1、施工图设计交底记录（项目名称）施工图交底记录 第 页 共 页 单项工程名称： 单项工程编号： 单位工程名称单位工程编号会 议 地 点会 议 时 间主 持 人记 录 人参 加 单 位 及 人 员施工技术交底内容： （可附页说明）建设单位监理单位总承包单位设计单位施工单位装置（工程）经理部负责人或其他负责人： 年 月 日总监理师： 年 月 日技术负责人：年 月 日代表：年 月 日技术负责人：年 月 日注：交底结束前，应由设计单位代表会同交底组织单位共同起草交底记录，经参会人员确认后签字，并把交底记录发送有关单位，以便各单位密切配合。交底记录及时归档。施工图文件审查记录表（项目名称）施工图文件审查记
2、录表单项工程名称：单项工程编号：单位工程名称单位工程编号审查记录内容序号问题说明建议的处理意见审查单位：审查人： 年 月 日 设计变更通知单（项目名称）设计变更通知单第 页 共 页单项工程名称：单项工程编号：单位工程名称单位工程编号发 送 单 位通知单编号涉 及 专 业图 纸 编 号变更原因及内容：变更人： 审核人 ： 项目经理： 设计单位： （项目公章）年 月 日 年 月 日 年 月 日注：以下栏目仅在第 1 页使用。审批意见监 理单位监理工程师：总监理工程师：（公章）年 月 日建 设单 位装置（工程）经理部代表：（公章）年 月 日工程技术联络单工程项目名称主项名称提出单位主项号联络单编号共
3、 页，第 页专业类别联络事宜及内容 提出人： 审核人（签章）： 年 月 日审批单位意见监理单位专责工程师： 审核人（签章）： 年 月 日建设单位现场管理设计管理专责工程师：审核人： 年 月 日专责工程师：审核人（签章）： 年 月 日设计单位专责工程师： 审核人（签章）： 年 月 日备注： 材料代用单（项目名称）材料代用单第 页 共 页单项工程名称：单项工程编号：单位工程名称单位工程编号序号工程联络单编号页数联 络 单 内 容 要 点提交人工程总承包中甲控乙供物资采购方案备案表（I及II类设备）填报单位： 年 月 日工程项目 工程编号 物资名称 规格型号 数 量 预算金额 拟选择供应商情况: 序
4、号 公司名称 公司地址 资质情况 1 2 3 4采购方案: 采购方式 评价方法 招标时间 招标地点 评分权重 技术: 商务: 总分:评委 产生方式及构成 备注 制表人 审核人 工程总承包中甲控乙供物资招标结果备案表（I及II类设备）填报单位： 年 月 日工程项目工程编号物资名称规格型号数 量预算金额开招时间评标方法评分权重技术:商务:总分:投 标 人报 价技术得分商务得分总分推荐中标结果及说明评委产生方式及名单备注制表人审核人单位工程开工报告（项目名称）单位工程开工报告单项工程名称：单项工程编号：单位工程名称单位工程编号工程内容开工准备情况审批意见计划开工日期： 年 月 日 计划中交日期： 年
5、 月 日建设单位监理单位总承包商施工单位装置经理： （公章） 年 月 日总监理工程师： （公章） 年 月 日项目负责人：（公章）年 月 日项目负责人：（公章）年 月 日蒲城70万吨煤制聚烯烃项目人员入厂审批单办理临时入厂填写以下内容蒲城清洁公司审批意见姓名：联系电话：身份证号码：业务受理单位/ 部门（ ）意见：经审查，符合入厂条件，并已接受HSE 培训。负责人签字：年 月 日所在单位及职务：入厂事由：备注：若人员多请填写蒲城清洁外来人员情况登记表办理短期、长期入厂填写以下内容业务受理单位/部门（ ）意见：经审查，该单位符合入厂条件，确定入厂期限从 年 月 日至 年 月 日。负责人签字：年 月
