1、腹腹 部部 体体 检检(Physical Diagnosis of the Abdomen)腹部体检的重要性腹部体检的重要性体检最为重要组成部分之一；体检最为重要组成部分之一；某些体征可以直接导致诊断；某些体征可以直接导致诊断；提供线索指导准确应用辅检；提供线索指导准确应用辅检；最能体现临床经验与判别力最能体现临床经验与判别力。本章内容要点本章内容要点 1 1掌握体表标志、腹部分区及其掌握体表标志、腹部分区及其脏器分布。脏器分布。2.2.掌握腹部视、触、叩、听诊的掌握腹部视、触、叩、听诊的检查方法及检查内容。检查方法及检查内容。腹部体表标志与分区腹部体表标志与分区体表标志体表标志 胸骨剑突胸骨
2、剑突 肋弓下缘肋弓下缘 腹上角腹上角 脐脐 髂前上嵴髂前上嵴 腹股沟韧带腹股沟韧带 耻骨联合耻骨联合 腹中线腹中线 腹直肌外缘腹直肌外缘 肋脊角肋脊角 腹股沟韧带inguinal ligamentcostal margin耻骨上缘superior margin of os pubisAnterior superior iliac spinexiphoid processLateral border of rectus muscleumbilicus腹中线 midabdominal line 腹腹 部部 分分 区区 四分区四分区:RUQRUQ、LUQLUQ、RLQRLQ、LLQLLQ。九分区九分
3、区:左、右季肋部；左、右腰部；左、右季肋部；左、右腰部；左、右髂部；上、中、下腹部。左、右髂部；上、中、下腹部。七分区七分区:左、右上腹部；左、右下腹部；左、右上腹部；左、右下腹部；上、中、下腹部。上、中、下腹部。right lower quadrantr ight upper quadrantleft upper quadrantleft lower quadrantepigastric regionumbilical regionhypogastric regionright hypochondrialleft hypochondrialright lumber regionright i
4、liac regionleft lumber regionleft iliac regionright upper abdominalleft upper abdominalleft lower abdominalright lower abdominal视视 诊诊u被检查者体位u光线的照射u医生的位置u观察顺序u视诊的主要内容u 腹部外型u 呼吸运动u 腹壁静脉 u 胃肠型及蠕动波 u 腹壁其他情况 皮疹、色素、腹纹、瘢痕、疝、脐部、腹部体毛、上腹部搏动 腹腹 部部 外外 形形腹部膨隆：生理性或病理性腹部膨隆：生理性或病理性全腹全腹:积液积液:腹水腹水(ascites)，蛙腹蛙腹frog b
5、elly,尖腹尖腹apical belly 积气：气腹积气：气腹(pneumoperitoneum)包块。包块。腹围的测量腹围的测量局部局部:局部包块局部包块:炎性、肿瘤、粘连。炎性、肿瘤、粘连。注意包块的部位、外形、移位、搏动。注意包块的部位、外形、移位、搏动。腹部凹陷腹部凹陷 (abdominal concavity)全腹凹陷全腹凹陷:舟状腹舟状腹(scaphoid abdomen)，见于恶液质、糖尿病、甲亢、见于恶液质、糖尿病、甲亢、等等。局部凹陷局部凹陷:疤痕收缩。疤痕收缩。呼吸运动呼吸运动 正常表现：男性、小儿：腹式为主。正常表现：男性、小儿：腹式为主。女性：胸式为主。女性：胸式为主
