1、护护 理理 程程 序序 护理程序护理程序（nursing processnursing process）n是护士在为护理服务对象提供护理照顾时所应用的工作程序，是一种系统地解决问题的方法。护理程序步骤护理程序步骤n评估n诊断n计划n实施n评价评估评估是指有组织地、系统地收集资料。资料的收集、组织和记录资资 料料 的的 收收 集集目的：（1）为正确做出护理诊断（或提出护理问题）提供依据（2）建立护理对象健康状况的基础资料资资 料料 的的 收收 集集内容 一般资料、现在健康状况、既往健康状况、家族史、护理体检结果、实验室及其他检查的结果、护理对象的心理状况及社会情况生理、心理、社会目前与既往资资
2、料料 的的 分分 类类1 1、主观资料：、主观资料：是护理对象对身体各个方面感受的描述。是护理对象对身体各个方面感受的描述。2 2、客观资料：、客观资料：是可以被观察到的或测量而获得的、客是可以被观察到的或测量而获得的、客观存的事实。观存的事实。收收 集集 资资 料料 的的 途途 径径病人：是资料的主要来源病人家属或与病人关系密切的其他人员其他健康保健人员目前及既往的病历及其他健康检查记录资料各种实验室检查和器械检查的报告参考文献收收 集集 资资 料料 的的 方方 法法观察观察交谈：正式交谈与非正式交谈交谈：正式交谈与非正式交谈体检：望、触、叩、听体检：望、触、叩、听 查阅：病历、其他记录、文
3、献查阅：病历、其他记录、文献资资 料料 的的 记记 录录所记录的资料要反映事实，避免所记录的资料要反映事实，避免自己的主观判断和结论自己的主观判断和结论记录时避免使用模糊不清、无法记录时避免使用模糊不清、无法衡量的词语衡量的词语资料记录应清晰、简洁，正确使资料记录应清晰、简洁，正确使用医学术语，避免错别字用医学术语，避免错别字恐怖的错字恐怖的错字n遵遗嘱使用止痛药！护理诊断护理诊断（Nursing Diagnosis）关于关于个人、家庭和社区个人、家庭和社区对对现现存的或潜在的健康问题或生命过存的或潜在的健康问题或生命过程程的的反应反应的的临床判断临床判断，是护士为，是护士为达到预期结果选择护
4、理措施的基达到预期结果选择护理措施的基础，这些预期结果是应由护士负础，这些预期结果是应由护士负责的。责的。护理诊断与医疗诊断的区别与联系护理诊断与医疗诊断的区别与联系侧重点侧重点稳定性稳定性数目数目护理护理诊断诊断反应反应（护理服务对象）（护理服务对象）不稳定，随病不稳定，随病情发展或病程情发展或病程而发生变化而发生变化多多医疗医疗诊断诊断病因诊断病因诊断/病理生病理生理诊断理诊断/病理解剖病理解剖诊断（疾病）诊断（疾病）相对稳定相对稳定少少护理诊断与医疗诊断护理诊断与医疗诊断的区别与联系的区别与联系医疗诊断可做为护理诊断的相关因素疼痛：左胸疼：与冠心病引起心肌缺氧有关护理诊断的组成护理诊断的
5、组成n名称n诊断依据n相关因素名名 称称n是对护理对象对健康状态或疾病的反应的概括性描述n分四类现存的/有-危险的健康的/综合症现现 存存 的的定义：对个人、家庭或社区现存的健康状况或生命过程的反应的描述。例如：体温过高、进食自理缺陷、疼痛、恐惧有有-危险的危险的定义：对一些易感的个人、家庭或社区对健康状况或生命过程可能出现的反应的描述。目前虽然没有发生问题，但如果不采取护理措施则可能出现问题，要求护士具有预见性。例如：有皮肤完整性受损的危险 有感染的危险健健 康康 的的定义：对个人、家庭或社区向更高健康水平发展的潜能的描述。例如：执行治疗方案有效 母乳喂养有效 潜在的精神健康增强综综 合合
6、症症定义：指由特定的情境或事件而引起的一组现存的或高危的护理诊断。例如：迁居应激综合症。诊断依据诊断依据n是做出该护理诊断的临床判断标准症状/体征/病史/危险因素n必要依据 必须具备主要依据 80%-100%具备次要依据 50%-70%具备主要依据主要依据次要依据次要依据体温过高体温过高 体温高于正常范体温高于正常范围围 皮肤发红，触之皮肤发红，触之有热感，呼吸增有热感，呼吸增快，心动过速，快，心动过速，痉挛或惊厥痉挛或惊厥 结肠性结肠性便泌便泌排便频率减少，排便频率减少，干、硬便，排便干、硬便，排便时费力，腹部胀时费力，腹部胀满，可触及包块满，可触及包块直肠区受压感，直肠区受压感，头痛，食欲
