1、 LOGO 2018年3月28日LOGO病史汇报患者：杨红患者：杨红住院号：住院号：98334性别：女性别：女年龄：年龄：32诊断：诊断：1、肾盂肾炎、肾盂肾炎2、乳腺炎、乳腺炎职业：老师职业：老师文化程度：研究生文化程度：研究生入院时间入院时间:2018年年3月月22日日18:22分步行入院分步行入院2LOGO病史汇报现病史现病史：无明显诱因下发热无明显诱因下发热3天，体温可达天，体温可达39，无咳嗽、咳痰。无恶心、呕吐无尿，无咳嗽、咳痰。无恶心、呕吐无尿道刺激症状。门诊予阿奇霉素抗感染、赖道刺激症状。门诊予阿奇霉素抗感染、赖氨匹林退热等对症治疗无效入院。氨匹林退热等对症治疗无效入院。既往史
2、既往史：患者平素身体健康个人史个人史：生于出生地，久居与本地。3LOGO病史汇报体格检查：双肾区叩击痛（体格检查：双肾区叩击痛（+）家族史：否认家族遗传病史家族史：否认家族遗传病史心理社会评估：患者心理状况良好，家属心理社会评估：患者心理状况良好，家属态度关心。能积极配合治疗和护理。态度关心。能积极配合治疗和护理。4LOGO辅助检查-血常规3.225血常规日期WBCX109/LNEUNEU%RBC X1012/LHbg/LPLTX109/L3.229.337.93854.30129335超敏超敏C C反应蛋白反应蛋白68.28g/L68.28g/LLOGO辅助检查-尿常规3.22尿常规日期白细
3、胞 维生素C尿蛋白尿比重镜检白细胞脓尿3.22+0.15g弱阳性1.010+少许LOGO入院当天处理71、医嘱予一级护理、普食、测血压QD、记24h尿量2、医嘱予头孢哌酮他唑巴坦2.25gQ12h、抗感染、补液、补充电解质等对症支持治疗3、辅助检查：肾功能+电解质、床边心电图A！生化全套、ASO、止凝血六项、粪便常规+隐血试验、尿培养+药敏、血培养+药敏（需氧+厌氧）、泌尿系彩超、双侧乳腺彩超、LOGO辅助检查-肾功能+电解质3.23日期总蛋白总胆红素直接胆红素间接胆红素总胆固醇葡萄糖3.2358.3(g/L)29.9umol/L11.53umol/L18.37umol/L2.94mmol/l
4、8.62(ng/ml)LOGO辅助检查-降钙素原3.249降钙素原降钙素原52.08ng/ml52.08ng/mlLOGO入院后处理及转归1、3.23：00:30分患者发热一次医嘱予NS100ml+氢化可的松静100mg静滴、消炎痛栓半片納缸后体温恢复正常。呕吐一次，医嘱予胃复安10mg肌肉注射后好转。2、3、23经主治医师查房予头孢哌酮他唑2.25gQ12h+左氧氟沙星0.4联合治疗。3、3、23患者空腹血糖8.62mmol/L医嘱予监测五点血糖，3天后血糖未见异常于3、25予改为继续监测空腹血糖。所测结果均正常医嘱3、27予停止监测血糖。10LOGO入院后处理及转归。4、3、23医嘱予查糖
5、化血红蛋白监测入院前血糖变化5、3、24尿培养+药敏+菌落计数、细菌培养+药敏+菌落计数、泌尿系及双乳腺彩超均未见明显异常 降钙素原52.08ng/ml明显升高 6、患者最高体温41.2，3、25患者体温恢复正常7、3、30患者复查血尿常规、降钙素原 未见异常并当日出院。11LOGO辅助检查-血常规3.26血常规日期WBCX109/LNEUX109/LNEU%RBC X1012/LHbg/LPLTX109/L3.269.627.3976.93.65107159超敏超敏C C反应蛋白反应蛋白73.54g/L73.54g/LLOGO辅助检查-血常规3.26血常规日期WBCX109/L（410410
