1、 神经电生理系列之五神经电生理系列之五诱发电位诱发电位 Evoked PotentialsEvoked Potentials诱发电位定义诱发电位定义n诱发电位是对感觉器官、感觉神经、感觉通路或感觉系统有关 的任何结构进行刺激，而在中枢神经系统中产生可测出的电位变化诱发电位的特点诱发电位的特点时间特征和空间特征u诱发电位的出现与给予刺激之间有一定的时间关系u某一种刺激引起的诱发电位在中枢神经系统中有一定的空间分布形式u不同形式刺激引起的诱发电位有不同的反应形式诱发电位的种类诱发电位的种类l外源性刺激相关电位:(SRP)体感诱发电位,简称 SEP 视觉诱发电位,简称 VEP 脑干听觉诱发电位,简称
2、BAEP 运动诱发电位,简称MEP 脑干瞬目反射,简称BR 三叉诱发电位,简称BTEPl内源性事件相关诱发电位(ERP)与认知、期待、比较、判断、记忆、决断等有关 如现在研究热点 P300,N400诱发电位分类诱发电位分类按潜伏期长短分为:l短潜伏期EP AEP：10ms;SEP:上肢刺激腕正中神经，25ms;下肢刺激踝胫后神经，50。SEPSEP解剖基础解剖基础nSLSEP的主要解剖基础为周围Ia类感觉纤维后索内侧丘索丘脑(VPL)大脑皮层S1区(和4区)n 体感诱发电位各成分体感诱发电位各成分-可能的可能的神经发生源神经发生源 上肢：N9为臂丛电位N13为颈髓后角突触后电位P15为内侧丘系
3、的电位N20为顶叶后中央回SPR电位P25为 顶叶后中央回S1电位神经发生源神经发生源n 下肢:n腘窝(PF)电位为胫后神经电位n腰髓电位(LP)为腰髓后角突触后电位nP40为同侧头皮中央后回(S1)电位nN50为顶叶S1后方电位nP60为顶叶偏后凸面电位神经发生源神经发生源nN9潜伏期延长提示周围神经病损，N9-N13峰间潜伏期延长提示颈神经根在臂丛近髓段至髓间的病损。N13N20峰间潜伏期延长提示同侧颈髓中段的后索、束核或对侧内侧丘索、丘脑及大脑皮层的病损异常体感诱发电位的病理生理基础异常体感诱发电位的病理生理基础n(一)髓鞘病变n传导减慢:由于脱髓鞘区原先跳跃传导变为局部传导,传导速度减
4、慢,表现为SLSEP的中枢成分潜伏期延长n冲动传导的离散：由于感觉传导通路的神经纤维受累程度不等，传入冲动难以同步，主要表现为波形离散异常体感诱发电位的病理生理基础异常体感诱发电位的病理生理基础n(二)轴索病变n轴索全部受累，则不可能引出SEP，部分受累，SEP波幅降低，潜伏期正常n(三)胞体病变n不论原发或继发性改变，SLSEP特征为突触后电位发生变化异常体感诱发电位的病理生理基础异常体感诱发电位的病理生理基础 神经系统疾病时所引起的病理变化往往是复合性的，既可引起节段性脱髓鞘，又可产生不同程度的轴索变性，因而对SEP产生混合性影响SEPSEP临床应用临床应用 周围神经病损评定及神经再生和再
5、生速率 的判断n 脊髓损伤的评定n 神经系统弥散性疾病如变性疾病、遗传代n 谢性疾病n 对多发性硬化有早期诊断的价值，可以协n 助检出亚临床病灶n 脑血管病、脑肿瘤、脑外伤时脑功能的评定n 术中监护外周神经及皮层的功能n n 几种常见疾病的几种常见疾病的SEPSEP脑卒中脑卒中l急性期：如有意识障碍，肌力2级以下，且有显著感觉缺失，特别深感觉缺失，约98.2%有异常SEP。具体表现重者典型波型消失，PL明显延迟，ILD左右侧显著不对称。结合国内外上千例资料综合分析，SEP 异常和CT扫描所示病灶部位、大小、性质间关系密切，病灶位于内囊、大型出血者则SEP异常显著。轻型者仅30%-50%异常。病