6、日申请入厂单位名称：联系人姓名：电话：身份证号码：入厂时间： 年 月 日入厂人数： 人申请入厂证种类：短期入厂证（30 天以内） 长期入厂证（180 天以内）业务主管部门（ ）意见：负责人签字：年 月 日入厂原因：1 、我单位承担的_工程，已做好入厂准备工作，现递交_人/_台（设备）相关入场资料，请审查批准。2、其它原因：申请单位领导签字：（加盖公章）年 月 日QHSE管理部意见：负责人签字：年 月 日承包商车辆（设备）进厂前报检汇总审批表项目名称： 报检单位名称： 报检日期：编号车牌号码车辆型号行驶证号码车辆相关资料审查车辆状况备注行驶证年检证保 险合格证12345678910蒲城70万吨聚
7、烯烃项目物资材料出厂审批单以下内容由申请单位填写申请单位/项目部名称（加盖公章）： 经办人： 电话： 身份证号码： 申请出厂原因: 申请出厂日期: 年 月 日经办人签字： 年 月 日 出厂物资：见施工机具、设备、材料等物资出厂明细申请单位/项目部负责人签字: 年 月 日 相关单位部门审批公司建设期间，若申请单位/项目部承担的项目为EPC总包，该单位/项目部签字后需经蒲城清洁能源公司业务主管单位/部门确认，不需要商务与采购管理部确认。 EPC总承包单位/项目部（ ）意见：负责人签字： 年 月 日蒲城清洁能源公司业务主管单位/部门（ ）意见：负责人签字： 年 月 日公司建设期间，若申请单位/项目部
8、承担的项目非EPC总包，需经蒲城清洁能源公司受理主管单位/部门和商务与采购管理部共同确认。 蒲城清洁能源公司业务受理单位/部门（ ）意见：负责人签字： 年 月 日商务与采购管理部意见： 负责人签字： 年 月 日备注：此单一式三份，一份交综合部入厂证办理点，一份交业务主管（受理）单位/部门，一份由申请单位留存。施工机具、设备、材料等物资出厂明细第 页（共 页）序号物资名称数量入厂前是否报检蒲城清洁能源公司确认单位/部门： 确认人： 时间： 年 月 日临 时 设 施 申 请 表蒲城清洁能源化工有限责任公司：因 原因，需要搭建临时设施，地点及计划见附表。请批准！申请单位：（章）年 月 日监理单位意见
9、：批准人： 年 月 日项目控制与施工管理部意见：批准人： 年 月 日施 工 用 水 作 业 申 请 表蒲城清洁能源化工有限责任公司：因 原因，需要施工用水，用水地点及计划见附表。请批准！申请单位：（章）年 月 日监理单位意见：批准人： 年 月 日装置（工程）经理部意见：批准人： 年 月 日项目控制与施工管理部意见： 批准人： 年 月 日作业负责人姓名作业人用水范围及名称：计划工作时间开始时间年 月 日 时 分完成时间年 月 日 时 分临时用电作业票签发单位： 编号：申请栏用电单位用电地点用电时间用电设备用电负荷接线点用电电量作业人员临时线路连接作业简图（可附图）：作业风险识别与削减风险识别削减
10、风险措施提出确认 1选错电气间隔接线点接错两人确认并复诵 2接线点未停电人员触电接线前验电，确认已断电 3开关箱门开敞进雨潮湿短路开关箱设门并上锁 4熔断器容量选择过大越级跳闸选择载荷匹配的熔断器 5线路载荷小过热或自燃选择载荷符合用电荷载的电缆 6线路接头在地面潮湿漏电伤人线路接头架起采取防雨防潮措施 7线路地面铺设机动车碾轧短路线路架空或穿管保护 8用电设备绝缘低漏电伤人电气绝缘合格，加装漏电保护器 9线路设备在金属容器内漏电伤人使用 12V安全电源 10高空或悬空作业人员坠落作业人员系安全带 11补充安全措施措施提出人（作业负责人）签字： 监护措施确认签字：会签栏监理工程师（一次电源接引
11、）：签字：项目控制与施工管理部（一次电源接引）：工程师签字：电管单位：负责人签字：能源计量部门：负责人签字：审批项目控制与施工管理部负责人审批：签字： 年 月 日注：1、措施提出或确认项画，未提出或未确认项画。2、第一联由作业人持有，作业结束后交电管单位存留；第二联由签发单位存留，存留一年。3、在试车及试生产期间严格执行本规定，在施工安装期间，参照执行。动土作业票签发单位：编号：申请栏工程名称作业地点作业时间作业内容作业单位作业负责人电话作业范围深度作业简图（可附图）：作业风险识别与削减风险识别削减风险措施提出确认 1 地下电缆破损短路、触电使用非机械工具人工探索挖掘 2 地下管道破裂泄漏使用