6、）NEUX109/L（27.727.7）NEU%50755075RBC X1012/L（3.55）Hbg/L（110150）PLTX109/L（100300）3.306.793.6353.44.01117383降钙素原降钙素原0.5380.538（00.04600.046）LOGO护理讨论1、该病人存在的主要问题及护理措施？2、该病人肾盂肾炎的诊断依据是什么？3、该病人血糖增高的原因是什么？4、该病人合并急性乳腺炎该如何护理？5、肾盂肾炎的用药特点及转归？6、如何对该患者进行健康教育？7、肾盂肾炎的治愈标准是什么？8、清洁中段尿如何留取？14LOGO主要护理问题1、体温过高：与泌尿系感染有关2
7、、疼痛：与肾脏炎症、急性乳腺炎有关3、体液丢失过多：与发热有关4、焦虑:与担心疾病的预后有关5、潜在并发症:肾乳头坏死、肾周脓肿6、知识缺乏：于缺乏疾病相关知识有关LOGO主要护理问题和措施一、体温过高：与泌尿系感染有关1、保持房间内空气新鲜，每日通风2次2、卧床休息Q4h测量体温，观察体温变化3、嘱其多饮水每日饮水量至少2000ml，勤排尿4、给予清淡易消化的食物5、遵医嘱用药，及时记录并观察效果6、请更换衣服，保持皮肤干燥及床单位整洁LOGO主要护理问题和措施二、疼痛：与急性乳腺炎有关、肾区疼痛有关1、卧床休息，取屈膝仰卧位，必要时用止痛药。2、指导其定时排空乳房或指导其回乳。3、鼓励其多
8、饮水、勤排尿。4、鼓励安慰患者、分散患者注意力、看书、看电视等。LOGO主要护理问题和措施三、体液丢失过多：与发热和恶心、呕吐有关1、遵医嘱用药积极降温、遵医嘱注射胃复安缓解恶心、呕吐。2、嘱其多饮水至少2000ml3、保持皮肤干燥及时更换内衣4、遵医嘱补液及电解质LOGO主要护理问题和措施四、焦虑:与担心疾病的预后有关1、主动与患者沟通、加强心理护理2、与病人建立良好的护患关系3、耐心向病人解释病情、消除心理紧张和顾虑4、经常巡视病房、了解病人需要。帮助病人解决问题LOGO主要护理问题和措施五、潜在并发症：肾乳头坏死、肾周脓肿1、积极处理原发疾病2、加强个人卫生防止逆行感染LOGO主要护理问
9、题和措施六、知识缺乏：于缺乏疾病相关知识有关1、通过交谈确认病人对疾病的顾虑、针对病人的顾虑给予解释和指导。2、提供病人所需的学习材料3、向其介绍疾病相关知识4、指导其出院后定期门诊随访，尤其注意月经期的个人卫生。LOGO该患者的诊断依据1、尿白细胞：3+、有寒战、高热体温达到392、降钙素原：52.08g/L3、双肾区叩击痛：（+）4、脓尿：少许5、中性粒细胞：7.936、超敏C反应蛋白：68.28g/LLOGO该病人血糖升高的原因是什么？1、应激性升高2、炎性刺激LOGO该患者合并急性乳腺炎如何护理？1、指导其定时排空乳汁2、用乳罩托起乳房，防止乳房受压。3、必要时喝大麦茶、外敷芒硝回乳。
10、4、少吃汤汁类促进乳汁分泌的食物LOGO肾盂肾炎的用药特点及转归？1、根据药敏试验选择敏感的抗生素2、联合两种抗生素治疗3、常选用G-菌敏感药物4、按时、按量、按疗程规律用药，及时用药90%预后良好。5、注意个人卫生、多饮水、增强抵抗力防止再复发。LOGO如何对该患者进行健康教育？1、保持规律生活避免劳累，不熬夜。锻炼身体，增强免疫力。2、告知其多饮水、勤排尿是预防再复发最佳措施。3、注意个人卫生、保持会阴部及肛周清洁；教会患者注意产褥期、月经期、及特殊时期的卫生指导。4、按时、按量、遵医嘱用药勿随意停药、并按医嘱定时随访。LOGO肾盂肾炎的治愈标准是什么？1、症状消失、尿培养阴性。2、疗程结
