1、全科医师的临床思维全科医师的临床思维遵义医学院遵义医学院一个真实的故事：一个真实的故事：2005 2005年年7 7月，一女孩因车祸受伤，月，一女孩因车祸受伤，于上午于上午9 9时许被送到北京市某医院就诊。时许被送到北京市某医院就诊。6 6个小时后女孩死亡个小时后女孩死亡 这一天这一天 距离这位花季少女大学毕业仅仅距离这位花季少女大学毕业仅仅才才1010余天余天全科医学：全科医学：是临床医学中的一门重要学科。特别是在开是临床医学中的一门重要学科。特别是在开 展社区卫生服务中起重要作用。展社区卫生服务中起重要作用。全科医师：全科医师：肩负着安全有效的肩负着安全有效的临床医疗、预防、保健、临床医疗
2、、预防、保健、康复、健康教育、计划生育康复、健康教育、计划生育咨询等各项指导咨询等各项指导 工作。工作。临床思维？临床思维？著名医学家张孝骞曾说：著名医学家张孝骞曾说：“临床医师临床医师在诊治每一名患者时应当谨慎严肃，时刻警在诊治每一名患者时应当谨慎严肃，时刻警惕着自己的判断或措施是否尽职、是否有疏惕着自己的判断或措施是否尽职、是否有疏漏或缺失，其心情就像古人所说的如临深渊、漏或缺失，其心情就像古人所说的如临深渊、如履薄冰如履薄冰”。临床思维是临床思维是 以辨证、逻辑思维为基础以辨证、逻辑思维为基础 运用医学理论知识运用医学理论知识(和经验和经验)对疾病进行对疾病进行调查、分析、综合、判断、推
3、理调查、分析、综合、判断、推理等等一系列活动的认识过程。一系列活动的认识过程。临床思维与实践的关系临床思维与实践的关系 没有临床实践，就没有临床思维；没有临床实践，就没有临床思维；离开临床思维，临床实践就不能前进。离开临床思维，临床实践就不能前进。因此，临床思维的理论基础是：因此，临床思维的理论基础是：实践论和认识论。实践论和认识论。全科医师的临床思维是全科医师的临床思维是 同临床其他各科医师一样，在临床实践过程同临床其他各科医师一样，在临床实践过程中，从全面搜集和客观分析病历资料（包括病中，从全面搜集和客观分析病历资料（包括病史、体格检查和辅助检查获取的资料）开始，史、体格检查和辅助检查获取
4、的资料）开始，对就医者的对就医者的诊断、治疗、预后、康复、预防诊断、治疗、预后、康复、预防等等的一系列临床思维活动。的一系列临床思维活动。全科医师要求具有较强的临床思维能力。全科医师要求具有较强的临床思维能力。诊断疾病的过程，就是认识疾病的过程。诊断疾病的过程，就是认识疾病的过程。正确的认识疾病也是有效地治疗疾病的前提。正确的认识疾病也是有效地治疗疾病的前提。我国著名血液病专家邓家栋教授指我国著名血液病专家邓家栋教授指出出:能不能成为好的临床医生、成为出色的专能不能成为好的临床医生、成为出色的专家家,关键在于有没有科学的临床思维方式。关键在于有没有科学的临床思维方式。世界医学教育联合会世界医学
5、教育联合会福冈宣言福冈宣言指出指出“所有医生必须学会交流和人际关系的技能。所有医生必须学会交流和人际关系的技能。缺少共鸣（同情）应当看作技术不够一样，缺少共鸣（同情）应当看作技术不够一样，是无能的表现。是无能的表现。”一一.临床思维的重要性临床思维的重要性 1.1.学会举一反三。学会举一反三。“授人以鱼，不如授人以渔授人以鱼，不如授人以渔”2.2.是临床正确诊断和合理治疗、预防、是临床正确诊断和合理治疗、预防、康复等的最基本、最重要的保证。康复等的最基本、最重要的保证。3.3.是反映医师水平的重要标志。是反映医师水平的重要标志。二二.临床思维的步骤临床思维的步骤 （一）（一）深入调查研究搜集病