12、非机械工具人工探索挖掘 3 坑沟顶壁塌落片帮滑落伤人放坡、设置支护，清除周边积土 4 挖掘机械回转伤人设置机械回转安全防护区 5 挖掘机械倾翻与疏松土质地面保持安全距离 6 高物坠落伤人避免交叉作业或加防护隔离 7 移动物品撞伤固定和限制设备、设施的移动 8 坑沟积水淹溺及时抽出积水 9 用电设备漏电伤人电气绝缘合格，加装漏电保护器 10 沟坑内缺氧人员窒息作业人员佩戴空气呼吸器 11人员坠落作业人员系安全带 12 补充安全措施措施提出人（作业负责人）签字： 措施确认人签字：会签栏作业单位施工主管：签字：监理工程师：签字：项目控制与施工管理部/设计与技术管理部负责人签字：相关单位负责人签字：审
13、批项目控制与施工管理部负责人：签字： 年 月 日注：1、措施提出或确认项画，未提出或未确认项画。2、第一联由作业人持有，第二联由签发单位存留，存留一年。3、在试车及试生产期间严格执行本规定，在施工安装期间，参照执行。施工占道审批表（项目名称）（施工单位名称）单项工程名称：单项工程编号：主要内容措施落实情况审批意见项目控制与施工管理部装置（工程）经理部监理单位总承包单位负责人： （公章） 年 月 日负责人：（公章）年 月 日总监理工程师：（公章）年 月 日项目负责人：（公章）年 月 日土方工程确认记录蒲城70万吨/年煤制烯烃项目土方工程确认记录（ ）单项工程名称：单项工程编号：单位工程名称 单位
14、工程编号 施 工 日期施 工 图 号测 量 人员记 录 人 员计 算 方法土 方 类 型工 程 项目工程量 （m3） 运 距 （km） 挖掘深度 (m) 土质类别施工方法运输方式预算或估算价（元）备注 挖方土方填方土方其中：外购土 其中：设计变更 新增（+）、 减（ -）挖方其中：设计变更 新增（+）、 减（ -）填方其中：土质变化新增（ +）、 减（ -）挖方其中：土质变化新增（ +）、 减（ -）填方其它说明：（需经公司领导审批时在此栏签字）建设单位 监理单位 总承包单位 施工单位 项目控制与施工管理部： （公章） 年 月 日 装置（工程）经理部： （签章） 年 月 日 总监理工程师： （
15、公章）年 月 日技术负责人： （公章） 年 月 日 技术负责人： （公章）年 月 日工程停工令申请表致： 我单位在 年 月 日查出 工程以下问题：1、2、3、特申请下达工程停工令，请批准。申请人：年 月 日申请单位意见：负责人：年 月 日审批意见：批准人：（总监理工程师）年 月 日工 程 停 工 令第 号工 程 名 称： 编 号：单项工程名称： 单位工程名称： 致 各生产和辅助单位（单位）：由于 原因，现通知你单位必须于 年 月 日 时起，对本工程的 部位（工作）实施停止施工，并按下述要求做好各项工作： 发布单位：经 办 人：批 准 人：年 月 日工程复工申请表工 程 名称编号单项工程名称 单
16、位工程名称致 ：我单位按 年 月 日下达第 号工程停工令要求，已完成了全部整改工作，具备了复工条件，特此申请复工，请核查并批准复工。 申请单位（章）: 负 责 人：年 月 日监理单位验收意见： 监 理 单 位：（章）总监理工程师：年 月 日各生产和辅助单位（包括装置（工程）经理部）审查意见： 各生产和辅助单位部长：年 月 日审批意见：批准单位：批 准 人：年 月 日本表一式三份，经监理单位审批后，建设单位、监理单位、承包商各存一份。施工组织设计（方案）报审表工程名称 : 编号:致 （单位）：我方已根据施工合同的有关规定完成了 工程项目施工组织设计（方案）的编制，并经我单位技术负责人审查批准，请