6、灶数量多少不是主要因素。故SEP各成份的变化对脑卒中病灶定位，特别是小型病灶的定位有帮助。对判断疗效及预后有助脑卒中脑卒中lCT脑扫描病灶位于丘脑、内囊、顶叶及其下放射冠等感觉径路者，SEP异常率可达80%-89%l脑出血有严重脑水肿或CT扫描示有占位效应者，SEP双侧异常，严重者无典型波多发性硬化症多发性硬化症 lSEP异常率：和有无感觉障碍关系密切，有感觉障碍者中75%SEP异常，无感觉障碍者40%SEP异常。肯定诊为MS者阳性率为80%-96%，可能MS者41%-67%l上、下肢短潜伏期比较：下肢异常率76%，上肢异常率58%。下肢高的因素主要因体感通路长，受累机率高；另胸髓容易受累部位
7、。SEP各成份受累情况，须结合MS所示病灶部位加以分析及动态观察lCCT的变化：统计学显示 MS者CCT延迟系统变性疾病系统变性疾病SEPSEP变化变化n结合周围神经运动及感觉传导速度联合观察，对各型疾病的定位、分型、疗效及预后均有帮助。如脊髓小脑变性症，N9正常，N9-CCT延迟，皮层SEP异常。亚急性硬化症，下肢SEP明显异常。上肢仅轻度异常或正常。脱鞘性疾病SEP显著异常严重颅脑外伤及脑死亡严重颅脑外伤及脑死亡 1、严重颅脑外伤患者合并昏迷，n 如双侧N20-P25 复合波消失者 则预后不良，N13-N20IPL持续 延长者预后不良严重颅脑外伤及脑死亡严重颅脑外伤及脑死亡n2、脑死亡的判
8、断：既往用脑电图及BAEP，判断脑死亡的诊断。因EEC受镇静剂影响；BAEP的1波不易引出，故二者的使用价值受限。在SEP的判断中如果N9存在，N13尚可检出，但N20-P25复合波消失，则对脑死亡的诊断更为可信实例实例实例R中动脉梗塞 脑干听觉诱发电位脑干听觉诱发电位(BAEP)BAEP)n听觉诱发电位是指给声刺激后从颅顶头皮记录的电位 检查方法检查方法n多采用短声(click)刺激,刺激强度75-85dB,或声阈加60dB,对耳用低于对侧耳40-50dB的白噪声掩蔽。刺激频率10-15Hz,记录电极Cz,参考电极为耳垂,地线接肢体指标及分析指标及分析n通常将AEP分为三部分：早成分(潜伏期
9、10ms以内)；中成分(10-50ms)；晚成分(50-500ms)。早成分反映耳蜗到脑干功能，又称脑干听觉诱发电位。中、晚成分反应大脑半球功能；目前临床较多应用早成分供诊断用BAEPBAEP的正常波形：的正常波形：BAEPBAEP的各波神经源的各波神经源n早成分BAEP的反应波有7个：波为耳蜗神经；波为耳蜗核；波为桥脑上橄榄核；波为外侧丘系；波为中脑下丘核；波为内侧膝状体；波为听放射n波常附于波上，或不易测出，、两波极不规则，故临床应用以前三波为主要指标BAEPBAEP异常的标准异常的标准n主要依据波形、波绝对潜伏期(PL)、峰间潜伏期(IPL)、波幅(AMP)n及双耳波潜伏期差(ILD)B
10、AEPBAEP的异常标准的异常标准各波绝对潜伏期(PL)延长比正常差2.5-3.0SD，峰间期延长，波幅降低和波形分化不好为标准1.BAEP各波消失需重复2次以上高频刺激无反应者属异常左右耳的PL和IPL的耳间差(ILD)如果超过0.4ms有临床意义BAEP波幅的相对值v/I0.5应考虑异常BAEPBAEP在临床的应用在临床的应用 听觉损伤的评定，听力下降者BAEP 波各参量可发生变化，但应注意BAEP只代表纯听力图1000-4000Hz范围的听敏。BAEPBAEP在临床的应用在临床的应用脑干听觉传导通路的各种疾患常见的有：1.听神经瘤2.小脑桥脑脚肿瘤和小脑肿瘤3.脑干内病变(肿瘤、炎症、血
11、管病)4.脑干挫伤5.多灶性脑干脱髓鞘病6.中脑病变包括松果体瘤、脑血管意外7.和血管畸形等n几种常见疾病的几种常见疾病的BAEPBAEP 脑卒中的脑卒中的BAEPBAEP IPL延迟以-为多，TIA异常率低 脑干血管病的特点为双侧BAEP异常，中、桥脑病灶则、PL延长及波形消失幕下血肿约66.6%BAEP延长，如出血部位在脑干内（桥脑多见），BAEP偶可单侧异常且IPL-延迟 如BAEP持续异常，均有临床体征后遗；如波亦受影，则预后较难恢复 脱鞘性疾病脱鞘性疾病n病情严重者BAEP异常率92%，2年以上病程44%，20年以上者88%BAEP异常，亚临床病例42%，仅有脊髓病灶者50%n故BA
12、EP检测对早期诊断及动态观察有较大价值 锁骨下动脉盗血综合征锁骨下动脉盗血综合征n主要以IPL-、-延迟为多 小脑桥脑角肿瘤小脑桥脑角肿瘤n患侧波形消失，潜伏期延迟，波形、波幅不对称，双侧波ILD增大，如ILD0.4ms，提示为一侧蜗后病变。听神经瘤内侧型BAEP可无波型；如仅有波或仅有、波，对侧-IPL相对延迟是脑干肿瘤压迫移位的敏感指标 颅脑外伤颅脑外伤nBAEP各波潜伏期及IPL均可有延迟，其中以-为最见；表明脑干功能已受累、对交通事故法律裁决有客观依据，国外已较广泛使用 脑死亡脑死亡n因EEG的电静息判断脑死亡的标准，可因用大量镇静剂而失去其客观性。而BAEP则可作为一种检测手段，从去
13、大脑状态球综合征脑死亡，BAEP的动态观察有实用价值；先有波消失波消失波消失；可作为脑死亡的可靠指标 R CPA占位中脑占位左颅神经症状桥脑出血n视觉诱发电位视觉诱发电位(Visual evoked Visual evoked potentials VEP)potentials VEP)VEPVEP定义定义VEP系指视网膜给予视觉刺激时在大脑各区，主要是枕叶和颞叶后部记录到的由视觉通路传导并产生的诱发电位其传入的视觉通路为视网膜视神经视交叉视束外侧膝状体视放射和枕叶视区。一侧视网膜受刺激时，冲动向两侧枕叶皮层投射，产生两侧对称性的VEP VEPVEP分类n一般常用于临床的有:棋盘格翻转VEP(
14、PRVEP)闪光式VEP(FVEP)n前者又有全视野、半视野刺激和方格或条栅VEP VEPVEP分类uu 闪光VEP(FVEP)：n早期常用于临床n主要不足：波形及潜伏期变化大n目前在下述情况下仍应用于临床：1.对精神病、婴幼儿或昏迷患者不能合作者；FVEP受视敏度影响小，故对视力减退，视物欠清者，仅须了解视网膜到枕叶通道是否完整者2.对PRVEP不愿合作者VEPVEP分类u棋盘格式翻转VEP(PRVEP)：是目前临床最常用的一种，又分为全视野、半视野两种，受试者必须密切配合，注视视屏固定亮点，特别是半视野刺激时，常易引起视觉疲劳VEPVEP的检查方法的检查方法 记录方法:n记录电极置于双枕O
