1、危重患者护理文书书写 西京医院护理部 张敏张敏主主 要要 内内 容容o 概述概述o 书写存在问题书写存在问题 o 书写具体要求书写具体要求o 提高书写质量的措施提高书写质量的措施概述概述v危重患者系指病情危重、处于生死关头，甚至危重患者系指病情危重、处于生死关头，甚至有猝死危险的患者。有猝死危险的患者。医疗纠纷！医疗纠纷！官司！官司！病情危重、变化快治疗复杂仪器设备应用频繁监测要求严密护理工作要求高 指护士在指护士在护理活动护理活动中所记录的中所记录的文字、符文字、符号号等资料的总和。是护士根据等资料的总和。是护士根据医嘱和病情医嘱和病情对对患者在患者在住院期间住院期间护理过程的护理过程的客观
2、记录客观记录。是病历的重要组成部分，是医疗事故进是病历的重要组成部分，是医疗事故进行技术鉴定的重要依据。行技术鉴定的重要依据。护理文书的概念护理文书的概念法律依据 客观记录与护理文书有关的法律法规与护理文书有关的法律法规v中华人民共和国民事诉讼法中华人民共和国民事诉讼法 国家主席公布，国家主席公布，1991年年 4月月9日施行。日施行。v医疗事故处理条例医疗事故处理条例 国务院颁布，国务院颁布，2002年年9月月1日起实施。日起实施。v病历书写基本规范病历书写基本规范 卫生部颁发，卫生部颁发，2002年年9月月1日起实施。日起实施。中华人民共和国民事诉讼法中华人民共和国民事诉讼法 关于民事诉讼
3、证据的若干规定关于民事诉讼证据的若干规定v证据包括：物证、证据包括：物证、书证书证、视听资料、证人证言、视听资料、证人证言、当事人陈述、鉴定结论、勘验笔录等。当事人陈述、鉴定结论、勘验笔录等。v在医患纠纷诉讼中，所有在医患纠纷诉讼中，所有病历资料、药品说明书、病历资料、药品说明书、与医疗行为相关的记录等均属于书证。与医疗行为相关的记录等均属于书证。医疗事故处理条例医疗事故处理条例v第八条：第八条：医疗机构应当按照国务院卫生行政部医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定，门规定，书写并书写并妥善保管妥善保管病历资料。病历资料。v第九条：第九条：严禁严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢涂改、伪造、隐匿、
4、销毁或者抢夺夺病历资料。病历资料。医疗事故处理条例医疗事故处理条例v第十条第十条 患者患者有权复印有权复印或者复制其门诊病历、或者复制其门诊病历、住院志（入院记录）、住院志（入院记录）、体温单、医嘱单体温单、医嘱单、化验、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、病理资料、护理记录护理记录以及国务院卫生行政部门以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。规定的其他病历资料。病历书写基本规范病历书写基本规范v第三条第三条 病历书写应当病历书写应当客观、真实、准确、及客
5、观、真实、准确、及时、完整时、完整。v第九条第九条因抢救急危患者，未能及时书写病历因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在的，有关医务人员应当在抢救结束后抢救结束后6 6小时内据小时内据实补记，并加以注明实补记，并加以注明。第三十二条第三十二条 护理记录分为一般患者护理记录护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录。和危重患者护理记录。一般患者护理记录一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的情对一般患者住院期间护理过程的客观记录客观记录。危重患者护理记录危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护
