1、此PPT下载后可任意修改编辑增删页面医者人之司命，如大将提兵，必谋定而后战。友 情 提 示手机调成静音手机调成静音感谢您不吸烟感谢您不吸烟欢迎随时提问欢迎随时提问定义 大脑半球大面积脑梗死（LHI）大脑中动脉供血区域=2/3的梗死，伴或不伴有大脑 前动脉/大脑后动脉供血区域梗死。LHI年发病率为（10-20）/10万人。恶性大脑中动脉梗死（MMI）如果LHI患者发病早期神经功能缺失和意识障碍进行性加重，并迅速出现脑疝。MMI病死率高达60.9%-78%3主要内容 1、LHI判断与MMI预判 2、基础生命支持与监护 3、部分颅骨切除减压治疗 4、低温治疗 5、系统并发症防治4一、LHI判断与MM
2、I预判 1、临床表现为偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲、凝视障碍、头眼分离和失语（优势半球）的缺血性卒中，应高度怀疑LHI；发病早期神经功能缺失伴意思障碍进行性加重，并迅速出现脑疝时，可判断为MMI（专家共识，A级推荐）。2、发病早期NIHSS评分15分（非优势半球）或20分（优势半球），并伴有意识障碍，可作为MMI临床预判指标（2级证据，B级推荐）。5一、LHI判断与MMI预判 3、发病6h内神经影像学检查显示梗死体积大于大脑中动脉区域2/3、早期占位效应、同侧大脑前动脉和（或）大脑后动脉供血区域受累，可作为MMI影像预判指标（1级证据，B级推荐）。4、发病6h内DWI82cm3（2级证据，B级推荐
3、）或14h内DWI145cm3（4级证据，C级推荐），可作为MMI影像预判指标。6二、基础生命支持与监护 体温体温发病24h内体温升高的发生率为4.2%-24.9%，并与30d病死率相关。1、虽然针对LHI患者发热的研究缺如，但可参考缺血性卒中相关文献证据加强体温管控，管控目标为核心体温低于37.5（专家共识，A级推荐）。2、管控方法包括药物降温（如对乙酰氨基酚）和（或）物理降温（冰毯、冰袋、血管内温度控制等）（专家共识，A级推荐）。7二、基础生命支持与监护 血压血压 1、对LHI患者需行血压管控，管控目标应顾忌颅脑外科手术，部分颅骨切除减压术前，管控目标=94%,PO2=75mmHg，PCO
4、236-44mmHg。当颅内压增高时，可将管控目标调整至PO2100mmHg,PCO235-40mmHg（专家共识，A级推荐）。2、GCS评分=8分、PO248mmHg，或气道功能不全可作为LHI患者气管插管和（或）机械通气指征（专家共识，A级推荐）。10二、基础生命支持与监护 血氧血氧 3、血氧监测方法包括无创持续脉搏血氧饱和度和呼气末二氧化碳监测，或间断动脉血气分析监测（专家共识，A级推荐）。11二、基础生命支持与监护 血钠血钠1、对LHI患者需要血钠管控，管控目标为135-145mmol/L，当颅内压增高时，可将管控目标调整至145-155mmol/L（专家共识，A级推荐）。2、纠正低钠
5、血症方法包括限制管饲或静脉水的摄入和促进水排出（针对稀释性低钠血症），增加管饲钠摄入量或静脉泵注高浓度氯化钠溶液（针对中、重度低钠血症患者），并根据血钠浓度调整泵入速度（专家共识，A级推荐）。12二、基础生命支持与监护 血钠血钠 3、纠正高钠血症的方法包括限制管饲或静脉钠的摄入，增加管饲水泵注或静脉等渗溶液泵注（针对中、重度高钠血症患者）（专家共识，A级推荐）。4、在纠正异常血钠过程中，避免血钠波动过大（每日15分、梗死范围=大脑中动脉供血区2/3，伴或不伴有同侧大脑前动脉/大脑后动脉受累。手术排除指标包括：病前mRs2分、双侧大脑半球/幕下梗死、出血转化或占位效应、瞳孔散大固定、凝血功能异常
6、或者患有凝血疾病（专家共识，A级推荐）。2、即便采取手术治疗，也有可能遗留严重残疾，或者或家属须知情同意（专家共识，A级推荐）。17四、低温治疗推荐意见：推荐意见：1、发病48h内低温治疗可能改善LHI患者神经功能预后，但还需多中心、大样本临床研究证实（专家共识，A级推荐）。2、低温治疗的诱导低温阶段最好在数小时内，低温目标 33-34，维持目标温度的最大温度偏差48 h，INR1.5或PPT2倍对照，1年内胃肠道溃疡或出血等)时，可选择质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂(1级证据，A级推荐)。4.治疗SRMD伴胃肠出血可选择质子泵抑制剂(1级证据，A级推荐)；出血量大于血容量20%、血色素90 g/L，红细胞比容25%时，应予成分输血；必要时配合内窥镜检查和治疗(专家共识，A级推荐)。25五、系统并发症防治 应激相关性粘膜病变（SRMD）伴胃肠道出血 推荐意见：5.防治SRMD伴胃肠出血的抑酸治疗可能增加上消化道细菌定植风险和肺炎风险，故需缩短抑酸疗程(35 d)，合理掌握抑酸药物剂量(专家共识，A级推荐)。26六、预后评估 大多数重症卒中临床研究的预后评估项目分为：主要终点指标：即病死率、生存率、生存曲线、并发症、NIHSS和mRS评分等。次要终点指标，即NCU停留时间、住院时间和住院费用等。随访评估时间为住院期间，病后30 d、3个月、6个月、12个月。27
