1、 第三章 临床化学吉普塞舞神第一章 绪论检验内容：人体血液、尿液及各种体液中的各种成分，包括糖、蛋白质、脂肪、酶、电解质、微量元素、内分泌激素等，也包括肝、肾、心、胰等器官功能的检查。为疾病诊断、病情监测、药物疗效、预后判断和疾病预防等各方面提供理论和试验依据。吉普塞舞神第二章 糖代谢紊乱及糖尿病的检查一、糖代谢简述（一）糖代谢途径：1、糖的无氧酵解途径（糖酵解途径）1分子葡萄糖生成2分子ATP，在胞浆中完成。生理意义：是机体在缺氧或无氧状态获得能量的有效途径；机体在应激状态下产生能量，满足机体生理需要的 重要途径；中间产物是脂类、氨基酸合成前体。依赖于糖酵解途径获得能量的组织细胞有：红细胞、
2、视网膜、晶状体、角膜、睾丸、肾髓质等。2、糖的有氧氧化途径 葡萄糖在有氧条件下彻底氧化成水和二氧化碳称为有氧氧化，是糖氧化的主要方式。肌肉糖酵解生成的乳酸也在有氧时彻底氧化。1分子量葡萄糖生成36或38个分子的ATP。吉普塞舞神第二章 糖代谢紊乱及糖尿病的检查一、糖代谢简述3、糖原的合成途径 糖原是动物体内糖的储存形式，肌糖原可供肌肉收缩的需要，肝糖原则是血糖的重要来源。糖原合成是耗能过程，合成1分子糖原需要消耗2个ATP。4、糖异生 由非糖物质（如乳酸、甘油、丙酮酸等三碳化合物和升糖氨基酸）转变为葡萄糖的过程称为糖异生。肝脏是糖异生的主要器官。补充血糖的重要来源；防止乳酸中毒；协助氨基酸代谢
3、5、磷酸戊糖途径 在胞浆中进行，存在于肝脏、乳腺、红细胞等组织。提供5-磷酸核糖，用于核苷酸和核酸的生物合成；提供NADPH形式的还原力。6、糖醛酸途径吉普塞舞神第二章 糖代谢紊乱及糖尿病的检查一、糖代谢简述（二）血糖的来源与去路 空腹血糖浓度为空腹血糖浓度为3.896.11mmol/L1、血糖来源 糖类消化吸收：最主要来源 糖原分解：短期饥饿时 糖异生：长期饥饿时 其他单糖的转化2、血糖去路氧化分解：主要去路合成糖原；转化成非糖物质；转化成其他糖或糖衍生物；血糖浓度高于肾阈（血糖浓度高于肾阈（8.910mmol/L）时可随尿排出一部分）时可随尿排出一部分。吉普塞舞神第二章 糖代谢紊乱及糖尿病
4、的检查一、糖代谢简述（三）血糖浓度的调节神经、激素和器官三方面的调节1、激素的调节降糖激素：胰岛素升糖激素：胰高血糖素、肾上腺素、皮质醇、生长激素等。（1）胰岛素：由胰岛细胞产生 促进细胞摄取葡萄糖；促进糖原合成，减少糖原分解；促进糖氧化和分解；促进甘油三酯的合成和贮存；阻止糖异生。高血糖、高氨基酸、胰泌素、胰升糖素和迷走神经兴奋都可促进胰 岛素释放。（2）胰高血糖素：由胰岛细胞合成分泌 促进糖原分解和糖异生；抑制糖原合成和糖氧化。低血糖、低氨基酸可刺激胰高血糖素释放。（3）糖皮质激素和生长素：刺激糖异生 肾上腺素：刺激糖原分解吉普塞舞神第二章 糖代谢紊乱及糖尿病的检查一、糖代谢简述2、神经系
5、统的调节作用下丘脑和自主神经系统调节所控激素的分泌。（1）下丘脑腹内侧核：兴奋交感神经，使血糖升高。（2）下丘脑外侧核：兴奋迷走神经，使血糖降低。3、肝的调节作用具有双向调节功能。4、胰岛素的合成、分泌与调节 胰岛素的胰岛细胞分泌的一种由51个氨基酸个氨基酸组成的多肽类激素。胰岛素分泌的主要生理刺激因子是高血糖。胰岛素基础分泌量为1U/h,每天总量约40U，进食后分泌增加35倍。胰岛素受体主要分布于脑细胞、性腺细胞、红细胞和血管内皮细胞。吉普塞舞神第二章 糖代谢紊乱及糖尿病的检查二、高血糖症和糖尿病（一）高血糖症血糖浓度7.0mmol/L称为高血糖症1、生理性高血糖：高糖饮食后12后，运动、紧
6、张情绪、饮酒等引起交 感神经兴奋和应激的情况。2、病理性高血糖：各型糖尿病及甲状腺功能亢进；颅外伤颅出血；脱水吉普塞舞神第二章 糖代谢紊乱及糖尿病的检查二、高血糖症和糖尿病（二）糖尿病分型 糖尿病（MD）是在多基因遗传基础上，加上环境因素、自身免疫的作用，引起胰岛素的分泌障碍和胰岛素生物学效应不足，导致以高血糖症为基本生化特点的糖、脂肪、蛋白质、水电解质代谢紊乱的一组临床综合征。临床典型表现为三多一少：多食、多饮、多尿、体重减少临床典型表现为三多一少：多食、多饮、多尿、体重减少。其慢性并发症主要是非特异性和特异的微血管病变（以视网膜、肾脏受累为主，还可见冠心病、脑血管病、肢端坏疽等），末梢神经
