1、LOGOLOGO病史病史v患者女性，患者女性，4848岁，江苏太仓人，初中文岁，江苏太仓人，初中文化。因化。因“右上腹胀闷右上腹胀闷不适五年不适五年”，门，门诊拟诊拟“胆囊结石，胆囊炎，胆囊息肉胆囊结石，胆囊炎，胆囊息肉”于于2010-09-062010-09-06收入院，入院时患者诉收入院，入院时患者诉右上腹胀闷不适，无发热，无黄疸，右上腹胀闷不适，无发热，无黄疸，无恶心呕吐，有反酸嗳气，无消瘦。无恶心呕吐，有反酸嗳气，无消瘦。患者有胸膜炎胃病史，否认食物药物患者有胸膜炎胃病史，否认食物药物过敏史，无烟酒嗜好史，夜间睡眠正过敏史，无烟酒嗜好史，夜间睡眠正常，常，担心手术预后担心手术预后。LO
2、GO查体查体1 1、患者中年女性，步入病房，神智、患者中年女性，步入病房，神智清，精神可，胃纳可，二便调。清，精神可，胃纳可，二便调。2 2、T T：37.037.0，P P：8484次次/分，分，R R：2020次次/分，分，BPBP：150/95mmHg150/95mmHg3 3、MurphyMurphy征阳性征阳性，主诉右上腹胀闷，主诉右上腹胀闷 LOGO辅助检查辅助检查B B超显示：胆囊内结石超显示：胆囊内结石 LOGO治疗治疗 二级护理二级护理 普食普食 卧床休息卧床休息 解痉止痛治疗解痉止痛治疗 完善相关检查完善相关检查 明日行腹腔镜胆囊切除术明日行腹腔镜胆囊切除术 LOGO护理诊
3、断护理诊断舒适度改变舒适度改变忧虑忧虑LOGO相关因素：相关因素：与胆道结与胆道结石，胆道石，胆道梗阻致胆梗阻致胆汁流出不汁流出不畅有关畅有关资料群：资料群：B B超检查超检查示胆囊内示胆囊内有结石，有结石，护理目护理目标：标：患者自患者自觉无不觉无不适适舒适度的改变LOGO护理措施护理措施09-06 09:4009-06 09:401 1、指导患者卧床休息，取、指导患者卧床休息，取右侧右侧卧位；卧位；2 2、保持环境安静舒适，避免噪音干扰；、保持环境安静舒适，避免噪音干扰；3 3、鼓励亲人陪伴，给予情感支持；、鼓励亲人陪伴，给予情感支持；4 4、适时与患者交流，指导缓解疼痛的方法：、适时与患
4、者交流，指导缓解疼痛的方法：如听音乐、深呼吸；如听音乐、深呼吸；5 5、遵医嘱使用解痉止痛等药物，并观察药、遵医嘱使用解痉止痛等药物，并观察药效。效。LOGO护理评价护理评价09-06 17:0009-06 17:00患者自觉舒适，疼患者自觉舒适，疼痛痛1 1级级 LOGO忧忧 虑虑相关因素：相关因素：与环境改与环境改变，不了变，不了解疾病及解疾病及担心手术担心手术有关有关护理目标：护理目标：患者熟悉患者熟悉环境，对环境，对手术有所手术有所了解了解LOGO护理措施护理措施09-06 09:4009-06 09:401 1、主动热情接待病人，介绍病区环、主动热情接待病人，介绍病区环境、床位医生床
5、位护士及医院规章境、床位医生床位护士及医院规章制度，教会患者使用呼叫器；制度，教会患者使用呼叫器；2 2、倾听患者主诉，适时疏导，加强、倾听患者主诉，适时疏导，加强宣教；宣教；3 3、解释疾病的病因、诱因，使其正、解释疾病的病因、诱因，使其正确认识疾病并积极配合治疗确认识疾病并积极配合治疗 LOGO护理措施护理措施15:0015:004 4、告知患者术前、时术后注意事项，手术、告知患者术前、时术后注意事项，手术目的、方式、名称、手术医师及麻醉方式目的、方式、名称、手术医师及麻醉方式5 5、解释术前准备的重要性及目的，予术区、解释术前准备的重要性及目的，予术区备皮备皮6 6、介绍手术成功案例，增
