1、肝硬化腹水的形成机制是门静脉高压和肝功能减退共同作用的结果,为肝硬化肝功能失代偿时最突出的临床表现,涉及:1、门静脉压力升高2、血浆胶体渗透压下降3、有效血容量不足4、其他因素【治疗】1、控制钠盐和水的摄入;2、应用利尿剂(螺内酯、呋塞米注意:联合用药、交替使用、间歇使用、循序渐进3. 补充白蛋白4. 放腹水 +补充白蛋白5. 腹水直接回输或浓缩回输6. 腹水经颈静脉回输7. 经颈静脉肝内门腔分流(TIPS 消化性溃疡【概念】发生在胃和十二指肠的慢性溃疡。【 病因及发病机制】 :一、损害因素 :1、幽门螺旋杆菌感染 2、非甾体类抗炎药 3、胃酸和胃蛋白酶:最终由于胃酸 /胃蛋白酶对粘膜自身消化
2、,胃蛋白酶 是 pH 依赖的, pH4失去活性4、其他因素:(1吸烟:增加酸、影响协调运动、粘膜损害(2遗传:Hp “家庭聚集”; O 型血利于 Hp 定植(3急性应激:神 经内分泌途径(4胃十二指肠运动异常:DU 排空增快; GU 排空延迟。二、保护因素 1、上皮前的粘液及碳酸氢盐 (HCO3-2、上皮细胞 3、上皮后 4、其他 : 内生 PGE, EGF。【 病理:】1、好发部位:胃:胃角、胃窦小弯幽门腺区(胃窦与泌酸腺区(胃体交界处幽门腺;十二指肠:球部,前壁多于后壁。2、形态 椭圆型;线形、边缘整齐、充血水肿;净黄、白苔(1、单个多发,大小不等,深浅不一; 2单一部位或多部位; 3、形
3、态变化与分期有关; 4、镜下典型表现为四层改变【 临床表现】 :典型症状 :上腹痛:1、慢性:几年、十几年。 2、周期性:发作、缓解交替 3、节律性:胃:餐后半小时肠:餐前、夜间。部位:剑下偏左、右。性质:隐痛、烧灼、饥饿感。其他症状 :1、反酸、嗳气、胸骨后烧灼感 2、腹胀、恶心呕吐、黑便 3、失眠、多汗、便秘。特殊类型 :1、复合溃疡 2、幽门管溃疡 3、球后溃疡 4、巨大溃疡 5、老年人消化性溃疡 6、无症状性溃疡。【诊断】胃镜检查为首选确诊方法,钡餐(龛影、十二指肠球部激惹和畸形、胃大弯痉挛性切迹 HP 检测,胃液分析和血清胃泌素测定 【治疗原则】 :(重点 目的:消除病因、缓解症状、
4、愈合溃疡、防止复发、防治并发症。A 、药物治疗:1、中和胃酸治疗。2、抑制胃酸分泌:抗胆碱能药物:抗组胺 H2受体:质子泵抑制剂;胃泌素受体拮抗剂;生长抑素;前列腺素;合剂。3、胃粘膜保护剂;硫糖铝;铋剂;生胃酮;新的粘膜保护剂(思密达B 、一般治疗调节饮食及精神状态。C 、抗幽门螺杆菌治疗 ; 抗生素联合用药。 HP 根治术:PPI 或胶体铋联合抗生素(PPI+克拉霉素 +阿莫西林或甲硝唑D 、外科手术【并发症及治疗】 :1、上消化道大出血常为首发症状。表现:呕血、黑便;休克;氮质血症 治疗:止血、补液、输血:抑酸抗休克2、穿孔;急性穿孔:手术治疗、亚急性穿孔:必要时手术慢性穿孔:内科保守治
5、疗3、幽门梗阻:表现:腹胀、呕吐。治疗:胃肠减压、补液;纠正水电、酸硷平衡失调、强度抑酸。上消化道出血【病因】 :1、消化性溃疡 2、食道胃底曲张静脉破裂出血 3、急性胃黏膜病变(一 、消化系统疾病:1、食管疾病:静脉曲张、肿瘤,食管炎、黏膜撕裂,食管异物、损伤2、胃、十二指肠疾病:、消化性溃疡:胃、十二指肠、胃底静脉曲张破裂出血、肿瘤:胃癌、平滑肌瘤、炎症:饮酒, 刺激性食物,损伤,十二指肠憩室炎、血管畸形:横径动脉综合症3、胆胰疾病:、胆道疾病:胆囊炎,胆囊癌,胆道蛔虫、结石、胆管癌、胰腺疾病:胰腺肿瘤、胰腺癌、胰管结石(二 、全身性疾病:1、血液病:白血病、再障、血友病、血小板减少性紫癜
