1、能量的需要：能量的需要：基础代谢基础代谢食物的特殊动力作用食物的特殊动力作用活动活动生长生长排泄排泄基础代谢：基础代谢：依年龄不同而发生变化依年龄不同而发生变化 各器官代谢在基础代谢中所占比例也存在各器官代谢在基础代谢中所占比例也存在差异差异 食物的特殊动力作用食物的特殊动力作用 定义：当人体进食后，产生的热量比定义：当人体进食后，产生的热量比进食前有所增加，这种通过食物刺激进食前有所增加，这种通过食物刺激能量代谢的作用。能量代谢的作用。蛋白质最大蛋白质最大 活动活动肌肉活动的能量肌肉活动的能量活动量的大小活动量的大小活动时间活动时间个体差异个体差异 排泄排泄40%腹部皮褶厚度腹部皮褶厚度0.
2、8-0.4cm0.4cm消失消失身长身长尚正常尚正常低于正常低于正常明显低于正常明显低于正常消瘦消瘦不明显不明显明显明显皮包骨样皮包骨样皮肤皮肤尚正常尚正常梢苍白、松弛梢苍白、松弛苍白明显，干苍白明显，干瘪，弹性消失瘪，弹性消失肌张力肌张力基本正常基本正常减低、肌肉松弛减低、肌肉松弛低下、肌肉萎靡低下、肌肉萎靡精神状态精神状态基本正常基本正常不稳、易疲乏、不稳、易疲乏、烦躁烦躁萎靡、反应低、萎靡、反应低、抑制与烦躁交替抑制与烦躁交替 分型分型(身高、体重减少情况）：身高、体重减少情况）：体重低下：体重低下：underweight生长迟缓：生长迟缓：stunting消瘦：消瘦：wasting治疗
3、原则：治疗原则：调整饮食（病情轻重、消化能力、大便性状、调整饮食（病情轻重、消化能力、大便性状、食欲状况，循序渐进）食欲状况，循序渐进）处理合并症（脱水、电解质紊乱、低血糖）处理合并症（脱水、电解质紊乱、低血糖）辅助治疗（消化酶、维生素辅助治疗（消化酶、维生素-输血）输血）评估：评估：健康史；症状、体征；社会、心理因素健康史；症状、体征；社会、心理因素 诊断：诊断：营养失调营养失调生长发育改变生长发育改变体温过低体温过低感染危险感染危险潜在并发症（低血糖、干眼症、缺铁性贫血）潜在并发症（低血糖、干眼症、缺铁性贫血）皮肤完整性受损皮肤完整性受损知识缺乏知识缺乏护理措施：护理措施：1 调整饮食、补
4、充营养物质调整饮食、补充营养物质科学育儿，饮食管理科学育儿，饮食管理回复营养阶段：蛋白质回复营养阶段：蛋白质1.5-2.5g/kg 热量热量165-230kJ/kg 增加营养阶段增加营养阶段:500-727kJ/kg 蛋白质蛋白质3-4.5kJ/kg食欲极差、吞咽困难、吸吮无力者：鼻管食欲极差、吞咽困难、吸吮无力者：鼻管 促进消化、改善食欲促进消化、改善食欲 预防感染预防感染重症患儿：重症患儿：加强巡视、防止低血糖发生，（若出现面色苍加强巡视、防止低血糖发生，（若出现面色苍白、出汗、肢冷、脉弱、呼吸暂停）白、出汗、肢冷、脉弱、呼吸暂停）25-50%GS静脉滴注静脉滴注注意输液量、速度慢注意输液
5、量、速度慢 患儿，女，患儿，女，10个月，因个月，因“哭闹、多汗哭闹、多汗1个个月，至今不能扶站月，至今不能扶站”入院。入院。体格检查，体格检查，TPR，W9kg，H70cm.发育可，发育可，枕秃枕秃，未出牙，肋缘外翻，轻度，未出牙，肋缘外翻，轻度“O”形腿。形腿。辅助检查：血清钙、磷正常，血辅助检查：血清钙、磷正常，血碱性磷酸碱性磷酸酶酶升高。腕部升高。腕部X线线骨骺端钙化带模糊骨骺端钙化带模糊，呈杯呈杯口状口状改变。改变。由于维生素由于维生素D不足引起钙、磷代谢失常，从不足引起钙、磷代谢失常，从而使正在生长的骨骺端软骨板不能正常钙而使正在生长的骨骺端软骨板不能正常钙化、产生的一种以化、产生