7、减退，头痛，食欲减退，腹痛等腹痛等例 如相关因素相关因素相关因素来自于：相关因素来自于：p疾病方面疾病方面n低效型呼吸型态：与支气管哮喘有关低效型呼吸型态：与支气管哮喘有关n体温过高：与肺部感染有关体温过高：与肺部感染有关p心理方面心理方面n活动无耐力：与病人处于严重抑郁状态有关活动无耐力：与病人处于严重抑郁状态有关p与治疗有关与治疗有关n自我形象紊乱：与乳癌病人行一侧乳房切除术有关自我形象紊乱：与乳癌病人行一侧乳房切除术有关n睡眠型态紊乱：与连续睡眠型态紊乱：与连续2424小时静脉输液有关小时静脉输液有关p情境方面情境方面n营养失调：高于机体需要量：与饱餐后静坐有关营养失调：高于机体需要量：
8、与饱餐后静坐有关p成熟发展成熟发展n便秘：与老人活动量小、肠蠕动减慢有关便秘：与老人活动量小、肠蠕动减慢有关同一护理诊断可有多个相关因素同一护理诊断可有多个相关因素睡眠型态紊乱睡眠型态紊乱结肠性便泌结肠性便泌 相相关关因因素素手术后伤口疼痛引起；手术后伤口疼痛引起；焦虑；环境嘈杂；连焦虑；环境嘈杂；连续续2424小时静脉输液；小时静脉输液；年龄年龄液体量摄入不足；食液体量摄入不足；食物摄入不足；纤维素物摄入不足；纤维素不足；体力活动不够；不足；体力活动不够；情感紊乱；日常生活情感紊乱；日常生活规律有变化等规律有变化等 相关因素的注意事项相关因素的注意事项n列出的相关因素应是此护理诊断最直接的原
9、因n相关因素应具体、明确，为制定合理的护理措施提供方向。清理呼吸道无效：与术后伤口疼痛有关 与痰液粘稠有关n相关因素的陈述用“与有关”的方式。n知识缺乏较特殊，其陈述方式应是“知识缺乏：缺乏方面的知识”护理诊断的分类方法护理诊断的分类方法1.交换交换2.沟通沟通 3.关系关系4.赋予价值赋予价值5.选择选择6.移动移动7.感知感知8.认知认知9.感觉感觉/情感情感护理诊断的陈述方式护理诊断的陈述方式n三部分陈述法三部分陈述法n二部分陈述法二部分陈述法n一部分陈述法一部分陈述法三部分陈述法三部分陈述法PESPES公式公式 多用于现存的护理诊断多用于现存的护理诊断pP(Problem)P(Prob
10、lem)：护理诊断的名称：护理诊断的名称pE(Etiology)E(Etiology)：相关因素：相关因素pS(Symptom or Signs)S(Symptom or Signs)：症状和体：症状和体征，包括实验室检查结果，临床征，包括实验室检查结果，临床表现多用于现存的护理诊断表现多用于现存的护理诊断例如 体温过高：T 39，面色潮红，皮肤 P S 发 热：与肺部感染有关n E二部分陈述法二部分陈述法nPE公式n用于现存和高危的的护理诊断n多用于“有.危险”的护理诊断例如有受伤的危险：与头晕有关 P E一部分陈述法一部分陈述法nP公式n用于“健康的”护理诊断例如执行治疗方案有效潜在的精神
11、健康增强书写护理诊断时的注意事项书写护理诊断时的注意事项n使用统一的名称，一个诊断针对一个问使用统一的名称，一个诊断针对一个问题题n有充分的主、客观资料作为诊断依据有充分的主、客观资料作为诊断依据，而且都应反映在护理病历中。而且都应反映在护理病历中。n避免使用易引起法律纠纷的词避免使用易引起法律纠纷的词 如：皮肤完整性受损：如：皮肤完整性受损：与长期卧床，组织受压有关（与长期卧床，组织受压有关（）与护士未定时为病人翻身有关（与护士未定时为病人翻身有关（）书写护理诊断时的注意事项书写护理诊断时的注意事项n避免价值判断。避免价值判断。如：社交障碍：如：社交障碍：与退休和丧偶有关（与退休和丧偶有关（
