1、学生基本信息表学校名称: 班级: 编号项目名称基础数据编号项目名称基础数据学生个人基础信息1姓名张三(与户口本一致)8身份证件类型1-居民身份证2性别女(或男)9身份证件号412321200201010001(与户口本一致)3出生日期2002 01 01(8位数字式)10港澳台侨外00-否(或香港同胞、香港同胞亲属式)4出生地商丘市睢阳区(如实填写)11政治面貌13-群众5籍贯河南省商丘市(写到市级即可)12健康状况10-健康6民族汉(或其他民族)13照片 7国籍/地区CHN中国(或其他国家)学生个人辅助信息14姓名拼音Zhangsan(姓名拼音)17户口所在地商丘市新城派出所(与户口本一致)
2、15曾用名(户口本上有就填,没有不填)18户口性质农业户口(或非农业户口)16身份证件有效期身份证上见19特长学生学籍基本信息20学籍辅号24入学年月(年/月)20080921班内学号25入学方式21普通入学22年级26就读方式2住校23班级27学生来源1正常入学学生个人联系信息28现住址商丘市神火大道(如实填写)32邮政编码29通信地址河南省商丘市神火大道南伸段69933电子信箱30家庭地址(与户口本一致)34主页地址31联系电话电话或手机号学生个人扩展信息35是否独生子女1-是(或否)41随班就读36是否受过学前教育1-是(或否)42残疾人类型0-无残疾37是否留守儿童 0-否(或是)43
3、是否由政府购买学位38是否进城务工人员随迁子女 0否(或是)44是否需要申请资助否39是否孤儿 0-否(或是)45是否享受一补 否40是否烈士或优抚子女 0-否(或是)学生上下学交通方式46上下学距离(公里)48是否需要乘坐校车0-否47上下学交通方式3公共交通学生家庭成员或监护人信息一49家庭成员或监护人姓名张大山(如实填写)55户口所在地(与户口本一致)50关系 1 父亲(如实填写)56联系电话 手机号码51关系说明57是否监护人1是(或否)52民族11满族(或其他民族)58身份证件类型1居民身份证53工作单位(如实填写)59身份证件号(与户口本一致)54现住址(如实填写)60职务(如实填写)学生家庭成员或监护人信息二61家庭成员或监护人姓名李小思(如实填写)67户口所在地(与户口本一致)62关系母亲(如实填写)68联系电话手机号码63关系说明69是否监护人1是(或否)64民族汉(或其他民族)70身份证件类型1-居民身份证65工作单位(如实填写)71身份证件号(与户口本一致)66现住址(如实填写)72职务(如实填写)填表人: 填表日期: 审核人: 审核日期: