1、结肠癌colon carcinoma 谢小平 副教授 南昌大学第一临床医学院普外科12概 述 结肠癌为胃肠道最常见的恶性肿瘤，发病高峰年龄4151岁，5%病人年龄在30岁以下，近年来在我国结肠癌发病有上升趋势，尤其是在大城市发病率高 3概 述 上海市结肠癌发病情况 19721974年 1995年 2002年胃癌7140例2629例 5375例结肠癌1014例1202例 2908例胃癌结肠癌 7:1 2.19:1 1.85:1 4概 述发病因素 结肠癌发病机制迄今尚未完全清楚，目前认为结肠癌的发生是一个多步骤、多阶段及多基因参与的过程，包括癌基因的激活、抑癌基因失活、错配修复基因突变及危险修饰基
2、因等。癌肿的形成经历：增生、腺瘤及癌变阶段。5结肠癌相关的高危因素 概 述高脂、高蛋白、少纤维饮食；缺乏体力活动；家族性肠息肉病；结肠腺瘤；溃疡性结肠炎；结肠血吸虫病肉芽肿；妇科肿瘤放疗病史；既往有大肠癌手术史。6病理学 大体类型 肿块型：好发右侧结肠癌；浸润型：多发生在左侧结肠，易致肠梗阻。溃疡型：常见；78内镜下所见9病理学组织学类型 腺癌粘液癌：预后差。未分化癌：预后最差 10病理学转移途径 淋巴转移：主要转移途径，结肠壁 结肠旁 肠系膜血管周围 肠系膜血管根部。血行转移：肝、肺、骨等。直接浸润膜腹腔种植。11病理学病理分期改良Dukes分期：Dukes A期：癌肿在肠壁内 Dukes
3、B期：癌肿达浆膜或浆膜外，无淋巴结转移 Dukes C期：C1期：伴结肠旁淋巴结转移 C2期：伴系膜或系膜根部淋巴结转移 Dukes D期：广泛浸润、远处或腹膜转移。12病理学病理分期TNM分期 T：Tx：无法估计原发肿瘤；T0：无原发肿瘤证据；T1：肿瘤侵及粘膜下层；T2：肿瘤侵及固有肌层；T3：肿瘤侵及肌层或浆膜下；T4：肿瘤侵出浆膜或侵及周围脏器。N：Nx 无法估计淋巴结；N0 无淋巴结转移；N1 淋巴结转移数4个.M：Mx 无法估计远处转移；M0 无远处转移；M1 有远处转移。13COLORMATRIX CANCER STAGINGIIICIIICIIICIIICIIIAIIIAIII
4、BIIIBIVIVIVIVIIIIII 90%80-85%65-75%25-55%8%5 Year SurvivalM1Copy right of Edward Lin,1999N0N1N2M1T1 T2 T3 T414临床表现排便习惯与粪便性状的改变：为最早出现的症状；表现为大便次数增加、腹泻、便秘、粘液血便等。腹痛：约75%的病人有腹部不适或隐痛，肿瘤位于肝曲处而粪便又较干结时，也可出现绞痛。腹部肿块：肿块可能为癌肿，也可能是肠外浸润和粘连所形成的团块。肠梗阻症状：一般为晚期，主要表现为腹胀、便秘或阵发性绞痛，左半结肠癌有时为首发症状。全身症状：因慢性失血、癌肿溃烂、感染及毒素吸收等原因，
5、病人出现贫血、消瘦、乏力、低热；晚期有肝肿大、黄疸、浮肿、腹水及锁骨上淋巴结肿大甚至全身恶液质。15左、右半结肠癌临床特点右半结肠癌以全身症状为主，如腹痛不适、大便改变、腹块、贫血、消瘦或恶液质表现。左半结肠癌主要表现为以肠梗阻症状，如急、慢性肠梗阻、便秘、腹泻、便血等。16诊 断 右半结肠癌 由于右半结肠腔粗大，肠内粪便为液状，癌肿多为溃疡型或突向肠腔的菜花状癌，很少环状狭窄，故不常发生梗阻。但是这些癌肿常溃破出血，继发感染，伴有毒素吸收，因此其临床上以腹痛不适、大便改变、腹块、贫血、消瘦或恶液质表现为主。17诊 断左半结肠癌 左半结肠因肠腔较细，肠内粪便干硬，且多为浸润型，引起环状狭窄，故
6、临床上主要为急、慢性肠梗阻、便秘、腹泻、便血等表现 18结肠癌的早期诊断 早期无明显症状，但40岁以上病人出现以下情况需考虑结肠癌可能：级亲属有结、直肠癌病史；有肠息肉、腺瘤或癌症病史；大便潜血持续阳性；有粘液血便、慢性便秘、阑尾炎、慢性腹泻病史。19辅助检查 诊 断X线检查：钡灌肠、气钡双重造影、仿真结肠镜检查；纤维结肠镜检查；腹部CT检查：可了解肿瘤部位及淋巴结转移情况；B超检查：了解肿瘤部位、肝脏及淋巴结转移情况；血CEA检查：主要用于判断预后和复发。20诊 断多原发大肠癌 同时多原发癌：几个癌于同时诊断或诊断间隔时间在6月内者；发生率：1.48 异时多原发癌：几个癌诊断间隔时间在6月以
