷过硬食物。p2.多翻身多活动，促肠蠕动恢复。p3.出院后出现腹痛、高热、黄疸，要回医院检查。欢迎指导！