6、理过程的情对危重患者住院期间护理过程的客观记录客观记录。病历书写基本规范病历书写基本规范危重患者护理文书危重患者护理文书书写中书写中常见问题常见问题体温单体温单v 随意编造虚假数据（体温、脉搏、体重随意编造虚假数据（体温、脉搏、体重等）等）（案例（案例1 1）v 存在血压、大便次数、出入量等记录不存在血压、大便次数、出入量等记录不实实（案例（案例2 2）医嘱单医嘱单v 盲目执行口头医嘱，补记不及时盲目执行口头医嘱，补记不及时（案例（案例3 3）v 对有疑问或不确切的医嘱不及时沟通提出质对有疑问或不确切的医嘱不及时沟通提出质疑，盲目的执行疑，盲目的执行（案例（案例4 4）v 医嘱执行者与签名者不
7、符医嘱执行者与签名者不符v 执行医嘱的时间不准确执行医嘱的时间不准确（案例（案例5 5）入院评估表入院评估表v 填写不准确、有漏项填写不准确、有漏项v 疼痛和皮肤状况填写错误疼痛和皮肤状况填写错误 v 与护理记录不一致与护理记录不一致 护理计划单护理计划单v 护理计划制定不及时护理计划制定不及时v 提出的护理问题不准确提出的护理问题不准确v 护理目标难以实现护理目标难以实现v 护理措施变更时间、变更内容不及时护理措施变更时间、变更内容不及时v 护理效果评价不及时护理效果评价不及时v 护理记录未体现护理计划的内容护理记录未体现护理计划的内容危重患者护理记录缺陷情况危重患者护理记录缺陷情况 缺陷问
8、题缺陷发生次数构成比（%）体温、脉搏、呼吸、血压与体温单不符464617.117.1遗漏医嘱、护嘱的执行记录393914.514.5病情观察未突出重点，记录未体现专科性333312.312.3记录不连贯、不完整292910.810.8记录时间与医嘱执行时间不符272710.010.0主观记录2424 8.9 8.9相互矛盾的记录2323 8.6 8.6眉栏、页码填写不完整、错误1717 6.3 6.3记录有添加、涂改、粘、刮痕1212 4.5 4.5药物剂量、单位不正确1111 4.1 4.1出入量计算错误 8 8 2.9 2.9合计269269100100黄永丽，刘乾惠，陈华容.危重患者护理
9、记录缺陷分析及干预策略.泸州医学院学报，2008，31（3）：）：358-360.客观性缺陷主观判断主观判断 患者患者“拒绝输液拒绝输液”生命体征平稳生命体征平稳血压偏高血压偏高患者尿少患者尿少患者睡眠好患者睡眠好全身水肿减轻全身水肿减轻客观资料客观资料患者提出不想输液患者提出不想输液T T、P P、R R、BP BP 具体数值具体数值血压具体数值血压具体数值患者患者10h10h尿量尿量200ml200ml患者自述睡眠好患者自述睡眠好 体重、腹围、臂围具体数值变化体重、腹围、臂围具体数值变化真实性缺陷（案例（案例6 6）o 医疗护理文件所记载的内容必须是医疗护理文件所记载的内容必须是客观存在的
10、客观存在的事实事实，而不是虚构、主观臆测和捏造的。个别，而不是虚构、主观臆测和捏造的。个别护士未深入病房详细询问患者病史等，表现为：护士未深入病房详细询问患者病史等，表现为：凭主观记录凭主观记录 随意抄写病历随意抄写病历 同一笔迹、不同签名同一笔迹、不同签名实事求是记录原则完整性缺陷o 重操作轻记录重操作轻记录o 漏记、补记现象漏记、补记现象o 记录内容过于简单记录内容过于简单o 记录缺失记录缺失o 记录未能突出或无专科特点记录未能突出或无专科特点准确性缺陷准确：准确：客观测量、用词准确客观测量、用词准确o 字迹潦草、涂改字迹潦草、涂改o 不使用量化指标记录客观资料不使用量化指标记录客观资料o