6、历资料深入调查研究搜集病历资料 1.1.病史采集：病史采集：是临床思维的开始和基础。是临床思维的开始和基础。是获取病史资料的重要手段。是获取病史资料的重要手段。是医师诊治疾病的第一步。是医师诊治疾病的第一步。应完成从应完成从“症症”到到“病病”的认识的认识飞跃飞跃。(1)(1)部分疾病仅通过分析病史采集的资料部分疾病仅通过分析病史采集的资料 即可基本确立诊断即可基本确立诊断 ：症状表现特别典型，而且特异性很强，只要采集症状表现特别典型，而且特异性很强，只要采集完整准确的病史资料，就可以通过分析基本确定诊完整准确的病史资料，就可以通过分析基本确定诊断。断。举例（举例（1 1）如典型的心绞痛病人，
7、只要通过分析如典型的心绞痛病人，只要通过分析 胸痛的特点即可确定心绞痛诊断。胸痛的特点即可确定心绞痛诊断。（从（从“症症”到到“病病”的认识飞跃）的认识飞跃）而早期通常体格检查和实验室检查仍无异而早期通常体格检查和实验室检查仍无异常发现，甚至超声心动图和冠状动脉造影等特殊检常发现，甚至超声心动图和冠状动脉造影等特殊检查亦难发现异常。查亦难发现异常。举例（举例（2 2）其他单凭病史采集，通过分析即可基本明其他单凭病史采集，通过分析即可基本明确诊断的疾病还有：确诊断的疾病还有：感冒、支气管炎、癫痫、疟疾、感冒、支气管炎、癫痫、疟疾、胆道蛔虫症、某些精神病等。胆道蛔虫症、某些精神病等。(2)(2)病
8、史采集可为疾病诊断提供重要的线索和病史采集可为疾病诊断提供重要的线索和 依据：依据：一个完整准确的病史资料不但可提示医生体格检一个完整准确的病史资料不但可提示医生体格检查时的查体重点，又为进一步辅助检查提供重要线查时的查体重点，又为进一步辅助检查提供重要线索，为确定诊断提供重要依据。索，为确定诊断提供重要依据。举例举例 如一发热病人，通过病史采集发现伴咳嗽和如一发热病人，通过病史采集发现伴咳嗽和咯血。此病史资料提示：咯血。此病史资料提示：查体重点应侧重肺部；查体重点应侧重肺部；辅助检查：可做胸部辅助检查：可做胸部X X线检查和血常规化验检线检查和血常规化验检 查；必要时还可行胸部查；必要时还可
9、行胸部CTCT检查、痰找结核菌、检查、痰找结核菌、痰培养，痰找瘤细胞，甚至气管镜检查等。痰培养，痰找瘤细胞，甚至气管镜检查等。(3)(3)忽视病史采集是临床造成误、漏诊的重要忽视病史采集是临床造成误、漏诊的重要 原因原因 ：1)1)如有些疾病或者疾病早期，仅有症状而无体如有些疾病或者疾病早期，仅有症状而无体征和化验检查异常，若无一个完整准确的病史资料征和化验检查异常，若无一个完整准确的病史资料是很难做出正确诊断的，结果不是漏诊就是误诊。是很难做出正确诊断的，结果不是漏诊就是误诊。举例举例 如一胆道蛔虫症病人，疾病早期只有右上腹如一胆道蛔虫症病人，疾病早期只有右上腹部钻顶样疼痛，而无体征和化验检
