1、原发免疫性血小板减少症原发免疫性血小板减少症（primary immune thrombocytopenia,ITP）山东大学齐鲁医院山东大学齐鲁医院 侯侯 明明主要内容主要内容v背景背景v工作组报告工作组报告&指南指南v发病机制发病机制v全新治疗方案全新治疗方案关注关注ITPv 免疫性血小板减少症免疫性血小板减少症 (immune thrombocytopenia(immune thrombocytopenia，ITP)ITP)是是获得性自身免疫性出血性疾病，占出血性疾病获得性自身免疫性出血性疾病，占出血性疾病1/31/3。发病率发病率:3 例例/（100,000 人人*年）年）罹患率罹患率
2、:20例例/（100,000 人人*年）年）121086420 18 18242534354445545559596465747584 85100 合计合计年龄年龄(岁）岁）年平均发病率年平均发病率(/十万人十万人*年年)女女男男Schoonen WM,et al.Br J Haematol 2009;92:11651171.年平均发病率年平均发病率(n=1145)出血事件计数出血事件计数/(人人*年）年）致死性出血致死性出血0.4%1.2%13%0.350.300.250.200.150.100.050.00 60非致死性出血非致死性出血2.5%7.3%1.751.501.251.000.7
3、50.500.250.00 6072%Cohen YC,et al.Arch Intern Med 2000;160:16301638.出血风险（按年龄分组）出血风险（按年龄分组）年龄年龄(岁）岁）年龄年龄(岁）岁）慢性慢性ITPITP患者生活质量低于患者生活质量低于患者患者American Journal of Hematology DOI 10.1002/ajh 2008与与ITP患者比较：患者比较：高血压高血压(P0.0001)关节炎关节炎(P=0.0014)癌症癌症(P=0.0003)糖尿病糖尿病(P=0.52)健康人健康人普通人普通人癌癌 症症高血压高血压关节炎关节炎慢性慢性ITP糖
4、尿病糖尿病慢性心衰慢性心衰截肢或瘫痪病人截肢或瘫痪病人主要内容主要内容v背景背景v工作组报告工作组报告&指南指南v发病机制发病机制v全新治疗方案全新治疗方案国际背景国际背景国际工作组专家共识国际工作组专家共识v Standardization of terminology,definitions and outcome criteria in immune thrombocytopenic purpura of adults and children:report from an international working group.Blood 2009;113:2386-93v Inter
5、national consensus report on the investigation and management of primary immune thrombocytopenia.Blood,2010,115:168-186.2009年4月由中华医学会血液学会血栓与止血学组召集的第二次“ITP诊断治疗专家共识会”在山东省威海市举行，国内30多位专家进行了讨论，初步达成了国内国内ITP诊治专家共识诊治专家共识。国内背景国内背景ITP国内专家共识国内专家共识成人特发性血小板减少性紫癜诊断治疗专家共识 中华医学会血液学分会血栓与止血学组中华医学会血液学分会血栓与止血学组中华血液学杂志中
6、华血液学杂志 2009;30(9):647-648 2010年11月由中华医学会血液学会血栓与止血学组召集的第三次“ITP诊断治疗专家共识会”在云南省腾冲县举行，国内40多位专家进行了讨论，对国内ITP诊治专家共识进行了修订。国内背景国内背景ITP国内专家共识修订版国内专家共识修订版中华医学会血液学分会血栓与止血学组中华医学会血液学分会血栓与止血学组中华血液学杂志中华血液学杂志 2011;32(3):218-219成人原发免疫性血小板减少症诊治中国专家共识（修订版）ITPITP国内专家共识（修订）国内专家共识（修订）ITPITP的的命名命名v特发性血小板减少性紫癜（特发性血小板减少性紫癜（id