11、 对主诉资料描述不确切对主诉资料描述不确切o 前后记录不一致前后记录不一致规范性缺陷o 有抢救记录但无抢救医嘱，时间不相符有抢救记录但无抢救医嘱，时间不相符o 缺乏医学术语或用简称缺乏医学术语或用简称o 记录内容不规范：错别字，漏字，墨迹不一，记录内容不规范：错别字，漏字，墨迹不一，语句不通顺，标点符号不规范而导致记录内容语句不通顺，标点符号不规范而导致记录内容不准确，甚至错误不准确，甚至错误o 格式不规范：签名，多路输液未注目路等，格式不规范：签名，多路输液未注目路等，护生书写护理记录后带教老师无注明审阅修改护生书写护理记录后带教老师无注明审阅修改日期等日期等及时性缺陷 如抗生素静脉输液用了
12、如抗生素静脉输液用了3 3天，但医嘱单无皮试结天，但医嘱单无皮试结果记录，实际做了皮试，未及时记录果记录，实际做了皮试，未及时记录 患者已停吸氧未及时记录，护理记录仍持续吸患者已停吸氧未及时记录，护理记录仍持续吸氧氧 病情变化体温病情变化体温39.239.2未及时记录未及时记录抢救记录存在缺陷抢救记录存在缺陷o 病情观察与护理措施不及时病情观察与护理措施不及时o 正确医嘱落实不合理、准确正确医嘱落实不合理、准确o 抢救配合不及时抢救配合不及时o 有效给药不合理规范有效给药不合理规范危重患者护理文书危重患者护理文书书写的书写的具体要求具体要求 护理文书的书写原则护理文书的书写原则v客观客观性原则
13、性原则v真实真实性原则性原则v时效时效性原则性原则v准确准确性原则性原则 v完整完整性原则性原则v特色性原则特色性原则v一致性原则一致性原则危重患者护理记录危重患者护理记录 适用范围适用范围有下列情况之一：有下列情况之一：v有病危、病重医嘱者有病危、病重医嘱者v大手术后患者（大手术的界定，由各专科讨论大手术后患者（大手术的界定，由各专科讨论自定，可列清单，方便实施）自定，可列清单，方便实施）v入住监护室的患者入住监护室的患者v特级护理患者特级护理患者危重患者护理记录危重患者护理记录 格式要求格式要求v眉栏、页码、年份、日期、时间眉栏、页码、年份、日期、时间书写无漏项书写无漏项v各班均用各班均用
14、蓝黑墨水书写蓝黑墨水书写v词语中数字一律词语中数字一律采用阿拉伯数字采用阿拉伯数字v时间记录时间记录采用采用24小时制小时制v字迹工整、易辨认、字迹工整、易辨认、无错别字无错别字危重患者护理记录危重患者护理记录 格式要求格式要求v不得采用刮、涂、不得采用刮、涂、粘的方法掩盖写错字迹粘的方法掩盖写错字迹 v书写中书写中出错，出错，同色笔画双横线后同色笔画双横线后继续书写，但关继续书写，但关键词语不得修改键词语不得修改v书写后书写后出错，出错，同色笔画双横线同色笔画双横线，出错的最后一字，出错的最后一字的右上方写修改字词、标明修改时间（年、月、的右上方写修改字词、标明修改时间（年、月、日、时、分）
15、并签名日、时、分）并签名危重患者护理记录危重患者护理记录 格式要求格式要求v护士长修改：用不同色笔，方法同上护士长修改：用不同色笔，方法同上v任何修改均必须保证原字词清晰可辨任何修改均必须保证原字词清晰可辨v实习生、进修生实习生、进修生单独顶班前书写的记录，注单独顶班前书写的记录，注册护士须详细检查，并在其签名前画斜线，册护士须详细检查，并在其签名前画斜线，斜线前签全名斜线前签全名危重患者护理记录危重患者护理记录 书写要求书写要求v频次要求频次要求必须必须班班书写班班书写v记录方法记录方法实时记录实时记录。初次记录和末次记录应有。初次记录和末次记录应有病情小结病情小结v重要的时间段必须记录，且
16、准确无误重要的时间段必须记录，且准确无误v病情记录要病情记录要有连续性有连续性危重患者护理记录危重患者护理记录 书写要求书写要求v 根据医嘱观察记录生命体征、根据医嘱观察记录生命体征、SpO2、神志、瞳、神志、瞳孔变化及出入量孔变化及出入量 v特级护理患者，必须记录出入量特级护理患者，必须记录出入量v记录出入量者，必须进行记录出入量者，必须进行10h小结和小结和24h总结总结危重患者护理记录危重患者护理记录内容要求内容要求v 体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔v 临床表现和检查情况临床表现和检查情况v 医护措施执行情况医护措施执行情况v 专科护理专科护理v 生
17、活护理生活护理v 饮食、出入液量饮食、出入液量危重患者护理记录危重患者护理记录内容要求（一）内容要求（一）v 体温、脉搏、呼吸、血压体温、脉搏、呼吸、血压：记录测量的时间和：记录测量的时间和次数，可按次数，可按各种重症护理常规各种重症护理常规的要求，或根据的要求，或根据病情需要和有关医嘱病情需要和有关医嘱进行测量，并作好记录进行测量，并作好记录生命体征观察与记录v 体温：体温：发热患者应描述热型，有无发冷、寒战、发热患者应描述热型，有无发冷、寒战、降温方法及效果、在班时间体温波动范围等降温方法及效果、在班时间体温波动范围等v 脉搏：脉搏：记录脉率、搏动的强弱、节律等记录脉率、搏动的强弱、节律等
18、v 呼吸：呼吸：呼吸的速率、深浅度和节律。呼吸困难呼吸的速率、深浅度和节律。呼吸困难时是表现为深大呼吸还是浅表呼吸，有无呼吸时是表现为深大呼吸还是浅表呼吸，有无呼吸急促、鼻翼扇动、三凹症、发绀等症状急促、鼻翼扇动、三凹症、发绀等症状v 血压：血压：有无高血压或血压过低，波动幅度、脉有无高血压或血压过低，波动幅度、脉压数值等压数值等危重患者护理记录危重患者护理记录内容要求（二）内容要求（二）v 临床表现和检查情况临床表现和检查情况：症状、体征、心理活动症状、体征、心理活动的变化情况，各种检查、医疗仪器检测结果的的变化情况，各种检查、医疗仪器检测结果的描述和数据记载描述和数据记载v病情变化：病情变
19、化：指重要的阳性检查结果或患者新出指重要的阳性检查结果或患者新出现的症状、体征。包括：情绪、神志、饮食、现的症状、体征。包括：情绪、神志、饮食、行动、睡眠、体温、大小便等行动、睡眠、体温、大小便等症状和体征观察与记录v 瞳孔：瞳孔：应记录形状、大小、对称性以及对光反应灵应记录形状、大小、对称性以及对光反应灵敏度敏度v 神志：神志：是否清醒，有无嗜睡、昏睡。如是昏迷患者，是否清醒，有无嗜睡、昏睡。如是昏迷患者，则应描述昏迷程度，如是高热患者，注意有无惊厥、则应描述昏迷程度，如是高热患者，注意有无惊厥、谵妄等谵妄等v 精神状态精神状态：是愉快、兴奋、平静还是表情淡漠、精：是愉快、兴奋、平静还是表情
20、淡漠、精神萎靡、烦躁不安或痛苦表情等神萎靡、烦躁不安或痛苦表情等v 面色及皮肤：面色及皮肤：苍白、蜡黄、潮红、紫绀、有无黄染，苍白、蜡黄、潮红、紫绀、有无黄染，触及时有无灼热或湿冷的感觉等触及时有无灼热或湿冷的感觉等症状和体征观察与记录v 饮食：饮食：进食量，食欲好或食欲不振，不能进食，呕进食量，食欲好或食欲不振，不能进食，呕吐，恶心等吐，恶心等v 大小便：大小便：除记录次数、量外，尚需描述颜色、性状、除记录次数、量外，尚需描述颜色、性状、有无异常等有无异常等v 疼痛：疼痛：部位、性质，如钝痛、刺痛、压痛、隐痛、部位、性质，如钝痛、刺痛、压痛、隐痛、绞痛、烧灼痛等，是持续或间歇痛，间隔时间，有