6、的一种以骨骼病变骨骼病变为为特征的全身特征的全身慢性营养性疾病。慢性营养性疾病。典型典型表现是生长着的表现是生长着的长骨干骺端长骨干骺端和和骨组织骨组织矿化不全，使成骨矿化不全，则表现为矿化不全，使成骨矿化不全，则表现为骨骨质软化症质软化症 osteomalacia。维生素维生素D具有生物活性的脂溶性类固醇衍生物。具有生物活性的脂溶性类固醇衍生物。来来 源源内源内源D3外源外源D2人和动物人和动物7-7-脱氢胆固醇脱氢胆固醇胆骨化醇胆骨化醇 植物植物 麦角骨化醇麦角骨化醇 日光日光日光日光 维生素维生素D D2 +2 +维生素维生素D D3 3血循环血循环+血浆中血浆中维生素维生素D D结合蛋
7、白（结合蛋白（DBPDBP）结合）结合贮存于肝脏、脂肪和肌肉等组织内贮存于肝脏、脂肪和肌肉等组织内两次羟化作用两次羟化作用发挥生物学效应：发挥生物学效应：肝细胞肝细胞微粒体和线粒体中微粒体和线粒体中25羟化酶25羟维生素羟维生素D 25-D 25-（OHOH）D D3 31 1，25-25-二羟维生素二羟维生素D D3 3具有很强的抗佝偻病生物活性具有很强的抗佝偻病生物活性肾肾近端肾小管上皮近端肾小管上皮细胞线粒体中细胞线粒体中1-1-羟化酶羟化酶羟化生成羟化生成1-1-羟化酶羟化酶 1 1，25-25-二羟维生素二羟维生素D D3 3具有很强的抗佝偻病生物活性：具有很强的抗佝偻病生物活性：促
8、进小肠黏膜合成钙结合蛋白、增加肠道钙吸收促进小肠黏膜合成钙结合蛋白、增加肠道钙吸收 增加肾小管对钙、磷重吸收，利于骨的矿化增加肾小管对钙、磷重吸收，利于骨的矿化 促进成骨细胞增殖和破骨细胞分化促进成骨细胞增殖和破骨细胞分化 围生期维生素围生期维生素D摄入不足摄入不足 日光照射不足日光照射不足 生长过速、维生素生长过速、维生素D需要量增加需要量增加 维生素维生素D摄入不足摄入不足 疾病与药物的影响疾病与药物的影响胃肠道、肝肾疾病胃肠道、肝肾疾病糖皮质激素对抗维生素糖皮质激素对抗维生素D对钙转运对钙转运抗惊厥药物抗惊厥药物搐搦初期：初期：3个月左右起病，多为个月左右起病，多为神经兴奋性增高神经兴奋
9、性增高：易激惹、烦闹、多汗、易激惹、烦闹、多汗、枕秃枕秃X线检查正常或钙化带稍模糊线检查正常或钙化带稍模糊 激期（活动期）：激期（活动期）：骨骼改变骨骼改变 3-6个月颅骨软化个月颅骨软化“乒乓球样乒乓球样”7-8个月个月“方颅方颅”，鞍状或十字状颅形；前囟增宽及闭，鞍状或十字状颅形；前囟增宽及闭合延迟（合延迟（2-3岁）；易患龋齿岁）；易患龋齿 1岁岁佝偻病串珠佝偻病串珠（7-10肋）肋）膈肌附着部位的肋骨长期受膈肌牵拉而内陷形成一条膈肌附着部位的肋骨长期受膈肌牵拉而内陷形成一条沿肋骨走向的横沟，称沿肋骨走向的横沟，称郝氏沟郝氏沟L 鸡胸鸡胸(7、8、9肋骨与胸骨相连处软化内陷，致胸骨柄肋骨
10、与胸骨相连处软化内陷，致胸骨柄前突前突)、漏斗胸漏斗胸(胸骨剑突部向内凹陷胸骨剑突部向内凹陷)6个月小儿腕部、踝部形成钝圆形环状隆起，称佝偻个月小儿腕部、踝部形成钝圆形环状隆起，称佝偻病病手镯或脚镯手镯或脚镯 开始行走后，骨质软化，形成严重开始行走后，骨质软化，形成严重膝内翻或膝外翻膝内翻或膝外翻GOGO胸骨下陷肋缘上翻胸骨下陷肋缘上翻GO 骨骼改变骨骼改变头部：头部：颅骨软化颅骨软化“乒乓球样乒乓球样”“方颅方颅”，鞍状或十字状颅形；前囟增宽及闭合延，鞍状或十字状颅形；前囟增宽及闭合延迟，易患龋齿迟，易患龋齿胸部：胸部：佝偻病串珠（佝偻病串珠（7-10肋）肋）郝氏沟郝氏沟 鸡胸鸡胸 漏斗胸漏
