1、 xxxxxxxx3号医院各科室：为切实规范诊疗行为，进一步加强医院管理，不断提高医疗质量，确保医疗安全，维护人民群众的健康权益，经我院院务会会议决定，成立医院各管理委员会，现将各管委会人员名单下发，请各管委会遵照文件认真落实执行。Xxxxxxxx2017年3月1日18 管理委员会资料管理规范要求各管理委员会办公室主任要认真履行工作职责和管理职能。每年度的管理工作运行情况必须建立一套完整的工作资料，资料卷宗目录要求规范如下：1. 委员会成员花名册。2. 委员会各级各类人员职责。3. 委员会管理工作任务。4. 委员会工作制度。5. 委员会工作规划及实施方案。6. 委员会年度工作计划及实施方案、专
2、项工作方案或计划。7. 委员会管理工作流程图、职责树状图。8. 委员会各种大事记录、活动（督导检查通报、情况反馈、整改等）记录、会议记录、工作简报、图片资料。9. 委员会质量管理方案、质量指标、质量检查考评标准。10. 委员会质量管理与持续改进管理资料。11. 委员会职责范围内各种报表、统计指标、分析报告。12. 委员会工作阶段小结，年度工作.委员会例会制度1. 各管理委员会会议是商讨科学化、规范化、标准化管理，质量控制及考评的管理例会。2. 例会成员由各管理委员会成员组成，会议日期由该委员会办公室人员拟定，交副主任审核后报主任批准。3. 临时性召开的委员会由办公室做好安排，安排情况及时报副主
3、任审阅，明确会议召开时间内容。4. 会前做好议事内容安排，讨论主题突出，议事主题提前发通知至各委员会成员，做好发言议事准备。5. 会议讨论内容由办公室人员或副主任负责详细记录，会后分条款整理后相应事宜报副主任或主任审查后组织执行。6. 会后所安排相关工作落实情况，办公室应分项目实施督导，认真落实形成决议后应执行的项目。7. 各委员会成员应认真履行自己的工作职责，工作任务，积极参会，遵守会议纪律，执行会议决议。8. 各委员会成员除认真履职外，应做好管理工作表率作用，既是管理者，又是执行者。委员会议事规则1. 医院各质量与安全管理组织的主要工作任务是负责医院的质量与安全管理，制定和贯彻落实各项质量
4、与安全管理制度，并不断进步与完善。2. 讨论切实可行的质量与安全管理工作计划，工作流程及具体实施方案。3. 对质量与安全管理工作情况，定期向院领导提出合理意见和建议。4. 讨论质量与安全管理实施和持续改进方案，建立完善的质量与安全考评体系（检查、考核、评价、反馈、监督及持续改进措施）5. 各质量与安全管理组织定期由主任委员或副主任委员召集会议，做好会议及工作记录。6. 议事前对需要讨论的问题，必须做好充分准备，拟订解决措施和方法，未列入议题的事会上不做谈论。7. 对质量与安全管理需完善的制度及各种规范，要经过调查研究、科学论证、书面汇总、提出方案等程序，以增强决策的科学性。当出现意见分歧时，可
5、复议或请领导及上级决定。8. 议事时参会委员要准时到场，遵守会议纪律，严格保密纪律，及时执行决议。9. 对决议的执行要有实施方案、有检查、有整改、有总结。一、医院质量与安全管理委员会（一）组织机构主 任：xxxx副主任：xxxxx 委 员：xxxxx（二）医院质量与安全管理委员会下设办公室，作为委员会的办事机构，负责日常工作。办公室设在医务科。（三）工作制度 1. 在院长领导下，进行日常医疗质量与安全管理工作，并为医院在医疗质量与安全管理方面的决策提供信息服务。 2. 组织制定医疗质量与安全管理制度，编制医疗质量与安全管理计划，督促检查计划的执行与落实。 3. 广泛开展医疗质量与安全管理方面的
6、宣传教育，组织群众性的医疗质量与安全管理活动。 4. 负责组织和实施医疗质量与安全方面的检查、评价、考核，对其存在的问题进行反馈，提出改进措施。 5. 医疗质量与安全管理委员会每季度开会一次，通报季度质量与安全管理信息，研究医疗质量与安全管理工作。 6. 组织疑难病例、重大或罕见疾病（手术）、纠纷病案的讨论。7. 组织医疗差错和医疗纠纷、医疗事故的鉴定工作。 8. 对新技术、新项目的开展进行严格审核并按规定上报。 9. 参加各种医疗文书、技术操作、诊疗水平、“三基”考核、制度管理等方面的具体检查，并进行评价。 10. 每年年终召开总结会议，总结当年工作，制定次年工作计划。 11. 医疗质量与安