21、无绞痛、烧灼痛等，是持续或间歇痛，间隔时间，有无放射，疼痛时的姿势、卧位等放射，疼痛时的姿势、卧位等v 睡眠：睡眠：时间、质量、习惯，有无失眠，原因及用药时间、质量、习惯，有无失眠，原因及用药效果等效果等危重患者护理记录危重患者护理记录内容要求（三）内容要求（三）v 医护措施执行情况医护措施执行情况：各项医嘱执行的情况，用各项医嘱执行的情况，用药的效果及反应，护理措施执行情况及效果等药的效果及反应，护理措施执行情况及效果等的记录的记录护理措施护理措施不是不是指准备采取的措施，而是将已做指准备采取的措施，而是将已做的事实记录下来的事实记录下来护理效果护理效果：包括达到或没有达到预期效果、甚包括达
22、到或没有达到预期效果、甚至出现不良反应。记录的原则是至出现不良反应。记录的原则是只要有护理措只要有护理措施就应有效果评价施就应有效果评价危重患者护理记录危重患者护理记录内容要求内容要求v患者有异常症状时医生未给处理意见，嘱患者有异常症状时医生未给处理意见，嘱“继继续观察续观察”，观察同样是医嘱，要记录嘱观察的，观察同样是医嘱，要记录嘱观察的医生姓名和观察内容及结果。医生姓名和观察内容及结果。v药物过敏试验阳性，不但要记在医嘱单上，也药物过敏试验阳性，不但要记在医嘱单上，也应记于护理记录中，必要时描述皮试阳性的程应记于护理记录中，必要时描述皮试阳性的程度。度。危重患者护理记录危重患者护理记录内容
23、要求（四）内容要求（四）v 专科护理专科护理：如气管切开，各种引流管的护理情如气管切开，各种引流管的护理情况，引流效果，引流物性状、色泽、量等记录况，引流效果，引流物性状、色泽、量等记录v 生活护理生活护理：如口腔护理、皮肤、头发护理是否如口腔护理、皮肤、头发护理是否定时进行，口腔黏膜、受压部位皮肤有否损伤、定时进行，口腔黏膜、受压部位皮肤有否损伤、溃烂、压红（皮肤的动态评估）等记录溃烂、压红（皮肤的动态评估）等记录v 饮食、出入液量饮食、出入液量出入液量的记录出入液量的记录o 对象：心肾疾病、肝硬化腹水、胃肠道疾病、大面积对象：心肾疾病、肝硬化腹水、胃肠道疾病、大面积烧伤、休克以及大手术后；
24、危重患者；医生下达医嘱烧伤、休克以及大手术后；危重患者；医生下达医嘱o 内容：内容：摄入量：包括饮水量、食物中的含水量、输液、输血摄入量：包括饮水量、食物中的含水量、输液、输血量以及药物等，患者的量以及药物等，患者的饮水容器固定并测定容饮水容器固定并测定容量，以量，以便准备记录便准备记录 排出量：包括大小便、呕吐物、抽出物排出量：包括大小便、呕吐物、抽出物(胸腹水胸腹水)、引流液以及痰液、呕血、伤口渗血等液量。除大便记引流液以及痰液、呕血、伤口渗血等液量。除大便记录次数外，液体以毫升记。录次数外，液体以毫升记。抢救记录的书写抢救记录的书写v内容：内容：详细叙述详细叙述病情病情变化经过情况，如神
25、志、血压、变化经过情况，如神志、血压、脉搏、瞳孔等的变化过程；抢救过程中按时间顺脉搏、瞳孔等的变化过程；抢救过程中按时间顺序记录所采取的具体序记录所采取的具体措施措施，如药物治疗（药名、，如药物治疗（药名、剂量）、气管插管、呼吸器的使用、心肺复苏、剂量）、气管插管、呼吸器的使用、心肺复苏、除颤器的使用等。除颤器的使用等。抢救记录的书写抢救记录的书写v要求：要求：对发生发现的情况，所采取的抢救措施要记录对发生发现的情况，所采取的抢救措施要记录具体时间；抢救结束后，务必准确记录停止抢救具体时间；抢救结束后，务必准确记录停止抢救时间；抢救过程中，如不能及时完成记录，应在时间；抢救过程中，如不能及时完