15、1、O2的位置,多导同时记录时电极置于T5、T6位置,参考电极:Fz 刺激方式:单眼全视野或半视野刺激结果分析结果分析 n正常成人VEP 正常正常VEPVEP 正常VEP是一个NPN三相复合波，按潜伏期命名为N75、P100、N145，由于N75难以辨认，N145潜伏期及波幅变异大，故临床将P100作为唯一可靠的波成分 应用图像刺激时，其两眼之间潜伏期差异在10ms以内 正常VEP波幅个体差异较大，波幅代表了参加兴奋的神经纤维的数目的多少，在某种程度上也能够反映疾病损伤的程度，正常两眼间P100的波幅差不能超过50%VEPVEP在临床的应用在临床的应用 各种脑病VEP的异常率，除视通路前部病变
16、外，远较体感诱发电位为低约30-50%。P100潜伏期的标准，应以大于3SD为判断标准，不然假阳性率较高 VEPVEP在临床的应用在临床的应用n 偏盲：为视交叉后的病变所致，以脑梗死或脑肿瘤为多见；用全野刺激不能发现后视路有PRVEP异常，故必须用部分视野刺激，同时应用枕叶外侧电极记录。其检出率为84%；PRVEP的异常率和偏盲完全抑不完全性，关系密切，如1/4视野缺损的检出率为50%VEPVEP在临床的应用在临床的应用n视神经炎和球后视神经炎的早期诊断：大量临床研究证实，VEP对视神经的脱髓鞘疾病非常敏感。有明显视神经炎病史的病人约90%的病例VEP异常。其中波幅的变化与视敏度的变化极一致而
17、且比较灵敏VEPVEP在临床的应用在临床的应用n多发性硬化(MS)：棋盘格翻转刺激的VEP(PRVEP)在MS病人中有较高的异常率，其阳性率在47-96%不等，其特征是P100潜伏期延长，一般情况下P100超过10-30ms可确诊为MS。另P100波形畸变（呈W型），常和视神经受累并存。单纯波幅下降临床意义不大 VEPVEP在临床的应用在临床的应用n前视路的压迫性病变：乳头水肿和良性颅压高患者在视力丧失前数天可见P100潜伏期异常。视神经受压如垂体瘤、颅咽管瘤、蝶骨嵴中颅凹底、前颅凹底肿瘤压迫视神经时，PRVEP均可异常，其变化的特征是PRVEP波形的明显畸变及波幅降低 VEPVEP在临床的应
18、用在临床的应用n 癫痫症：对光敏性癫痫症，VEP波幅可增高或有广泛性障碍，枕叶尤显。在原发性癫痫中，PRVEP异常率仅9.5%；主要为P100潜伏期延长及波幅下降VEPVEP在临床的应用在临床的应用n弥散性神经系统病变：脊髓小脑变性：大约有PREV异常显示P100延长，波形离散。帕金森氏病：P100潜伏期延长 瞬目反射瞬目反射 (Blink Reflex BR)Blink Reflex BR)瞬目反射是众多的脑干反射的一种。机械或电刺激诱发的瞬目反射，与临床实践中所见到的角膜反射相似检测方法及其注意事项检测方法及其注意事项 l l 面神经直接刺激 在茎乳孔或耳前刺激面神经，于眼轮匝肌可记录面神
19、经的直接反应，并测定末端运动潜伏期。这主要是为了与瞬目反射的R1潜伏期比较，以获得面神经近、远端不同的信息，动态观察还可反映病变远端神经的兴奋性变化检测方法及其注意事项检测方法及其注意事项 l l三叉神经刺激 单刺激：阴极置于眶上切迹处，阳极位于阴极上方。也可刺激眶下神经或頦神经。波宽0.1-0.2ms脉冲电流，强度以引出稳定的反应波形为准，一般15-25mA。最好用两导程的示波器，双侧记录。R1仅在刺激的同侧可记录到，潜伏期大约为10ms；而一侧刺激可记录到双侧的R2，大约30ms检测方法及其注意事项检测方法及其注意事项 l l三叉神经刺激 成对刺激：成对刺激由阈下条件刺激和超强测试刺激组成