6、。病理状态：腹式受限病理状态：腹式受限腹部炎症、包块腹部炎症、包块 积液、膈肌麻痹。积液、膈肌麻痹。腹式增强腹式增强癔症性呼吸、胸癔症性呼吸、胸部疾病。部疾病。腹壁静脉及其血流方向腹壁静脉及其血流方向 上腔静脉阻塞上腔静脉阻塞:向下向下 下腔静脉阻塞下腔静脉阻塞:向上向上 门静脉阻塞门静脉阻塞:脐为中心脐为中心,放射状放射状,水母头水母头(caput medusae)。胃肠型和蠕动波胃肠型和蠕动波gastric or intestinal pattern and peristalsisgastric or intestinal pattern and peristalsis 正常人：见于经产妇
7、与消瘦腹壁松软者。正常人：见于经产妇与消瘦腹壁松软者。幽门梗阻：上腹部逆蠕动。幽门梗阻：上腹部逆蠕动。小肠梗阻：不规则隆起，此起彼伏。小肠梗阻：不规则隆起，此起彼伏。结肠梗阻：全腹膨隆、宽大肠型。结肠梗阻：全腹膨隆、宽大肠型。腹壁情况腹壁情况u皮疹皮疹:部位、形态、色彩、时间等。部位、形态、色彩、时间等。u色素色素:Addisons disease;Cullen sign;Grey-u Turner sign。u腹纹腹纹:白纹、妊娠纹、紫纹。白纹、妊娠纹、紫纹。u瘢痕瘢痕:手术史的证实。手术史的证实。u疝疝:腹股沟斜、直疝；腹壁疝；脐疝。腹股沟斜、直疝；腹壁疝；脐疝。u脐部：脐部：u体毛体毛:
8、男、女性差异。男、女性差异。u腹股沟：包块、结节、疤痕、异常搏动。腹股沟：包块、结节、疤痕、异常搏动。上腹部搏动上腹部搏动 由腹主动脉搏动传导，可见于正常较 瘦者。异常情况：1.腹主动脉瘤和肝血管瘤 2.右心室增大：二尖瓣狭窄 或三尖瓣关闭不全 腹部听诊 肠鸣音肠鸣音(bowelsound,gurgling sound)bowelsound,gurgling sound)正常：正常：4-54-5次次/分分 活跃：活跃：1010次次/分分 亢进：次数多、调高亢进：次数多、调高 减弱：少于减弱：少于1 1次次/分分 消失：消失：3-53-5分分 血管杂音血管杂音(vessel murmurs)ve
9、ssel murmurs)动脉性：中腹部或腹部一侧、动脉瘤动脉性：中腹部或腹部一侧、动脉瘤或主动脉狭窄、收缩期杂音。或主动脉狭窄、收缩期杂音。静脉性：脐周、门脉高压、无收缩期与静脉性：脐周、门脉高压、无收缩期与舒张期性质。舒张期性质。(克克-鲍综合症鲍综合症)摩擦音摩擦音(friction sound)friction sound)脾梗塞、脾周围炎、肝周围炎、或胆脾梗塞、脾周围炎、肝周围炎、或胆囊炎累及腹膜。囊炎累及腹膜。搔弹音搔弹音(scratch sound)scratch sound)确定肝脏边缘；确定肝脏边缘；确定腹水。确定腹水。水坑征水坑征（puddle sign)puddle si
10、gn)确定腹水少至确定腹水少至120120mlml 叩 诊 正常腹部叩诊音正常腹部叩诊音 鼓音鼓音(tympany)tympany)为主为主;实音仅见于肝脾实音仅见于肝脾(肿大肿大)部位部位叩诊可以从左下腹开始逆时针方向至右下腹，叩诊可以从左下腹开始逆时针方向至右下腹，再至脐部再至脐部.肝肝 胆胆 叩叩 诊诊u正常肝脏位置正常肝脏位置:右锁中线第右锁中线第5 5肋间。肋间。u肝浊音界扩大肝浊音界扩大:肝癌、肝脓肿等。肝癌、肝脓肿等。u肝浊音界缩小肝浊音界缩小:暴发性肝炎、肝硬化等。暴发性肝炎、肝硬化等。u肝浊音界下移肝浊音界下移:肺气肿、张力性气胸等。肺气肿、张力性气胸等。u肝区叩痛肝区叩痛:
11、肝炎、肝脓肿等。肝炎、肝脓肿等。u肝浊音界消失：消化道穿孔等。肝浊音界消失：消化道穿孔等。u胆囊区扣击痛为胆囊炎的重要体征胆囊区扣击痛为胆囊炎的重要体征胃泡鼓音区与脾脏叩诊胃泡鼓音区与脾脏叩诊Traube tympanic area(9.5 6cm):上界：膈肌及肺下缘上界：膈肌及肺下缘 下界：肋弓下界：肋弓 左界：脾脏左界：脾脏 右界：肝左缘右界：肝左缘 正常脾浊音界正常脾浊音界:左腋中线左腋中线911肋间肋间,长长 47cm 脾浊音区增大脾浊音区增大:脾肿大脾肿大 脾浊音区缩小脾浊音区缩小:气胸、胃扩张、肠胀气等。气胸、胃扩张、肠胀气等。移动性浊音移动性浊音 (shifting dulln
12、ess)shifting dullness)检查体位与方法检查体位与方法:侧卧位侧卧位:1000:1000ml;ml;肘膝位肘膝位(elbow-knee position):120mlelbow-knee position):120ml以以上。上。注意点：注意点：肠道梗阻肠道梗阻,积液过多积液过多;腹腔巨大肿瘤腹腔巨大肿瘤(如卵巢如卵巢):):体位改变体位改变(shifting dullness)shifting dullness)；尺压试验尺压试验(ruler pressing test)ruler pressing test)。膀胱叩诊：膀胱叩诊：确定膀胱内是否有尿，必要时导尿确定膀胱内是
13、否有尿，必要时导尿证实证实。肋脊角叩诊：肋脊角叩诊：肋脊角叩痛肋脊角叩痛:肾盂肾炎、肾结石、肾盂肾炎、肾结石、肾结核、肾周围炎等。肾结核、肾周围炎等。触触 诊诊 触诊的基本方法触诊的基本方法 浅部触诊浅部触诊(light palpation)深部触诊深部触诊(deep palpation)深部滑行触诊：腹腔包块、器官。深部滑行触诊：腹腔包块、器官。双手触诊：肝、脾、肾等。双手触诊：肝、脾、肾等。深压触诊深压触诊:确定疼痛部位与反跳痛。确定疼痛部位与反跳痛。冲击触诊冲击触诊:适用于腹部大量积液者。适用于腹部大量积液者。钩指触诊：多用于肝、脾触诊钩指触诊：多用于肝、脾触诊 触诊的注意点触诊的注意点
14、 对被检查者对被检查者 1.1.仰卧体位、曲膝、垫枕。仰卧体位、曲膝、垫枕。2.2.腹部充分暴露。腹部充分暴露。对检查者对检查者 1.1.右侧站立；手臂与腹部表面同一水平。右侧站立；手臂与腹部表面同一水平。2.2.边检查，边谈话，减少患者紧张。边检查，边谈话，减少患者紧张。3.3.先左下先左下-逆时针；先正常后异常部位。逆时针；先正常后异常部位。腹壁紧张度腹壁紧张度 腹壁紧张度增加：腹壁紧张度增加：原因原因:腹腔积液；积气腹腔积液；积气；兼而有之。兼而有之。表现表现:大腹围大腹围;板样腹板样腹 (board-like rigidity);揉揉面感面感(dough kneading sensat
15、ion)。腹壁紧张度减低：腹壁紧张度减低：全腹：慢性消耗性疾病等全腹：慢性消耗性疾病等。局部：腹肌瘫痪、腹壁疝局部：腹肌瘫痪、腹壁疝。压痛与反跳痛压痛与反跳痛压痛压痛(tenderness)腹壁与腹内病变的鉴别；检查力度。腹壁与腹内病变的鉴别；检查力度。压痛压痛+反跳痛反跳痛(rebound tenderness)压痛的部位与范围。压痛的部位与范围。压痛与全身表现。压痛与全身表现。腹膜刺激征（peritoneal irritation sign)腹部脏器触诊腹部脏器触诊肝脏触诊肝脏触诊方法方法:单手触诊法单手触诊法 双手触诊法双手触诊法 钩指触诊法钩指触诊法 肝脏触诊手法的注意点肝脏触诊手法的