6、强患者信心、介绍手术成功案例，增强患者信心LOGO护理评价护理评价09-07 10:0009-07 10:00患者夜间睡眠好，对环境熟悉，患者夜间睡眠好，对环境熟悉，对手术了解有信心对手术了解有信心 LOGO病史病史 09-06 19:3009-06 19:30 遵医嘱给患者灌肠，解释灌肠遵医嘱给患者灌肠，解释灌肠的目的，并嘱患者的目的，并嘱患者22:0022:00以后禁以后禁食禁饮，明日晨更换好手术衣食禁饮，明日晨更换好手术衣裤裤 LOGO病史病史09-07 10:1009-07 10:10患者肌注术前针，送入手患者肌注术前针，送入手术室术室09-07 12:4009-07 12:40患者在
7、全麻下行腹腔镜胆患者在全麻下行腹腔镜胆囊切除术，现术毕安返病房，全麻囊切除术，现术毕安返病房，全麻已清醒，切口敷料干洁，双下肢麻已清醒，切口敷料干洁，双下肢麻木，切口痛木，切口痛2 2级，协助患者级，协助患者去枕平卧去枕平卧头偏向一侧，头偏向一侧，带回腹腔带回腹腔引流管，引流管，医医嘱予一级护理，嘱予一级护理，禁食禁食，监测生命体，监测生命体征，吸氧，补液抗炎治疗。征，吸氧，补液抗炎治疗。LOGO护理诊断护理诊断生命体征改变的可能生命体征改变的可能引流管引流效能降低的可能引流管引流效能降低的可能疼痛疼痛生活自理能力下降生活自理能力下降饮食调养的需要饮食调养的需要LOGO相关因素：相关因素：与麻
8、醉及与麻醉及手术有关手术有关护理目标：护理目标：患者生命患者生命体征平稳体征平稳生命体征改变的可能生命体征改变的可能LOGO护理措施护理措施09-07 12:4009-07 12:401 1、给予去枕平卧位，头偏向一侧、给予去枕平卧位，头偏向一侧2 2、心电监护，测、心电监护，测BPBP、P P、Rq1/2Rq1/26 6次次3 3、予鼻导管吸氧，氧流量、予鼻导管吸氧，氧流量3L/3L/分分4 4、观察引流液的色、质、量、观察引流液的色、质、量 LOGO护理评价护理评价09-07 15:4009-07 15:40患者生命体征平稳，停心电监护，患者生命体征平稳，停心电监护，停吸氧，患者诉无胸闷、
9、气促，停吸氧，患者诉无胸闷、气促，引流液色淡红，量约引流液色淡红，量约30Ml30Ml。LOGO相关因素：相关因素：与手术创与手术创伤有关伤有关护理目标：护理目标：患者感觉患者感觉舒适舒适疼痛疼痛LOGO护理措施护理措施09-08 07:3009-08 07:301 1、患者诉切口疼痛、患者诉切口疼痛2 2级，予心理支持，级，予心理支持，注意保持病室安静，鼓励患者休息注意保持病室安静，鼓励患者休息2 2、密切观察切口疼痛情况、密切观察切口疼痛情况09-10 14:3009-10 14:303 3、患者疼痛加剧，遵医嘱肌注盐酸、患者疼痛加剧，遵医嘱肌注盐酸布桂嗪布桂嗪 LOGO护理评价护理评价0
10、9-11 08:0009-11 08:00患者诉疼痛缓解，疼痛患者诉疼痛缓解，疼痛1 1级，夜间级，夜间睡眠好睡眠好 LOGO相关因素：相关因素：与与术中带术中带回引流管回引流管有关有关护理目标：护理目标：引流管引引流管引流通畅流通畅引流管引流效能降低的可能引流管引流效能降低的可能LOGO护理措施护理措施09-0 7 1209-0 7 12：40401 1、妥善固定腹腔引流管，保持通畅，、妥善固定腹腔引流管，保持通畅，无受压、扭曲、牵拉等，密切观察无受压、扭曲、牵拉等，密切观察引流液的色、质、量引流液的色、质、量2 2、定时挤捏腹腔引流管，防堵塞、定时挤捏腹腔引流管，防堵塞 LOGO护理评估护