20、，前者可阈下兴奋运动神经元；应注意所记录的反应，是第二个刺激诱发的，所以潜伏期的测量，应从第二个刺激伪迹算起瞬目反射检测的电极放置方式：刺激电极S1:眶上切迹处记录电极Ra：置于两侧下眼轮匝机参考电极Rr:眼内呲、鼻根旁 颞部眼外呲接地电极：下颌、手背 检测时的注意点检测时的注意点n受检者轻闭目，放松。每次测试至少记录4-10次反应，计算平均潜伏期和波幅，单一刺激时，每次测定后至少间隔5-10s或更长。成对刺激时，每次刺激后至少休息45-60s或更长，可达数分钟瞬目反射的形成机制和反射环路瞬目反射的形成机制和反射环路 正常的瞬目反射由两个成分组成。刺激一侧三叉感觉纤维后出现潜伏期短、波形简单的
21、R1，以及双侧的长潜伏期R2；其反射弧的共同传入支为三叉神经的眶上分支及三叉神经感觉根，共同的传出支为面神经 神经反射传递通路n 瞬目反射的形成机制和反射环路瞬目反射的形成机制和反射环路 R1是一种少突触、皮肤、脑桥内的反射活动,其环路完全在桥脑范围内。其过程为：三叉神经 三叉主核 面神经核 面神经。整个过程仅涉及1-3个中间神经元的短链回路 R2为一多突触性的反射活动，且广泛分布于延髓外侧和脑桥。传入冲动经三叉神经进入脑桥后，沿三叉脊束下行到延髓，在投射到同侧和对侧面中间神经元之前，与外侧网状结构的中间神经元进行多突触联系，甚至可能涉及上丘及脑桥正中网状结构 瞬目反射的形成机制和反射环路瞬目
22、反射的形成机制和反射环路 早成份的反应恒定，重复性良好，可更好地反映沿反射通路的传导。而R2的潜伏时所反映的是：轴突的传导时间；中间神经元的兴奋性；突触传递的迁搁时间，因此晚成份的正常变异较大，易受许多生理及心理因素的影响 直接反应直接反应 (Direct Direct RectionRection DR)DR)n在耳正下方、乳突前，或者直接在茎乳处刺激面神经，可诱发出面肌的动作电位。这是直接的M波，与刺激三叉神经时眼轮匝肌的反射性兴奋不同。直接反应的波幅大小，取决于有功能的运动轴突的数目；而起始潜伏期，则显示的是远端最快纤维的传导直接反应直接反应n在近端完全切断面神经后，神经远侧的兴奋性在4
23、天左右的时间仍保持正常；一周后，开始出现wallerian变性。因此，如果病后一周远侧的反应仍正常，则提示预后良好直接反应直接反应 在评价Bell麻痹中面神经近端的病变时，直接反应的潜伏期几乎不能提供有价值的信息，即使有明显的轴突变性，残存轴突仍可显示正常或仅轻度延长的起始潜伏期，而直接反应的波幅，则反映轴突丧失的程度，可用之评价预后 刺激强度过大，可能会激活咬肌的运动点；这样由于记录到了容积传导的电位，将错误地提示预后良好 瞬目反射(BR)的解剖生理 瞬目反射所反映的是传入和传出通路的完整性，包括面神经近端节段。瞬目反射的R1的潜伏期，可代表沿三叉神经、面神经以及脑桥传递的传导时间；而R2的