10、查异常，只要部钻顶样疼痛，而无体征和化验检查异常，只要通过问诊获取完整准确的病史资料就可以基本确通过问诊获取完整准确的病史资料就可以基本确定诊断。定诊断。若病史采集不认真、不规范，未问出钻顶样若病史采集不认真、不规范，未问出钻顶样疼痛，就可能误诊为胆囊炎、胆石症等。疼痛，就可能误诊为胆囊炎、胆石症等。2)2)若病情复杂而又缺乏特异性临床表现的病人，若病情复杂而又缺乏特异性临床表现的病人，有时即使进行了完整准确的病史采集，若不进有时即使进行了完整准确的病史采集，若不进 行认真的临床思维，仍会导致误诊或漏诊。行认真的临床思维，仍会导致误诊或漏诊。举例举例 如一多发性骨髓瘤病人，典型的症状是骨痛、如
11、一多发性骨髓瘤病人，典型的症状是骨痛、贫血、易感染发热及肾损害等，病情复杂又缺乏贫血、易感染发热及肾损害等，病情复杂又缺乏特异性，若不进行认真的临床思维常会误诊为：特异性，若不进行认真的临床思维常会误诊为：骨痛：骨科疾病和骨转移癌；骨痛：骨科疾病和骨转移癌；贫血：血液科的各种贫血性疾病；贫血：血液科的各种贫血性疾病；发热：感染性疾病；发热：感染性疾病；肾损害：肾脏病如肾炎等。肾损害：肾脏病如肾炎等。(4)(4)病史采集中只有运用正确的思维和判断，病史采集中只有运用正确的思维和判断，才能完成从才能完成从“症症”到到“病病”的认识飞跃的认识飞跃 在病史采集过程中要不断地将获取的信息，在病史采集过程
12、中要不断地将获取的信息，运用思维和联想，对资料加以分析、综合和判运用思维和联想，对资料加以分析、综合和判断，逐步形成对此病人可能的诊断印象。断，逐步形成对此病人可能的诊断印象。而不是单纯笔录的被动过程，不要简单地像而不是单纯笔录的被动过程，不要简单地像“记录员记录员”似地进行一问一答。似地进行一问一答。特别要强调对问题的提问技巧特别要强调对问题的提问技巧。附：问题类型附：问题类型(提问方式提问方式)1.1.一般性问题一般性问题(开放式提问开放式提问)：用于开始，如：用于开始，如“你告你告 诉我哪里不舒服？诉我哪里不舒服？”2.2.特殊性问题（直接提问特殊性问题（直接提问)：经过思维和判断后：经
13、过思维和判断后 提出的问题，用于收集特定细节，如提出的问题，用于收集特定细节，如“你腹痛你腹痛 有多久了？怎么个痛法？有多久了？怎么个痛法？”3.3.直接选择提问：对提供的选择做出回答，如直接选择提问：对提供的选择做出回答，如 “你的腹痛是饭前痛还是饭后痛？你的腹痛是饭前痛还是饭后痛？”，这也是经，这也是经 过思维和判断后提出的问题。过思维和判断后提出的问题。2.2.体格检查：体格检查：提供客观证据提供客观证据体征。体征。为进一步做辅助检查提供线索。为进一步做辅助检查提供线索。完成从完成从“征征”到到“病病”的认识飞跃。的认识飞跃。举例举例 查体发现右下肺语颤增强，叩诊呈浊查体发现右下肺语颤增
14、强，叩诊呈浊音，听诊发现支气管呼吸音。音，听诊发现支气管呼吸音。提示右下肺实变征，疾病可能是肺炎。提示右下肺实变征，疾病可能是肺炎。（完成从（完成从“征征”到到“病病”的认识飞跃）的认识飞跃）应进一步行胸部应进一步行胸部X X线片或线片或CTCT检查检查 3.3.辅助检查辅助检查:提供客观证据。提供客观证据。如血常规如血常规贫血；贫血；痰抗酸染色痰抗酸染色结核菌；结核菌；胸部胸部X X线片或线片或CTCT检查检查肺炎、结核等。肺炎、结核等。应避免：应避免：过度依赖辅助检查和重复性检查；过度依赖辅助检查和重复性检查；过度依赖高新技术和设备；过度依赖高新技术和设备；浪费资源。浪费资源。（二）分析归
