1、目的n 回顾针对不同风险人群 VTE预防的最新推荐n 举例说明风险-获益问题n 回顾影响指南推荐的研究数据依从性差n 几乎所有住院患者都有1个DVT危险因素n 很多患者没有进行预防治疗n 已有随机对照试验n 已发表治疗指南n 但是必须强制转变为诊疗常规t 医院政策t 预先印制诊疗流程t 电子提示预防静脉血栓栓塞症-根本原因n VTE在住院患者中很常见n 是很多患者人群中起主导作用的严重并发症n VTE 是可以有效预防的t 几种可采用的方法l 分级加压弹力袜(GCS)l 间歇充气加压装置(IPCD)l 足底静脉泵l 普通肝素(UFH)l 低分子肝素(LMWH)l 戊糖l 右旋糖酐l 维生素K拮抗
2、剂(VKA)l 口服直接凝血酶或Xa因子抑制剂l 在有些情况下可服用阿司匹林为什么不让所有患者接受预防性治疗?n 发生大出血t 不利于脑外科手术、脊椎损伤t 血肿 感染，裂开n 无伤害原则(希波克拉底誓言)n 一些患者术后第二天就开始活动在THR,TKR,Hip#中有明显获益n 40-85%无症状性DVTn 致命性PE:在全髋关节置换术（THR）、全膝关节置换术（TKR）患者中的发生率为0.1-2%；在髋臼骨折患者中的发生率为2.5-7.5%n DVT 常发生于出院后且是再次入院最常见的原因(髋部手术)n 致命性PE在接受了预防性治疗的患者中非常罕见预防措施的地区差异97%41%58%96%9
3、2%33%69%2%0%20%40%60%80%100%AnyLMWHWarfarinIPC(Knees)Prophylactic MethodPatients(%)USANon-USA患者(%)预防方法Source:GLORY/Dr Fred Anderson骨科大手术中症状性VTEFalck-Ytter Y et al.CHEST 2012;141(2)(Suppl):e278Se325SLMWH vs 无预防性治疗在最初2周的结果结果患者数(N)无LMWH,事件数/1000LMWH,事件数/1000相对风险(95%CI)非致命性 PE2,02511100.58(0.22-1.47)症状性
4、DVT2,2501890.5(0.43-0.59)非致命性大出血1,97715120.81(0.38-1.72)总死亡97114130.9(0.3-2.67)6-14 项试验症状性DVT是通过无症状的DVT数据推断而来.非致命性PE结果为高质量证据；其他结果为中等质量证据用或不用弹力袜Falck-Ytter Y et al.CHEST 2012;141(2)(Suppl):e278Se325S低剂量普通肝素结果患者数(N)无 LD-UFH,事件数/1000LD-UFH,事件数/1000相对风险(95%CI)PE3,4241070.69(0.49-0.99)无症状性DVT6,9871880.42
5、(0.36-0.50)大出血6,66915191.26(0.99-1.6)总死亡12,68266600.91(0.8-1.04)10-57项试验症状性DVT是通过无症状性DVT数据推断而来所有结果为中等质量证据Falck-Ytter Y et al.CHEST 2012;141(2)(Suppl):e278Se325S数据来自外科和非外科研究维生素K拮抗剂结果患者数(N)无VKA,事件数/1000VKA,事件数/1000相对风险 (95%CI)PE6101020.21(0.08-0.53)无症状的DVT7031880.45(0.32-0.62)大出血84015221.5(0.92-2.43)总
6、死亡7271701290.76(0.54-1.07)5-8项试验症状性DVT是通过无症状性DVT数据推断而来.所有结果为中等质量的证据Falck-Ytter Y et al.CHEST 2012;141(2)(Suppl):e278Se325S阿司匹林PEP-试验:髋部骨折&髋关节置换术N=17,4441992-1998结果安慰剂,事件数/1000ASA,事件数/1000相对风险(95%CI)非致命性PE15120.78(0.21-1.51)症状性DVT28200.72(0.53-0.96)出血需再次手术550.97(0.63-1.51)非致命性大出血27301.12(0.94-1.34)非致
7、命性MI351.59(0.98-2.57)总死亡56540.96(0.85-1.09)除出血需再次手术为高质量证据外，所有结果均为中等质量证据Falck-Ytter Y et al.CHEST 2012;141(2)(Suppl):e278Se325SPulmonary Embolism Prevention Collaborative Group.Lancet.2000;355:1295-1302PEP试验 髋部骨折阿司匹林用于肺栓塞和深静脉血栓的绝对疗效Pulmonary Embolism Prevention Collaborative Group.Lancet.2000;355:129
8、5-1302PEP试验存在的问题n 设计不清晰 160 mg ASA或安慰剂,但是患者“在需要的情况下可以接受任何其他血栓预防治疗”t 18%接受LDUFHt 26%接受LMWHt 30%使用弹力袜n 仅在住院期间对非致命性事件进行了随访Pulmonary Embolism Prevention Collaborative Group.Lancet.2000;355:1295-1302EPCAT 试验N=7782007-2010n 所有患者均接受10天 LMWH 5000 Un 比较ASA 81 mg vs.达肝素钠 5000 U在全髋术后延长预防的效果.结果ASALMWHP-值症状性 VTE
9、0.3%1.3%0.22*临床明显的出血0.5%1.3%0.16MI00.3%1.0但非劣效性P70%无症状的 DVT(RR,0.26;95%CI,0.14-0.48)n 尚不清楚对症状性VTE的疗效GRADE 2C高出血风险 没有借口n 这类患者应给予机械预防n 最好每天18 hn 为了更好的活动，可以尝试电动装置下腔静脉滤器用于骨科手术?n 没有随机试验n 纳入9000例骨科手术患者的观察性研究n 90(1%)例采用下腔静脉(IVC)滤器,55(0.6%)例预防n 51%采用可回收过滤器t 只有一半的患者在6个月内取出t 2例在取出时出现并发症Bass AR et al.Am J Orth
10、op 2010;39:435-9预防时机n LMWH:术前开始 术后开始n 应该至少在术前或术后12小时n 持续时间 至少10天n THR,TKR&hip#手术应延长至35天。1B1B1B2BFalck-Ytter Y et al.CHEST 2012;141(2)(Suppl):e278Se325SLMWH vs 安慰剂延长预防的疗效=长达35天结果患者数(N)安慰剂,事件数/1000LMWH,事件数/1000相对风险(95%CI)非致命性PE2,423510.24(0.04-1.4)症状性DVT2,6471050.46(0.26-0.82)非致命性大出血2,725520.43(0.11-1
11、.65)总死亡2,725210.39(0.8-1.98)7项试验所有结果均为高质量证据Falck-Ytter Y et al.CHEST 2012;141(2)(Suppl):e278Se325SExtended-duration prophylaxis against venous thromboembolism aftertotal hip or knee replacement:a meta-analysis of the randomised trialsEikelboom et al,Lancet 2001;358:9-15Venographic DVT 9.6%vs 19.6%OR
12、 0.48Eikelboom JW,et al.Lancet 2001;358:915Venographic DVT:9.6 vs 19.6%;OR 0.48脊柱手术择期脊柱手术n 14项研究的系统回顾(4383例患者)t 无预防:所有DVT 18%,症状性DVT 1.09%,PE 0.06%化学预防降低VTE l vs 无预防(P70岁，给予LMWH直至出院是合理的n 只有在全身固定(不仅仅是腿部)时需要延长预防Falck-Ytter Y et al.CHEST 2012;141(2)(Suppl):e278Se325S膝关节镜检查n 对4项RCT的系统回顾,N=527n 症状性VTE:LM
13、WH 2,安慰剂 4n 总体为低质量证据.n 后来1项1700例患者的RCT LMWH 14天 vs 7天 vs GCSn 14-d治疗组因为危害提前终止n LMWH更有效 RR 0.2(0.07-0.62)但从数值上看出血事件更多n 很少DVT(1%)Falck-Ytter Y et al.CHEST 2012;141(2)(Suppl):e278Se325S关节内窥镜检查推荐n 不常规预防n 除外:既往VTEGRADE 2BFalck-Ytter Y et al.CHEST 2012;141(2)(Suppl):e278Se325S结论n 一些适应症有明确的临床获益(THR,Hip#,TKR,脊椎损伤)，应该常规预防n 其他适应症的净获益较小(择期脊椎,下肢远端)采用危险评估 n 对于少数适应症可能是净危害(急性脊髓损伤,骨盆血肿)主要采用机械装置n 不常规使用 IVC 过滤器预防更多结论n 制定和实施当地政策，预先印制诊疗流程，电子提示等.n 每家医院都应该制定一个关于 VTE 预防的政策 要求官方认证