11、束后第两周、第六周复查尿培养仍阴性。3、连续三个月内无复发。LOGO清洁中段尿如何留取？1、憋尿4-6h，清洗外阴2、患者排尿，弃出前段尿，取10ml中段尿在无菌瓶内。3、30min内送检4、在用药前或停抗生素5天后LOGO护士长总结Thank you谢谢LOGO规范教学查房细则 LOGO3.3.2住培相关教学情况10专业基地应开展以下教学活动，内容、形式完全符合培训要求，并有实施记录，且记录内容详实：（1）教学查房（至少每2周1次）（2）小讲课（至少每2周1次）（3）疑难病例讨论（4）指导培训对象病历书写及技能操作（手术）的完成情况随机抽查2-3个专业基地，查看相关资料记录和轮转手册，访谈师
12、资和培训对象教学查房不符合要求，扣3分；小讲课不符合要求，扣3分；无疑难病例讨论，扣2分；病历与操作未完成，扣2分；有一个专业出现上述情况即扣分考核指标考核指标3.4.1教学查房20能够针对住院医师开展规范的教学查房，并指导培训对象随机抽查2-3个专业基地，现场考核1-2名带教师资使用统一评分表90分：20分85分：15分80分：10分80分：0分其中一名带教师资的考核成绩80分：不得分LOGO 及时了解和掌握学员的临床实践教学效果、知识面及及时了解和掌握学员的临床实践教学效果、知识面及临床技能的掌握情况。临床技能的掌握情况。进行示范教学，纠正学员不正确或不规范的技术操作；进行示范教学，纠正学
13、员不正确或不规范的技术操作；传授正确的临临床思维方法，培养学员独立观察、分析、处传授正确的临临床思维方法，培养学员独立观察、分析、处理和操作等临床工作能力。理和操作等临床工作能力。教学查房的目的教学查房的目的LOGO对临床已诊断明确的疾病进行系统对临床已诊断明确的疾病进行系统性回顾，通过查房让下级医师对该病理性回顾，通过查房让下级医师对该病理论和临床有一较为全面了解。论和临床有一较为全面了解。重点：重点：疾病的病理和生理疾病的病理和生理疾病的诊断依据疾病的诊断依据疾病的综合治疗疾病的综合治疗 归纳式教学查房归纳式教学查房LOGO对临床诊断不明确或者治疗措施不得当对临床诊断不明确或者治疗措施不得
14、当或病性演变的病例进行查房，让下级医师能或病性演变的病例进行查房，让下级医师能有较为清晰的临床思路。有较为清晰的临床思路。重点：重点：1、疾病的病因、诱因、疾病的病因、诱因2、疾病的诊断思维、疾病的诊断思维3、辅助检查的应用、辅助检查的应用4、治疗措施分析、治疗措施分析 启发式教学查房启发式教学查房LOGO病例要求：病例要求：具在教学价值，规范诊断、治疗方案具在教学价值，规范诊断、治疗方案 达到锻炼其临床思维。达到锻炼其临床思维。常见病，多发病常见病，多发病 典型病例典型病例 疑难病例疑难病例 罕见病例罕见病例人员要求人员要求：主治医师及以上职称老师主持，也可根据病区情况由教学经验：主治医师及
15、以上职称老师主持，也可根据病区情况由教学经验丰富的高年资住院医师主持，下级医师和住院医师全部参加，并指定专人认丰富的高年资住院医师主持，下级医师和住院医师全部参加，并指定专人认真作好教学查房记录。真作好教学查房记录。教学查房要求教学查房要求LOGO查房病例查房病例1-21-2例为宜例为宜 下级医生下级医生a:提前一天熟悉病情，准备好有关资料，提前一天熟悉病情，准备好有关资料，心电图、各种化验单、胸片、特殊检心电图、各种化验单、胸片、特殊检 的结果等。的结果等。b:查阅相关文献、资料。查阅相关文献、资料。c:准备好诊治过程中存在的疑难问题以及发言。准备好诊治过程中存在的疑难问题以及发言。查房前准