26、成记录，应在抢救工作结束后抢救工作结束后6小时小时内及时书写并补全护理记内及时书写并补全护理记录录提高危重患者护理文书提高危重患者护理文书书写质量的措施书写质量的措施v 提高法律意识提高法律意识v 加强自律、慎独精神养成加强自律、慎独精神养成v 加强护理文书质量的质控加强护理文书质量的质控v 合理配置护理人力，加强人员培训合理配置护理人力，加强人员培训v 加强医护间的配合和协调加强医护间的配合和协调提高书写质量的措施提高书写质量的措施加强危重患者护理文书的质控加强危重患者护理文书的质控v建立三级质控网络建立三级质控网络v落实各级、各类人员职责落实各级、各类人员职责v制定常见病的书写模版制定常见
27、病的书写模版v科室进行实时质量检查：护士自查、互查，质科室进行实时质量检查：护士自查、互查，质控护士和护士长检查控护士和护士长检查v及时反馈存在问题并进行纠正及时反馈存在问题并进行纠正加强人员培训加强人员培训 v 为什么要写为什么要写明白护理记录的重要性明白护理记录的重要性v 怎样写怎样写按护理文件书写规范书写按护理文件书写规范书写v 写什么写什么写你应做的，做你所写的，记录写你应做的，做你所写的，记录做过的，检查其效果，纠正其不足做过的，检查其效果，纠正其不足v 强化专科护理知识、病情观察、逻辑思维能强化专科护理知识、病情观察、逻辑思维能力的培训，提高护理人员的能力和水平力的培训，提高护理人
28、员的能力和水平实例实例1o 入院记录入院记录（7月月2日日16：00）v 患者男性患者男性，8686岁岁，于于16:0016:00由急诊以起搏器术由急诊以起搏器术后平后平车车收入院收入院。v 患者行喉癌术后患者行喉癌术后2424年年，高血压病史高血压病史1010余年余年，血血压最高达压最高达180/110mmHg180/110mmHg，服用降压服用降压O O号治疗号治疗，血血压维持在压维持在130/80mmHg130/80mmHg，前列腺癌术后前列腺癌术后1 1年年，6 6年年前于我院行永久性起搏器安装术前于我院行永久性起搏器安装术。实例实例1o 入院记录：入院记录：v 患者入院后患者入院后，
29、神志清楚神志清楚，可平卧可平卧，持续低流量吸氧持续低流量吸氧2L/2L/分分，未诉胸闷未诉胸闷、憋气憋气、头昏头昏、心悸等不适心悸等不适。示波自主示波自主心律与起搏心律交替心律与起搏心律交替，HR60HR606565次次/分分，血压血压150/90mmH150/90mmHg g，Sa0Sa02 298%98%，查患者人工气管造查患者人工气管造瘘瘘口处清洁口处清洁、干燥干燥，余皮肤完整余皮肤完整，无压红无压红、破破溃，溃，予右上肢留予右上肢留置置套套管针管针，穿刺处无红肿穿刺处无红肿，无外渗无外渗，遵医嘱给予遵医嘱给予0.9%0.9%生理生理盐水盐水500ml500ml，以以30ml/30ml/
30、分静点分静点，液体输入顺利液体输入顺利，向患者向患者介绍探视介绍探视，制度及监护室环境制度及监护室环境，介绍护士长及责任护介绍护士长及责任护士士，患者表示理解患者表示理解。入院记录点评入院记录点评o 遗漏重要病情：患者遗漏重要病情：患者6年前已行永久起搏器植入术，年前已行永久起搏器植入术，此次入院急诊以起搏器术后入院，建议记录有无并此次入院急诊以起搏器术后入院，建议记录有无并发症；心电发症；心电示波自主心律与起搏心律交替示波自主心律与起搏心律交替，建议建议记录记录心率的次数心率的次数o 入院时间入院时间16时，已将后续治疗记录，有可能与医时，已将后续治疗记录，有可能与医嘱下达时间不一致嘱下达时