11、斗胸四肢：四肢：佝偻病手镯或脚镯佝偻病手镯或脚镯 膝内翻或膝外翻膝内翻或膝外翻 运动功能发育迟缓运动功能发育迟缓低血磷低血磷-肌肉松弛，肌张力降低，肌力减弱肌肉松弛，肌张力降低，肌力减弱腹肌肌张力低下，腹部膨隆腹肌肌张力低下，腹部膨隆 神经、精神发育迟缓神经、精神发育迟缓语言发育落后语言发育落后免疫力低下免疫力低下2 2岁半男孩维生素岁半男孩维生素D D缺乏性佝偻病：缺乏性佝偻病：检查所见：检查所见：明显蛙腹状腹部明显蛙腹状腹部骨干骨干干骺端干骺端骨骺骨骺骨骺线骨骺线 初期：初期：正常或钙化带稍模糊正常或钙化带稍模糊 激期：激期：长骨钙化带消失，长骨钙化带消失，干骺端干骺端呈毛刷样、呈毛刷样、
12、杯口状改变，杯口状改变，骨骺软骨带骨骺软骨带增宽，骨密度减低，增宽，骨密度减低，骨皮质变薄；可有骨干弯曲畸形或骨皮质变薄；可有骨干弯曲畸形或青枝骨折青枝骨折 恢复期：恢复期：不规则钙化线逐渐正常不规则钙化线逐渐正常 后遗症期：后遗症期：骨骺干骺端病变消失骨骺干骺端病变消失2 2岁半男孩维生素岁半男孩维生素D D缺乏性佝偻病：缺乏性佝偻病：X X线检查所见（前臂手镯）：线检查所见（前臂手镯）：正侧位：正侧位：所有的管状骨极度脱钙，伴干骺端所有的管状骨极度脱钙，伴干骺端 肿大肿大干骺呈杯口形，边界不清（箭头）干骺呈杯口形，边界不清（箭头）右尺骨骨干中段骨折右尺骨骨干中段骨折2 2岁半男孩患维生素岁
13、半男孩患维生素D D缺乏性佝偻病：缺乏性佝偻病：X X线膝部检查所见：线膝部检查所见：干骺明显杯形干骺明显杯形2 2岁半男孩患维生素岁半男孩患维生素D D缺乏性佝偻病：缺乏性佝偻病：治疗开始后治疗开始后6 6周左手周左手X X线病程随访：线病程随访：原来无钙化的骨样组织，现在干骺端出现原来无钙化的骨样组织，现在干骺端出现钙沉着。最明显者为短管状骨；在尺、桡钙沉着。最明显者为短管状骨；在尺、桡骨也很明显骨也很明显9 9月龄乳儿患维生素月龄乳儿患维生素D D缺乏性佝偻病：缺乏性佝偻病：检查所见：检查所见：明显颅骨软化的颅骨部位易于压下明显颅骨软化的颅骨部位易于压下见于年长儿的维生素见于年长儿的维生
14、素D D缺乏致典型的门牙牙釉质缺陷缺乏致典型的门牙牙釉质缺陷2 2岁半男孩患维生素岁半男孩患维生素D D缺乏性佝偻病：缺乏性佝偻病：检查所见：检查所见：重度膝内翻，远超过乳儿和幼儿年重度膝内翻，远超过乳儿和幼儿年龄期的龄期的2 2 岁男孩患维生素岁男孩患维生素 D D 缺乏性佝偻病：缺乏性佝偻病：特征性佝偻病骨畸形，特征性佝偻病骨畸形，检查所见为：检查所见为：凸出的钟状胸伴凸出的钟状胸伴郝郝氏沟和可见的佝偻病氏沟和可见的佝偻病串珠串珠2 2岁半男孩患维生素岁半男孩患维生素D D缺乏性佝偻病：缺乏性佝偻病：检查所见：检查所见：左尺骨和桡骨干骺明显肿胀左尺骨和桡骨干骺明显肿胀2 2 岁半男孩患维生
15、素岁半男孩患维生素D D 缺缺乏性佝偻病：检查可触及乏性佝偻病：检查可触及佝偻病手镯佝偻病手镯9 9月龄乳儿患维生素月龄乳儿患维生素D D缺乏性佝偻病：缺乏性佝偻病：检查所见：检查所见：双下肢呈双下肢呈“O O”型型.2 2岁半男孩患维生素岁半男孩患维生素D D缺乏性佝偻病缺乏性佝偻病:检查所见检查所见:苍白，营养差苍白，营养差锁骨骨软骨交界处肿大锁骨骨软骨交界处肿大2 2岁半男孩患维生素岁半男孩患维生素D D缺乏性佝偻病：缺乏性佝偻病：注意：注意：由于肌松弛所致园背由于肌松弛所致园背2 2 岁半男孩患维生素岁半男孩患维生素D D 缺乏性缺乏性佝偻病：园背佝偻病：园背2 2岁半男孩患维生素岁半