12、）。）。社交障碍：与道德欠佳和人缘不好有社交障碍：与道德欠佳和人缘不好有关（关（）n问题和相关因素应尽量使用护理术语而问题和相关因素应尽量使用护理术语而不不 用医疗术语用医疗术语 如：有清理呼吸道无效的危险：如：有清理呼吸道无效的危险：与呼吸道分泌物积聚有关（护理术语）与呼吸道分泌物积聚有关（护理术语）（）与肺气肿有关（医疗术语）（与肺气肿有关（医疗术语）（）有肺炎的危险（医疗术语）（有肺炎的危险（医疗术语）（）书写护理诊断时的注意事项书写护理诊断时的注意事项n贯彻整体护理观念，应随病情变化而随贯彻整体护理观念，应随病情变化而随时变化。时变化。n 避免将临床表现误避免将临床表现误作为作为相关因
13、素相关因素 活动无耐力：与活动后心慌、气短有关活动无耐力：与活动后心慌、气短有关（）睡眠型态紊乱：与醒后不易入睡有关睡眠型态紊乱：与醒后不易入睡有关（）n明确找出每一个护理诊断的相关因素，明确找出每一个护理诊断的相关因素，当相关因素尚无法确定时，可以写成当相关因素尚无法确定时，可以写成“与未知因素有关与未知因素有关”，需进一步收集资，需进一步收集资料料合作性问题合作性问题潜在并发症潜在并发症（potential complication，PC）护士提供护理的问题可分为两大类：一类是经护士提供的护嘱就可以解决的，属于护理诊断；另一类是要与其他健康保健人员尤其是医生共同合作解决的，护士主要是提供监
14、测护理，属于合作性问题。合作性问题合作性问题需要护士进行监测以及时发现其发生和发展的生理并发症，需要护士通过医嘱和护理措施共同处理以减少并发症发生的问题。注意：并非所有的并发症都属于合作性问题 v合作性问题的陈述方式：潜在并发症：如潜在并发症：出血也可简写为：PC：如PC：电解质紊乱 护理诊断合作性问题决策者护士护士与其他健康保健人员（尤其是医生）合作处理 陈述的方式(以冠心病为例）胸痛：与心肌缺血有关 PC：心律失常 预期目标需要为病人确定预期目标，作为评价护理效果的标准不强调确定预期目标，因为不是护理职责范围内能独立解决的护理措施 的原则预防、减轻、消除病痛，促进健康预防并发症的发生，监测
15、病情变化，医护共同进行干预计划计划（PlanningPlanning）为了解决护理问题而作出的决为了解决护理问题而作出的决策，策，以指导护理工作能有序进行。以指导护理工作能有序进行。制定计划的过程n排列护理诊断的优先顺序n制定目标n制定护理措施n护理计划成文排列护理诊断的优先顺序排列护理诊断的优先顺序根据护理诊断的紧迫性和重要性分为三类：首优问题：威胁病人生命、需要立即去解决的问题。可有几个首优问题同时存在。中优问题：不直接威胁病人生命，但可导致病人生理、情绪上的变化次优问题：非此次发病的反应的问题举例举例n清理呼吸道无效n体温过高 首优问题 n体液不足n有皮肤完整性受损的危险 中优问题n营养
16、失调：高于机体需要量 次优问题排序时的注意事项排序时的注意事项按Maslow需要层次论排序生理需要：食物（营养失调：低于机体需要量）；空气（清理呼吸道无效）；水（液体量不足）；温度（体温过高）等。生理需要方面的诊断也有排序问题如空气水食物。安全需要：有受伤的危险爱与被爱的需要：父母不称职、社交孤立尊敬的需要：无能为力、自尊紊乱自我实现：语言沟通障碍、思维障碍、家庭应对无效排序时的注意事项排序时的注意事项n目前未出现的问题并非不重要目前未出现的问题并非不重要白血病病人有白血病病人有“感染的危险感染的危险”术后病人有术后病人有“PC：出血出血”均可成为首优问均可成为首优问题。题。n可同时解决几个问
17、题，主要精力放在首可同时解决几个问题，主要精力放在首优问题上优问题上n排序时应考虑病人的需求排序时应考虑病人的需求n次序不是固定不变的，而是随病人的病次序不是固定不变的，而是随病人的病情、治疗及病人的反应而变化的情、治疗及病人的反应而变化的 疼痛疼痛/心输出量减少心输出量减少/恐惧恐惧/PC：室颤室颤活动无耐力活动无耐力制定目标制定目标一个护理诊断可存在多方面的目标p便秘：与痔疮致排便疼痛有关目标：病人能够1、说出导致便秘的相关因素2、学会减轻排便时疼痛的方法3、自诉在排便时疼痛减轻4、保证每12天排便一次 目标的陈述方式：目标的陈述方式：评价时间评价时间+主语主语+谓语谓语+行为标准行为标准
