1、社区常见慢性病管理社区常见慢性病管理首都医科大学附属复兴医院首都医科大学附属复兴医院月坛社区卫生服务中心月坛社区卫生服务中心武武 琳琳社区高血压患者的双向转诊社区高血压患者的双向转诊双向转诊原则：确保患者的安全和有效治疗；减轻患者经济负担；最大限度地发挥基层医生和专科医生各自的优势和协同作用。社区初诊高血压转出条件（1）初诊高血压需排除继发性高血压者（2）合并严重的临床情况或靶器官损害者（3）高血压3级的年轻患者（4）妊娠和哺乳期妇女（5）发作性血压升高并伴有心率快、多汗、怕热等情况者（6）检查颈部及腹部有血管杂音、外周血管和双侧 肱动脉、桡动脉、股动脉及足背动脉搏动不对 称或消失等异常情况（
2、7）双上臂血压不对称，血压相差20mmHg以 上者（8）血钾偏低，补钾后效果不明显者（9）超声或CT检查发现肾及肾上腺有肿物或 增生及肾萎缩者（10）可能有单纯性诊所高血压存在，需明 确诊断者（11）新发现的代谢综合症患者社区随诊高血压转出条件（1）按治疗方案用药2-3个月，血压降低效 果不满意者；（2）血压控制平稳的患者，再度出现血压升 高并难以控制者；（3）血压波动较大，临床处理有困难者；（4）随访过程中出现新的严重临床情况或靶 器官损害；（5）患者服降压药后出现不能解释或难以处 理的不良反应或合并症。（6）高血压危象患者上级医院转回社区条件（1）高血压的诊断已明确（2）治疗方案已确定（3
3、）血压及伴随临床情况己控制稳定糖尿病的社区管理糖尿病的检出1.机会性筛查2.高危人群筛查3.健康体检4.基线调查5.主动检测糖尿病危险因素1.年龄45岁；2.超重：BMI24；3.有糖尿病家族史者；4.糖耐量受损（IGT）或空腹血糖受损(IFG)者；5.有高密度脂蛋白胆固醇降低（HDL35mg/dl即0.91mmol/L）和（或）高甘油三酯血症（TG250mg/dl，即2.75mmol/L）者；6.有高血压（成人BP140/90mmHg）和（或）心脑血管病变者；7.有妊娠糖尿病史者或曾有分娩巨大儿（出生体重4kg）者；8.缺乏运动和体力活动者；9.使用一些特殊药物者，如糖皮质激素、利尿剂等。糖
4、尿病管理1.糖尿病病人应建立规范化的全科健康档案2.糖尿病患者分级管理3.糖尿病随访表 糖尿病患者分级管理一般管理：一般管理：（1）血糖控制良好且相对平稳的患者、无并发症或并发症相对平稳的患者（2）应进行强化管理因各种原因不能纳入的患者强化管理：强化管理：（1）血糖控制差的患者（2）自我控制能力差的患者（3）合并并发症的患者（4）有其他特殊情况的患者（如妊娠、围手术期、胰岛素 依赖型糖尿病等）（5）相对年轻或病情短的患者（6）要求积极治疗的患者 管理项目管理项目一般管理一般管理强化管理强化管理建立健康档案立即立即非药物治疗立即开始立即开始药物治疗必要时必要时监测血糖至少3个月一次至少1个月一次
5、监测血压至少3个月一次至少1个月一次测BMI、腰围至少一年一次至少3个月一次监测糖化血红蛋白至少一年一次至少6个月一次检查尿常规至少1年一次至少6个月一次检查足背动脉搏动至少1年一次至少1个月一次检查血脂至少1年一次至少1年一次检查心电图至少1年一次至少1年一次检查肾功能至少1年一次至少1年一次检查眼底选做至少1年一次检查四肢肌电图选做选做检查颈动脉超声选做选做转诊必要时必要时项目项目 理想理想 良好良好 差差血糖（mmol/L）空腹 4.4-6.1 7.0 7.0 非空腹 4.4-8.0 10.0 10.0 HbA1 c(%)6.5 6.5-7.5 7.5血压（mmHg）130/80 130