16、男孩患维生素D D缺乏性佝偻病：缺乏性佝偻病：检查所见检查所见苍白：苍白：软弱的男孩，一般情况差软弱的男孩，一般情况差 目的在于控制活动期，防止骨骼畸形。目的在于控制活动期，防止骨骼畸形。活动期的治疗活动期的治疗 多晒太阳，多到户外活动，给予含维生素多晒太阳，多到户外活动，给予含维生素D丰富的食品，给予维丰富的食品，给予维生素生素D制剂制剂 口服法：每日口服法：每日2000-4000IU2000-4000IU 注射法注射法:一次肌肉注射维生素一次肌肉注射维生素D D3 32020万万IU-IU-3030万万IUIU，2-32-3个月后口服预个月后口服预防量防量 恢复期恢复期 口服预防量维生素口
17、服预防量维生素D D，多到户外活动，多到户外活动 夏季多晒太阳，冬季给予预防量维生素夏季多晒太阳，冬季给予预防量维生素D10D10万万-20-20万万IUIU 后遗症期后遗症期 采取主动和采取主动和(或或)被动运动矫正骨骼畸形，被动运动矫正骨骼畸形，严重畸形者外科手术严重畸形者外科手术 营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 有感染的危险有感染的危险 潜在并发症：骨骼畸形、药物副作用潜在并发症：骨骼畸形、药物副作用 知识缺乏知识缺乏 户外活动户外活动 补充维生素补充维生素D：按时添加辅食按时添加辅食遵医嘱给予补充维生素遵医嘱给予补充维生素D，防止过量中毒，防止过量中毒 生活护理，预防
18、感染生活护理，预防感染 预防骨骼畸形和骨折预防骨骼畸形和骨折 加强体格锻炼加强体格锻炼 健康教育健康教育 预防骨骼畸形和骨折预防骨骼畸形和骨折避免早坐、久坐，以防脊柱后突畸形避免早坐、久坐，以防脊柱后突畸形避免早站、久站和早行走，以防下肢弯曲形成避免早站、久站和早行走，以防下肢弯曲形成“O”型或型或“X”型腿，型腿，严重佝偻病患儿肋骨、长骨易发生骨折，护理严重佝偻病患儿肋骨、长骨易发生骨折，护理操作应避免重压和强力牵拉操作应避免重压和强力牵拉go 加强体格锻炼：加强体格锻炼：骨骼畸形可采用主动或被动矫正骨骼畸形可采用主动或被动矫正如胸廓畸形，可作俯卧位头展胸运动；如胸廓畸形，可作俯卧位头展胸运
19、动；下肢畸形可施行肌肉按摩下肢畸形可施行肌肉按摩“O”型腿按摩外侧肌型腿按摩外侧肌“X”型腿按摩内侧肌型腿按摩内侧肌外科手术者，指导家长正确使用矫形器具外科手术者，指导家长正确使用矫形器具健康教育健康教育:有研究证实日光照射和生理剂量的维生素有研究证实日光照射和生理剂量的维生素D D可预防佝偻病，可预防佝偻病，因此，现认为确保儿童每日获得维生素因此，现认为确保儿童每日获得维生素D D400-800IU400-800IU是预防和治疗的关键。是预防和治疗的关键。围生期：围生期：孕母应多户外活动，孕母应多户外活动，妊娠后期适量补充维生素妊娠后期适量补充维生素D D（800IU/800IU/日）日）婴
20、幼儿期：婴幼儿期：预防的关键在于日光浴与适量维生素预防的关键在于日光浴与适量维生素D D的补充。的补充。生后生后2 2周坚持户外活动，冬季也要注意保证周坚持户外活动，冬季也要注意保证1-21-2小时小时及时添加辅助食品。及时添加辅助食品。观察有无维生素观察有无维生素D D中毒的表现。中毒的表现。VitD缺乏性手足搐搦症缺乏性手足搐搦症（tetany of vitamin D deficiency）由于由于VitD缺乏，致血钙缺乏，致血钙降低降低，出现惊厥，出现惊厥、手足手足肌肉抽搐或喉痉挛肌肉抽搐或喉痉挛等等神经肌肉兴奋性神经肌肉兴奋性增高增高症状。症状。多见于多见于6个月以内小个月以内小婴儿