17、予以审查。附件：施工组织设计或施工技术方案技术负责人：承包单位（章）日 期 ： 年 月 日审批意见： 建设单位监理单位总承包单位装置（工程）经理部：装置经理：（公章）年 月 日负责人：（公章）年 月 日负责人：（公章）年 月 日重大施工技术方案报审表工程名称 : 蒲城70万吨/年煤制烯烃项目净化装置 编号:致 蒲城清洁能源化工有限责任公司 （单位）：我方已根据施工合同的有关规定完成了 蒲城70万吨/年煤制烯烃项目净化装置丙烯压缩机安装 工程项目重大施工技术方案的编制，并经我单位技术负责人审查批准，请予以审查。附件：施工组织设计或重大施工技术方案技术负责人：承包单位（章）日 期 ： 年 月 日审
18、批意见： 建设单位监理单位总承包单位项目控制与施工管理部设计与技术管理部QHSE管理部装置（工程）经理部负责人：（公章）年 月 日负责人：（公章）年 月 日负责人：（公章）年 月 日负责人：（公章）年 月 日负责人：（公章）年 月 日负责人：（公章）年 月 日工程中间交接申请表工 程 名称编号单项工程名称 单位工程名称致 ：我单位已按照总承包合同（施工承包合同）要求，完成全部合同内容，具备了中间交接条件，特此申请交接，请核查。 申请单位（章）: 负 责 人：年 月 日监理单位验收意见： 监 理 单 位：（章）总监理工程师：年 月 日装置（工程）经理部意见： 装置经理：年 月 日项目控制与施工管
19、理部意见： 项目控制与施工管理部部长：年 月 日工程中间交接证书（项目名称） 工程中间交接证书单项工程名称： 单项工程编号： 单位工程名称 单位工程编号 中间交接内容： 工程接收意见： 工程接受日期： 年 月 日 总承包单位设计单位施工单位项目负责人； （公章） 年 月 日 项目负责人； （公章） 年 月 日 项目负责人； （公章） 年 月 日建设单位（生产准备与安全监察部/装置（工程）经理部） 建设单位（项目控制与施工管理部） 监理单位 负责人： （公章） 年 月 日负责人： （公章） 年 月 日总监理工程师： （公章） 年 月 日移交清单（项目名称）（ ）移交清单单项工程名称：单项工程编号
20、：单位工程名称单位工程编号序号名 称数 量备 注接收人：（公章）年 月 日交出人：（公章）年 月 日工程交接申请表工 程 名称编号单项工程名称 单位工程名称致 ：我单位已按照总承包合同（施工承包合同）要求，完成全部合同内容，具备了交接条件，特此申请交接，请核查。 申请单位（章）: 负 责 人：年 月 日监理单位验收意见： 监 理 单 位：（章）总监理工程师：年 月 日行政部意见： 装置经理：年 月 日项目控制与施工管理部意见： 项目控制与施工管理部部长：年 月 日工程交接证书（项目名称）工程交接证书单项工程名称：单项工程编号：单位工程名称 单位工程编号 开工日期 交工日期 主要交接内容： 工程
21、质量监督意见： 项目总监督工程师： 工程质量监督站站长： （公章） 年 月 日 工程接收意见： 施工单位设计单位建设单位（综合部）项目负责人： （公章） 年 月 日 项目负责人： （公章） 年 月 日 项目负责人： （公章） 年 月 日建设单位（行政部）建设单位（项目控制与施工管理部）监理单位负责人： （公章） 年 月 日负责人： （公章） 年 月 日总监理工程师： （公章） 年 月 日移交清单（项目名称）（ ）移交清单单项工程名称：单项工程编号：单位工程名称单位工程编号序号名 称数 量备 注接收人：（公章）年 月 日交出人：（公章）年 月 日工程检测单位确认表企业名称法定代表人或负责人企业性
