1、3D腹腔镜全结肠切除术体会内容 概述概述 适应证适应证 禁忌症禁忌症 术前准备术前准备 体位变换体位变换 术中注意及录像片段术中注意及录像片段概述 JacobsJacobs，19911991年，首次报道成功施行腹腔镜微创手术方式年，首次报道成功施行腹腔镜微创手术方式切除结肠切除结肠里程碑里程碑 腹腔镜结直肠癌手术的围手术期安全性已经得到了多项随腹腔镜结直肠癌手术的围手术期安全性已经得到了多项随机临床试验的论证机临床试验的论证 Jacobs M1,et al.Minimally invasive colon resection Jacobs M1,et al.Minimally invasive
2、 colon resection(laparoscopic(laparoscopic colectomycolectomy).).SurgSurg LaparoscLaparosc Endosc.1991 Endosc.1991 1(3):144-50.1(3):144-50.经过经过LCLC、阑尾以及一系列动物实验后，启动腔镜结直肠、阑尾以及一系列动物实验后，启动腔镜结直肠手术手术 年龄年龄4343岁岁-88-88岁（平均年龄岁（平均年龄5757岁）岁）2020例例右半结肠切除乙状结肠切除DixonMilesHartmann981113D腹腔镜原理 3D3D腹腔镜手术是利用偏振光的原理，产生
3、实时立体图像腹腔镜手术是利用偏振光的原理，产生实时立体图像立体方位感觉。立体方位感觉。原理：两个距离非常近的小镜头，各自拍下腔内图像，原理：两个距离非常近的小镜头，各自拍下腔内图像，同步放映，细微差别的两幅图像利用偏振眼镜观看，组同步放映，细微差别的两幅图像利用偏振眼镜观看，组合形成立体影像，清晰而层次分明合形成立体影像，清晰而层次分明,“身临其境身临其境”。3D腹腔镜操作系统3D腹腔镜优势克服了传统腹腔镜的缺点：克服了传统腹腔镜的缺点：医生眼睛进入了患者体内，可以在各种脏器之间查找有病医生眼睛进入了患者体内，可以在各种脏器之间查找有病变的部位，再进行精确的切除及重建（尤其缝合）；变的部位，再
4、进行精确的切除及重建（尤其缝合）；可以最大限度地减少脏器和血管、神经的损伤，比常规腹可以最大限度地减少脏器和血管、神经的损伤，比常规腹腔镜进一步减少出血和并发症，缩短手术时间；腔镜进一步减少出血和并发症，缩短手术时间；减少手术难度，更精准，有效预防减少手术难度，更精准，有效预防“误切、多切误切、多切”；减少患者术中、术后痛苦。减少患者术中、术后痛苦。腹腔镜手术遵循开腹手术的治疗原则肿瘤及周围组织的整块切除肿瘤及周围组织的整块切除 操作过程的无瘤技术操作过程的无瘤技术 彻底的淋巴清扫全结、直肠系膜切除（彻底的淋巴清扫全结、直肠系膜切除（Total Total mesorectalmesorect
5、al excision,TMEexcision,TME;complete;complete mesocolicmesocolic excision,CMEexcision,CME ）安全和足够的切缘安全和足够的切缘 池畔，等，中华消化外科杂志池畔，等，中华消化外科杂志 2012,112012,11（1 1）1982,1982,英国英国Heald,TMEHeald,TME.3030年实践年实践 作为作为中低位直肠癌的标准手术中低位直肠癌的标准手术 TMETME原则：原则：直视下骶前间隙锐性分离；直视下骶前间隙锐性分离；盆筋膜脏层完整无损；盆筋膜脏层完整无损；肿瘤远端直肠系膜切除不得少于肿瘤远端直
6、肠系膜切除不得少于5cm5cm或全系膜，切除长度至少距肿瘤或全系膜，切除长度至少距肿瘤2cm2cm。20092009，HohenbergerHohenberger等，等，CMECME结肠癌规范化手术的新理念，主要包括：结肠癌规范化手术的新理念，主要包括：锐性解剖、结肠系膜平面与壁层平面，保持完整结肠系膜锐性解剖、结肠系膜平面与壁层平面，保持完整结肠系膜清扫区域与中央淋巴结清扫区域与中央淋巴结强调在根部结扎、切断结肠所属的主干血管强调在根部结扎、切断结肠所属的主干血管 HohenbergerHohenberger W1 W1,et,et al.Colorectalal.Colorectal Di