7、全管理委员会的决议、决定提交院长办公会讨论决定后生效。（四）工作职责1. 在院长和分管院长的领导下进行工作，负责完成医院医疗质量与安全管理，对医院医疗质量与安全进行综合评估，对医院的业务发展提出切实可行的规划。2. 负责制定和完善全院医疗质量与安全管理制度、持续改进方案，对各项医疗质量与安全标准、各种诊断治疗技术操作规程和各种医疗文件的书写进行规范，指导科室开展医疗质量管理工作，促进医疗安全。3. 开展医疗质量、医疗知识教育培训工作，定期举办医疗质量与安全培训会，共同提高医疗质量管理水平。4. 定期组织相关人员对临床、医技部门的医疗质量进行监督、检查、评价，并提出整改意见。按医疗质量标准规范医
8、疗环节，使质量水平不断提高。5. 对医疗质量管理的发展趋势进行前瞻性研究，探索更为严谨、更为科学的医疗质量评价方法。6. 医疗质量管理委员会根据实际情况每季度开一次会议。7. 定期向医院质量与安全管理委员会进行工作汇报。二、医疗质量管理委员会（一）组织机构主 任：xxxxx副主任：xxxxx委 员：xxxxx（二）医疗质量管理委员会下设办公室，作为委员会的办事机构，负责日常工作。办公室设在医务科。（三）工作制度1. 医疗质量管理委员会由院领导、有关职能科室和临床科室负责人组成，是全院医疗质量管理的监督、检查、指导和咨询机构。2. 医疗质量管理委员会依据卫生部、卫生厅有关法律、法规、标准，结合我
9、院实际，修订和完善医院医疗护理质量控制标准，并负责指导对全院医疗质量进行全面监督检查，促进医疗质量进行全面监督检查，促进医疗质量持续改进。3. 检查和指导各科室医疗质量管理小组制定切实可行的质量管理方案，落实医疗质量管理目标、计划及效果评价方案。4. 开展医务人员医疗质量意识教育。5. 定期对医疗质量问题进行分析、研讨，提出提高医疗质量的具体措施和建议，修订和完善医疗质量管理方案。6. 定期召开医疗质量管理委员会全体会议。7. 医务科是医疗质量管理委员会的常设机构负责委员会日常事务，及组织各种活动并记录保存资料。（四）工作职责1. 医疗质量管理委员会在院长领导下，对医院医疗质量进行全面、系统的
10、检查、考评、督导和管理。2. 医疗质量管理委员会负责对各临床、医技科室定期进行医疗质量检查，对检查结果进行审核、实施奖惩，提出整改意见。3. 负责制定和完善医疗质量管理制度，对各项医疗质量标准，各种诊疗技术操作规程和各种医疗文件的书写进行规范。4. 负责宣传质量方针、质量目标、质量管理的有关知识，开展对全院医务人员的质量和质量安全意识教育工作。5. 医疗质量管理委员会每月在一个科室开展一次专家查房或病历讨论、以指导、检查和督促该科室的工作。6. 医疗质量管理委员会负责全院“三基三严”培训计划和培训方案的制定，并负责实施和考核。7. 各委员要认真听取科室意见并及时反馈。医疗质量管理委员会有责任将
11、检查考核中发现的问题提交院领导，根据实际问题提出整改建议。三、护理质量管理委员会（一）组织机构主 任:xxxx副主任：xxxx委 员：xxxxxx（二）委员会下设办公室，办公室设在护理部，负责组织护理质量管理委员会及专项护理质量检查小组进行质量管理活动并做好记录。（三）工作制度1. 护理质量管理委员会在分管院长领导下，行使护理质量管理职责。 2. 确立医院护理质量管理目标并加强监管，定期分析，提出整改措施，保证护理质量持续改进。 3. 制定医院护理制度并根据工作需要适时修订。 4. 制定护理质量检查标准，定期进行护理质量检查与督导，通过及时总结、反馈，不断修订各项护理质量检查标准，制定改进措施
12、，并督促落实。 5. 加强对护理人员规章制度、护理质量与安全及法律知识的培训，提高其护理安全与管理意识，保证护理安全。 6. 负责调查、讨论分析护理不良事件发生的原因并判定其性质，提出处理意见。 7. 定期召开会议，分析护理质量与安全问题，找出隐患，提出防范措施，并实施质量监控，不断改进护理工作，提高护理质量。（四）工作职责 1. 在院长或主管院长领导下，负责医院的护理质量管理。2. 确立医院的的护理质量管理方针和工作计划。 3. 根据各项工作制度、岗位职责、质量考核标准、工作程序，定期进行护理质量的监控和护理人员的培训。 4. 负责督促各级护理质控组对全院各科室的护理工作进行护理质量检查，落