22、质授权代理人联系方式经营范围企业资质（住建部资质、质监总局资质等）企业许可证/认证（实验室/计量认证、质量体系认证、环保局辐射安全许可、住建部安全生产许可等）拟投入检测的人数/专业资质拟进行检测工作概况序号装置名称拟检测项目计划检测时间工程承包商检测负责人专业部门审批意见：办理人员： 部门负责人：时 间： 时 间：注：本表一式三份，填报单位、专业部门、QHSE管理部各保存一份。填报单位： 填 报 人：批准人： 时 间工程检测单位准入许可审批表企业名称通讯地址法定代表人或负责人邮政编码授权代理人联系方式企业性质注册资金经营范围企业性质（建设部资质、质监总局资质等）企业许可证/认证（实验室/计量认
23、证、质量体系认证、环保局辐射安全许可、建设部安全生产许可等）职工素质（高级技术职称、中级技术职称、专业岗位人员资质及人数等）推荐企业均需提供的资质材料（复印件）：1、企业简介、技术装备、近5 年业绩2、企业营业执照正本和副本3、组织机构代码证4、税务登记证5、法定代表人或负责人证明书6、授权委托书7、资质等级证书8、安全生产资质证书9、特殊产品必须的生产经营许可证专业部门审核意见：办理人员： 部门负责人：时 间： 时 间：QHSE管理部审查意见：办理人员： 部门负责人：时 间： 时 间：注：本表一式三份，检测单位、专业部门、QHSE管理部各保存一份。工程项目质量A 级控制点报审表 （装置（工程
24、）经理部名称）：按照贵部批准的 “工程项目质量控制点划分表”， 装置 单项工程 单位工程预计于 年 月 日完成A 级控制点 的施工和验收，界时将具备检查确认条件（工程质量经施工单位自检合格，监理检查认可；相关质量保证资料、质量评定资料、施工记录和监理资料齐全），特申请对该A 级控制点进行检查确认。施工单位： 监理单位：质量检查员： 监理工程师：年 月 日工程项目质量检查计划编号：工程项目质量检查名称计划检查的工程项目组织单位及负责人组织单位负责人联系人联系方式参加检查单位及参加人序号参加检查单位参加人联系方式被检查单位及负责人序号工程项目被检查单位负责人联系方式检查内容检查计划要求备注填表单位
25、： 填表人： 审批人： 时 间： 年 月 日工程计量检测仪器设备管理流程审批表单和业务表单项目名称计量器具登记表编号序号 名称 型号 数量 编号 产地 检定有效期监理单位总承包商施工单位监理工程师 年 月 日专业工程师年 月 日制表人：技术负责人：年 月 日。事故快报企业名称： 编号： 事故名称：事故类型：工业生产安全事故 火灾事故 交通事故是否为承包商事故： 是 否承包商名称：事故日期：年 月 日 时 分 秒（24 小时制）事故地点：是否为工作场所：是 否伤亡情况：死亡 人 重伤 人 轻伤 人 失踪 人初步估计直接损失： 元事故简要经过： 初步原因分析：目前处理情况意见：填报时间： 填报人：
26、 QHSE管理部负责人： 事故隐患报告单单位： 编号：报告日期年 月 日报告方式报告内容（包括隐患发现的时间、简要描述、制定的防范措施等）报告人：隐患所在基层单位评估确认意见：负责人签字： 年 月 日装置（工程）经理部HSE工程师评估确认意见：HSE 工程师： 部门负责人：年 月 日 年 月 日QHSE管理部审批意见（包括评估确认的事故隐患等级）：部门负责人： 年 月 日保存部门：QHSE管理部 保存期：1 年高处作业票签发单位申请栏工程名称 作业地点作业时间 施工内容作业负责人联系电话作业人员作业风险识别与削减序号风 险 识 别 削 减 风 险 措 施 提出风险识别 1作业平台存在坠落风险 满铺跳板（不少于 3块）、固定；安装双护栏、脚板；设置安全平网、立网；2作业平台存在坍塌风险 搭设作业平台前进行严密计算；按照要求设置步距、横距、纵距；按照要求安装扫地杆、剪力撑、连墙杆等；按照要求设置连接、搭接 3作业平台物坠落伤人 高空平台材料妥善摆放、固定；避免交叉作业或设置隔离防护 4人员存在坠落风险 作业
