1、腹膜透析方式腹膜透析方式及处方的制定与调整及处方的制定与调整什么是腹膜透析什么是腹膜透析腹膜透析方式的种类腹膜透析方式的种类间歇性腹膜透析间歇性腹膜透析(IPD(IPD)（Intermittent Peritoneal Dialysis Intermittent Peritoneal Dialysis）持续不卧床腹膜透析持续不卧床腹膜透析(CAPD(CAPD）（Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis)Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis)持续循环腹膜透析持续循环腹膜透析(CCPD(CCPD）（Contin
2、uous Cyclic Peritoneal Dialysis)Continuous Cyclic Peritoneal Dialysis)夜间间歇式腹膜透析夜间间歇式腹膜透析（Nocturnal Intermittent Peritoneal DialysisNocturnal Intermittent Peritoneal Dialysis，NIPDNIPD）潮式腹膜透析潮式腹膜透析(TPDTPD）（Tidal Peritoneal Dialysis)Tidal Peritoneal Dialysis)腹膜透析方式的种类腹膜透析方式的种类n间歇式腹膜透析（间歇式腹膜透析（IPD)IPD)定
3、义：定义：标准的标准的IPDIPD是指每次腹腔内灌入是指每次腹腔内灌入1-2L1-2L透析液，腹内透析液，腹内停留停留30-40min30-40min，每日透析，每日透析8-10h8-10h，每周，每周4-54-5个透析个透析日。透析间歇期，腹腔内不留腹透液日。透析间歇期，腹腔内不留腹透液特点：特点：1 1、透析时间短，残肾功能进行性丧失时，易出现、透析时间短，残肾功能进行性丧失时，易出现透析不充分透析不充分2 2、腹透液留腹时间短，钠的清除较差，易导致水、腹透液留腹时间短，钠的清除较差，易导致水鈉储留鈉储留腹膜透析方式的种类腹膜透析方式的种类n持续非卧床腹膜透析持续非卧床腹膜透析 （CAPD
4、CAPD）定义：定义：每次使用透析液每次使用透析液1.5-2L1.5-2L，白天腹透液腹腔留置，白天腹透液腹腔留置4-4-6h6h，晚上留置，晚上留置10-12h10-12h。患者仅在更换透析液时不。患者仅在更换透析液时不能自由活动，其他时间可自由活动，能自由活动，其他时间可自由活动，24h24h内患者腹内患者腹腔内都留有腹透液，持续进行溶质交换腔内都留有腹透液，持续进行溶质交换AM PMAM PMI_I_I_I_I_I_I_I_Example:4 exchanges/dayExample:4 exchanges/day持续非卧床腹膜透析持续非卧床腹膜透析（CAPD）特点：特点：n可以调节透析
5、液渗透剂浓度，满足超滤需要可以调节透析液渗透剂浓度，满足超滤需要n透析剂量个体化透析剂量个体化n对各种分子量的物质清除率优于传统对各种分子量的物质清除率优于传统IPDIPDn符合生理要求，对心血管影响小，血压平稳符合生理要求，对心血管影响小，血压平稳n各生化指标稳定下降各生化指标稳定下降腹膜透析方式的种类腹膜透析方式的种类n持续循环式腹膜透析（持续循环式腹膜透析（CCPD)CCPD)定义：定义：夜间入睡前与腹膜透析机连接，引流干净腹腔内夜间入睡前与腹膜透析机连接，引流干净腹腔内透析液后进行透析液交换，每次使用透析液后进行透析液交换，每次使用2-3L2-3L透析液，透析液，留腹留腹2.5-3h2
6、.5-3h，末袋透析液灌入腹腔后关闭透析机，末袋透析液灌入腹腔后关闭透析机，并与透析机分离。白天透析液留腹并与透析机分离。白天透析液留腹14-16h14-16h，日间，日间可自由活动，夜间在与腹透机连接可自由活动，夜间在与腹透机连接特点：特点：感染机会少，方法简便感染机会少，方法简便 机器操作价格昂贵机器操作价格昂贵 日间自由活动日间自由活动AM AM PMPM I_I_I_I_I_II_I_I_I_I_I腹膜透析方式的种类腹膜透析方式的种类n夜间间歇式腹膜透析（夜间间歇式腹膜透析（NIPD)NIPD)定义：定义：夜间进行的一种夜间进行的一种IPDIPD腹透模式，每次灌入腹透模式，每次灌入1-