31、间不一致o 遵医嘱给予遵医嘱给予0.9%0.9%生理盐水生理盐水500ml500ml，以以30ml/30ml/分分静点静点？实例实例1o 病程记录病程记录 （7月月2日）日）v 17:00 测血压测血压182/52mmHg，遵医嘱给予卡遵医嘱给予卡托普利托普利12.5mg舌下含服舌下含服，患者未诉头痛不适患者未诉头痛不适，将信号灯放置将信号灯放置病人病人手边手边，并教会使用方法。并教会使用方法。v 17:10 测血压测血压156/46mmHg，已通知医生。已通知医生。v 17:20 测血压测血压83/60mmHg，已通知医生已通知医生，患患者无不适主诉。者无不适主诉。v 17:50 复测血压复
32、测血压144/56mmHg。v 19:00 协助患者洗漱协助患者洗漱，患者无不适主诉。患者无不适主诉。实例实例1o 病程记录病程记录（7月月3日）日）v 6:00 患者神志清楚患者神志清楚，可平卧可平卧，持续鼻导管吸氧持续鼻导管吸氧 (2L/分分)，未诉胸闷、憋气及心前区不适。未诉胸闷、憋气及心前区不适。示波自主心律与起搏心示波自主心律与起搏心律交替律交替，起搏器工作正常起搏器工作正常，SaO298%100%，测测血压为血压为145/55mmHg，右上肢套管针留置处无红肿右上肢套管针留置处无红肿，无无外渗外渗，遵，遵医嘱给予可来富封管医嘱给予可来富封管，人工气管造口处清洁、人工气管造口处清洁、
33、干燥干燥，余皮肤完整余皮肤完整，无压红无压红，入量入量500ml，尿量尿量74Oml。实例实例1o 病程记录病程记录（7月月3日）日）v 17:00 患者神志清楚患者神志清楚，平卧位平卧位，持续低流量吸氧持续低流量吸氧2L/分分，未诉未诉明显心前区不适明显心前区不适，示波起搏心律示波起搏心律，起搏器起搏与感知良好起搏器起搏与感知良好，血压血压139/53mmHg，SaO299%100%，人工气人工气管造口处清洁、干燥管造口处清洁、干燥，右上肢套管针留置处无红肿右上肢套管针留置处无红肿，外渗外渗。实例实例1o 病程记录病程记录（7月月4日）日）v 6:00 患者神志清楚患者神志清楚，持续鼻导管吸
34、氧持续鼻导管吸氧2L/分分,未诉胸闷憋气及心前区不适。未诉胸闷憋气及心前区不适。示波起搏心律示波起搏心律，起搏器起搏与感知良好起搏器起搏与感知良好，血压血压161/61mmHg，SaO298%100%，人工气管造口处清洁、干燥人工气管造口处清洁、干燥，右上肢套管针右上肢套管针留置处无红肿留置处无红肿，外渗外渗。24小时入量小时入量1210 ml，尿量尿量870ml，血压血压偏高偏高，已通知医生。已通知医生。7:00 复复测测血压血压113/43mmHg病程记录点评病程记录点评o 遗漏护理措施：建议观察并记录夜间血压遗漏护理措施：建议观察并记录夜间血压o 17:0017:20 血压波动很大时无及
35、时向病人宣血压波动很大时无及时向病人宣教，嘱病人卧床，防止摔伤的记录教，嘱病人卧床，防止摔伤的记录o 7月月3日日6:00记录记录“入量入量500ml，尿量尿量74Oml”，建议，建议写明是否为写明是否为24小时总量？如是，则入量不足，应小时总量？如是，则入量不足，应告知医生处理告知医生处理o 存在主观描述存在主观描述“血压偏高血压偏高”实例实例1o 病程记录病程记录（7月月4日）日）v 17:00 患者神志清楚患者神志清楚，持续鼻导管吸氧持续鼻导管吸氧2L/分分，未诉心前区不未诉心前区不适。示波起搏心律适。示波起搏心律，起搏器起搏与感知良好起搏器起搏与感知良好，测，测血压血压175/56mm