18、 例如 4天后 病人 借助双拐 能行走 100m 评价时间 主语 条件状语 谓语 行为标准 出院前 病人 学会 张口训练的方法 评价时间 主语 谓语 行为标准 住院期间 病人的皮肤 保持 完整、无褥疮 评价时间 主语 谓语 行为标准目标分类目标分类1、短期目标：在相对较短的时间内（一般为几小时或几天）要达到的目标。24小时内病人排出大便；2天内病人能顺利咳出痰液。2、长期目标：需要相对较长时间（一般在一周以上或更长）才能实现的目标。化疗期间病人不发生感染；半年内体重下降12公斤；每月减轻2公斤。书写护理目标时的注意事项书写护理目标时的注意事项1、主语是病人，而非护士每2h用止痛药一次以使病人疼
19、痛缓解（）用药2h后，病人自诉疼痛减轻（）出院前教产妇给新生儿洗澡（）出院前产妇能够给新生儿洗澡（）2、一个目标中只能出现一个行为动词2天后病人能做到有效的咳嗽并每日饮水1500ml（）3、病人参与目标制定书写护理目标时的注意事项书写护理目标时的注意事项4、目标应切实可行，在病人能力可及的范围内5、目标应在护理工作范畴内p体温过高：与肺部感染有关p目标：三日内病人体温降至正常 发热期间病人主诉舒适感增加6、目标应可测量、可评价p1周后病人能用健侧手进食p3日内病人排便习惯正常p3日内病人每日排便一次且不费力书写护理目标时的注意事项书写护理目标时的注意事项关于“潜在并发症”的目标：护士任务：监测
20、并发症的发生格式1：护士能及时发现并发症的发生并积极配合处 理。（）格式2：住院期间不发生并发症。（）例如潜在并发症：出血目标：住院期间病人不发生出血（）护士能及时发现出血的发生并积极配合抢救 （）制定护理措施制定护理措施一、护士为帮助病人达到预定目标所需采取的具体方法二、措施的类型依赖性的：来自于医嘱的措施相互依赖性的：与其他健康保健人员相互合作独立性的：护士独立提出和采取F独立的护理措施包括帮助病人完成日常生活活动治疗性的护理措施危险问题的预防病情和心理社会反应的观察健康教育和咨询心理支持制订出院计划制定护理措施时的注意事项制定护理措施时的注意事项n措施应针对目标和相关因素睡眠型态紊乱：与
21、持续静脉输液有关 睡前紫外线灯消毒n科学依据n不应与其他医务人员措施相矛盾n切实可行p病人/护士/医院设备n具体，有指导性例子：例子：n疼痛：与癌细胞浸润肿瘤压迫或转移有关n（1）评估患者疼痛的部位、性质和程度n（2）提供安静的环境、调整舒适的体位，保证患者充分的休息n（3）耐心倾听病人的述说，针对性给予心理安慰n（4）鼓励病人做深呼吸，或看电视报纸，听轻音乐等方法分散注意力n（4）遵医嘱使用止痛药，观察用药效果及有无药物不良反应实施（实施（Implementation）实施后记录及时、准确、真实、重点突出病人有什么问题？护士做了什么？病人的反应？有无新情况出现？PIO记录（problem/i
22、ntervention/outcome）：P：疼痛：腹部伤口疼：与腹部手术有关I：给杜冷丁50mg im./抬高床头，呈半坐位O：病人主诉疼痛减轻评价（评价（EvaluationEvaluation）将病人的健康状态与护理计划中预定的目标进行比较并做出判断的过程。p收集资料p比较资料与目标并做出判断n目标完全实现n目标部分实现n目标未实现p修订护理计划举例举例n预期目标预期目标3日内病人能复述出冠心病患者居家自我护日内病人能复述出冠心病患者居家自我护理的知识理的知识病人能全部复述出-病人能复述出部分-病人不能说出-n预期目标预期目标住院期间病人的皮肤不发生破损住院期间病人的皮肤不发生破损病人住院期间皮肤发生了破损病人皮肤在住院期间未发生破损评价评价实施实施计划计划诊断诊断评估评估 护理程序的五个步骤