7、病变。糖尿病分类：1型糖尿病（胰岛细胞毁坏，常导致胰岛素绝对不足）2型糖尿病（不同程度的胰岛素分泌不足，伴胰岛素抵抗）特异型糖尿病妊娠期糖尿病（GDM）指在妊娠期发现的糖尿病吉普塞舞神第二章 糖代谢紊乱及糖尿病的检查二、高血糖症和糖尿病1型糖尿病型糖尿病 主要指由胰岛主要指由胰岛细胞破坏而导致内生胰岛素或细胞破坏而导致内生胰岛素或C肽绝对缺乏，临床上肽绝对缺乏，临床上易出现酮症酸中毒易出现酮症酸中毒。特点：任何年龄均可发病，典型病例常年与青少年；发病较急；血浆胰岛素及C肽含量低，糖耐量曲线呈低水平状态；细胞自身免疫性损伤是重要的发病机制，多数患者可以查出 自身抗体；依赖胰岛素为主；易发生酮症酸
8、中毒；遗传因素在发病中起重要作用。病毒感染可诱发，如柯萨奇病毒、流感病毒。吉普塞舞神第二章 糖代谢紊乱及糖尿病的检查二、高血糖症和糖尿病2型糖尿病型糖尿病 成年发病糖尿病，患者多数肥胖。有不同程度的胰岛素分泌障碍和胰成年发病糖尿病，患者多数肥胖。有不同程度的胰岛素分泌障碍和胰岛素抵抗。不发生胰岛岛素抵抗。不发生胰岛细胞的自身免疫性损伤，很少自发性发生酮症酸中细胞的自身免疫性损伤，很少自发性发生酮症酸中毒毒。特点：患者多数肥胖，病程进展缓慢或反复加重。血浆中胰岛素含量绝对值不低，但糖刺激后延迟释放（分泌异常）。ICA等自身抗体呈阴性。对胰岛素治疗不敏感。胰岛素抵抗是指肝脏和外周脂肪组织、肌肉等对
9、胰岛素的敏感性降低，尤指组织对胰岛素促进葡萄糖摄取作用的抵抗，进而代偿性胰岛素分泌过多导致高血糖伴高胰岛素血症，并由此产生一系列的不良影响和生理改变，成为多种疾病的共同发病基础。糖刺激后延迟释放葡萄糖耐量试验吉普塞舞神二、高血糖症和糖尿病3、特异型糖尿病分类：胰岛细胞遗传性功能基因缺陷；胰岛素生物学作用基因缺陷。胰腺外分泌疾病；内分泌疾病；药物或化学品导致糖尿病。感染所致糖尿病；少见的免疫介导糖尿病；糖尿病的其他遗传综合症。4、妊娠期糖尿病 确定妊娠后，发现有各种程度的葡萄糖耐量减低或明显的糖尿病，不论是否需用胰岛素或饮食治疗，或分娩后这一情况是否持续，均可认为是妊娠期糖尿病。妊娠结束6周后再
10、复查：并按血糖水平分为：糖尿病；空腹血糖过高；糖耐量减低；正常血糖。第二章 糖代谢紊乱及糖尿病的检查吉普塞舞神第二章 糖代谢紊乱及糖尿病的检查二、高血糖症和糖尿病（三）糖尿病的诊断标准糖尿病的诊断标准1、糖尿病症状加随意静脉血浆葡萄糖糖尿病症状加随意静脉血浆葡萄糖11.1mmol/L。糖尿病症状：三多一少；随意血糖浓度：餐后任一时相 的血糖浓度2、空腹静脉血浆葡萄糖（空腹静脉血浆葡萄糖（FVPG）7.0mmol/L。空腹：禁止热卡摄入至少8h。3、OGTT（葡萄糖耐量试验）时，（葡萄糖耐量试验）时，2h静脉血浆葡萄糖（静脉血浆葡萄糖（2hPG）11.1mmol/L。OGTT：口服75g葡萄糖水
11、溶液。初诊糖尿病时可采用上述三种指标，但不论哪种都须在另一天采用静脉血，以三种指标中的任何一种进行确诊。吉普塞舞神第二章 糖代谢紊乱及糖尿病的检查二、高血糖症和糖尿病（四）糖尿病代谢紊乱（1）急性变化：高血糖症和糖尿高血糖症和糖尿，高脂血症和酮酸血症及乳酸血症高脂血症和酮酸血症及乳酸血症。1、高血糖症：糖原合成减少，分解增加；糖异生加强；肌肉和脂肪组织对葡萄糖摄取减少。2、糖尿、多尿及水盐丢失：血糖过高超过肾糖阈时出现尿糖；渗透性利尿。3、高脂血症和高胆固醇血症 高脂血症为高甘油三脂、高胆固醇、型高脂蛋白血症。易伴发动 脉粥样硬化。4、蛋白质合成减弱、分解代谢加速，可有高钾血症、可出现负氮平衡
12、。5、酮酸血症、酮血症和酮尿症（脂肪代谢产物）。吉普塞舞神第二章 糖代谢紊乱及糖尿病的检查二、高血糖症和糖尿病（四）糖尿病代谢紊乱（2）慢性变化：微血管、大血管病变（肾动脉、眼底动脉硬化）、微血管、大血管病变（肾动脉、眼底动脉硬化）、神经病变神经病变。1、葡萄糖含量增加导致山梨醇和果糖含量增高。脑脑组织组织细胞内高渗突然用胰岛素降血糖时发生脑水肿发生脑水肿；神经组织神经组织吸水引起髓鞘损伤影响神经传导糖尿病周围神经炎糖尿病周围神经炎；晶状体晶状体局部渗透压增高纤维积水，液化而断裂白内障。白内障。2、高血糖使粘多糖合成增多，在主动脉和较小血管中沉积，加之高脂蛋白血症，可促使动脉粥样硬化动脉粥样硬
13、化发生。3、结构蛋白糖基化，引起微血管和小血管病变微血管和小血管病变。晚期多并发血管病变，以心、脑、肾诸器官受累最严重，常出现心、肾功能不全和神经系统功能障碍。此外糖尿病患者易发生多器官淀粉样变，如舌、心脏等淀粉样变。吉普塞舞神第二章 糖代谢紊乱及糖尿病的检查二、高血糖症和糖尿病（五）糖尿病急性代谢并发症（五）糖尿病急性代谢并发症包括：糖尿病酮症酸中毒（糖尿病酮症酸中毒（DKA）、高血糖非酮症高渗性昏迷（高血糖非酮症高渗性昏迷（NHHDC）、乳酸酸中毒（乳酸酸中毒（LA）。低糖昏迷也是糖尿病急性并发症之一。1、糖尿病酮症酸中毒（糖尿病酮症酸中毒（DKA）酮体包括：丙酮、乙酰乙酸和丙酮、乙酰乙酸
