1、高血压脑出血外科治疗指南 2006年1月4日，沙龙因重度中风入院 2006年1月5日，沙龙接受两次手术，消除颅内淤血 2006年1月6日，沙龙颅内再次出血，院方进行第三次手术，长期昏迷 2014年1月11日逝世高血压脑出血外科治疗指南高血压脑出血外科治疗指南 高血压脑出血或称脑溢血。在我国，高血压脑出血占脑血管意外的30%左右，常留有严重的功能残疾。约为约为 50 50-8080/10/10 万万/年，病死率为年，病死率为 383843%43%流行病学资料流行病学资料脑重量占体重的23供血量占心输出量的1520脑组织没有氧储备脑内供能物质（葡萄糖）储备极少无氧代谢的脑细胞只能维持4-5分钟即开
2、始死亡脑组织血供脑组织血供小动脉的微动脉瘤（粟粒性动脉瘤）破裂脑动脉外膜和中层在结构上远较其他器官的动脉薄弱直接直接根本根本高血压脑出血原因高血压脑出血原因微动脉瘤微动脉瘤 微动脉：250微米以下 微动脉瘤直径多小于2mm 微动脉瘤多位于脑底部的穿动脉：豆纹动脉、丘脑穿动脉、基底动脉的旁中央动脉、脑桥的旁中央穿支1、血肿的占位损伤2、继发性脑缺血3、凝血酶及凝血过程的影响4、血红蛋白及其降解产物的影响5、血小板、白细胞及细胞因子的影响6、血浆蛋白的影响7、补体成份的影响8、其它物质如：5-羟色胺、内皮素、一氧化氮、氧自由基、神经递质和兴奋性氨基酸9、水通道蛋白的作用脑出血的病理损伤机制脑出血的
3、病理损伤机制 循证医学循证医学1961，McKissocks，手术与保守治疗对预后无差异，（180例）1984，86，89，Kanno，Waga，Juvela，手术组均未有良好的预后In1990,Kanaya，7010，3375手术，对于清醒患者，手术组与保守治疗的良好率分别为和对嗜睡患者手术组与保守组良好率为和对昏迷患者两组预后无统计差异对于30毫升以上的出血，手术可以显著的降低死亡率，和以证据为基础的医学以证据为基础的医学血肿量在00ml，死亡率7890血肿量大于ml，死亡率100伴脑室内出血，死亡率4576循证医学循证医学A：血肿最大层面的血肿长度；B：血肿 最大层面的血肿宽度；C：总血
4、肿层面高度血肿体积测量血肿体积测量多田公式：血肿体积=ABC 6 简化公式：血肿体积=1/2ABC 语言语言 5-回答正确 4-回答错误 3-含糊不清2-只能发音 1-无反应 睁眼4-自动睁眼 3-呼唤睁眼 2-刺痛睁眼1-无反应 格拉斯哥昏迷评分格拉斯哥昏迷评分(GCS)(GCS)运动运动 6-遵嘱动作 5-对疼痛刺激定位反应 4-对疼痛刺激逃避反应 3-异常屈曲(去皮层状态)2-异常伸直(去脑状态)1-无反应 手术目的手术目的 尽快清除血肿：减少对周围组织的尽快清除血肿：减少对周围组织的压迫，避免继发脑干损伤、及脑疝压迫，避免继发脑干损伤、及脑疝形成，减少死亡率形成，减少死亡率保护出血周围
5、脑组织：减轻脑水肿保护出血周围脑组织：减轻脑水肿及防止继发性脑缺血性损伤及防止继发性脑缺血性损伤当颅内压增高时当颅内压增高时 ,通过扩大颅腔容通过扩大颅腔容积积,而取得颅内压下降的目的而取得颅内压下降的目的手术术适应应症v 幕上出血30ml，幕下出血10ml;v 脑中线结构移位1cm;v 脑室、脑池受压变形或消失的，尤以环池、第四脑室更须注意;v 出现双侧瞳孔不等大，瞳孔光反射迟钝，甚至瞳孔散大、反射消失的;v 患者出现意识状态转差，如躁动不安、嗜睡、甚至昏迷的。v 以上条为阅头颅CT所得结果，条为症状和体征;满足条件，再具备条件中的任意一条，即为绝对手术指征。高血压脑出血分级高血压脑出血分级
6、级：神智清楚至昏睡，不完全偏瘫级：浅昏迷至中度昏迷，完全偏瘫级：中度昏迷，完全偏瘫，病灶侧瞳孔散大级：深昏迷，完全昏迷或去大脑强直，双侧瞳孔散大，有明显生命体征改变级患者一般不需手术。级患者由于已处于晚期，手术很难奏效，故很少考虑。级患者最适宜手术。、级患者中大多数也适宜手术，但级如出血量不多，也可采用内科疗法，根据病情变化再定。级患者中如高龄、病情进展快并脑疝时间较长，估计预后欠佳也可不考虑手术。综合考虑综合考虑v 出血部位：浅部出血要多考虑手术，如皮质下、壳核及小脑出血。脑干出血急性期手术很少成功。v 病情的演变：出血后病情进展迅猛，短时间内即陷入深昏迷，常提示出血量大且深在，预后多不佳，
