1、糖尿病的药物治疗糖尿病的药物治疗概述概述糖尿病的类型糖尿病的类型糖尿病临床表现糖尿病临床表现糖尿病的诊断标准糖尿病的诊断标准糖尿病的治疗糖尿病的治疗合理用药与药学监护合理用药与药学监护概述概述 糖尿病是以慢性高血糖为特征的一组异质性代谢性疾病，为慢性或终身疾病。其由胰岛素分泌缺陷和（或）胰岛素作用缺陷所引起，以慢性高血糖伴碳水化合物、脂肪 和蛋白质的代谢障碍为特征。糖尿病治疗的目的在于减轻症状并将长期并发症的发生风险降到最低。可用糖化血红蛋白（HbAlc)作为23个月内血糖控制指标。病因和发病机制病因和发病机制每个人的血液里都有一定浓度的葡萄糖，人体需要这些葡萄糖来提供能量。胰岛素是胰腺分泌的
2、一种激素，它可以帮助葡萄糖进入细胞提供能量。糖尿病的类型糖尿病的类型糖尿病的临床表现糖尿病的临床表现一、糖尿病的主要症状一、糖尿病的主要症状二、糖尿病的症状特点二、糖尿病的症状特点三、糖尿病的主要并发症三、糖尿病的主要并发症四、糖尿病的合并感染四、糖尿病的合并感染一、糖尿病的主要症状一、糖尿病的主要症状n多饮、多尿n多食n消瘦与体重减轻n乏力、性欲减退、月经失调、皮肤瘙痒二、糖尿病的症状特点二、糖尿病的症状特点型型型型起病年龄40岁，有家族遗传史起病方式急缓慢“三多一少”症候群典型不典型，或无症状血糖与急性并发症显著升高，反复出现酮症个别可出现低血糖胰岛素和C肽水平低下，甚至检测不出不足胰岛功
3、能基本丧失部分丧失心脑血管病变易出现大血管病变随病程可出现慢性并发症三、糖尿病主要并发症三、糖尿病主要并发症n靶器官损伤1、糖尿病心肌病2、糖尿病高血压3、糖尿病肾病4、糖尿病眼病5、糖尿病病足n微血管和大血管病变n糖尿病急性并发症四、糖尿病合并感染四、糖尿病合并感染n呼吸系统肺炎、结核、慢性支气管炎、肺脓肿等n泌尿系统尿路感染、肾盂肾炎、前列腺炎、阴道炎等n皮肤软组织疖、痈、坏疽和蜂窝组织炎n肝胆系统胆囊炎、胆道感染、急慢性肝炎n消化系统急性胃肠炎、胰腺炎n其他感染口腔、耳、鼻、喉、阑尾炎、败血症、真菌感染等糖尿病的诊断标准糖尿病的诊断标准n糖尿病的实验室检查1、尿糖测定 利用葡萄糖的还原性
4、将班氏定性夜中的高价铜还原为低价铜而使尿液变色，随尿糖增高而发生颜色变化。2、耐糖实验（OGTT)口服葡萄糖75g,于空腹、服后0.5、1、1.5、2、3h取血测定，空腹血糖大于7.8mmol/L;2h血糖大于11.1mmol/L的为糖尿病。3、血浆胰岛素测定 正常值：早空腹525uU/ml。2型患者在葡萄糖负荷后，胰岛素缓慢释放；1型患者在葡萄糖负荷后胰岛素分泌很少，甚至没有。4、血清C肽测定 正常值：早空腹血清C肽值为0.83.0ug/L。1型患者常测不到。糖尿病的诊断标准糖尿病的诊断标准n糖尿病的控制指标 单位：mmol/L测定指标测定指标理想控制理想控制 较好控制较好控制一般控制一般控
5、制未能控制未能控制空腹血糖（FPG)6.17.28.3餐后2h血糖(PBG)7.28.310.0糖化血红蛋白(HbAlC)6%6.5%7.5%10%血浆胆固醇(CH)5.165.936.45血浆三酰甘油(TG)1.241.471.70高密度脂蛋白(HDL-ch)1.600.900.901.0糖尿病的治疗糖尿病的治疗糖尿病治疗的五架马车糖尿病治疗的五架马车口服药物治疗口服药物治疗磺酰脲磺酰脲类促泌类促泌剂剂格列奈格列奈类促泌类促泌剂剂双胍类双胍类a-a-葡萄葡萄糖苷酶糖苷酶抑制剂抑制剂噻唑烷噻唑烷二酮类二酮类增敏剂增敏剂二肽基二肽基肽酶肽酶-4-4抑制剂抑制剂磺酰脲类促泌剂磺酰脲类促泌剂降糖机制