14、和-羟基羟基丁酸丁酸。糖尿病酮症酸中毒是由于胰岛素缺乏而引起的以高血糖、高酮血症和代谢性酸中毒为主要表现的临床综合征。发病以发病以1型年轻人为主型年轻人为主。实验室检查：血糖升高，常血糖升高，常16mmol/L，尿糖强阳性，尿酮体阳性，尿糖强阳性，尿酮体阳性 血清血清-羟基丁酸升高羟基丁酸升高。2、非酮症性高血糖高渗性糖尿病昏迷（非酮症性高血糖高渗性糖尿病昏迷（NHHDC）特点：血糖极高，没有明显的酮症酸中毒，是一种因高血糖引起高渗性脱 水和进行性意识改变的临床综合征。肾功能损害和脑血组织脱水是威胁患者生命的直接原因。发病以发病以2型老年型老年人为主人为主。实验室检查：血糖极高，血糖极高，33
15、.6mmol/L，尿糖强阳性，尿糖强阳性。血肌酐与尿素大部分患者升高（血液浓缩）。吉普塞舞神第二章 糖代谢紊乱及糖尿病的检查二、高血糖症和糖尿病（五）糖尿病（五）糖尿病急性代谢急性代谢并发症并发症3、乳酸酸中毒（乳酸酸中毒（LA）乳酸酸中毒是指病理性血乳酸增高（乳酸增高（5mmol/L）或pH减低（7.35）的一场生化状态引起的临床综合征。糖尿病服用双胍类降糖药降糖灵（DBJ）的糖尿病患者。昏迷类型昏迷类型 体征体征实验室检查实验室检查低血糖发生突然，心跳快，出汗，神志模糊血糖2.8mmol/L尿糖（）DKAKussmaul呼吸，酮臭血糖1633.6mmol/L尿糖（+），酮体（+）NHHDC
16、明显脱水，血压下降，有神经局限体征血糖多33.6mmol/L尿糖（+），酮体（）LA深大呼吸，皮肤潮红，发热，深昏迷血乳酸5mmol/L吉普塞舞神第二章 糖代谢紊乱及糖尿病的检查三、糖尿病的实验室检查（一）血糖测定血糖测定 血糖测定是检查有无糖代谢紊乱的最基本和最重要的指标血糖测定是检查有无糖代谢紊乱的最基本和最重要的指标。血糖测定可以测血浆、血清和全血葡萄糖。餐后血糖升高：静脉血糖毛细血管血糖动脉血糖静脉血糖毛细血管血糖动脉血糖 血糖测定必须为清晨空腹静脉取血，抗凝剂血糖测定必须为清晨空腹静脉取血，抗凝剂用氟化钠，防止用氟化钠，防止糖酵糖酵解，解，样本时间越长，测得数值越低（红细胞耗糖）。实
17、验方法：酶法，是目前血糖测定最常用的方法。包括葡萄糖氧化酶葡萄糖氧化酶-过氧化物酶（过氧化物酶（GOD-POD）偶联法、己糖激酶（）偶联法、己糖激酶（HK）法）法和葡萄糖氧化酶-氧速率法。GOD-POD是目前应用最广泛的常规方法。HK是目前公认的参考方法。参考值：3.96.11mmol/L（70110mg/dl）临床意义：血糖浓度7.0mmol/L称为高血糖症 血糖浓度2.8mmol/L称为低血糖症吉普塞舞神第二章 糖代谢紊乱及糖尿病的检查三、糖尿病的实验室检查（二）口服葡萄糖耐量实验（OGTT）是一种葡萄糖负荷试验，当胰岛素细胞功能正常时，机体在进食糖类后，通过各种机制使血糖在23h内迅速恢
18、复到正常水平。这种现象称为耐糖现象。利用这一实验可以了解胰岛细胞功能和机体对糖的调节能力。OGTT适应症：无糖尿病症状，随机或空腹血糖异常者；无糖尿病症状，有一过性过持续性糖尿；无糖尿病症状，但有明显糖尿病家族史；有糖尿病症状，但随机或空腹血糖不够诊断标准；妊娠期、甲状腺功能亢进、肝病、感染，出现糖尿者；分娩巨大胎儿的妇女或有巨大胎儿史的个体。不明原因的肾病或视网膜病。已确诊糖尿病患者不宜做OGTT。方法：试验前禁食1016h，坐位取血后5min内饮入250mL含75g无水葡萄糖的糖水，妊娠期妇女100g，以后每隔30min取血一次，共4次，历时2h。吉普塞舞神三、糖尿病的实验室检查（二）口服
19、葡萄糖耐量实验（OGTT）实验结果：（1）正常糖耐量：空腹血糖6.1mmol/L；口服葡萄糖3060min达高峰，峰值11.1mmol/L；120min时基本恢复到正常水平，即7.8mmol/L，尿糖均为阴性。（2）糖尿病性糖耐量：空腹血糖7.0mmol/L；峰时后延，常在1h后出现，峰值11.1mmol/L；120min不能恢复到正常水平，即7.8mmol/L。其中服糖后其中服糖后2h的血糖水平是最重要的判断指标的血糖水平是最重要的判断指标。早期糖尿病患者，可只表现为2h血糖水平的升高，且尿糖为阳性。（3）糖耐量受损（IGT）：空腹血糖为6.117.0mmol/L，120min血糖水平在7.