13、实各项核心制度和护理常规。 5. 定期组织护理专家及管理人员对全院发生的护理差错进行讨论，分析和讲评，提出整改意见与防范措施。 6. 年终总结医院护理质量中存在的问题，作出修订计划，以不断提高医院的护理质量。 7. 学习国内外先进护理管理经验，组织好护理科研工作。四、病历（案）质量管理委员会（一）组织机构主 任：xxxxx副主任：xxxxxx委 员：xxxxx)（二）病历（案）质量管理委员会下设办公室，作为委员会的办事机构，负责日常工作。办公室设在病案室。（三）工作制度1. 病案管理委员会在分管院长领导下进行工作，制定工作规划、计划。2. 医务科是病案管理委员会的常设办事机构，具体负责病历书写
14、质量，“病历质量考核组”、“护理质量考核组”的考核工作。3. 病案室负责病案管理、借阅等工作。4. 病案管理委员会成员要带头遵守科学技术档案管理条例和医院病案管理借阅制度。5. 病案管理委员会不定期举行工作联系会议，可委托医务科和科室病历小组行使职权，及时通报病历书写和病案管理中存在的情况，不断改进工作，提高医疗护理病案质量。6. 负责工作规划、年度工作计划的制定，做好年终工作总结。（四）工作职责1. 病历质量管理委员会在分管院长领导开展工作。定期对病案管理工作进行监督、检查和指导，收集科室对病案管理工作的意见和建议。2. 根据医院实际补充完善病案书写标准，对临床医师、护理人员病历书写定期进行
15、分析评估。3. 组织人员病案书写质量检查，评选优秀病案，交流书写和管理经验。4. 制定本院病案管理制度，审定全院医用表格样式，并监督实施。5. 在临床医师和病案管理人员之间发挥桥梁作用，推进相互间的密切协作，促进病案书写和管理质量的不断提高。6. 定期听取病案管理工作情况的汇报，每年向院长提出病案管理工作报告。（五）各科室（部门）病案管理相关责任病案管理工作不是一个科室或一个部门的工作，必须全院各部门各科室共同努力，履行职责，齐抓共管。病案管理应实行分级责任管理，即分院级、病案管理委员会和科室三级；由科室、病案室具体实施。1. 挂号、住院、收费处和病案室责任(1) 准确使用病案号。(2) 认真
16、填写和仔细检查病案首页及病案各项内容是否准确。(3) 严格住院病人病案的传递。(4) 按病案整理要求收集和整理资料。(5) 按病案归档存贮、供应借阅制度和管理方法进行系统的管理。(6) 对收集整理好的病案进行疾病编码、分类。(7) 开展随访工作。2. 门诊、急诊、留观和住院科室责任(1) 住院医师的责任仔细询问病史，注意收集与诊疗有关的各种记录。认真书写（记录）病案。爱护保管好病案。(2) 护士的责任按操作常规填写护理记录。保管好科室内病案和其它影像等资料。负责转交出院病案。(3) 科主任（主治医师以上）责任按统一标准，检查病案质量和病案管理工作。督促指导下级医师写好病案。组织出院（或死亡）病
17、案的讨论，讲评病案质量并审签病案。实行病案质量目标管理。与病案室联系配合工作，提出改进病案质量的建议。3. 医技科室责任认真填写检查报告，坚持查对，及时回报，尽量缩短病人预约时间，防止延误病情。4. 病案管理委员会责任(1) 培养全院医务人员的病案质量和管理意识，督促并检查指导全院各科室的病案质量和病案管理质量。(2) 制定病案书写规则、管理制度、病案质量和管理标准等。(3) 解决全院有关病案管理工作中的问题，组织病案展览、病案工作年会等。5. 医院领导责任(1) 重视病案室的建设，特别是技术力量、设施装备、人员编设等。(2) 加强对病案和病案管理工作的领导，充分发挥病案管理委员会和病案管理人
18、员的作用。(3) 教育全体医务人员写好病案，管理病案，珍惜病案价值，发挥病案作用，以推动医疗、保健、教学、科研和管理工作的发展。五、医院感染管理委员会（一）组织机构主 任：xxxx副主任：xxxxx委 员：xxxxx（二）医院感染管理委员会下设办公室，作为委员会的办事机构，负责日常工作。办公室设在医院感染管理科。（三）工作制度1. 医院感染管理委员会在院长或业务院长的直接领导下开展工作。2. 认真贯彻执行医院感染管理办法、传染病防治法、消毒技术规范等政策法规，依据有关政策法规，制定全院控制医院感染计划、管理制度并组织实施。3. 认真履行职责，建立建全医院感染管理的各项规章制度：建立医院感染监测