6、降糖机制：磺脲类药物与胰岛B细胞膜的药物受体结合，促使胰岛素分泌。此外，磺脲类药物尚可改善外周组织和肝脏对胰岛素的敏感性。适应证适应证：有良好的胰岛细胞储备功能、无胰岛素血症的2型非肥胖型。注意事项注意事项：易发生低血糖；长期服用可促使胰岛功能进行性减退；体重增加；1型DM禁止单独使用；急性感染、手术、创伤或糖尿病急性并发症禁用；严重的肝、脑、心、肾、眼等并发症禁用；肝、肾功能不全及对磺胺过敏者禁用。常用磺酰脲类降糖药常用磺酰脲类降糖药种类种类 每日剂量（每日剂量（mg)mg)分服次数分服次数主要不良反应主要不良反应甲苯磺丁脲10002000（最3000/d）23低血糖、消化道反应、过敏、白细
7、胞少格列本脲510（最大15/d）12低血糖、消化道反应、过敏格列齐特80240（最大320/d）13低血糖、消化道反应、过敏格列齐特缓释片30120（最大120/d）1低血糖、过敏格列吡嗪515（最大30/d）23低血糖、消化道反应、过敏格列吡嗪控释片515（最大20/d）1低血糖、过敏格列喹酮90120（最大180/d）23低血糖、消化道反应、过敏格列美脲14（最大6/d）1低血糖、消化道反应、过敏、肝功异常非磺酰脲类促泌剂非磺酰脲类促泌剂降糖机制降糖机制：诱发胰岛素分泌作用快速，对餐时、餐后血糖有显著控制作用适应症适应症：适用于胰岛细胞尚有一定分泌功能的2型糖尿病患者，经饮食控制和运动治
8、疗未能满意控制高血糖者。注意事项：注意事项：与二甲双胍或a-葡萄糖苷酶抑制剂有协同作用，易出现低血糖；作用机制与磺酰脲类药类似，与磺酰脲类药不可联合应用；乙醇可加重或延迟低血糖症状，服用期间不宜嗜酒。常用药物常用药物：种类种类 每日剂量（每日剂量（mg)mg)分服次数分服次数主要不良反应主要不良反应瑞格列奈1.5123低血糖、胃肠化道反应、过敏、肝功异常那格列奈1803603低血糖、皮疹、瘙痒、腹痛过敏、肝功异常双胍类降糖药双胍类降糖药降糖机制：降糖机制：减少肝脏产生葡萄糖；促进肌肉摄取葡萄糖。适用人群：适用人群：经饮食和运动治疗尚未达标的2型肥胖型患者；尤其是伴高血脂、高三酰甘油血症、高密度
9、脂蛋白水平低者的首选。注意事项：注意事项：通常23周才达降糖效果；乙醇抑制肝糖异生，增加其降糖效果；西咪替丁降低其在肾脏的排泄，使其浓度升高；联合应用胰岛素或强效降糖药治疗的患者，注意监测血糖。常用药物常用药物：种类种类 每日剂量（每日剂量（mg)mg)分服次数分服次数主要不良反应主要不良反应二甲双胍10001500（最大2000/d）23消化道反应、乳酸性酸中毒、体重减轻a-a-葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂降糖机制：降糖机制：对糖苷酶有高度亲和力，延缓肠内的双糖、低聚糖和多糖的释放、延迟或减弱餐后的血糖水平上升，拉平昼夜的血糖曲线。适用人群：适用人群：单纯的餐后血糖高，而空腹和餐前血糖不
10、高的患者的首选；2型患者餐后血糖高；1型患者联合胰岛素控制餐后血糖；注意事项：注意事项：产气增多，胀气；与胰岛素或磺酰脲类联合应用可发生低血糖；餐前用液体吞服或就餐时与食物同服可减少胃肠道的刺激；同时接受胰岛素或其他降糖药治疗者产生低血糖时须服葡萄糖而非普通食糖来调节血糖；DM合并肝病宜用葡萄糖苷酶抑制剂。种类种类 每日剂量（每日剂量（mg)mg)分服次数分服次数主要不良反应主要不良反应阿卡波糖5030023腹胀、肠鸣音亢进、腹泻、皮肤反应伏格列波糖0.63腹胀、肠鸣音亢进、腹泻、皮肤反应常用常用a-a-葡萄糖苷酶抑制剂类降糖药葡萄糖苷酶抑制剂类降糖药噻唑烷二酮类增敏剂噻唑烷二酮类增敏剂降糖机