15、纳综合提出初步诊断（二）分析归纳综合提出初步诊断 第一次第一次“实践实践-认识认识”的过程的过程 1.1.客观事实与主观推理：客观事实与主观推理：客观事实客观事实临床资料（病例特点）临床资料（病例特点）主观推理主观推理寻求其临床意义寻求其临床意义举例举例 客观事实客观事实 主观推理主观推理病史：急性发热，咳嗽，咳铁锈色痰，病史：急性发热，咳嗽，咳铁锈色痰，肺部炎症肺部炎症 右侧胸痛。右侧胸痛。体征：右下肺语颤增强，叩诊呈浊音，体征：右下肺语颤增强，叩诊呈浊音，肺实变征肺实变征 听诊发现支气管呼吸音。听诊发现支气管呼吸音。X X线片：右下肺叶大片阴影线片：右下肺叶大片阴影 右下叶肺炎症右下叶肺炎
16、症 初步诊断：右下大叶性肺炎初步诊断：右下大叶性肺炎 2.2.临床表现的多样性与主要矛盾：临床表现的多样性与主要矛盾：应抓住主要矛盾，多样性的临床表现应抓住主要矛盾，多样性的临床表现 则易于归纳综合。举例见后：则易于归纳综合。举例见后：气短、呼吸困难、气短、呼吸困难、咳嗽咳嗽 左心衰竭左心衰竭 两肺底湿性啰音两肺底湿性啰音 心力衰竭心力衰竭 心脏扩大、杂音心脏扩大、杂音 食欲不振、恶心、食欲不振、恶心、腹胀腹胀 右心衰竭右心衰竭 颈静脉怒张、颈静脉怒张、肝大、水肿肝大、水肿 3.3.人体整体与局部的关系：人体整体与局部的关系：（1 1）整体疾病）整体疾病局部表现：如系统性红局部表现：如系统性红
17、 斑狼疮斑狼疮面颊部蝶形红斑。面颊部蝶形红斑。（2 2）局部疾病）局部疾病整体表现：如丹毒整体表现：如丹毒高高 热、食欲不振。热、食欲不振。4.4.个性与共性的关系：个性与共性的关系：书本疾病的共性描述书本疾病的共性描述甲亢；甲亢；个体病人的具体表现个体病人的具体表现淡漠型。淡漠型。（三）反复临床实践验证确立诊断（三）反复临床实践验证确立诊断第二次即再第二次即再“实践实践-认识认识”的过程的过程举例举例（1 1）初步诊断：巨幼细胞贫血初步诊断：巨幼细胞贫血 经用叶酸和维生素经用叶酸和维生素B B1212治疗后贫血等完全治疗后贫血等完全恢复正常。证实和确定诊断。恢复正常。证实和确定诊断。最终诊断
18、：巨幼细胞贫血最终诊断：巨幼细胞贫血 举例举例（2 2）初步诊断：巨幼细胞贫血初步诊断：巨幼细胞贫血 经用叶酸和维生素经用叶酸和维生素B B1212治疗后贫血好转，治疗后贫血好转，但未完全恢复正常，复查后发现缺铁，加用但未完全恢复正常，复查后发现缺铁，加用铁剂治疗后完全恢复正常。铁剂治疗后完全恢复正常。最终诊断：混合性贫血（巨幼细胞性和缺铁性）最终诊断：混合性贫血（巨幼细胞性和缺铁性）附附：疾病的诊断治疗思维流程疾病的诊断治疗思维流程 客观采集临床资料、归纳、分析客观采集临床资料、归纳、分析 提出几种可能的诊断提出几种可能的诊断 （第一次（第一次“实践实践-认识认识”的过程）的过程）进行比较：
19、鉴别诊断进行比较：鉴别诊断(正面证据、除外诊断正面证据、除外诊断)做出初步诊断：疾病诊断、分型、分期等做出初步诊断：疾病诊断、分型、分期等 亦可能仍难做出疾病诊断，暂诊断为综亦可能仍难做出疾病诊断，暂诊断为综 合征或征候群待诊合征或征候群待诊 观察病情变化，总结治疗的反应观察病情变化，总结治疗的反应 （第二次即再（第二次即再“实践实践-认识认识”的过程）的过程）确定或调整诊断和治疗确定或调整诊断和治疗 三三.临床的思维方法临床的思维方法 （一）（一）临床思维方法的基本要点临床思维方法的基本要点 1.1.坚持科学的事实求是的原则坚持科学的事实求是的原则:禁止主观臆测禁止主观臆测 禁止先入为主禁止