7、2L1-2L，每次，每次1-2h1-2h，整个治疗过程持续，整个治疗过程持续8-12h8-12h，每周透析，每周透析7 7天，透析液量及透析周期均根据患天，透析液量及透析周期均根据患者的腹膜转运特性制定者的腹膜转运特性制定特点：特点：透析时间短，对大、中分子物质的清除较差透析时间短，对大、中分子物质的清除较差AM AM PMPM_I I I I I I_I I I I I I腹膜透析方式的种类腹膜透析方式的种类n潮式腹膜透析（潮式腹膜透析（TPD)TPD)定义：定义：透析开始向腹内灌入透析开始向腹内灌入3L3L腹透液，然后每腹透液，然后每20min20min放出与放出与灌入灌入1.5L1.5L
8、液体，共液体，共10h10h，然后再保持干腹至次日再次，然后再保持干腹至次日再次行行TPDTPD。通常白天进行。如夜间进行，称为。通常白天进行。如夜间进行，称为NTPDNTPD特点：需大量透析液特点：需大量透析液 腹膜始终与大部分透析液接触，透析充分腹膜始终与大部分透析液接触，透析充分 保持较多超滤量保持较多超滤量透析处方的制定与调整透析处方的制定与调整l腹膜透析处方的制定需个体化腹膜透析处方的制定需个体化l透析处方制定的必备因素包括：透析模透析处方制定的必备因素包括：透析模式、透析液的浓度、每次交换量、交换式、透析液的浓度、每次交换量、交换次数、留腹时间及次数、留腹时间及2424小时透析液总
9、量小时透析液总量透析液的浓度透析液的浓度n1.5%1.5%腹透液腹透液n2.5%2.5%腹透液腹透液n4.25%4.25%腹透液腹透液尽量减少高渗腹透液的使用，以免导致腹膜纤维化尽量减少高渗腹透液的使用，以免导致腹膜纤维化透析处方的制定与调整透析处方的制定与调整n初始透析处方的制定依据初始透析处方的制定依据初始透析处方的制定初始透析处方的制定n透析模式选择透析模式选择lCAPDCAPD：腹透长期维持治疗：腹透长期维持治疗lIPDIPD：有残余肾功能：有残余肾功能 新入腹膜透析患者，术后早期小剂量新入腹膜透析患者，术后早期小剂量IPDIPD 规律规律CAPDCAPD患者，腰背痛明显不能耐受者患者
10、，腰背痛明显不能耐受者 并发腹疝或导管周围漏液并发腹疝或导管周围漏液 急性肾衰竭及某些药物中毒急性肾衰竭及某些药物中毒透析模式选择透析模式选择lAPDAPD：需日间正常生活：需日间正常生活 全自动治疗的患者全自动治疗的患者 不能耐受过高的腹腔内压力者不能耐受过高的腹腔内压力者 少年儿童腹膜透析患者少年儿童腹膜透析患者 常规常规CAPDCAPD无法获得充分超滤无法获得充分超滤 和溶质清除率和溶质清除率初始透析处方的制定初始透析处方的制定nCCPD CCPD n需他人帮助的腹透患者需他人帮助的腹透患者n需白天工作者需白天工作者n因操作不当导致反复发生腹膜炎的因操作不当导致反复发生腹膜炎的CAPDC
11、APD患者患者n低平均转运的患者，进行低平均转运的患者，进行CAPDCAPD不能达到充分透不能达到充分透析的患者可考虑改做析的患者可考虑改做CCPDCCPDnNIPD NIPD n行行CAPDCAPD伴有腹内压升高，出现腰背痛、疝气伴有腹内压升高，出现腰背痛、疝气n腹膜透析管周渗漏腹膜透析管周渗漏n腹膜高转运者腹膜高转运者初始透析处方的制定初始透析处方的制定l 残余肾功能提供参考的初始透析剂量残余肾功能提供参考的初始透析剂量n肾小球滤过率肾小球滤过率2ml/min:2ml/min:CAPD:2.0 LCAPD:2.0 L2-42-4次次/天天CCPDCCPD：2.0 L2.0 L4 4次（次（
12、8-10h/8-10h/夜间）夜间）0-2.0/0-2.0/日间日间n肾小球滤过率肾小球滤过率 2ml/min:2ml/min:CAPD:2.0L CAPD:2.0L 3-53-5次次/天天CCPDCCPD：2.0L 2.0L 4 4次（次（8-10h/8-10h/夜间）夜间）2.0L2.0L1-2/1-2/日间日间n2L/h 2L/h vsvs 3 L/3 L/hvshvs 4 L/h 4 L/hn以以2L/h2L/h为例为例n每次交换每次交换0.50.5升，升，1515分钟一次分钟一次n灌入灌入 5 5 分钟分钟n留腹留腹 5 5 分钟分钟n排出排出 5 5 分钟分钟 腹膜透析的入液量如何