16、备查房前准备时间：时间：与医疗查房时间错开与医疗查房时间错开，总时长45-60分钟LOGO主持者主持者a:熟悉查房病例的病情及诊治疗经过熟悉查房病例的病情及诊治疗经过b:发现和寻找查房病例存在的主要问题发现和寻找查房病例存在的主要问题c:准备好查房病例的基础及新近研究的动态准备好查房病例的基础及新近研究的动态病人准备病人准备提前告知，良好沟通，征得同意。提前告知，良好沟通，征得同意。查房前准备查房前准备LOGO教学查房流程教学查房流程 床头床头ABCDA A：主查医生：主查医生 B B：住院医生：住院医生 C:C:主治医生主治医生 D D：其他各级医师：其他各级医师进出病房顺序：按职称高低依次
17、进出。进出病房顺序：按职称高低依次进出。站位：站位：LOGO汇报病历汇报病历：住院医师将病历交主持医师，脱稿汇报病历。内容包括患者一住院医师将病历交主持医师，脱稿汇报病历。内容包括患者一般情况（姓名、年龄、性别、职业等），现病史、既往史、阳性体征、重要般情况（姓名、年龄、性别、职业等），现病史、既往史、阳性体征、重要辅助检查结果，提出初步诊断及诊疗措施。辅助检查结果，提出初步诊断及诊疗措施。要求：语言流利、表达精练、重点突出，时间约要求：语言流利、表达精练、重点突出，时间约610分钟。分钟。补充材料补充材料：主治医师补充住院医师汇报中的不足，提出该病例的难点、疑点及需解决的问题。教学查房流程教
18、学查房流程LOGO规范查房规范查房：主持医师按医疗规范进行查房，时间主持医师按医疗规范进行查房，时间15-20分钟。分钟。根据病史中的不足予以补充询问。根据病史中的不足予以补充询问。对患者进行重点突出的查体，检查过程注意手法规范；现场阅读、分析有对患者进行重点突出的查体，检查过程注意手法规范；现场阅读、分析有关的辅助诊断检查，如心电图、关的辅助诊断检查，如心电图、X线检查、线检查、CT检查等。检查等。检查病案书写情况，纠正病案中书写存在的问题检查病案书写情况，纠正病案中书写存在的问题对下级医师提出问题并纠正、解答。对下级医师提出问题并纠正、解答。向病人做好病情解释和安慰工作，并适当进行健康教育
19、。体现人文关怀。向病人做好病情解释和安慰工作，并适当进行健康教育。体现人文关怀。教学查房流程教学查房流程LOGO讨论讨论：回示教室讨论，时间：回示教室讨论，时间25分钟左右。要求：分钟左右。要求：紧密围绕本次教学查房目的。紧密围绕本次教学查房目的。必须紧扣病人情况进行分析、讨论。必须紧扣病人情况进行分析、讨论。以问题为中心，结合以问题为中心，结合“三基三基”进行启发式教学，注意临床思维培养。进行启发式教学，注意临床思维培养。注意理论联系实际，突出重点难点、条理清晰。注意理论联系实际，突出重点难点、条理清晰。结合病例，适当介绍基础理论及新进展。（可借助幻灯片）结合病例，适当介绍基础理论及新进展。
20、（可借助幻灯片）注意调动下级医师主动参与查房，活跃教学气氛，各级医师的发言要语言注意调动下级医师主动参与查房，活跃教学气氛，各级医师的发言要语言流利，精练清晰，主动热烈。流利，精练清晰，主动热烈。教学查房流程教学查房流程LOGO主持医师小结主持医师小结：2-5分钟 总结本次教学查房是否达到预期的目标。总结本次教学查房是否达到预期的目标。点评医师在教学查房中的表现，提出改进意见。点评医师在教学查房中的表现，提出改进意见。根据需要，提出问题、布置思考题和指定参考资料。根据需要，提出问题、布置思考题和指定参考资料。宣布本次教学查房结束宣布本次教学查房结束教学查房流程教学查房流程LOGO注意保护病人隐私注意保护病人隐私主持老师应言传身教，体恤病人，培养学生树立良好的医德医风。主持老师应言传身教，体恤病人，培养学生树立良好的医德医风。下级医师积极提问，气氛活跃。下级医师积极提问，气氛活跃。及时书写查房记录。及时书写查房记录。注意事项注意事项