20、811.1mmol/L。（4）平坦型耐糖曲线；储存延迟型耐糖曲线。第二章 糖代谢紊乱及糖尿病的检查吉普塞舞神第二章 糖代谢紊乱及糖尿病的检查三、糖尿病的实验室检查（三）糖化蛋白测定1、糖化血红蛋白测定、糖化血红蛋白测定(GHb)GHb)糖化蛋白主要用于评估血糖控制效果，并不用于糖尿病的诊断糖化蛋白主要用于评估血糖控制效果，并不用于糖尿病的诊断。HbA1c为主。GHb的测定可以反映测定前的测定可以反映测定前8周左右患者的平均血糖水平周左右患者的平均血糖水平。参考值：HbA1平均值6.5%仅HbA1C平均值4.5%临床意义：鉴别糖尿病性高血糖及应激性高血糖。GHb主要用于评定糖尿病的控制程度。GH
21、b测定也可作为判断预后，研究糖尿病血管并发症与血 糖控制关系的指标。2、糖化血清蛋白测定（果糖胺）、糖化血清蛋白测定（果糖胺）反应反应23周前的血糖控制情况，制定控制糖尿病患者血糖浓度的近周前的血糖控制情况，制定控制糖尿病患者血糖浓度的近期监测指标期监测指标。糖化终末产物糖化血红蛋白果糖胺血糖（时间）吉普塞舞神第二章 糖代谢紊乱及糖尿病的检查三、糖尿病的实验室检查(四)葡萄糖-胰岛素释放试验 测定空腹，特别是进食后的胰岛素水平，通过观察在高血糖刺激下胰岛素的释放可进一步帮助我们了解胰岛细胞功能。糖尿病患者往往可出现胰岛素空腹水平低下，或服糖后胰岛素释放与血糖不同步，高峰后移或胰岛素升高水平不够
22、等现象。方法：实验前后的准备同GOTT，如已知为糖尿病患者则选用馒头餐代替 口服葡萄糖。取血同时进行葡萄糖和胰岛素测定。胰岛素峰时在胰岛素峰时在3060min3060min，峰值达到基础值的，峰值达到基础值的510510倍，倍，180min180min时降至空腹时降至空腹水平水平。胰岛素曲线一般与糖耐量曲线的趋势平行。临床意义：胰岛素水平降低常见于胰岛素水平降低常见于1 1型糖尿病型糖尿病 胰岛素水平升高可见于胰岛素水平升高可见于2 2型糖尿病，胰岛素释放曲线出现晚型糖尿病，胰岛素释放曲线出现晚。吉普塞舞神第二章 糖代谢紊乱及糖尿病的检查三、糖尿病的实验室检查（五）葡萄糖-C肽释放试验 若患者
23、接受过胰岛素治疗6周后则可产生胰岛素抗体，这时测定胰岛素常不能反映患者体内胰岛素的真实水平。由于胰岛细胞在分泌胰岛素的同时也等分子地释放C肽，所以C肽的测定可以更好地反映B细胞生成和分泌胰岛素的能力。空腹C肽0.4nmol/L临床意义：C肽测定常用于糖尿病的分型与胰岛素的意义相同。1型糖尿病C肽水平低，对血糖刺激基本无反应。2型糖尿病C肽水平正常或高，服糖后高峰延迟。C肽测定还用于指导胰岛素用药的治疗。C肽可用于低血糖的诊断与鉴别诊断。C肽和胰岛素同时测定，还可以帮助了解肝脏的变化，因为 胰岛素每次血循环都被正常肝脏降解一般，C肽很少被肝脏 代谢。吉普塞舞神三、糖尿病的实验室检查（六）糖尿病急
24、性代谢合并症的实验室检查1、酮体测定硝普硝普盐半定量试验，用以测定丙酮和乙酰乙酸盐半定量试验，用以测定丙酮和乙酰乙酸。酶酶动力学连续监测法，用以测定动力学连续监测法，用以测定-羟基丁酸羟基丁酸；在酮体中-羟基丁酸占78%，而且在糖尿病酮症发生早期，-羟基丁酸就可有明显升高，因此对-羟基丁酸的测定在糖尿病酮症的诊断、治疗监测中比乙酰乙酸更灵敏更灵敏，同样在糖尿病控制的预告中也非常有价值。测定340nm波长下NADH吸光度上升的速率。2、乳酸测定酶动力学测定 第二章 糖代谢紊乱及糖尿病的检查吉普塞舞神第二章 糖代谢紊乱及糖尿病的检查四、低血糖症是由于某些病理和生理原因使血糖降低至生理低限一下（2.