13、确立腹膜透析的入液量如何确立n以以2L/h2L/h为例为例n每次每次1 1升，升，3030分钟交换一次分钟交换一次n灌入灌入10 10 分钟分钟n留腹留腹 10 10 分钟分钟n排出排出 10 10 分钟分钟n通常通常CAPDCAPD每次入液量为每次入液量为2L2LnIPDIPD每次入液量每次入液量0.5L-1000L0.5L-1000L透析剂量的确立透析剂量的确立n 透析剂量过大透析剂量过大 并不一定增加透析效能，反而会因透析容量上并不一定增加透析效能，反而会因透析容量上升引起升引起RFFRFF的减少，最终导致透析效能的下降的减少，最终导致透析效能的下降 超滤量过多，引起蛋白质及其他营养物质
14、丢失超滤量过多，引起蛋白质及其他营养物质丢失增加增加n 透析剂量不足透析剂量不足 难以清除足够的体内的代谢产物难以清除足够的体内的代谢产物 因此，每位患者透析剂量均应个体化因此，每位患者透析剂量均应个体化透析剂量的确立透析剂量的确立3 32L2L5 52L2L4 42L2L透析剂量的确立透析剂量的确立nPV/BSA=5.6-0.24PV/BSA=5.6-0.24RRFRRFnPV(L/d)=(0.56-0.24PV(L/d)=(0.56-0.24RRF)RRF)BSABSA 以此公式推断透析剂量，既能充分发挥以此公式推断透析剂量，既能充分发挥RRFRRF的的作用，绝大多数患者能保持较好的透析效
15、能作用，绝大多数患者能保持较好的透析效能，并对，并对RRFRRF起到保护作用起到保护作用余雨生等，中华内科杂志 1998腹膜透析中渗透梯度的变化腹膜透析中渗透梯度的变化UFUFVolVol osmotic equilibriumosmotic equilibriumnet net reabsorptionreabsorptionTime hourTime hour不同浓度的腹透液超滤情况不同浓度的腹透液超滤情况1600180020002200240026002800100200300400500600700Time in MinutesDrained volume,mlDrained volu
16、me,ml4.25%Dextrose2.5%Dextrose1.5%Dextrose840APD Night Dwell(2hrs)CAPD Day Dwell(4hrs)CAPD Long Dwell(8hrs)APD Long Dwell(14h)1.5%2.5%4.25%PETPET试验试验n评估腹膜的转运特征评估腹膜的转运特征n评估腹膜腔对溶质清除和水的超滤评估腹膜腔对溶质清除和水的超滤 Plasma Plasma D DialysateDialysatePPeritoneal CavityPeritoneal CavityPlasma UreaPlasma UreaBlood Ves
17、selBlood VesselDialysateDialysateUreaUrea D/P UreaD/P UreaDialysateDialysate Urea=24 Urea=24 mmolmmol/L/LPlasma Urea=Plasma Urea=24 24 mmolmmol/L/LD/P D/P Urea Urea D/P D/P CreatinineCreatinine750750/1000/1000=0.750.75or or 75%clearance75%clearanceD/P D/P CreatinineCreatinine 试验结束时的葡试验结束时的葡萄糖浓度萄糖浓度
18、试验开始时试验开始时葡萄糖浓度葡萄糖浓度DtDtDODO0500100015002000250030003500mlLowL AveH AveRapid00.20.40.60.811.201234D/P腹膜转运功能腹膜转运功能腹膜转运类型腹膜转运类型腹膜转运类型腹膜转运类型低转运腹膜功能低转运腹膜功能n提供更长时间溶质的清除提供更长时间溶质的清除n增加中分子物质的清除增加中分子物质的清除夜间保持腹透夜间保持腹透液交换的液交换的CAPDCAPD高转运腹膜功能高转运腹膜功能n频繁的短时间的留腹频繁的短时间的留腹时间时间n减少葡萄糖的吸收减少葡萄糖的吸收n增加超滤量增加超滤量w白天干腹，夜间白天干腹