11、制：降糖机制：激活葡萄糖调节关键部位PPAR-（过氧化物酶-增殖体活化受体-）；保护胰岛细胞，改善胰岛素抵抗。适用人群适用人群：餐前血糖轻微升高，餐后明显升高的2型患者之首选；胰岛素抵抗明显者。注意事项：注意事项：1型糖尿病、孕妇、哺乳期妇女、儿童、心衰、肝功能不良不宜使用。常用药物：常用药物：种类种类 每日剂量（每日剂量（mg)mg)分服次数分服次数主要不良反应主要不良反应 罗格列酮2812肝功能异常、心衰、头痛、上感、水肿 吡格列酮15451头痛、肌痛、上感、水肿二肽基肽酶二肽基肽酶-4-4抑制剂抑制剂降糖机理降糖机理：抑制GLP-1（胰高血糖素样肽-1）的降解，提高GLP-1浓度，改善饮
12、食相关的胰岛素分泌，抑制胰腺胰高血糖素分泌。适用人群适用人群 ：适用于大多数2型糖尿病患者。用药注意：用药注意：DPP-4抑制剂单用或DPP-4抑制剂+二甲双胍效果优于二甲双胍；DPP-4抑制剂+二甲双胍效果优于格列美脲+二甲双胍；不增加体重，保护胰岛细胞。常用常用DPP-4DPP-4抑制剂类降糖药抑制剂类降糖药种类种类 每日剂量（每日剂量（mg)mg)分服次数分服次数主要不良反应主要不良反应西格列汀1002001肌痛、关节痛、高血压、头晕沙格列汀5101上呼吸道感染、头痛、低血糖利格列汀5101鼻咽炎、低血糖维格列汀251001肌痛、关节痛、高血压、低血糖GLP-1GLP-1受体激动剂受体激
13、动剂 早在上世纪60年代，有研究发现口服葡萄糖对胰岛素分泌的促进作用明显高于静脉注射,这种额外的效应被称为“肠促胰素效应”，这种“效应”所产生的胰岛素占进食后胰岛素总量的50%以上。随着细胞和分子生物学的发展，肠促胰素这层神秘的面纱被慢慢揭开，研究证实,肠促胰素是人体内一种肠源性激素（由肠粘膜L细胞分泌）,在进食后,肠促胰素以葡萄糖浓度依赖性方式促进胰岛细胞分泌胰岛素,并减少胰岛细胞分泌胰高血糖素,从而降低血糖。2型糖尿病患者肠促胰素作用减退,因此GLP-1类似物可以作为2型糖尿病治疗的一个重要靶点。GLP-1保护细胞，促进胰岛细胞的增殖和分化,抑制胰岛细胞凋亡,增加胰岛细胞数量；GLP-1作
14、用于胰岛细胞,强烈地抑制胰高血糖素的释放。GLP-1具有葡萄糖浓度依赖性降糖作用，即只有在血糖水平升高的情况下才发挥降糖作用，而在血糖水平正常时,则不会使其进一步降低。GLP-1的这种葡萄糖浓度依赖性降糖特性是其临床应用安全性的基础与保障,从而免除了人们对现有糖尿病治疗药物及方案可能造成患者严重低血糖的担心。胰胰岛素的制剂种类与特点岛素的制剂种类与特点类别类别制剂名称制剂名称代号代号维持时间（维持时间（h)h)给药时间给药时间超短效速效胰岛素门冬或赖脯胰岛素25(皮下）餐前10min短效普通胰岛素R36(皮下、肌内）餐前1530min中效低精蛋白锌胰岛素N1218(皮下）餐前3060min超长
15、效地特胰岛素、甘精胰岛素624(皮下）睡前3060min预混双时相低精蛋白锌24(皮下）l预混胰岛素中诺和灵30R、优泌林70/30组成为30%短效胰岛素加70%中效胰岛素；l诺和灵50R、优泌林50/50为50%短效胰岛素加50%中效胰岛素。注射胰岛素时注意事项注射胰岛素时注意事项n注射吸收速度：腹部前臂外侧股外侧、臀、双上臂外侧；n两次注射点间隔2，同时防止皮下脂肪营养不良；n仅有可溶性胰岛素可静脉注射；n未开启的胰岛素应冷藏保存，冷冻后的胰岛素不可再用；n使用中的胰岛素笔芯不宜冷藏，在室温下最长可保存4周。合理用药与药学监护合理用药与药学监护n用药原则：保护和逆转胰岛细胞，尽早治疗，联合治疗；精细降糖，个体化治疗；定期测定糖化血红蛋白；注意保护肝肾功能，注意各药的禁忌和不良反应。n口服降糖药的“时间窗”餐前0.5h：格列本脲、格列吡嗪、格列喹酮、格列奈类、伏格列波糖餐中：二甲双胍、阿卡波糖、格列美脲餐后0.51h：罗格列酮。有胃肠道不适者二甲双胍可餐后服用。n合理用药2-DM合并冠状动脉疾病者应接受他汀类治疗；DM合并肾病首选格列喹酮+胰岛素增敏剂；DM合并高血压可合用血管紧张素转化酶抑制剂。
