1、目前状况*几乎90的住院病人需要接受静脉输液治疗，其中包括给予抗生素，补水，化疗，补充电解质，止痛药，营养液，或多项综合治疗。患者的静脉坏境从最好到最坏，并随时改变。*建立一个可靠的静脉渠道成为每日的挑战。*为此，护士需认识到为什么传统的静脉渠道常常会失败，并利用所掌握IDE知识来及早为患者做静脉评估，及早选择妥当的中心静脉导管材料。临床医护人员的职责*保证药物及输注液体安全 选择最佳导管尖端位置取决于 输注液体的渗透压 pH值 化学特性 输液治疗的留置时间静脉输液操作的评估过程*治疗方案的评估*病人情况的评估*穿刺部位的评估*穿刺工具的选择*执行穿刺者 *穿刺部位的准备*输液工具的应用*护理
2、、维护及管理*达到输液治疗的最佳实践药物pH值*酸碱度：pH=7为中性*pH7为碱性，9.0为强碱 *PH7为酸性，5.0为强酸*血液PH=7.35-7.45*PH在6-8之间为中性液体，对血 管内壁刺激最小液体渗透压对血管的影响*平等渗透压*低渗透压*高渗透压1、治疗方案的评估*输液目的*输液过程*输液速度*输液性质 PH值 渗透压部分常见药物的PH值*氨苄青霉素 10.0*磺胺合剂 10.0*环丙沙星 3.3-4.6*地仑丁 10-12*多巴酚丁胺 2.5*多巴胺 2.5-4.5*强力霉素 1.8*吗啡 2.5-6.0*非那根 4.0*氯化钾 4.0*万古霉素 2.5-4.5平等渗透压*血
3、液的渗透压是285mosm/L*0.9生理盐水和5葡萄糖水的渗透压分别是240-340mosm/L，接近于血液渗透压*该两种液体在血液中保持稳定状态，不影响水分子在血管细胞的流动*可用作液体或溶剂*阿奇霉素不能用NS可以用5%GS低渗透压*渗透压低于240mosm/L*0.45生理盐水*水分子被吸入血管内壁的细胞*当细胞过多的吸入水分子时，就会胀破，由此产生静脉炎高渗透压*渗透压高于340MOSM/L*将血管细胞中的水分子吸出来，造成血管细胞萎缩直至坏死*10葡萄糖水不可用来作溶剂*任何高渗液体或药物高于600MOSM/L，在周边静脉内使用24小时以内会导致静脉炎*PPN or TPN渗透压是
4、在700-1200MOSM/L*所有高渗液体都要用中心导管来完成输液几种肿瘤病人的治疗方案*1、乳腺癌 NP方案*2、肺癌 EP方案 P为顺铂类 3、食道癌FP方案放疗（21天 4-6周期）E为阿霉素 21天4-6周期 28天放疗）2、病人情况的评估*病程*年龄、性别*病人活动状况：持拐杖处尽量避免置管*病人配合程度*皮肤状况*穿刺部位*教育疾病状况*通常需要中长期治疗的疾病*骨髓炎*肺炎*心内膜炎*肿瘤*蜂窝组织炎特殊考虑*病人身体状况及疾病有可能复杂输液治疗*心脏疾病、水肿 血管不易触及 刺激性的心脏药物*糖尿病、艾滋病 外周血管状况差 感染*肿瘤、其他 化疗 白细胞数量下降 血小板、出凝
5、血时间 免疫力下降 增加感染风险 已证明pIcc的感染率低于其他经皮置入的 中心导管 脱水 降低血管内血容量 乳房切除术 循环障碍 淋巴组织问题：清扫不宜在患侧置管 肥胖 血管部位较深 血管硬化 血管有打滑 药物内渗的风险 行动不便 血液回流滞缓 需持拐行走*影响皮肤及血管完整性的药物 抗凝药物 抗炎药物：DXM 化疗药物 心血管药物*风险评估及输液治疗*病人 年龄（皮肤）皮肤状况（是否有外伤）疾病状况（相互关联的问题）特殊考虑 药物治疗 压力（住院周期，紧张）营养不良 心理因素 教育、顺应性穿刺部位的评估*皮肤状况*穿刺部位的选择*静脉能见度*静脉弹性*静脉瓣*静脉直径、长短*穿刺难易度血管
6、中膜*是以平滑肌和有收缩性的组织相结合，随管内压力的增加或降低而扩张或收缩。该层中的神经纤维除控制血管的扩张和收缩外，当血管受伤时还可发出疼痛信号静脉瓣*在静脉血管中，多处有单项瓣膜称静脉瓣，下肢静脉瓣多于上肢，越靠近远心端，静脉瓣越密集，驱干内的大静脉内没有静脉瓣*其功能是抵触重心吸引力的影响，帮助血液顺利流回到心脏静脉血管直径及血流量*头静脉 6mm 40ml/min*贵要静脉 8mm 95ml/min*腋静脉 16mm 333ml/min*锁骨下静脉 19mm 800ml/min*无名静脉 19mm 800ml/min*上腔静脉 20-30mm 2000-2500ml/min 若脱出5-
7、6cm，应在人口处，可用 若脱出10cm，中长静脉导管可留置49天右心房*中心静脉导管不应该置入至右心房与上腔静脉交界处*实践标准指出中心静脉导管的头端是在腔静脉上腔静脉血管*上肢浅静脉 贵要静脉 正中静脉 头静脉*上肢深静脉*上肢的浅静脉较丰富且相互吻合成静脉网，但主要为贵要静脉和头静脉3穿刺工具的选择*合理选择工具类型*穿刺导管材料的选择*穿刺导管型号的选择*风险管理选择血管通路工具的标准*正确的输液工具意味着成功的开始 治疗全程中最为有效的输注通路 保证所有治疗方案的需求 满足所有通路的要求 最少的侵入性治疗 保护外周静脉 满足风险、利益的评估选择导管的规格*根据置管部位的血管大小，导管
8、选择最小原则*血管的特性*穿刺点外的状况*尖端位置*治疗及输液的要求PICC专业要求*能力及资格 基本要求 基本静脉治疗的教育和技能 理解中心静脉导管 参加过教育项目 资格认证结果监测*保证患者安全性及积极地患者最终利益*前后一致的监测导管的完整性*全程跟踪：植入-维护-取管5、穿刺部位的准备*无菌意识*正确消毒方法*消毒剂的特性*局部麻醉的应用*感控的评估 感控的原则 皮肤准备 通用及标准的预防 最大程度的消毒6、输液工具的应用*止血带的应用*持针方法*穿刺角度*绷皮*穿刺*送套管的方法*无菌术7、护理、维护及管理*敷料的应用*正确的固定方法*冲管、封管技术*留置时间*记录与数据收集*感染控制*监测评估8、输液治疗的最佳实践*程序化操作*减少穿刺次数*减少并发症*减少病人费用*提高病人满意度*减少劳动强度*减少针刺伤