6、2、尿毒症:3、应激性溃疡:脑外伤、手术烧伤等4、感染性疾病:出血热、败血症等5、结缔组织病:系统性红斑狼疮等【临表】 :呕血;黑便;伴随症状:1、神经系统:头晕、目眩、一过性意识障碍、嗜睡 2、循环系统:心慌、心悸、心率加快、血压下降 3、皮肤黏膜:面 色苍白、大汗【鉴别诊断】 :一、咯血:支扩,结核,肿瘤等二、口鼻出血三、进食:猪、羊血,含铁食物等四、药物:铋制剂,铁制剂等消化道出血的治疗(重要上【治疗】 :1、一般急救措施,卧位休息,保持呼吸道通畅,必要时吸氧,活动性出血禁食,严密监控生命体征。2、积极补充血容量:严重大出血及时输血。3、止血措施:静脉曲张破裂 1药物止血:血管加压素 2
7、三甘氨酰赖氨酸加压素 3生长抑素及其拟似物。气囊压迫止血,外科手术,颈静脉内门体 静脉分流术。非曲张静脉破裂:抑制胃酸分泌药物,内镜治疗,手术,介入。下【治疗】 :一般急救措施;止血治疗:凝血酶保留灌肠,血管活性药物,动脉栓塞治疗,紧急手术;病因治疗【治疗原则】 :1、尽快建立有效的静脉通道:多路静脉输注;静脉切开;深静脉置管2、快速补液:平衡盐,葡萄糖(注意糖尿病3、必要时输血:根据出血量及血色素4、有效的止血药物【上下鉴别】 :上消化性溃疡、食管胃底静脉曲张、急性糜烂出血性胃炎、胃癌,呕血, 黑便 ,氮质血症,胃镜见上消化道病变,出血前有上 腹痛恶心;下肠道肿瘤、息肉、肠道感染性疾病、血管
8、瘤、憩室、痔、肛裂, 血便或暗红色便 ,出血前中下腹痛胰腺炎【概念】胰腺自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应。【临床表现】症状:腹痛 abdomen pain,多突然发作上腹中部、轻重不一,弯腰或起坐前倾时可减轻,向腰背部放散 恶心呕吐: 发热 低血压及休克 :SAP , 水电解质及酸碱平衡紊乱:低钙、低钾、低镁血症、高血脂、高血糖。体征:1、轻症急性胰腺炎 :体征较少,上腹有中度压痛,无腹肌紧张及反跳痛,有程度不等的腹胀。2、重症急性胰腺炎 :上腹压痛明显,可有压痛及反跳痛等腹膜刺激症,并发脓肿及假性囊肿者上腹可触及包块。少数可见肋腹部皮 肤呈灰紫色斑(Grey-Turner 征或脐周皮肤
9、青紫(Gullen 征 ; 黄疸等。【并发症】 :全身:ARDS DIC 心衰 ,急性肾衰 败血症, 胰性脑病 糖尿病,消化道出血。局部:胰腺脓肿 2-3周;假性囊肿 3-4周。【治疗】 :外科治疗 :1. 腹膜灌洗:早期; 2. 手术:并发脓肿、假性囊肿者(3个月后 , 不能除外胃肠穿孔、肠梗阻,胆石病,胆道梗阻而 无内镜治疗条件者,经内科治疗后出现弥漫性腹膜炎等病情加重者。内镜治疗 :逆行胰胆管造影(ERCP ,内镜下 Oddi 括约肌切开术(EST ,主要适用于胆源性胰腺炎,胆道紧急减压,引流和去除胆 石梗。中药治疗:清胰汤,尤其是对水肿型胰腺炎效果好,早期应用。内科治疗 :1. 抑制和减少胰腺外分泌:禁食及胃肠减压,抗胆碱能药物,抑制胃酸分泌,生长抑素,胰酶抑制剂。 2. 营养支持 3. 防止肠功能衰竭 . 4.解痉止痛,抗生素:重者足量、广谱,抗休克及纠正水电解质平衡失调。