7、iopathic idiopathic thrombocytopenic purpura,ITPthrombocytopenic purpura,ITP)v原发免疫性血小板减少症（原发免疫性血小板减少症（primary immnue primary immnue thrombocytopenia,ITPthrombocytopenia,ITP)v 至少2次化验血小板计数减少，血细胞形态无异常。v 脾脏一般不增大。v 骨髓检查：巨核细胞数增多或正常、有成熟障碍。v 排除其它继发性血小板减少症，如：假性血小板减少、先天性血小板减少、自身免疫性疾病、甲状腺疾病、药物诱导的血小板减少等。v 诊断ITP
8、的特殊实验室检查 ITPITP国内专家共识（修订）国内专家共识（修订）ITPITP的诊断的诊断v 诊断ITP的特殊实验室检查：血小板膜抗原特异性自身抗体检测：MAIPA（Monoclonal antibody immobilization of platelet antigen assay）法检测抗原特异性自身抗体的特异性高，可以鉴别免疫性与非免疫性血小板减少，有助于ITP的诊断。但实验方法尚待标准化。血小板生成素（TPO）可以鉴别血小板生成减少（TPO水平升高）和血小板破坏增加（TPO正常），从而有助于鉴别ITP与不典型再障或低增生性MDS。幽门螺杆菌检测、HIV、HCVITPITP国内专家
9、共识（修订）国内专家共识（修订）ITPITP的诊断的诊断v 新诊断的ITP：指确诊后3个月以内的ITP患者。v 持续性ITP：指确诊后3 12个月血小板持续减少的ITP患者。包括没有自发缓解的患者或停止治疗后不能维持完全缓解的患者。v 慢性ITP：指血小板减少持续超过12个月的ITP患者。ITPITP国内专家共识（修订）国内专家共识（修订）ITPITP的分型的分型v 重症ITP：指血小板10109/L，且就诊时存在需要治疗的出血症状或常规治疗中发生了新的出血症状且需要用其他升高血小板药物治疗或增加现有治疗的药物剂量。v 难治性ITP：指满足以下所有三个条件的患者：脾切除后无效或者复发;仍需要治
10、疗以降低出血的危险；除外了其他引起血小板减少症的原因，确诊为ITP。ITPITP国内专家共识（修订）国内专家共识（修订）ITPITP的分型的分型v脾切除 v药物治疗 硫唑嘌呤 环孢素A达那唑抗CD20单克隆抗体（美罗华）TPO及其受体激动剂:雷米斯汀;艾曲泊帕；特比澳；长春碱类 ITPITP国内专家共识（修订）国内专家共识（修订）成人成人ITPITP的治疗的治疗v肾上腺糖皮质激素：大剂量地塞米松 泼尼松v丙种球蛋白（IVIg）一线治疗：二线治疗：ITPITP国内专家共识（修订）国内专家共识（修订）成人成人ITPITP疗效疗效标准标准v 完全反应(CR)：治疗后血小板数100109/L且没有出血
11、。v 有效(R)：治疗后血小板数30109/L并且至少比基础血小板数增加两倍，且没有出血。v 无效(NR)：治疗后血小板数50 109/L，停用，停用TPO。美罗华联合特比澳治疗激素无效美罗华联合特比澳治疗激素无效/依赖的依赖的ITP临床资料临床资料v1414例均符合例均符合ITPITP诊断标准；诊断标准；PLT30 PLT3010109 9/L/L；有明显出血表现。；有明显出血表现。v男男6 6例，女例，女8 8例。中位年龄例。中位年龄4949岁（岁（19-6119-61岁）。岁）。v病程病程1180月，既往激素治疗无效，或激素有效月，既往激素治疗无效，或激素有效但疗效不能维持，但疗效不能维
12、持，1 1例切脾术后。例切脾术后。v无活动性乙肝。无活动性乙肝。一般临床资料一般临床资料病病例例性性别别年年龄龄病程病程（月）（月）既往治疗既往治疗出血表现出血表现1M M4712泼尼松、泼尼松、IVIGIVIG、达那唑、长春新碱、达那唑、长春新碱鼻出血、牙龈出血、皮肤瘀斑鼻出血、牙龈出血、皮肤瘀斑2M M5324泼尼松、达那唑泼尼松、达那唑皮肤出血点皮肤出血点3F F55180泼尼松、达那唑泼尼松、达那唑鼻出血、牙龈出血、皮肤瘀斑鼻出血、牙龈出血、皮肤瘀斑4F F4496泼尼松、脾切除术泼尼松、脾切除术牙龈出血、皮肤瘀斑牙龈出血、皮肤瘀斑5F F3536大剂量地塞米松、大剂量地塞米松、IVI
13、GIVIG、长春新碱、长春新碱鼻出血、口唇血疱、皮肤瘀斑鼻出血、口唇血疱、皮肤瘀斑6M M4984泼尼松、达那唑、长春新碱泼尼松、达那唑、长春新碱皮肤瘀斑皮肤瘀斑7F F3312大剂量甲基泼尼松龙、大剂量地塞米松、大剂量甲基泼尼松龙、大剂量地塞米松、IVIGIVIG皮肤出血点皮肤出血点8M M1936大剂量甲基泼尼松龙、大剂量甲基泼尼松龙、IVIGIVIG、达那唑、硫唑嘌呤、达那唑、硫唑嘌呤鼻出血、皮肤瘀斑、黑便鼻出血、皮肤瘀斑、黑便9F F4012泼尼松、大剂量地塞米松泼尼松、大剂量地塞米松皮肤瘀斑皮肤瘀斑10F F61611大剂量地塞米松、大剂量地塞米松、IVIGIVIG口腔血疱、皮肤瘀斑