16、注意点u四指并拢四指并拢,食指指腹接触肝脏。食指指腹接触肝脏。u避开腹直肌外缘。避开腹直肌外缘。u肝脏触诊须密切配合呼吸运动。肝脏触诊须密切配合呼吸运动。u右手食指应放于肝缘下缘。右手食指应放于肝缘下缘。u大量腹水大量腹水冲击触诊。冲击触诊。u不要误判不要误判(腹直肌腱划、肾下极、横腹直肌腱划、肾下极、横结肠等胃肠病变结肠等胃肠病变)。肝脏触诊判断描述的内容肝脏触诊判断描述的内容u大小大小u质地质地u表面与边缘表面与边缘u压痛压痛u搏动搏动(单向性单向性.扩张性）扩张性）u摩擦感摩擦感u肝肝-颈回流征颈回流征（hepatojugulor reflux)u肝震颤 脾脾 脏脏 触触 诊诊u手法和体
17、位手法和体位;u脾脏测量三线法脾脏测量三线法;u脾肿大的鉴别脾肿大的鉴别(左侧肾、肝、胰、左侧肾、肝、胰、结肠结肠););u脾肿大意义。脾肿大意义。脾脏肿大的意义脾脏肿大的意义 轻度肿大轻度肿大:急慢性肝炎、感染性心内膜炎急慢性肝炎、感染性心内膜炎、败血症、重症结核、伤寒、急败血症、重症结核、伤寒、急性疟疾等性疟疾等;中度肿大中度肿大:肝硬化、慢淋、慢性溶贫、淋巴肝硬化、慢淋、慢性溶贫、淋巴瘤、瘤、SLESLE、等等;高度肿大高度肿大:慢粒、骨髓纤维化、慢性疟疾、慢粒、骨髓纤维化、慢性疟疾、黑热病。黑热病。胆胆 囊囊 触触 诊诊u胆囊触诊的方法胆囊触诊的方法:u必需记住的两个重要体征必需记住的
18、两个重要体征:Murphy sign;Courvoisier sign.肾肾 脏脏 触触 诊诊 方方 法法:尿路感染的尿路感染的5 5个压痛点个压痛点:前前3:3:季肋点；上、中输尿管季肋点；上、中输尿管 点；点；后后2:2:肋脊点；肋腰点。肋脊点；肋腰点。关于膀胱与胰腺触诊 只有尿潴留时才可以触到膀胱；非常容易与增大子宫、卵巢肿块等鉴别。目前临床不强调描述胰腺触诊。腹部正常包块腹部正常包块u腹直肌肌腹及腱划腹直肌肌腹及腱划u腰椎椎体及骶骨岬腰椎椎体及骶骨岬u乙结肠粪块乙结肠粪块u横结肠横结肠u盲肠盲肠腹部异常包块腹部异常包块位位 置置大大 小小形形 态态质质 地地压压 痛痛搏搏 动动移移 动
19、动 度度 振水声与液波震颤振水声与液波震颤液波震颤液波震颤(fluid wave thrill,fluctuation)液体震动传向对侧的波动感；敏感液体震动传向对侧的波动感；敏感 性差于移动性浊音。性差于移动性浊音。30004000ml。振水音振水音复复 习习 思思 考考 题题u肝脾肿大的触诊与临床意义有哪些？肝脾肿大的触诊与临床意义有哪些？u肝脏触诊应描述哪些内容？肝脏触诊应描述哪些内容？u正常腹部可触及哪些包块？正常腹部可触及哪些包块？振水声振水声(succussion splash)幽门梗阻的特征表现，确诊依据。幽门梗阻的特征表现，确诊依据。空腹空腹6小时以上。小时以上。腹部触诊的特殊
20、手法1.腰大肌试验腰大肌试验（iliopsoas test)2.闭孔内肌试验闭孔内肌试验(obturator maneuver)3.牵涉性触痛牵涉性触痛(referred tenderness)4.结肠充气试验结肠充气试验(Rovsing试验试验)5.腹主动脉触诊腹主动脉触诊 腹部异常发现及其鉴别腹部异常发现及其鉴别1.腹水腹水2.腹部肿块腹部肿块3.肝肿大肝肿大4.脾肿大脾肿大 腹腹 水水1.1.病因病因u心血管系统疾病心血管系统疾病u肝脏及门脉系统疾病肝脏及门脉系统疾病u肾脏疾病肾脏疾病u腹膜疾病腹膜疾病u营养缺乏营养缺乏u淋巴系统疾病淋巴系统疾病u女性生殖系统疾病女性生殖系统疾病u腹腔脏