7、手术应慎重考虑。v 其他：如发病后血压过高（200/120mmHg）眼底出血、病前有心、肺、肾严重疾患者，术后恢复常很困难，效果很差。此外，手术前充分应征询家属意见，对手术效果及术后并发症有所理解。开颅血肿清除开颅血肿清除立体定向碎吸立体定向碎吸内窥镜治疗内窥镜治疗钻孔引流加尿激酶溶解钻孔引流加尿激酶溶解 手术方法手术方法 以壳核出血为例，通常在额颞或颞部作马蹄形切口，行骨瓣开颅。切口起耳屏前颧弓上，后至顶结节，前至发际中线。标准大骨瓣：术中游离骨瓣，并向颞底扩大骨窗，到达蝶骨嵴并部分去除蝶骨嵴手术要点手术要点 减压时要充分缓解侧裂区血管的压力，有利于保障脑的供血和回流畅通 硬膜减张缝合 脑肿
8、胀时去骨瓣手术要点手术要点 经脑沟进入：保护脑沟血管，尽量减少脑损伤 止血以双极电凝和压迫相结合，双极电凝强度要小（8-15）分块清除血肿，粘连过紧的小血块，多为原发性出血点，可以保留。血肿彻底清除：减少血红蛋白及其分解产物对脑组织的损害，发现潜在出血点，彻底止血。妥善止血后，血肿腔内留置引流管，结束手术。手术要点手术要点麻醉管理麻醉管理体位：1、仰卧及侧卧位 保持头高15-30，潮气量监测；2、俯卧位 注意肺活量、有效通气量监测，提前准备好体位垫，胸腹部及眼部不能受压，禁用俯卧头高位。妥当固定气管导管，防止导管滑脱。麻醉特点：1、多为急诊入院病人，麻醉前准备不充分。2、宜选用快速静脉诱导，减
9、少药物对心血管功能的抑制及喉镜刺激引起颅内压升高和心血管反应。对术前已昏迷且饱食的患者，宜在保留自主呼吸状态下行气管插管。3、术中尽量避免血压波动过剧，防止血压下降过剧，使脑灌注压过低。术后处理术后处理降颅压降颅压 体位：头高足低位 15-25度 脱水 脑室引流术亚低温治疗亚低温治疗过度通气过度通气 治疗重点：1）保持血压稳定，防止过高造成再出血，过低导致脑供血不足。2）控制颅内压增高，减少因高颅压所致的继发性损害。3）防治并发症，加强护理，保持水电解质平衡，以及补充营养等。术后常见的并发症是肺部感染、消化道出血等，当病人度过急性期后，应早期进行语言、肢体等神经功能康复治疗。术后处理术后处理
10、血肿导致的原发性损害很难恢复，而减轻血肿周围的脑缺血、水肿等继发性损害则是减轻、阻止病情恶化的可行措施。术后处理术后处理 一般而言，对有高血压史的病人应使平均动脉压维持在 100-125mmHg 对颅内高压的病人应监测 ICP，使脑灌注压（CPP）维持在 70-100mmHg术后血压术后血压降压原则降压原则了解发病前血压，相差不大，不需降压排除颅内压增高导致的血压增高结合其他脏器的状况（心衰、肾功能下降）降幅2小时内不超过25%平均动脉压保持稍低于125mmHg短效、易于中和对颅压无影响 拉贝洛尔、受体阻滞剂 降低卧位血压、周围血管阻力，不降心排量，半衰期短，降压温和，不影响颅压，保护心脏。硝
11、酸甘油舒张压高 硝普钠扩展血管影响脑血流量自动调节脑血流量增加颅压增高降压原则降压原则激素使用激素使用优点：降低血管通透性恢复血脑屏障抑制细胞膜释放花生四烯酸稳定线粒体、溶酶体膜阻滞钙通道减少脑脊液分泌缺点：应激性溃疡血糖升高免疫抑制影响伤口愈合激素使用激素使用止血药物止血药物 高血压脑出血是微动脉瘤破裂所致，凝血机制无障碍 可诱发心梗、DIC 高血压脑出血患者与脑梗死患者同样呈高凝状态 出血一般在46小时内停止 应用止血剂，血肿吸收慢结论：不主张使用结论：不主张使用减少外科手术引起的失血神经生长因子神经生长因子 多种神经营养因子属于肽类，大多数难以通过血脑屏障，无法发挥其脑保护作用。可以参与
12、抑制细胞凋亡的过程促促 醒醒 长期昏迷患者苏醒是自然恢复过程 常规采用康复训练和药物催醒等综合疗法，期望促使长期昏迷患者苏醒 目前用于长期昏迷患者催醒方法的有效性难以判断和评价 尤其是各种药物的催醒效果更难评定 预防消化道溃疡预防消化道溃疡 Cushing溃疡，颅脑创伤后应激性上消化道病变 病理改变：胃肠道黏膜广泛糜烂、有弥散性出血和溃疡 多在伤后1-2周出现 发生率91%，出血16-47%，死亡率50%预防重于治疗预防重于治疗 早期下胃管 不用肾上腺皮质激素 口服或鼻饲云南白药 冰盐水洗胃 H2受体拮抗剂 早期进食预防消化道溃疡预防消化道溃疡首选平衡液首选平衡液不应使用或不应使用或1010葡