7、上时；发生率：1.68 文献中对此意见尚不一致，此间隔时间标准变化于3月3年间 21治 疗术前肠道准备 机械准备药物准备22治 疗 全肠道灌洗法：术前1214小时，34小时内口服6000ml 37等渗电解质溶液。可加入抗菌素。禁忌：禁用于有肠梗阻、年老、体弱，合并心、肾等重要脏器功能不全者。二日准备法：术前2天进食流质，每日口服蓖麻油1030ml，或硫酸镁1520g，抗菌素如甲硝唑、氟哌酸；一日准备法：术前1天下午1、3、5、7、9点各服甲硝唑0.4g，下午冲服硫酸镁50g，并饮水不少于1000ml；口服甘露醇法：口服5%10%甘露醇250ml，但甘露醇在肠道为细菌酵解，产生术中用电刀引发爆炸
8、的气体，目前该方法应用少。23治 疗手术治疗 右半结肠切除术：适用于盲肠、升结肠、结肠肝曲的肿瘤，包括回肠末端1520cm、盲肠、升结肠及右半横结肠及肠系膜上静脉周围和右侧淋巴结、系膜。结肠肝曲癌尚需清除第6组淋巴结。横结肠切除术：适用于横结肠癌，切除横结肠及肝、脾曲。左半结肠切除术：适用于脾曲、降结肠癌，切除左半横结肠、降结肠及部乙状结肠。乙状结肠癌根治术：切除乙状结肠、部分或全部降结肠、部分直肠。24乙状结肠癌根治性切除范围25右半结肠癌切除范围26结肠肝曲癌切除范围272829治 疗结肠癌手术的无瘤原则 肿瘤肠袢远、近侧结扎；结扎相应系膜血管；肠腔注射化疗药；肿瘤侵出浆膜者予以覆盖；尽量
9、不要挤压、接触肿瘤。30治 疗结肠癌合并肠梗阻的治疗 右半结肠癌：一期手术切除、吻合；肿瘤切除，肠造瘘、二期手术；短路手术。左半结肠癌：肿瘤切除、近端造瘘、二期手术；近端造瘘。31 乙状结肠梗阻内镜表现32治 疗结肠癌化疗 适用于根治术后，Dukes B、C期的病人，目前化疗方案较多，主要有单一药物5-FU化疗、CF/FU方案、FOLOFX4方案、口服氟铁龙或希罗达等。33预 后 预后较好，根治术后DukesA、B、C期5年生存率分别为80%、65%、30%。姑息性切除术后中位生存时间为11个月。34Additional anatomic staginglobstruction,perfora
10、tionlradial margins Histologic markersllymphatic and vascular invasionlhistologic gradelmarkers and methods of nodal involvement in histologically negative(N0)patients(e.g.cytokeratin by RT-PCR,SLN mapping)Biologic markers -thymidylate synthase(TS)-microsatellite instability(MSI)-allelic loss in chr
11、omosome 18 (LOH 18q-)-DCC expression -p53,k-ras mutations -RT-PCR analysis of resected lymph nodes(CEA,guanylyl cyclase C)Predictive markers -TS -DPD -TPPrognosis35 病例讨论 患者，男，39岁，因脐周疼痛、黑便8月，加重1月入院。患者于8月前开始无明显诱因出现左下腹疼痛，呈隐痛性质，肛门排气后症状可缓解，偶有粘液样便，一直按肠炎口服抗菌素治疗，症状稍有缓解，近1月来左下腹疼痛加重，并感腹胀及腹内“气窜”，大便量少，食欲减退，乏力体重
12、减轻10余斤而来本院就诊。需考虑可能哪些疾病：慢性结肠炎；结肠息肉；先天性巨结肠症；结肠癌；直肠癌。36病例讨论你准备选用哪些检查：大便潜血；电子结肠镜；钡灌肠（气钡双重造影）；血清CEA；腹部CT检查；胃镜。检查结果显示：大便潜血3+、结肠镜检查示：距肛门约90cm，见一新生物，表面坏死、糜烂、出血，质脆，边界不清，占肠管一周，管腔狭窄，内镜不能通过，活检弹性消失。CEA：18 ug/L(正常值：010 ug/L)。考虑诊断。进一步确诊还需何种检查。尚需完善哪些检查。37 病例讨论 治疗方式 若病人出现腹胀、腹痛，肛门停止排气、排便，恶心、呕吐考虑可能出现什么情况，若需急诊手术需作的处理：尽量完善相关检查如心、肺、肝肾，血电解质等测定，血常规、定血型等；纠正水电解质紊乱。可能选择的术式：肿块肠袢切除，肠外置造瘘；肿块肠袢切除，远端封闭，近端造瘘（Hartamann术）；肿块近侧肠袢外置造瘘，肿块无法切除。38思考题 结肠癌的病理特点、病理分期；结肠癌的临床表现及左、右半结肠癌临 床特点；结肠癌诊断方法及如何早期诊断；结肠癌病人术前肠道准备方法及手术治 疗原则。39