25、78mmol/L）的异常生化状态，引起交感神经兴奋和中枢神经系统异常为主要表现的临床综合征。低血糖症状是指脑缺糖脑缺糖和交感神经兴奋交感神经兴奋两组症状。分为：1、空腹低血糖：空腹低血糖的反复出现最常见的原因是胰岛素细 胞瘤，也称胰岛素瘤。2、反应性低血糖症：特发性餐后低血糖患者常见神经质和精神紧张。3、药物引起的低血糖实验室检查：血糖测定，OGTT试验，胰岛素及C肽测定是低血糖检查的常 用项目。五、糖代谢先天性异常最常见的是糖原贮积病1、糖分解代谢异常；2、G6PD缺陷吉普塞舞神第三章 脂代谢及高脂蛋白血症一、脂蛋白 甘油三酯（TG）脂质 磷脂（PL）脂蛋白 游离胆固醇（FC）及胆固醇脂（C
26、E）；统称总胆固醇（TC）载脂蛋白血脂代谢就是指脂蛋白代谢参与这一过程的主要因素有载脂蛋白、脂蛋白受体载脂蛋白、脂蛋白受体和脂酶脂酶。主要脂蛋白有：乳糜微粒（乳糜微粒（CM）、极低密度脂蛋白（）、极低密度脂蛋白（VLDL）、中间密度脂）、中间密度脂蛋白（蛋白（IDL）、低密度脂蛋白（）、低密度脂蛋白（LDL）、高密度脂蛋白（）、高密度脂蛋白（HDL）密度从密度从CM到到HDL从小变大，分子大小从大变小。从小变大，分子大小从大变小。吉普塞舞神第三章 脂代谢及高脂蛋白血症一、脂蛋白1、乳糜微粒（乳糜微粒（CM）主要脂质成分：甘油三酯甘油三酯。正常人空腹12h后采血，血浆中无CM。血浆中含有大量CM
27、时，因其颗粒大，使血浆外观混浊。将含有CM的血浆放在4静置过夜，CM会自动漂浮到血浆表面，是检查CM的简便方法。CM中的载脂蛋白（Apo）：主要是Apo A和C，还有少量，还有少量B48。2、极低密度脂蛋白（极低密度脂蛋白（VLDL）主要脂质成分：甘油三酯甘油三酯。载脂蛋白：Apo C、Apo B100、Apo E。3、中间密度脂蛋白（中间密度脂蛋白（IDL）是VLDL向LDL转化过程的中间产物，正常情况下血浆中IDL很低。脂质成分中胆固醇明显增加。载脂蛋白：Apo B100为主，其次是Apo C和Apo E。吉普塞舞神第三章 脂代谢及高脂蛋白血症一、脂蛋白4、低密度脂蛋白（低密度脂蛋白（LD
28、L）脂质成分：胆固醇（含量最多）胆固醇（含量最多）载脂蛋白：Apo B100单纯性高胆固醇血症时，血浆胆固醇浓度的升高与血浆中LDL的水平一致。5、LP（a），），脂蛋白a脂质成分：类似于LDL，胆固醇胆固醇载脂蛋白：一分子一分子Apo B100，一分子，一分子Apo（a）目前认为Lp（a）是直接由肝脏产生，不能转化为其他种类脂蛋白，是一类独立的脂蛋白。6、高密度脂蛋白（高密度脂蛋白（HDL）脂质成分：磷脂和胆固醇磷脂和胆固醇载脂蛋白：Apo A为主为主结构特点是脂质和蛋白质各一半。第三章 脂代谢及高脂蛋白血症二、载脂蛋白功能：构成并稳定脂蛋白的结构；修饰并影响和脂蛋白有关的酶的代 谢和活性；
29、是一些酶的辅因子；作为脂蛋白受体的配体。载脂蛋白主要合成部位是肝。载脂蛋白一般分为A、B、C、E、（a）五大类。吉普塞舞神第三章 脂代谢及高脂蛋白血症三、脂蛋白受体 脂蛋白受体在决定脂类代谢途径，调节血浆脂蛋白水平等方面有重要作用。1、低密度脂蛋白（低密度脂蛋白（LDL）受体）受体能识别Apo B100和Apo E，参与VLDL、IDL、LDL的分解代谢。LDL受体合成受胆固醇水平的负反馈调节。2、极低密度脂蛋白（极低密度脂蛋白（VLDL）受体）受体识别Apo E，参与VLDL及其残基的代谢。3、残粒受体是仅存在于肝细胞膜表面的特异性受体：Apo E受体受体主要识别CM残粒和残粒和VLDL残粒
30、残粒。吉普塞舞神第三章 脂代谢及高脂蛋白血症四、脂酶与脂质转运蛋白 脂蛋白脂肪酶（LPL）脂酶 肝脂酶（HL）卵磷脂胆固醇脂酰转移酶（LCAT）1、脂蛋白脂肪酶（脂蛋白脂肪酶（LPL）全身实质性组织细胞合成分泌，存在于全身毛细血管内皮细胞表面存在于全身毛细血管内皮细胞表面LPL受体上受体上。参与CM、VLDL代谢代谢。激活剂：激活剂：Apo C 抑制剂：抑制剂：Apo C2、肝脂肝脂酶（酶（HL）继续LPL的工作，进一步水解VLDL残粒中的甘油三脂。参与IDL向LDL转化的过程。3、卵磷脂胆固醇脂酰转移酶（卵磷脂胆固醇脂酰转移酶（LCAT）由肝合成释放如血吸附在HDL分子上，催化血浆中胆固醇酯