36、Hg，SaO298%100%，人工气管造人工气管造口处清洁、干燥口处清洁、干燥，右上肢套管针留置处无红肿右上肢套管针留置处无红肿，外渗外渗。遵遵医嘱卡托普利医嘱卡托普利12.5mg舌下含服舌下含服实例实例1o 病程记录病程记录（7月月4日）日）v 14:30 复复测测血压血压113/43mmHgv 15:15 复复测测血压血压177/60mmHg，遵医嘱遵医嘱氨氯地平氨氯地平5mg舌下含服舌下含服v 15:40 患者未诉头晕、头痛患者未诉头晕、头痛，复测血压复测血压157/5O mmHg实例实例1o 病程记录病程记录（7月月5日）日）v 7:00 患者自行将右上肢套管针拔除患者自行将右上肢套管
37、针拔除，未见渗血未见渗血 v 8:00 患者患者在服务队人员陪同下推轮椅在服务队人员陪同下推轮椅到门诊心电图室行到门诊心电图室行动态心电图检查动态心电图检查v 9:00 患者自返病房患者自返病房，未诉头晕、头痛及心前区不适未诉头晕、头痛及心前区不适，即测血压即测血压168/55mmHg，示波起搏心律示波起搏心律，起搏器起搏起搏器起搏与感知良好。与感知良好。Sa02100%，HR60次次/分分，遵医嘱卡托遵医嘱卡托普利普利12.5mg舌下含服舌下含服v 1 0:0 0 患 者 未 诉 头 晕、头 痛 等 不 适患 者 未 诉 头 晕、头 痛 等 不 适，复 测 血 压复 测 血 压145/40m
38、mHg 实例实例1o 病程记录病程记录（7月月5日）日）v 14:00 患者神志清楚患者神志清楚，持续鼻导管吸氧持续鼻导管吸氧2L/2L/分分,未诉未未诉未诉头晕、头痛及心前区不适。示波起搏心律诉头晕、头痛及心前区不适。示波起搏心律，起搏器起搏起搏器起搏与感知良好与感知良好，测，测血压血压134134/5454mmHgmmHg，SaOSaO2 29 98 8%100%100%，人工人工气管造口处清洁、干燥气管造口处清洁、干燥。v 15:00 患者神志清楚患者神志清楚，遵医嘱明日出院遵医嘱明日出院,向患者行出院向患者行出院宣教宣教,如按时服药如按时服药，日常生活中起搏器的相关注意事项及日常生活中
39、起搏器的相关注意事项及定期复查等定期复查等,患者表示理解患者表示理解。实例实例1o 病程记录病程记录（7月月6日）日）v 7:00 患者摘除动态心电图时发现电极处有表面患者摘除动态心电图时发现电极处有表面破皮破皮1cm0.5cm及及0.5cm0.5cm，已给已给予安尔琪消毒予安尔琪消毒，并向家属交代皮肤情况并向家属交代皮肤情况，家属表家属表示理解示理解，遵医嘱出院遵医嘱出院，家属已办理出院手续家属已办理出院手续，并并用轮椅接走患者用轮椅接走患者。复习思考题复习思考题简答题：简答题：1.简述护理文书的书写原则简述护理文书的书写原则复习思考题复习思考题单选题：单选题：1.抢救记录应在抢救结束后几小
40、时内据实补记，抢救记录应在抢救结束后几小时内据实补记，并加以注明？并加以注明？A 4小时小时 B 6小时小时C 8小时小时 D 24小时小时 复习思考题复习思考题多选题：多选题：1.对危重患者护理记录格式要求下列描述哪些是正确的？对危重患者护理记录格式要求下列描述哪些是正确的？A 眉栏、页码、年份、日期、时间书写无漏项眉栏、页码、年份、日期、时间书写无漏项B 各班均用蓝黑墨水或碳素墨水书写各班均用蓝黑墨水或碳素墨水书写C 词语中数字一律采用阿拉伯数字词语中数字一律采用阿拉伯数字D 书写中出错，同色笔画双横线后继续书写，但关键词语不得修改书写中出错，同色笔画双横线后继续书写，但关键词语不得修改E 书写后出错，不同色笔画双横线，出错的最后一字的右上方写修书写后出错，不同色笔画双横线，出错的最后一字的右上方写修改字词、标明修改时间（年、月、日、时、分）并签名改字词、标明修改时间（年、月、日、时、分）并签名