13、萄糖溶液葡萄糖溶液颅脑伤后血糖越高，死残率越高平衡液与葡萄糖溶液治疗颅脑伤对比研究发现葡萄糖溶液动物死残率高于平衡液颅脑伤后葡萄糖溶液治疗会增加脑组织内乳酸堆积，加重脑水肿和神经元损害补液补液胰岛素治疗能提高颅脑伤救治效果液体量液体量每日消耗：总量每日消耗：总量 200020002500 ml2500 ml尿量尿量 100010001500 ml1500 ml皮肤皮肤 500 ml500 ml呼吸呼吸 350 ml350 ml粪便粪便 150 ml150 mlv 内囊血肿骨窗开颅血肿清除术v 脑叶血肿CT导引立体定向血肿引流术病例 男性，65岁。因“昏迷、呕吐18小时”入院。查体：患者昏迷，双
14、侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射迟钝。血压220/115mmhg。急诊头颅CT：左枕叶、脑室系统脑出血。术前诊断：高血压脑出血（左枕叶、脑室系统脑出血）。完善术前检查后急诊行“颅内多发性血肿开颅血肿清除引流术”。手术术效果 术术前CT 术术后第三天手术术效果 术术前CT 术术后第三天手术术效果 术术前CT 术术后第三天责责任、坚坚持、帮帮助、成长长通海县人民医院外二科 张 诚 TEL：微信：thzc16114、人生，最宝贵的莫过于光阴;人生，最璀璨的莫过于事业;人生，最快乐的莫过于奋斗。18、生活中的许多事，并不是我们不能做到，而是我们不相信能够做到。14)时间在指缝中偷偷溜走，在时间的道
15、路上人与人之间是陌生的，只是经过了长途跋涉，交流攀谈，人们熟悉了，了解了，只是长长的人生之路不是仅有那么几个人，我不可能熟悉所有人，了解所有人，有的人只是与我擦肩而过，那是我生命中的过客;有的人也许却愿意为我驻足，陪我一起去欣赏沿途的风景，陪我走过人生的这段旅程。10、因为在这个世界上，到头来我们注定都是孤独的。9、真正能让你倒下的，不是对手，而是你绝望的内心。1、练就一颗忍耐、豁达、睿智的心，幸福才会来。9、生命本该有意义，我们绝不是白来一场。16、心存希望，幸福就会降临你;心存梦想，机遇就会笼罩你。15.我喜欢现在的自己，我怀念过去的我们。1、在人生中只有曲线前进的快乐，没有直线上升的成功
16、。只有珍惜今天，才会有美好的明天;只有把握住今天，才会有更辉煌的明天!18)人生的十二种财富：积极的精神态度;良好的体格;人际关系的和谐;脱离恐惧;未来成功的希望;信念的容量;与人分享自己的幸福的愿望;热爱自己的工作;对所有的事物有开放的内心;严于自律;理解人的能力;经济保障。5、生命就是一个一直在支出时间的过程，等时间支完了，生命也就走到了尽头。3、梦想不抛弃苦心追求的人，只要不停止追求，你们会沐浴在梦想的光辉之中。9、用心观察成功者，别老是关注失败者。11.你是我猜不到的不知所措，我是你想不到的无关痛痒。1.当你的才华还撑不起你的野心的时候，你就应该静下心来学习;当你的能力还驾驭不了你的目
17、标时，就应该沉下心来，历练;梦想，不是浮躁，而是沉淀和积累，只有拼出来的美丽，没有等出来的辉煌，机会永远是留给最渴望的那个人，学会与内心深处的你对话，问问自己，想要怎样的人生，静心学习，耐心沉淀!12.保持阳光心态，积极面对人生。每个人，都沿着不同的轨道在活着，人生是一趟单程车，我们最应该做的，就是好好善待自己，珍惜今天，期待明天。那些走过的，错过的，都不再回来;丢掉的，失去的，都不复拥有。15.真诚并不意味着要指责别人的缺点，但意味着一定不恭维别人的缺点。7)人生有很多路要选择，选中一条，走下去，便会碰见这条路上的人和风景;而选择另一条，则是完全不同的风景与人。有的人可能与你一起走，有的人留在原地，一起走的人，也可能在下个路口与你分开。没什么可哀叹的，这是人生的必然，珍惜身边与你一起看风景的人，并在下一个分开路口，洒脱的用力的挥挥手。