11、理评估09-09 08:0009-09 08:00患者今患者今拔拔除腹腔引流除腹腔引流管管，拔出时腹腔引流管在位通畅，拔出时腹腔引流管在位通畅 LOGO相关因素：相关因素：与进食低与进食低于机体需于机体需要有关要有关护理目标：护理目标：患者饮食患者饮食基本符合基本符合需要需要饮食调养的需要饮食调养的需要LOGO护理措施护理措施09-09 08:0009-09 08:00肛门已排气，停禁食改忌脂流质肛门已排气，停禁食改忌脂流质1 1、指导患者进食鸡汤、鱼汤、米汤等、指导患者进食鸡汤、鱼汤、米汤等流质，忌牛奶、豆浆、甜食等易产流质，忌牛奶、豆浆、甜食等易产气食物忌油腻，每次气食物忌油腻，每次501
12、0050100ml ml。LOGO护理评价护理评价09-09 1409-09 14：0000患者进食流质后无不适患者进食流质后无不适 LOGO护理措施护理措施09-10 08:0009-10 08:00停忌脂流质改忌脂半流质停忌脂流质改忌脂半流质2 2、指导患者进食烂面条、稀饭、混沌、指导患者进食烂面条、稀饭、混沌等，少食多餐等，少食多餐 LOGO护理评价护理评价09-10 1109-10 11：3030患者进半流质饮食后无不适，饮患者进半流质饮食后无不适，饮食基本符合需要食基本符合需要 LOGO相关因素：相关因素：与术后体与术后体虚卧床有虚卧床有关关护理目标：护理目标：患者生活患者生活基本自
13、理基本自理生活自理能力下降生活自理能力下降LOGO护理措施护理措施09-07 16:4009-07 16:401 1、拉起床栏保护，防坠床、拉起床栏保护，防坠床2 2、协助患者垫软枕、床上翻身、活动双下肢、协助患者垫软枕、床上翻身、活动双下肢3 3、呼叫器及生活用品就近放置，便于取用、呼叫器及生活用品就近放置，便于取用4 4、保持床单元整洁，如有污染及时更换、保持床单元整洁，如有污染及时更换09-08 07:3009-08 07:305 5、嘱患者适当下床活动，以不疲劳为度、嘱患者适当下床活动，以不疲劳为度 LOGO护理评价护理评价09-11 08:0009-11 08:00患者能自行活动，生
14、活基本自理患者能自行活动，生活基本自理 LOGO病史病史09-12 10:0009-12 10:00 患者精神可，生活基患者精神可，生活基本自理，胃纳可，二便调，现遵本自理，胃纳可，二便调，现遵医嘱出院。医嘱出院。LOGO出院指导出院指导1 1、指导患者、指导患者饮食饮食清淡易消化，低脂清淡易消化，低脂、高糖、高蛋白、高糖、高蛋白、高维生素，忌油腻高维生素，忌油腻，勿饱食，多吃蔬，勿饱食，多吃蔬菜水果菜水果2 2、出院、出院带药带药，遵，遵医嘱按时服药，告医嘱按时服药，告知患者药物的作用知患者药物的作用、副作用、用法、副作用、用法.3 3、多、多休息休息，劳，劳逸结合，生活有逸结合，生活有规律，避免规律，避免精神精神高度紧张高度紧张4 4、遵医嘱定时、遵医嘱定时来院来院复诊复诊，若有，若有腹痛、黄疸、发腹痛、黄疸、发热不适及时就诊热不适及时就诊LOGO