31、化催化血浆中胆固醇酯化。最优底物：新生的新生的HDL激活剂：Apo A吉普塞舞神第三章 脂代谢及高脂蛋白血症五、脂蛋白代谢外源性代谢途径：指饮食摄入的胆固醇和甘油三酯在小肠中合成CM及其 代谢过程。内源性代谢途径：指由肝脏合成VLDL，后者转变为IDL和LDL，LDL被肝脏 或其他器官代谢的过程。胆固醇逆转运途径：HDL将外周胆固醇转运到肝脏，降低外周胆固醇含量。1、乳糜微粒乳糜微粒 小肠黏膜合成，淋巴入血。功能：运输外源性的脂质，主要是甘油三脂运输外源性的脂质，主要是甘油三脂。2、VLDL 肝脏合成功能：运输内源性脂质，主要是肝脏合成的运输内源性脂质，主要是肝脏合成的TG，是空腹时携带是空腹
32、时携带TG的主要的主要 蛋白蛋白。3、LDL功能：将内源性胆固醇转运到外周组织。是血液中主要的携带胆固醇的将内源性胆固醇转运到外周组织。是血液中主要的携带胆固醇的 脂蛋白。唯一结构蛋白是脂蛋白。唯一结构蛋白是Apo B100。4、HDL功能：将胆固醇从外周组织运输到肝脏，即胆固醇的逆向转运将胆固醇从外周组织运输到肝脏，即胆固醇的逆向转运。吉普塞舞神第三章 脂代谢及高脂蛋白血症六、血脂的检查内容1、总胆固醇测定总胆固醇测定血浆胆固醇包括酯化型胆固醇和游离胆固醇两种。血浆胆固醇主要存在于LDL中。参考值：合适水平：5.18mmol/L 临界范围：5.186.19mmol/L 升高：6.22mmol
33、/L临床意义：胆固醇升高是动脉粥样硬化（AS）的重要危险因素之一，但 不能作为诊断指标。2、甘油三酯测定甘油三酯测定甘油三酯的首要功能是为细胞代谢提供能量。进食后12h，正常人血中几乎没有乳糜微粒，甘油三酯恢复至原有水平。参考值：合适水平：1.7mmol/L 边缘升高：1.72.25mmol/L 升高：2.26mmol/L临床意义：轻度至中度升高者：即2.265.63mmol/L者，患冠心病的危险增加重度升高者：即5.63mmol/L时可伴发急性胰腺炎。吉普塞舞神第三章 脂代谢及高脂蛋白血症六、血脂的检查内容3、高密度脂蛋白胆固醇测定（高密度脂蛋白胆固醇测定（HDL-C）HDL-C表示的是和H
34、DL结合的总胆固醇，以其来估计HDL水平。血浆中血浆中HDL和和AS的发生呈负相关的发生呈负相关。HDL-C的水平降低对冠心病（CHD）是一个有意义的独立危险因素。4、低密度脂蛋白胆固醇测定（低密度脂蛋白胆固醇测定（LDL-C）LDL-C也是测定LDL中胆固醇量以表示LDL水平。由于LDL-C是冠心病（CHD）的危险因素，所以最多用于判断是否存在患CHD的危险性。也是血脂异常防治的首要靶标。5、LP（a）因为血清LP（a）浓度主要由基因控制，所以脂蛋白（脂蛋白（a）浓度增加是动）浓度增加是动脉粥样硬化心血管疾病的一个独立的危险因素脉粥样硬化心血管疾病的一个独立的危险因素。吉普塞舞神第三章 脂代
35、谢及高脂蛋白血症六、血脂的检查内容6、载脂蛋白（1）载脂蛋白A：主要分布在HDL中，是HDL的主要载脂蛋白，也是组 织液中浓度最高的载脂蛋白。HDL-C反应HDL运载脂质的代谢状态，而Apo A则反应HDL颗粒的合成与分解代谢。（2）载脂蛋白B：Apo B48主要存在于CM中，Apo B100主要存在于LDL中。血清Apo B主要代表LDL水平。血浆和LDL-C同样是冠心病的危险因素。Apo B是各项血脂指标中较好的AS标志物，降低Apo B可以减少冠心病发病及促进粥样斑块的消退。吉普塞舞神第三章 脂代谢及高脂蛋白血症七、高脂蛋白血症脂代谢紊乱与高脂血症是AS的主要危险因素。WHO对高脂蛋白血
36、症的分型对高脂蛋白血症的分型分型分型增加的脂增加的脂蛋白蛋白血清脂质浓度血清脂质浓度血清外观血清外观CMTC：No to ；TG：奶油样表层，下层透明aLDLTC：；TG：N 透明或轻度浑浊bLDL、VLDLTC：；TG：浑浊IDLTC：；TG：浑浊VLDLTC：No to ；TG：浑浊CM、VLDLTC：；TG：奶油样表层，下层混着吉普塞舞神第三章 脂代谢及高脂蛋白血症七、高脂蛋白血症临床上分四类：高胆固醇血症（血清TC水平增加）混合型高脂血症（血清TC与TG水平均增高）高甘油三酯血症（血清TG水平增高）低高密度脂蛋白血症（血清HDL-C水平减低）吉普塞舞神第四章 血浆蛋白质检查一、主要血浆
37、蛋白质的理化性质1、前白蛋白（前白蛋白（PA）也叫前清蛋白，由肝细胞合成。功能：参与组织修补；运载蛋白：运输激素和维生素，如运输甲状腺激素和维生素运载蛋白：运输激素和维生素，如运输甲状腺激素和维生素A。临床意义：营养不良指标营养不良指标；肝功不全指标：早期的灵敏指标肝功不全指标：早期的灵敏指标。吉普塞舞神第四章 血浆蛋白质检查一、主要血浆蛋白质的理化性质2、白蛋白（白蛋白（Alb）也叫清蛋白，由肝实质细胞合成，是血浆中含量最多的蛋白质。生理功能：作为内源性氨基酸营养源；有酸碱缓冲能力；是血浆 中重要的载体，胆红素、胆汁酸盐、前列腺素、激素、药 物等都通过与白蛋白结合被运输；维持血液胶体渗透压；