24、可靠性较差，测试再测试潜伏期变异较大 三叉神经病变时，瞬目反射可出现传入型损害：即刺激病侧时，双侧R2均延迟或减小；而面神经病变时，表现为传出型异常：即无论哪一侧刺激仅出病则R2的改变 各种神经疾病中的异常瞬目反射各种神经疾病中的异常瞬目反射三叉神经三叉神经病变病变 93例三叉神经痛者，仅7例R1缺如或延迟；这提示三叉神经痛者，沿三叉神经第一支的神经传导是正常的；也说明三叉神经痛者，其三叉神经第一支未受损，或仅有最轻度的受挤压。而17例因肿瘤、感染或病变导致面疼痛者，则有10例显示病侧R1明显处迟；病侧刺激时双侧R2延迟，提示反射弧的传入部分受损。R1潜伏期与面神经直接传导的比率增高，表明面神
25、经远侧段传导正常，而仅仅是沿三叉神经通路的传导延迟，由此可见瞬目反射的鉴别诊断意义面神经病变面神经病变 Bell面瘫常常是面神经近端的病变，这样。面神经的直接传导检查就不能提供有用的信息。因为即使远侧有明显的轴突变性。但剩下的轴突，可能正常或仅有潜伏期的轻度延长，而瞬目反射的潜伏期，反映面神经全长的传导，包括在在Bell面瘫中所累及的骨管内段 BellBell面瘫面瘫 R1阻滞或延迟，但刚发病时不一定出现异常 病侧R2的延迟或缺如，传出型异常 面神经直接反应多为正常，提示没有远端变性 瞬目反射可客观地评价Bell面瘫的恢复过程及其预后 病后数月内显示有良好的临床恢复。R1潜伏期，最初平均延迟2
26、ms以上者，在第二月时开始缩短，第三或四月时恢复至正常。表明Bell面瘫为一种脱髓鞘病变 少数病人有面神经直接反应的明显减弱，病后头两周没有出现瞬目反射，提示轴突变性。这类病人临床多恢复慢、不完全多发性周围神经病 多发性周围神经病中，凡有面或三叉神经损害者，都可影响瞬目反射 不同类型的多发性周围神经病，显示出有不同的异常瞬目反射反应 格林-巴利综合征(GBS)、慢性炎性脱髓鞘、多发性神经病(CIDP)以及遗传性运动感觉神经病(HMSN)I型，大多数病人表现为面神经直接反应和R1缺如或延长 糖尿病多发性神经病，其异常率要低的多 HMSN-II型，瞬目反射通常正常 中枢性病损时中枢性病损时BRBR
27、变化变化 根据脑干内病变部位将BR异常分为6种类型 一侧三叉神经桥脑入口处病损，BR异常为传入型，此时刺激病侧R1和双侧R2反应延迟或缺失 一侧面神经核或其桥脑传出纤维病损，BR异常为传出型，此时刺激病侧R1、R2延迟或缺失，刺激健侧时，患侧R2延迟或缺失 一侧桥脑病损，影响同侧三叉神经感觉主核和面神经核联系纤维时，BR异常仅为病侧R1延迟或缺失中枢性病损时中枢性病损时BRBR 一侧三叉神经脊髓束核病损，BR异常为：刺激病侧时，双侧R2延迟或缺失 一侧三叉神脊髓束核和交叉的中间神经元纤维病损，BR异常为：刺激病侧时，双侧R2延迟或缺失，刺激健侧时，病侧R2延迟或缺失(C型)一侧延髓背盖中或下1
28、/3病损累及交叉和不交叉的中间神经元纤维，BR异常为：刺激病侧时，病侧R2延迟或缺失。而不论刺激何侧，健侧R2均正常 运动诱发电位运动诱发电位 MEP是通过对大脑运动皮层的刺激，在锥体束或骨骼肌上记录的电反应。MEP直接反映锥体束的功能状况，在脑干腹侧病变、斜坡病变和颅底血管瘤及脊髓中检测锥体束功能，有着极其重要的作用MEP刺激方法 刺激方式 直接皮层电刺激 经颅电刺激 经颅磁刺激 刺激部位 皮层刺激 神经根刺激 MEP记录方式nMEP的记录部位有n 鱼际肌n 胫前肌n 硬脊膜下腔MEPMEP临床应用临床应用 多发性硬化 脑血管病 运动神经元病 遗传、变性疾病 脊髓病变 周围神经病 诱发电位不足之处诱发电位不足之处 只能定位，不能定性 各种EP都有不足之处 EP快速提取是目前研究重点之一