20、先入为主 如消化性溃疡如消化性溃疡 胃癌胃癌2.“2.“一元论一元论”与多种疾病与多种疾病:临床上要尽量用一个疾病解释全部表现。临床上要尽量用一个疾病解释全部表现。（但也不能牵强附会的完全用一个疾病解释，（但也不能牵强附会的完全用一个疾病解释，当解释困难时，也不能完全排除几种疾病同时存在当解释困难时，也不能完全排除几种疾病同时存在的可能性，尤其是老年人）的可能性，尤其是老年人）举例举例多发性骨髓瘤不能误诊为：多发性骨髓瘤不能误诊为：病理性骨折病理性骨折（骨科疾病）（骨科疾病）贫血贫血（血液病）（血液病）高球蛋白血症高球蛋白血症（肝脏疾病）（肝脏疾病）蛋白尿、肾功异常蛋白尿、肾功异常（肾脏病）（
21、肾脏病）反复感染反复感染（呼吸系疾病）（呼吸系疾病）3.3.常见病与罕见病：常见病与罕见病：首先考虑常见病首先考虑常见病诊断成功率高；诊断成功率高；其次考虑少见病或罕见病。其次考虑少见病或罕见病。如心力衰竭的病因：如心力衰竭的病因：首先考虑心脏病，首先考虑心脏病，也可见于血色病。也可见于血色病。4.4.器质性疾病与功能性疾病：器质性疾病与功能性疾病：首先考虑器质性疾病，以免延误治疗。首先考虑器质性疾病，以免延误治疗。如咽下困难：如咽下困难：首先应考虑除外食管癌。首先应考虑除外食管癌。5.5.可治疾病与难治或不可治疾病：可治疾病与难治或不可治疾病：首先考虑可治疾病，以利于治疗和预后。首先考虑可治
22、疾病，以利于治疗和预后。如全血细胞减少：如全血细胞减少：首先应考虑巨幼细胞贫血。首先应考虑巨幼细胞贫血。其他如再障、骨髓增生异常综合征其他如再障、骨髓增生异常综合征 （MDSMDS）等均难以治疗。）等均难以治疗。6.6.急危重病与一般性疾病：急危重病与一般性疾病：首先考虑急危重病，以免延误治疗。首先考虑急危重病，以免延误治疗。如左侧胸痛：如左侧胸痛：首先应考虑除外急性心肌梗死。首先应考虑除外急性心肌梗死。7.7.经验医学与循证医学：经验医学与循证医学：经验医学：经验医学：直接经验（个人）直接经验（个人）间接经验（书本、他人）间接经验（书本、他人）很宝贵，可能有局限性，应避免经验主义；很宝贵，可
23、能有局限性，应避免经验主义；循证医学：循证医学：遵循科学证据的医学遵循科学证据的医学 通过系统评价、随机对照、获得客观科学通过系统评价、随机对照、获得客观科学 证据。证据。（二）临床思维错误的原因分析（二）临床思维错误的原因分析 1.1.客观原因：客观原因：造成诊断和治疗上的困难。造成诊断和治疗上的困难。（1 1）疾病因素：）疾病因素：少见病或罕见病少见病或罕见病血色病；血色病；疑难病疑难病发热待查；发热待查；表现极不典型表现极不典型心肌梗死、心肌梗死、过敏性紫癜。过敏性紫癜。（2 2）病人因素：）病人因素：无法采集病史；无法采集病史；伪造病史；伪造病史；各种原因不能进行满意的检查和治各种原因
24、不能进行满意的检查和治 疗。疗。（3 3）医疗条件限制：）医疗条件限制：设备条件差；设备条件差；辅助检查项目少等。辅助检查项目少等。2.2.主观原因：主观原因：这是可以避免和克服的。这是可以避免和克服的。（1 1）医德医风问题：）医德医风问题：不负责任等。不负责任等。（2 2）医患沟通问题：）医患沟通问题：“生物生物-心理心理-社会医学模式社会医学模式”特别强调医患关系特别强调医患关系的重要性。的重要性。缺乏医患沟通，病人不信任医生，不与之充分缺乏医患沟通，病人不信任医生，不与之充分合作。合作。医患沟通包括语言沟通和非语言沟通。医患沟通包括语言沟通和非语言沟通。1)1)语言沟通：语言沟通：除使
25、用亲切、温暖、有礼貌除使用亲切、温暖、有礼貌 的语言外，根据不同情况（包括患者的的语言外，根据不同情况（包括患者的非非 语言信息等）采用如下语言：语言信息等）采用如下语言：解释性语言解释性语言 安慰性语言安慰性语言 鼓励性语言鼓励性语言 保护性语言保护性语言 2 2）非语言沟通）非语言沟通（包括行为举止和表情动作（包括行为举止和表情动作 如仪表、举止、眼神、情绪、声音等）：如仪表、举止、眼神、情绪、声音等）：通过无声的语言传递对患者的关怀和照顾，通过无声的语言传递对患者的关怀和照顾，以达到和谐医患关系，并保证病史采集和诊断以达到和谐医患关系，并保证病史采集和诊断 治疗等的顺利完成。治疗等的顺利
26、完成。（3 3）医生业务水平低：）医生业务水平低：缺乏临床经验；缺乏临床经验；缺乏知识更新；缺乏知识更新；缺乏学术交流；缺乏学术交流；缺少自学和自我完善的能力。缺少自学和自我完善的能力。（4 4）“实践实践-认识认识”有误：有误：实践有误：实践有误：病史资料不完整（如敌鼠钠盐中毒病史资料不完整（如敌鼠钠盐中毒 病例）或欠真实可靠；病例）或欠真实可靠；认识有误：认识有误：主观臆测，先入为主等。主观臆测，先入为主等。（5 5）再）再“实践实践-认识认识”有误：有误：临床变化观察不细致；临床变化观察不细致；进一步检查和处理不及时或有误等。进一步检查和处理不及时或有误等。四四.临床疾病诊断的内容和格式
27、临床疾病诊断的内容和格式(一一)临床疾病诊断的内容临床疾病诊断的内容1.1.病因诊断病因诊断2.2.病理解剖诊断病理解剖诊断3.3.病理生理诊断病理生理诊断4.4.疾病的分型和分期疾病的分型和分期5.5.并发症的诊断并发症的诊断6.6.伴发疾病的诊断伴发疾病的诊断(二二)临床疾病诊断的格式临床疾病诊断的格式 1.1.初步诊断未明初步诊断未明:如如:发热待查发热待查 上呼吸道感染上呼吸道感染?肺部感染肺部感染?2.2.已确定诊断已确定诊断:(1)(1)主要疾病主要疾病 (2)(2)并发症并发症 (3)(3)伴发疾病伴发疾病举例举例 1.1.风湿性心脏瓣膜病风湿性心脏瓣膜病 病因诊断病因诊断 二尖
28、瓣狭窄伴关闭不全二尖瓣狭窄伴关闭不全 病理解剖诊断病理解剖诊断 心脏扩大心脏扩大 病理解剖诊断病理解剖诊断 心房颤动心房颤动 病理生理诊断病理生理诊断 心功能心功能级级 病病理生理诊断理生理诊断 2.2.亚急性感染性心内膜炎亚急性感染性心内膜炎 并发症的诊断并发症的诊断 3.3.慢性咽炎慢性咽炎 伴发伴发疾病的诊断疾病的诊断 五五.提倡批判性思维提倡批判性思维（一）（一）具有批判性思维才能有创新具有批判性思维才能有创新 创造创造出原创性创新成果。出原创性创新成果。（二）（二）善于和敢于善于和敢于 提出问题；提出问题；提出质疑，不盲目服提出质疑，不盲目服从。从。（三）（三）以科学精神以科学精神 善于评估已有成就，善于评估已有成就，挑战文献和权威。挑战文献和权威。祝全科医师：祝全科医师：掌握好临床思维掌握好临床思维 做为人民服务的好医生；做为人民服务的好医生；提倡批判性思维提倡批判性思维 促进医学不断创新！促进医学不断创新！谢谢！谢谢！