19、制度，消毒隔离制度，消毒药械管理制度，一次性使用无菌医疗用品管理制度等。4. 对医院感染管理科拟定的全院感染管理工作计划进行审核，对其工作效果进行评价。5. 定期或不定期检查医院感染工作的落实情况，进行分析总结，提出改进措施。6. 根据有关法律法规和卫生学要求，从预防与控制医院感染的角度对医院的改、扩建和新建项目、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出建设性意见。7. 对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导。8. 研究制定或修改本院医院感染爆发、特殊传染性疾病流行应急预案。9. 定期召开医院感染管理工作会议，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项，遇
20、有紧急问题及时召开。（四）工作职责 1.认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施； 2.根据预防医院感染和卫生学要求，对医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见； 3.研究并确定医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价； 4.研究确定医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任； 5.研究制定医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案； 6.建立会
21、议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题； 7.根据医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见；8.其他有关医院感染管理的重要事宜。六、医院安全管理委员会（一）组织机构主 任：xxx副主任：xxxx）委 员：xxxxx（二）医院安全管理委员会下设办公室，作为委员会的办事机构，负责日常工作。办公室设在医院办公室。（三）工作制度 1. 在主任和副主任领导下，全面贯彻落实医院安全工作的各项安排。2. 负责本单位安全管理工作规划、工作计划和各种安全应急预案的制定。3. 建立安全管理工作程序和完善各项管理工作制度。4. 做好各种数据、信息的收集和反馈工作，为
22、领导决策提供依据。5. 做好各种资料的归档管理，负责资料的提供和利用。6. 加强横向联系，协调和理顺工作关系。7. 组织开展安全建设创评活动，做好经验交流和表彰工作。8. 完成党政领导和上级机关交办的其它工作事宜。9. 定期检查医院安全工作和召开安全管理工作会议，作好医院安全缺陷管理，不断督查改进，做好年终安全工作总结。（四）工作职责1. 在院长的领导下，全面领导并负责医院的安全保卫工作。2. 做好安全保卫的宣传教育工作，增强全院职工的法律意识和做好“三防”工作的自觉性。3. 组织制定和督促检查医院的安全保卫制度和各项技术防范措施，确保各类安全设施完好。4. 领导保卫科的工作，切实加强治安管理
23、，协助公安机关查处发生在医院内的各类刑事和治安案件。5. 协助有关部门做好保密工作。6. 完成领导和公安机关交办的其他任务。 十六、医院消毒供应质量管理委员会主 任：xxxx副主任：xxxx委 员：xxxxx（二）医院消毒供应质量管理委员会下设办公室，作为委员会的办事机构，负责日常工作，办公室设在护理部。（三）委员会各成员工作职责1.主 任：主管副院长（1）负责研究和制定医院消毒供应工作的发展规划。（2）负责全院范围宣传医院消毒供应质量管理的重要意义，向院领导班子汇报医院消毒供应质量管理委员会的工作，以获得领导指示和支持。（3）定期、不定期的对医院消毒供应中心进行管理查房及质量检查。2.副主任