6、/80-140/90 140/90BMI（kg/m2）男性25 27 27 女性24 26 26TC（mmol/L）4.5 4.5 6.0TG（mmol/L）1.5 1.5-2.2 2.2HDL-C（mmol/L）1.1 1.1-0.9 0.9LDL-C（mmol/L）2.6 2.6-3.3 3.32 2型糖尿病控制目标型糖尿病控制目标社区糖尿病患者的双向转诊社区糖尿病患者的双向转诊社区转入专科条件1.新确诊的儿童或青春期糖尿病患者2.发生糖尿病急性并发症的患者3.糖尿病慢性并发症严重，治疗方案需要大幅度调整的患者4.糖尿病合并其他疾病并相互作用使病情复杂或恶化的患者5.妊娠糖尿病患者6.调整
7、胰岛素需要密切观察者7.因病情反复、血糖难以控制，需要密切监测、明确原因和改进治疗的患者8.胰岛素依赖型糖尿病控制不满意的患者专科转回社区条件治疗方案确定，血糖及病情控制稳定的患者糖尿病社区随访表2型糖尿病患者随访服务记录表.doc脑血管病社区管理脑血管病的危险因素不可干预的危险因素可干预的危险因素不可干预的危险因素1.年龄2.性别3.家族史可干预的危险因素1.高血压2.糖尿病3.血脂异常4.吸烟5.酗酒6.超重或肥胖7.缺少体育锻炼8.心脏病变9.其他危险因素：动脉夹层、高同型半胱氨酸血症、高凝状态、妇女雌激素替代治疗等社区管理和随访1.建立规范化的健康档案2.分级管理：合并有高血压、糖尿病
8、、心脏病患者，以及血脂代谢异常、肥胖、吸烟、缺乏运动、有脑卒中家族史者和年龄超过60岁者需进行强化管理3.随访管理：根据患者情况，预约下次就诊时间，对规范管理对象每月随访一次并记录，定期评估。脑血管病患者分级管理管理项目管理项目一般管理一般管理强化管理强化管理建立健康档案立即立即药物治疗必要时必要时生活方式指导至少3个月一次至少1个月一次监测血压至少3个月一次至少1个月一次测BMI、腰围至少一年一次至少6个月一次检查血脂至少1年一次至少1年一次监测血糖至少1年一次至少1年一次检查肾功能至少1年一次至少1年一次转诊必要时必要时脑血管病的双向转诊社区转入专科条件1、突然出现的面部、上肢、下肢麻木或
9、无力，特别是位于肢体一侧，可以是整个身体一侧、单侧上肢或下肢2、突然出现说话或理解困难3、突然出现单眼或双眼视觉障碍4、突然或持续存在的眩晕5、突然行走困难、步态笨拙，平衡或协调困难6、突然出现不明原因的严重头痛7、突然出现意识水平下降专科转入社区条件1.脑卒中的诊断已明确 2.治疗方案已确定 3.脑血管病临床症状已控制稳定，已经进入脑卒中的恢复中晚期及后遗症期 双向转诊注意事项1.发病在6h以内，高度怀疑缺血性脑卒中的新发病例，应尽快转运到最近的能在到达1h内进行溶栓治疗的医院2.转运过程中应予吸氧、建立静脉通道及心电监护，密切监测和维持患者的生命体征3.收集、记录患者症状发生的时间、临床表
10、现、重要体征、初步诊断、治疗措施4.尽早通知即将到达的医院康复1.门诊康复2.家庭康复3.社区康复冠心病社区管理管理类型1.稳定型心绞痛的患者2.陈旧性心肌梗死的患者3.经皮冠状动脉介入术后的患者4.外科冠状动脉搭桥术后的患者冠心病的双向转诊社区转入专科的条件1、疑似或确诊为急性心肌梗死者2、疑似或确诊不稳定型心绞痛者3、症状不典型需进一步确诊者4、慢性稳定型心绞痛需介入、冠状动脉造影或手术治 疗者5、慢性稳定型心绞痛在社区治疗无效或效果不明显者6、患者或家属要求转诊者专科转回社区条件1、稳定型心绞痛治疗有效，病情控制稳定、症状消失者2、不稳定型心绞痛肌钙蛋白阴性，治疗有效，症状消失者3、急性心肌梗死酶学指标得到控制10-14d或 介入治疗后7-10d者肿瘤社区管理肿瘤患者社区管理1.建立肿瘤患者健康档案2.定期随访，即每1-3个月随访一次，询问并记录患者近期的一般情况、是否出现不适、病情控制或进展情况、肿瘤专科就诊情况及用药情况等。督促患者定期进行必要的实验室检查或器械检查，早期发现肿瘤复发或转移3.健康教育，宣传良好生活方式对肿瘤康复的重要性4.心理疏导肿瘤临终末期关怀1.对症治疗：协助应用镇静、镇痛、麻醉等药 物对症治疗，尽可能较少减少患 者的痛苦。2.护理指导：对卧床患者做好翻身、拍背、排 痰、防压疮等的护理指导3.其他：心理疏导