7、s Dis.2009;11(4):354-64 2009;11(4):354-64 TME,CME等技术，微创腹腔镜全结肠切除适应证：暴发性结肠炎（包括溃疡性结肠炎、克罗恩病和感染性肠炎）暴发性结肠炎（包括溃疡性结肠炎、克罗恩病和感染性肠炎）结肠慢传输障碍结肠慢传输障碍家族性腺瘤性息肉病家族性腺瘤性息肉病(FAP).(FAP).遗传性非息肉性大肠癌（遗传性非息肉性大肠癌（Lynch Lynch，林奇），林奇）结肠直肠多原发肿瘤结肠直肠多原发肿瘤p急性重症结肠炎，中毒，休克。p暴发性溃疡性结肠炎是溃疡性结肠炎中最严重的疾病阶段和类型,死亡率高达37%。家族性腺瘤性息肉病家族性腺瘤性息肉病(fam
8、ilial intestinal familial intestinal polyposis,FAPpolyposis,FAP),),一种常染色体显性遗传病，一种常染色体显性遗传病，外显率外显率100%100%FAPFAP：是：是APCAPC基因突变，常染色体显性遗传。基因突变，常染色体显性遗传。发病率为发病率为1/10 0001/10 0001/15000,1/15000,外显率接近外显率接近100%100%。包括包括6 6种疾病：种疾病：“经典经典”的家族性腺瘤性息肉病的家族性腺瘤性息肉病 Gardner Gardner 综合征综合征 遗传性硬纤维瘤病遗传性硬纤维瘤病 伴中枢神经系统髓母细
9、胞瘤的伴中枢神经系统髓母细胞瘤的TurcotTurcot 综合征综合征 轻表型家族性腺瘤性息肉病轻表型家族性腺瘤性息肉病 遗传性扁平息肉综合征遗传性扁平息肉综合征家族性腺瘤性息肉病轻表型FAP（AFAP:attenuated familial intestinal polyposis)结直肠内腺瘤数目较少；结直肠内腺瘤数目较少；出现息肉的时间和癌变年龄均较经典型出现息肉的时间和癌变年龄均较经典型 晚；晚；息肉分布结肠脾曲以近，以右半结肠为主；息肉分布结肠脾曲以近，以右半结肠为主；伴有胃十二肠息肉及硬纤维瘤；伴有胃十二肠息肉及硬纤维瘤；因结直肠癌死亡时间也较经典型患者晚因结直肠癌死亡时间也较经典
10、型患者晚15-2015-20年，死亡年龄一般在年，死亡年龄一般在56-6156-61岁。岁。林奇(Lynch)综合征 即遗传性非息肉病性结直肠癌即遗传性非息肉病性结直肠癌HNPCCHNPCC；常染色体显性遗传，占结直肠癌的常染色体显性遗传，占结直肠癌的5 51515，错配修复，错配修复(MMR)(MMR)基因突变；基因突变；患患HNPCCHNPCC的人一生中患结直肠癌的可能性约为的人一生中患结直肠癌的可能性约为80 80，平均诊断年龄约，平均诊断年龄约4545岁；岁；其他癌症其他癌症(如子宫内膜癌、胃癌如子宫内膜癌、胃癌)的遗传易感性；的遗传易感性；患子宫内膜癌的可能性约为患子宫内膜癌的可能性
11、约为20206060，平均诊断年龄约，平均诊断年龄约46-6246-62岁。岁。结肠直肠多原发肿瘤结肠直肠多原发肿瘤:发病率占原发结直肠癌的发病率占原发结直肠癌的 1.21.212.412.4；诊断：肠镜诊断：肠镜+病理，漏诊率较高。病理，漏诊率较高。结肠直肠多原发肿瘤诊断标准：结肠、直肠内同时有两个或两个以上经病理证实的原发癌，不同部位，互不连续，两处病变间隔正常肠壁结肠、直肠内同时有两个或两个以上经病理证实的原发癌，不同部位，互不连续，两处病变间隔正常肠壁5 cm5 cm以上；以上；同时性多原发性结直癌同时性多原发性结直癌(SCC)(SCC)，同期或，同期或 6 6 个月以内获得诊断；异时
12、性多原发性结直癌个月以内获得诊断；异时性多原发性结直癌(MCC)(MCC)，相隔，相隔6 6个月以上获得诊断；个月以上获得诊断；排除另一癌灶的粘膜下播散、转移和复发；排除另一癌灶的粘膜下播散、转移和复发；病理类型可相同或不同；病理类型可相同或不同；不包括不包括FAPFAP和和UCUC患者中的多原发癌。患者中的多原发癌。Hong Hong ZhiZhi Wang.et al.Wang.et al.World J Gastroenterol,2004,10(14):2136-2139 World J Gastroenterol,2004,10(14):2136-2139 禁忌症 相对禁忌：相对禁忌