38、白蛋白分子量小，它在血管外体液中的浓度可作为各种 膜屏障完好的指标。临床意义：个体营养状态的评价指标个体营养状态的评价指标 正常：正常：Alb 35g/L；清蛋白低于；清蛋白低于28g/L时，会出现水肿时，会出现水肿。白蛋白降低的意义：白蛋白合成降低，如急、慢性肝病；营养或吸收不良；组织损伤或炎症引起的白蛋白分解代谢增加；白蛋白异常丢失，如肾病综合征、慢性肾炎等；吉普塞舞神第四章 血浆蛋白质检查一、主要血浆蛋白质的理化性质3、1-酸性糖蛋白（酸性糖蛋白（AAG）1-酸性糖蛋白的测定目前主要作为急性时相反应的指标，在风湿病、恶性肿瘤及心肌梗死患者异常增高，在营养不良、严重肝损坏等情况下降低。4、
39、1-抗胰蛋白酶（抗胰蛋白酶（AAT）是具有蛋白酶抑制作用的急性时相反应蛋白是具有蛋白酶抑制作用的急性时相反应蛋白，一般认为它的主要功能是对抗由多形核白细胞吞噬作用时释放的溶酶体蛋白酶。5、血红素结合蛋白（血红素结合蛋白（Hp）肝合成，是一种急性时相反应蛋白。结合珠蛋白在血浆中与游离的结合珠蛋白在血浆中与游离的血红蛋白结合。血红蛋白结合。Hp可以防止血红蛋白从肾丢失而为机体有效地保留铁可以防止血红蛋白从肾丢失而为机体有效地保留铁。血管内溶血时结合珠蛋白明显下降。吉普塞舞神第四章 血浆蛋白质检查一、主要血浆蛋白质的理化性质6、2-巨球蛋白（巨球蛋白（2-MG）2-巨球蛋白是血浆中分子量最大的蛋白质
40、，由肝细胞与单核-吞噬细胞系统合成，可与不少蛋白水解酶结合而影响这些酶的活性。7、铜蓝蛋白（铜蓝蛋白（CER）铜蓝蛋白是含铜的2糖蛋白，具有氧化酶活性。临床意义：协助诊断协助诊断Wilson病（肝豆状核变性），病（肝豆状核变性），Wilson病患者血清总病患者血清总 铜含量不变，但血清铜蓝蛋白含量降低铜含量不变，但血清铜蓝蛋白含量降低，有游离铜存在，这 是本病的特征。铜蓝蛋白为一种急性时相反应蛋白，在感染、创伤和肿瘤时增高。8、转铁蛋白（转铁蛋白（TRF）是血浆中主要的含铁蛋白质，负责运载由消化道吸收的铁和由红细胞降解释放的铁。血浆中转铁蛋白可用于贫血的诊断和对治疗的监测血浆中转铁蛋白可用于贫
41、血的诊断和对治疗的监测。转铁蛋白在急性时相反应中往往降低转铁蛋白在急性时相反应中往往降低。吉普塞舞神第四章 血浆蛋白质检查一、主要血浆蛋白质的理化性质9、2-微球蛋白微球蛋白分子量小，主要应用于监测肾小管功能损伤主要应用于监测肾小管功能损伤。10、C-反应蛋白（反应蛋白（CRP）C-反应蛋白是一种能与肺炎链球菌C多糖体反应的急性时相反应蛋白，由干细胞合成。作为急性时相反应的一个极灵敏的指标作为急性时相反应的一个极灵敏的指标。吉普塞舞神第四章 血浆蛋白质检查二、血浆蛋白质的测定1、血清总蛋白测定血清总蛋白测定 双双缩缩脲比色法脲比色法，是目前首先推荐的蛋白质定量方法。生成紫红色化合物，在一定浓度
42、范围内与蛋白质含量成正比。参考值：成人：6483g/L血清总蛋白升高：血液浓缩，如严重腹泻、呕吐、高热时急剧失水。血浆蛋白质合成增加，如多发性骨髓瘤。血清总蛋白降低：血液稀释；摄入不足和消耗增加；蛋白质丢失，如严重烧伤，肾病综合征等。2、血清清蛋白测定血清清蛋白测定 溴甲酚绿法溴甲酚绿法，在pH4.2的缓冲液中，溶液由黄色变成蓝绿色，在628nm波长吸光度与蛋白质浓度成正比。正常：正常：Alb 35g/L；清蛋白低于；清蛋白低于28g/L时，会出现水肿时，会出现水肿。吉普塞舞神第四章 血浆蛋白质检查二、血浆蛋白质的测定3、球蛋白含量及白蛋白与球蛋白的比值球蛋白含量及白蛋白与球蛋白的比值球蛋白的
43、含量是通过血清总蛋白测定值减去血清清蛋白测值计算出的。临床意义：球蛋白浓度增高增高见于炎症、免疫系统疾病和肿瘤球蛋白浓度降低降低见于血液稀释、严重营养不良、胃肠疾病等。清蛋白与球蛋白比值（A/G比值）反应了清蛋白与球蛋白浓度变化的关系，正常正常A/G比值为比值为12/1。临床上常用A/G比值来衡量肝脏疾病的严重程度，当当A/G比值小于比值小于1时，称时，称比值倒置，为慢性肝炎或肝硬化的特征之一比值倒置，为慢性肝炎或肝硬化的特征之一。吉普塞舞神第四章 血浆蛋白质检查二、血浆蛋白质的测定4、血清蛋白电泳醋酸纤维素膜及聚丙烯酰胺凝胶是目前常用的电泳技术。按泳动速度可将血清（浆）蛋白分为五条区带。从正