14、口腔血疱、皮肤瘀斑11M M5612泼尼松、达纳唑泼尼松、达纳唑皮肤瘀斑皮肤瘀斑12F F496泼尼松、泼尼松、IVIGIVIG、长春新碱、长春新碱鼻出血、皮肤瘀斑鼻出血、皮肤瘀斑13F F58582大剂量甲基泼尼松龙、大剂量甲基泼尼松龙、IVIGIVIG、大剂量地塞米松、大剂量地塞米松口腔血疱、皮肤瘀斑口腔血疱、皮肤瘀斑14M M61611大剂量地塞米松、大剂量地塞米松、IVIGIVIG口腔血疱、皮肤瘀斑口腔血疱、皮肤瘀斑 注：泼尼松治疗均指标准剂量（1mgkg-1）；大剂量地塞米松：40mg,qd,4d；IVIG：400 mgkg-1d-1,5d。美罗华联合特比澳美罗华联合特比澳 治疗治疗
15、ITP的疗效（的疗效（1 1）.病病例例血小板计数（血小板计数（10109 9L L-1-1）疗效疗效 疗效疗效持续持续时间时间(月月)治治疗疗前前 3天天1周周2周周3周周4周周8周周12周周16周周20周周24周周至今至今126 2253 203 54flu31 10IVIg 51 6559 5191R1123434263778110085556177100R12.5327285110812356767565665955R13413106461861731230390320330379333324CR1358121512121114(切脾）126959790148CR退出退出1162159
16、969095106112132128120130110CR187612273768424339311273235211107CR9美罗华联合特比澳美罗华联合特比澳 治疗治疗ITP的疗效（的疗效（2 2）.病病例例血小板计数（血小板计数（10109 9L L-1-1）疗效疗效 疗效疗效持续持续时间时间(月月)治治疗疗前前 3天天1周周2周周3周周4周周8周周12周周16周周20周周24周周至今至今88 1435 54 10437 978789NR09151786181799117117R110731127410310160150150CR2118138274201197191170170CR21
17、2271219140170230230CR1134153339515587107R114717225377918181R1.5美罗华联合特比澳美罗华联合特比澳 治疗治疗ITP的疗效的疗效110100100003天1周2周3周4周8周12周16周20周24周Now系列1系列2系列3系列4系列5系列6系列7系列8系列9系列10系列11系列12系列13系列14疗效评价疗效评价疗效评价疗效评价 Rituximab+TPORituximab+TPO（1313例可评估患例可评估患者）者）RituximabRituximab文献文献报道报道*（文献数（文献数/病例数）病例数）rhTPO(北京协北京协和医院等
18、，和医院等，2008)Dex+RituximabRituximab（Zaja，Blood，2010）总有效总有效92.3(12/13)62.5(19/313)60.27%(44/73)63.0%(31/49)CR46.2%(6/13)46.3%(13/191)()53.0%(26/49)R46.2%(6/13)24.0%(16/284)()10.0%(5/49)*Annals of Internal Medicine 2007,146:25-33疗效评价疗效评价疗效评价疗效评价 Rituximab+Rituximab+TPOTPO（1313例可例可评估患者）评估患者）RituximabRitu
19、ximab文献文献报道报道*（文献数（文献数/病病例数）例数）rhTPO(北京协北京协和医院等，和医院等，2004)起效时间（范围，周）起效时间（范围，周）2(0.54)5.5(218)(6/123)2(14)维持时间（范围，月）维持时间（范围，月）9(118)10.5(320)(16/252)()随诊时间（范围，月）随诊时间（范围，月）9(219)9.5(225)(10/187)()*Annals of Internal Medicine 2007,146:25-33不良反应不良反应轻度发热轻度发热乏力乏力注射部位疼痛注射部位疼痛无血栓栓塞事件发生无血栓栓塞事件发生总结总结CD20单抗（美罗华）联合重组人血小板生成素单抗（美罗华）联合重组人血小板生成素（特比澳）治疗激素治疗无效的成人（特比澳）治疗激素治疗无效的成人ITP安全性好，不良反应无叠加安全性好，不良反应无叠加起效快，出血风险降低起效快，出血风险降低有效率高，优势互补有效率高，优势互补