19、，夜间APDAPDw在在APDAPD时增加白天交时增加白天交换次数换次数w夜间仍保持腹透液交夜间仍保持腹透液交换换CAPD CAPD 腹膜透析的处方调整腹膜透析的处方调整n处方调整的目标：处方调整的目标：实现最佳的溶质清除和液体平衡实现最佳的溶质清除和液体平衡n肾脏和腹膜的小分子溶质清除率目标值是每肾脏和腹膜的小分子溶质清除率目标值是每周周Kt/VKt/V1.71.7n目标未达时，必须检测容量负荷，症状和营目标未达时，必须检测容量负荷，症状和营养不良情况，同时考虑调整腹膜透析处方养不良情况，同时考虑调整腹膜透析处方腹膜透析处方调整的方法腹膜透析处方调整的方法处方调整与溶质清除处方调整与溶质清除
20、CAPDCAPD患者需增加溶质清除率时可考虑：患者需增加溶质清除率时可考虑：u增加每次交换的腹膜透析液剂量增加每次交换的腹膜透析液剂量u增加每次交换的留腹时间增加每次交换的留腹时间u增加腹膜透析液交换次数增加腹膜透析液交换次数u增加腹膜透析超滤量增加腹膜透析超滤量腹膜透析处方调整的方法腹膜透析处方调整的方法处方调整与水分清除处方调整与水分清除腹透患者在限制水盐摄入、保护残肾功能、利尿腹透患者在限制水盐摄入、保护残肾功能、利尿剂应用等措施仍存在容量超负荷可考虑：剂应用等措施仍存在容量超负荷可考虑：评估导管功能评估导管功能评估超滤量及评估超滤量及PET PET 缩短腹膜透析液的留腹时间缩短腹膜透析
21、液的留腹时间增加腹膜透析交换次数增加腹膜透析交换次数增加高渗透析液或艾考糊精透析液的应用增加高渗透析液或艾考糊精透析液的应用改用改用APDAPD治疗治疗例一例一n某女某女 CAPDCAPD患者患者n较差的透析液交较差的透析液交换操作换操作n呼吸短促呼吸短促 n双下肢水肿双下肢水肿 n PETPET试验结果高试验结果高转运（转运（0.950.95）下一步怎么处理？下一步怎么处理？需要采取的方法需要采取的方法n降低盐和水分摄入降低盐和水分摄入n缩短留腹时间，减少葡萄糖重吸收缩短留腹时间，减少葡萄糖重吸收n增加腹透液浓度，提高超滤量增加腹透液浓度，提高超滤量n更改透析模式为更改透析模式为 CCPDC
22、CPD或白天干腹，夜间或白天干腹，夜间APDAPDn增加换液次数增加换液次数n调整腹透液种类调整腹透液种类例二例二n某男，某男，CAPDCAPD患者患者n血肌血肌1100mol/L1100mol/Ln恶心，间断呕吐恶心，间断呕吐n无明显水肿无明显水肿n无胸闷无胸闷nPETPET试验结果低转试验结果低转运运下一步怎么处理？下一步怎么处理？措措 施施n延长腹透液留腹时间延长腹透液留腹时间n增加腹膜透析剂量增加腹膜透析剂量n夜间交换的夜间交换的CAPDCAPD，增加溶质的清除，增加溶质的清除n改为改为APDAPDn增加腹透液夜间留腹时间增加腹透液夜间留腹时间n增加夜间每次换液剂量增加夜间每次换液剂量
23、n增加超滤量增加超滤量 增加日间换液次数及留腹时间增加日间换液次数及留腹时间n加做血液透析加做血液透析腹膜透析中的药物应用腹膜透析中的药物应用n肝素肝素n对于腹透液中有纤维蛋白块或有引流液引流困对于腹透液中有纤维蛋白块或有引流液引流困难者可试用难者可试用n250 500 u/L250 500 u/Ln腹膜炎腹膜炎n剂量可增加至剂量可增加至 1000 u/L1000 u/L腹膜透析中的药物应用腹膜透析中的药物应用n氯化钾氯化钾n3ml/L3ml/Ln用于住院患者用于住院患者n较差的营养摄入较差的营养摄入n不能耐受口服给药者不能耐受口服给药者腹膜透析中的药物应用腹膜透析中的药物应用n胰岛素胰岛素n只是短时间使用只是短时间使用n利多卡因利多卡因 (罕见使用罕见使用)n用于腹透液引起的腹部痉挛用于腹透液引起的腹部痉挛注意事项注意事项n观察身体状况的变化观察身体状况的变化n观察尿量观察尿量n按照处方进行透析治疗按照处方进行透析治疗n根据身体变化调整透析处方根据身体变化调整透析处方n透析充分的病人感觉好，而且生存时间长透析充分的病人感觉好，而且生存时间长希望大家有所收获希望大家有所收获