44、极到负极依次为：白蛋白、从正极到负极依次为：白蛋白、1、2、-球蛋白。球蛋白。临床意义：血清蛋白电泳图谱肾病型：见于急慢性肾炎、肾病综合征、肾功能衰竭等。图形表现为Alb降低、2显著升高、球蛋白明显升高。肝硬化型：见于慢性活动性肝炎、肝硬化等。图形表现为Alb降低、球蛋白明显升高，可出现“-”桥。急性反应时相型：1、2增高。慢性炎症型：Alb降低，2、增高。M蛋白血症：见于多发性骨髓瘤，患者带有大量单克隆蛋白。电泳时在和之间出现一条狭窄的区带，称为M区带。吉普塞舞神第四章 血浆蛋白质检查三、急性时相反应蛋白 机体在急性炎症和组织损伤时出现的非特异性的血浆蛋白浓度变化，称为急性时相反应。正向急性
45、反应时相蛋白（浓度升高）正向急性反应时相蛋白（浓度升高）1-抗胰蛋白酶、1-酸性糖蛋白、结合珠蛋白、铜蓝蛋白、C4、C3、纤维蛋白原、C-反应蛋白等。负向急性时相反应蛋白（浓度下降）负向急性时相反应蛋白（浓度下降）前前白蛋白、白蛋白、转铁蛋白。白蛋白、白蛋白、转铁蛋白。C-反应蛋白是一种主要的急性反应期的指示蛋白，在组织损伤后68h就可以上升。吉普塞舞神第五章 诊断酶学一、血清酶血清酶的分类1、血浆特异酶血浆特异酶 主要指在血浆中发挥作用的酶。具有代表性的就是凝血有关的一系凝血有关的一系列凝血因子及有关的纤溶因子列凝血因子及有关的纤溶因子。大多在肝内合成，可以作为肝功能试验的一部分。属于这一类
46、的还有胆碱酯酶、铜氧化酶、脂蛋白脂肪酶等胆碱酯酶、铜氧化酶、脂蛋白脂肪酶等。2、非血浆特异酶非血浆特异酶分泌酶分泌酶：指来源于外分泌腺的酶来源于外分泌腺的酶，如胰淀粉酶、胰脂肪酶、胰蛋白酶、胃蛋白酶等，在血液中以失活状态存在。在血液中的浓度和在血液中的浓度和 其分泌腺体的功能和疾病有关其分泌腺体的功能和疾病有关，例如，急性胰腺炎时血淀粉 酶就升高。代谢酶代谢酶：存在于细胞内，随着细胞的破坏释放入血随着细胞的破坏释放入血，不发生作用。病 理情况下升高。临床应用如转氨酶、乳酸脱氢酶、肌酸激酶临床应用如转氨酶、乳酸脱氢酶、肌酸激酶 等，在肝病、心脏病时可能出现变化等，在肝病、心脏病时可能出现变化。吉
47、普塞舞神一、血清酶血清酶生理变异及病理生理机制1、生理变异生理变异性别性别：多数无差异，只有少数如肌酸激酶（CK）、碱性磷酸酶（ALP）和-谷氨酰转移酶（GGT）存在明显差异，男性高于女性。年龄年龄：如和骨生长关系密切的ALP。进食进食：酗酒可引起-GGT明显升高。运动运动：如CK、LD、AST（天门冬氨酸氨基转移酶、谷草转氨酶）妊娠与分娩妊娠与分娩。2、病理改变病理改变酶合成异常酶合成异常：如肝功能障碍、酶基因变异等细胞酶的释放细胞酶的释放：是大多数血清酶升高的主要机制。影响因素如细胞内、外酶浓度的差异；酶在细胞内的定位和存在的形式；酶蛋白分子量的大小；酶在细胞外间隙的分布和运送；血液中酶的
48、清除。第五章 诊断酶学吉普塞舞神第五章 诊断酶学一、血清酶酶活性和质量测定方法1、酶活性测定定时法：也叫中止反应法，反应开始后一段时间用强酸、强碱、蛋白 沉淀剂等使反应停止，测定这段时间内底物浓度的变化量。连续监测法：又称动力学法或速率法、连续反应法。在酶反应过程中 用仪器监测产物或底物的浓度变化。平衡法：又叫终点法。监测方法有分光光度法等。2、酶质量测定法通过抗原-抗体反应直接测定酶的质量。吉普塞舞神第五章 诊断酶学一、血清酶酶活力测定的影响因素：Km值称米氏常数，是酶的特征常数之一，只和性质有关，浓度无关。Km值最小的底物一般称为该酶的最适底物或天然底物值最小的底物一般称为该酶的最适底物或
49、天然底物。测定酶活力的注意事项：酶促反应中，只在最初一段时间内反应速度与酶浓度成正比，随反应时间的延长，反应速度逐渐降低。保持温度、pH值、时间等的恒定。底物浓度应准确且足够大。标本要新鲜，考虑抗凝剂对酶反应的影响。仪器绝对清洁。工具酶NAD（P）+或或NAD（P）H+偶联的脱氢酶及其指示反应偶联的脱氢酶及其指示反应NADH和NADPH在340nm处有特征性光吸收。偶联偶联H2O2的工具酶及其指示反应的工具酶及其指示反应底物被氧化生成H2O2，在过氧化物酶（POD）存在下生成有色色素。吉普塞舞神第五章 诊断酶学一、血清酶标本采集要点不能溶血：大多数酶在血细胞中的含量比血浆中高得多。及时分离血清
50、：防止血细胞内酶进入血清。尽量用血清标本：防止某些抗凝剂对酶的抑制作用。及时测定：防止酶蛋白变性。大部分酶在低温中比较稳定，但LD在冻融时会被破坏，即所谓的“冷 变性”。酶活性表示法通常以酶单位数表示。国际单位的含义是：在一定条件下，1分钟内催化1mol底物发生反应所需的酶量作为1个酶活力国际单位（U）。同工酶和亚型测定的临床意义同工酶是指其分子组成及理化性质不同但具有相同催化功能的一组酶。由于同工酶的分布有明显的组织差异或细胞内定位不同，所以可根据其变化来推测受损的组织或器官。吉普塞舞神第五章 诊断酶学二、常用血清酶和同工酶测定的临床意义（一）连续监测法测定血清肌酸激酶（血清肌酸激酶（CK）