21、器破裂腹腔脏器破裂u其他：黏液性水肿、其他：黏液性水肿、MeigMeig综合征综合征 发生机制发生机制u液体静水压增加液体静水压增加u血浆胶体渗透压下降血浆胶体渗透压下降u淋巴回流受阻淋巴回流受阻u肾脏因素肾脏因素诊断与鉴别1.1.确定是否有腹水确定是否有腹水2.2.腹水的类型和病史腹水的类型和病史 病史：病史：体检：体检：实验室检查和特殊检查：腹水检实验室检查和特殊检查：腹水检 查（渗出液与漏出液）、其他检查（渗出液与漏出液）、其他检 查。查。渗出液与漏出液渗出液与漏出液鉴别鉴别 漏出液 渗出液 外观 清或微浑 浑浊细胞数 500106/L 比重 1.018蛋白定量 30g/L SAAD 1
22、1g/L 11g/L腹部肿块 常见病因：常见病因：炎症性炎症性:肿瘤性：肿瘤性：梗阻性：梗阻性：先天性：先天性：症状与体征症状与体征1.症状：2.体征：全身检查：腹部检查：视、触、叩、听 诊断与鉴别诊断与鉴别 1.病史资料 2.是否腹部肿块 3.肿块的来源：腹壁内、外。4.肿块的病理类型：炎症性、肿瘤性、梗阻性、先天性、损伤性 腹部包块诊断步骤 腹壁腹壁 普通外科普通外科 活检、手术活检、手术 腹块腹块 实质脏器实质脏器 超声、超声、CTCT、MRIMRI 腹腔腹腔 空腔脏器空腔脏器 内窥镜、内窥镜、BEBE、GIGI 肝肝 肿肿 大大病因与发病机制：病因与发病机制：1.感染：2.中毒性、药物
23、性肝炎：3.瘀血：4.瘀胆：5.代谢异常：6.肿瘤：7.血液病：8.其他：免疫损伤诊断与鉴别1.1.病史：病史：2.2.体征：程度、质地、表面、触痛、体征：程度、质地、表面、触痛、搏动、肝区摩擦音搏动、肝区摩擦音3.3.伴随症状与体征：伴随症状与体征：4.4.实验室检查和特殊检查：实验室检查和特殊检查：WBCWBC、肝功、肝功、三对半、肿瘤标记、三对半、肿瘤标记、B B超、超、X X线、肝线、肝 穿、腹腔镜等。穿、腹腔镜等。脾脾 肿肿 大大病因与发病机制：病因与发病机制：1.感染性疾病：病毒感染：细菌感染：螺旋体感染：寄生虫感染：立克次体感染2.非感染性疾病：脾瘀血：血液病：结缔组织病：其他：
24、诊断与鉴别1.1.病史：病史：2.2.体征：程度、质地、表面、触痛、体征：程度、质地、表面、触痛、搏动、肝区摩擦音搏动、肝区摩擦音3.3.伴随症状与体征：贫血、黄疸、肝肿大、伴随症状与体征：贫血、黄疸、肝肿大、皮肤表现、脾区压痛。皮肤表现、脾区压痛。4.4.实验室检查和特殊检查：血象实验室检查和特殊检查：血象、肝功、肝功、粪便检查、骨髓检查、病原体分离和免疫粪便检查、骨髓检查、病原体分离和免疫 学检查、学检查、B B超、核素检查、脾穿刺检查等。超、核素检查、脾穿刺检查等。人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。所以我们要勤恳读书，广泛阅读，古人说“书中自有黄金屋。”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维能力；通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，培养文学情趣；通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。有许多书籍还能培养我们的道德情操，给我们巨大的精神力量，鼓舞我们前进。