21、婴儿。病因及发病病因及发病机制机制血清钙离子降低是本病的直接原因，血清钙离子降低是本病的直接原因，维生素维生素D D缺乏时，血钙下降而甲状旁腺不能缺乏时，血钙下降而甲状旁腺不能代偿性分泌物增加；血钙继续降低，当总代偿性分泌物增加；血钙继续降低，当总血钙低于血钙低于1 175-175-188mmol88mmolL L或离子钙低或离子钙低于于1 10mmol0mmol，可引起神经肌肉兴奋性增，可引起神经肌肉兴奋性增高，出现抽搐。高，出现抽搐。导致血清总钙降低因素：导致血清总钙降低因素：（1）用）用VitD早期或春夏阳光充足，钙早期或春夏阳光充足，钙骨，骨，血钙不足血钙不足（2）血磷高）血磷高（3）
22、早产，储存少。）早产，储存少。（4）腹泻等疾病，）腹泻等疾病，Vit.D和钙吸收减少和钙吸收减少显性症状：显性症状：惊厥（惊厥（convulsion）；）；喉痉挛喉痉挛(laryngspasm)；手足搐搦手足搐搦(carpopedal spasm)；隐性症状：隐性症状：面神经征（面神经征（ChvostekChvosteks sign,s sign,）腓反射腓反射(personeal reflex)(personeal reflex)陶瑟征（陶瑟征（Trousseau signTrousseau sign）1、预防窒息的急救护理、预防窒息的急救护理（1）惊厥发作时：）惊厥发作时：就地抢救，松衣领
23、头偏向一侧，清除分泌物就地抢救，松衣领头偏向一侧，清除分泌物舌头拉出，放牙垫，必要时气管插管插管舌头拉出，放牙垫，必要时气管插管插管（2）控制惊厥、喉痉挛：水化氯醛或安定）控制惊厥、喉痉挛：水化氯醛或安定2、钙剂：、钙剂：稀释稀释后缓慢后缓慢推注推注10分钟分钟，防药液外渗，防药液外渗3、定期户外活动，补充、定期户外活动，补充VD4、健康教育：预防、处理方法、健康教育：预防、处理方法治疗原则治疗原则 一、急救治疗一、急救治疗:、吸氧，喉痉挛将舌拉出口、吸氧，喉痉挛将舌拉出口外，人工呼吸或加压给氧，甚至气管插管保持外，人工呼吸或加压给氧，甚至气管插管保持呼吸道通畅。呼吸道通畅。二、迅速控制喉痉挛
24、和惊厥。二、迅速控制喉痉挛和惊厥。10%10%水合氯醛灌水合氯醛灌肠、安定肌注肠、安定肌注 三、三、钙剂治疗：钙剂治疗：四、四、VitDVitD治疗治疗 症状控制后即可口服症状控制后即可口服VitDVitD 潜在并发症：惊厥潜在并发症：惊厥 有窒息的危险有窒息的危险 营养失调营养失调 控制惊厥、喉痉挛：控制惊厥、喉痉挛：遵医嘱使用镇静剂、钙剂（缓慢静脉推注遵医嘱使用镇静剂、钙剂（缓慢静脉推注10分钟，以免引起呕吐甚至心跳骤停，避免药液分钟，以免引起呕吐甚至心跳骤停，避免药液外渗，引起坏死）外渗，引起坏死）防止窒息：防止窒息：定期护外活动，补充维生素定期护外活动，补充维生素D 健康教育健康教育 生理功能紊乱生理功能紊乱患儿食欲减退、味觉异常、异食物癖、毛发易患儿食欲减退、味觉异常、异食物癖、毛发易脱落、怠倦、精神抑郁，暗适应能力减低脱落、怠倦、精神抑郁，暗适应能力减低 影响核酸及蛋白质合成，脑垂体生长激素影响核酸及蛋白质合成，脑垂体生长激素分泌减低分泌减低发育停滞、骨骼发育障碍、性发育迟缓、胸腺、发育停滞、骨骼发育障碍、性发育迟缓、胸腺、脾脏萎缩，免疫功能减低、易发生感染、口腔脾脏萎缩，免疫功能减低、易发生感染、口腔溃疡溃疡