24、：护理部主任（1）负责制定医院消毒供应质量管理委员会工作计划，提交医院消毒供应质量管理委员会审查、批准并组织实施。（2）负责制定医院消毒供应中心质量管理标准及奖惩方案，提交消毒供应质量管理委员会审查、批准。（3）定期、不定期组织人员对医院消毒供应中心进行质量检查，并向院领导汇报医院消毒供应中心质量检查的结果，并提出奖惩建议。（4）协助人力资源部完成消毒供应中心人员的选择、聘用、培训及考评等工作，保证医院消毒供应中心的人员配备满足工作需要。（5）协调医院消毒供应中心与各部门之间的工作。3.副主任：医院感染管理科科长（1）负责制定医院消毒供应中心质量监测工作计划，提交医院消毒供应质量管理委员会审查
25、、批准并组织实施。（2）负责制定医院消毒供应中心质量监测标准，提交医院消毒供应质量管理委员会审查、批准并组织落实。（3）对医院消毒供应中心的清洗、消毒、灭菌等工作提供指导。（4）对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核。（5）负责监督指导医院消毒供应中心的医院感染控制及职业卫生安全防护措施的落实，并定期对医院消毒供应中心人员进行医院感染及职业卫生安全防护知识的培训。（6）定期、不定期对医院消毒供应中心进行质量检查，并向院领导汇报医院消毒供应中心质量检查的结果，并提出奖惩建议。（7）负责向院领导、有关部门人员宣传医院消毒供应质量管理的重要意义，获得院领导及有关部门的支持。3.委员：
26、（1）供应室护士长根据医院消毒供应质量管理委员会工作计划，制定供应室工作计划并组织实施，定期总结。负责组织医疗器材、敷料的制备、消毒灭菌、储存、供应和行政管理工作，是供应室质量管理和持续改进第一责任人。对现有条件不能达到的质量标准，要及时以书面方式反馈到医院消毒供应质量管理委员会。负责医院消毒供应中心各岗位值班人员的工作安排，保证每日工作任务的完成和工作质量。督促检查无菌物品的灭菌及物品供应情况，严格监测高压蒸汽灭菌器的灭菌效果。领导供应室工作人员共同遵守医院内各项规章制度和技术操作规程。负责抽查供应室各种物品的保管情况，负责请领、报损供应室器材、被服及其他物品。负责抽查指导使用单位各类物品的
27、保管、使用、回收等工作。负责本室工作人员的继续教育及技能训练，不断提高其工作水平。负责起草医院消毒供应中心的各项管理制度、操作流程及质量标准并提交消毒供应质量管理委员审查、批准。负责向院领导、有关部门人员宣传医院消毒供应质量管理的重要意义，获得院领导及有关部门的支持。定期征求临床科室意见和建议，加强沟通和协调，以改进物资供应工作。（2）采供科科长负责保证医院消毒供应中心设施设备的完善及良好运作状态，对仪器、设备定期进行检查维护，发生故障及时维修、更新，保证医院消毒供应中心各项工作完成。负责向院领导、有关部门人员宣传医院消毒供应质量管理的重要意义。负责反馈相关部门对医院消毒供应质量管理的意见和建
28、议。（3）检验科主任 负责医院消毒供应中心消毒、灭菌后物品及环境的生物性检测，及时反馈检测结果，并做好原始登记记录。向检验科人员宣传医院消毒供应质量管理的重要意义。负责反馈检验科对医院消毒供应质量管理的意见和建议。（4）医务科科长 负责医院消毒供应质量管理与医疗工作之间的协调，指导医生及医技人员配合医院消毒供应的质量管理。向医生及医技人员宣传医院消毒供应质量管理的重要意义。负责反馈临床和医技科室对医院消毒供应质量管理的意见和建议。（5）人事科科长负责医院消毒供应中心人员的选择、聘用、培训及考评等工作，保证医院消毒供应中心的人员配备满足工作需要。负责向院领导、有关部门人员宣传医院消毒供应中心质量管理的重要意义及人员配置的要求。负责反馈相关部门对医院消毒供应质量管理的意见和建议。（6）各科护士长负责本科室规范进行各类消毒灭菌物品及三类一次性医疗用品的贮存、使用、回收等工作。负责在科内宣传医院消毒供应质量管理的重要意义，督促指导医护人员配合医院消毒供应中心的质量管理工作。定期参加对医院消毒供应中心的质量检查，并向护理部汇报医院消毒供应中心质量管理状态。负责监督检查本科室内镜器械的清洗、消毒、灭菌、监测等流程的规范执行。负责反馈各科室对医院消毒供应质量管理的意见和建议。