13、：腹腔内严重粘连、重度肥胖者腹腔内严重粘连、重度肥胖者 肿瘤直径肿瘤直径6cm 6cm 或（和）与周围组织广泛浸润或（和）与周围组织广泛浸润 大肠癌急症手术（如急性梗阻、穿孔等）大肠癌急症手术（如急性梗阻、穿孔等）心肺功能不良者心肺功能不良者 绝对禁忌：绝对禁忌：全身情况较差，虽经术前治疗仍不能纠正全身情况较差，虽经术前治疗仍不能纠正 血液病以及凝血机制障碍血液病以及凝血机制障碍 有严重心肺肝肾疾患不能耐受手术者有严重心肺肝肾疾患不能耐受手术者术前准备 确定性手术评估：如已恶变，能否确定性手术评估：如已恶变，能否R0R0切除，了解有无远处切除，了解有无远处转移及局部浸润；转移及局部浸润；耐受力
14、准备：高血压、糖尿病以及心肺功能等；耐受力准备：高血压、糖尿病以及心肺功能等；营养支持、纠正低蛋白及贫血；营养支持、纠正低蛋白及贫血；肠道准备肠道准备:常规肠道准及女性阴道准备；常规肠道准及女性阴道准备；术晨：胃管、麻醉前用药及预防应用抗生素等。术晨：胃管、麻醉前用药及预防应用抗生素等。Trocar位置病人体位 取改良的截石位，双腿置于架上，外伸并适当放平；取改良的截石位，双腿置于架上，外伸并适当放平；髋部和膝部最大弯曲髋部和膝部最大弯曲15 15 度以方便腹腔镜设备的操作；度以方便腹腔镜设备的操作；必须强调大腿应低于腹壁，这样不会干扰设备的使用；必须强调大腿应低于腹壁，这样不会干扰设备的使用
15、；体位变化。体位变化。术中体位变化 根据手术进程调整头低足高根据手术进程调整头低足高 左半及脾曲：左高右低左半及脾曲：左高右低 右半及肝曲：右高左低右半及肝曲：右高左低腹腔探查 常规全腹腔探查，目的是了解腹内脏器情况，明确结常规全腹腔探查，目的是了解腹内脏器情况，明确结肠疾病性质、程度和范围；肠疾病性质、程度和范围；若为肿瘤应注意有无明显转移、肿瘤部位浆膜是否受若为肿瘤应注意有无明显转移、肿瘤部位浆膜是否受侵以及有无腹腔种植等。侵以及有无腹腔种植等。全结肠直肠的游离 逆时针：逆时针：乙状结肠、直肠乙状结肠、直肠 降结肠降结肠 横结肠横结肠 升结肠、盲肠升结肠、盲肠 顺时针：顺时针：与上相反与上
16、相反 直肠直肠-左半左半-右半右半-横结肠会师横结肠会师 池畔、李国新等池畔、李国新等.腹腔镜结直肠肿瘤学腹腔镜结直肠肿瘤学“J”型贮袋 游离长约游离长约40cm 40cm 的末端回肠，作一的末端回肠，作一15-15-20 cm 20 cm 长的长的“J”J”型贮袋，型贮袋，选择选择29 29 33 cm 33 cm 管型吻合器，将管型吻合器，将“J”J”型贮袋抵钉座与经肛门置型贮袋抵钉座与经肛门置入直肠中下段入直肠中下段(或经肛管或经肛管)之吻合器行回肠直肠吻合。之吻合器行回肠直肠吻合。图“J”型贮袋操作要求平面及间隙解剖平面及间隙解剖血管与神经血管与神经超声刀使用超声刀使用固定团队及配合固
17、定团队及配合无瘤观念：拔无瘤观念：拔trocartrocar腔镜操作精髓：腔镜操作精髓：张力与平面张力与平面直肠部分处理 入路：骶骨岬至肠系膜下动脉根部右侧入路：骶骨岬至肠系膜下动脉根部右侧 打开一条线、分离一个平面打开一条线、分离一个平面 在在ToldtsToldts筋膜与筋膜与Gerotas Gerotas 筋膜之间操作筋膜之间操作 holyholy平面平面 DenonvilliersDenonvilliers筋膜筋膜 精囊腺保护精囊腺保护 神经保护神经保护 直肠系膜裸化直肠系膜裸化 吻合及瘘预防吻合及瘘预防神经体表投影 神经体表投影：神经体表投影：双侧腹下神经及盆神经的投影线即双侧直肠旁双侧腹下神经及盆神经的投影线即双侧直肠旁沟沟左半结肠处理脾曲处理及层面脾曲处理及层面肠系膜下动脉根部肠系膜下动脉根部结肠中动脉根部处理结肠中动脉根部处理大网膜处理点大网膜处理点右半结肠部分入路入路几根血管：几根血管：henleshenles干，动脉的断离点干，动脉的断离点十二指肠保护十二指肠保护肠中动脉处理肠中动脉处理大网膜断离点大网膜断离点清扫第清扫第6 6组淋巴结组淋巴结
